Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala. Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd. Redaktörer Karin Fängström Anna Sarkadi

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Redaktörer Karin Fängström Anna Sarkadi

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Redaktörer Karin Fängström Anna Sarkadi Författare Pär Bokström Inna Feldman Karin Fängström Ingela Hagström Karoline Jeppsson Raziye Salari Anna Sarkadi Cathrine Terreros Jeanette Åberg

2012 avsändare av denna skrift, dvs den som äger copyrighten Redaktörer Text Omslagsfoto: Foto: Grafisk form Karin Fängström & Anna Sarkadi Pär Bokström Inna Feldman Ingela Hagström Karoline Jeppsson Raziye Salari Cathrine Terreros Jeanette Åberg Magnus Länje Thinkstockphotos Ulrika L Forsberg, Press Art Tryck Universitetstryckeriet, Uppsala maj 2012

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala Tack! Vi vill härmed rikta ett särskilt tack till: n Föräldrar och förskolepedagoger som deltog i studien och lade många värdefulla timmar på att svara på frågor n Förskolans ledning i Uppsala kommun som stod kvar när det blåste och som såg möjligheter istället för hinder n Studenterna från Uppsala och Stockholms universitet som skrev sina uppsatser i projektet och som slet med datainsamling och statistik n Statens folkhälsoinstitut som finansierade projektet, HFÅ 2008/214 5

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...10 KAPITEL 1 INTRODUKTION TILL PROJEKTET OCH TRIPLE P...14 Bakgrund...16 Rapporten...16 Medverkande...17 Tvärvetenskaplighet Projektorganisation... 18 Föräldrastöd på förskolan...19 Syftet med projektet Triple P... 20 Metod... 22 Design Teoretiskt ramverk...24 RE-AIM KAPITEL 2 - VILKA FÖRÄLDRAR VILLE VARA MED OCH VARFÖR?... 26 Bakgrund... 28 Olika nivåer av prevention Föräldrastrategier och barns beteende Metod... 29 Urval av förskolor Deltagare i studien Deltagare i Triple P Dataanalys Resultat...31 Föräldrarna i studien Deltagande föräldrar i Triple P självselektion Föräldrars fostransstrategier och barns beteendeproblem Intervjustudien anledningar att delta i Triple P Diskussion... 36 Universella insatser med tillåten självselektion rätt eller fel? Det är meningsfullt att tala om ineffektiva fostransstrategier 6

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala KAPITEL 3 - ÄVEN SMÅ EFFEKTER KAN BETYDA MYCKET... 40 Bakgrund... 42 Förekomst och betydelse av barns beteendeproblem Uppkomst av beteendeproblem Triple P och evidens Metod... 46 Urval Frågeområden Interventionen Databearbetning förfarande och statistiska beslut Resultat... 49 Interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp Kliniska skillnader Deltagande i Triple P-aktivitet Diskussion... 53 Förändring i kliniska nivåer av problem är av stor betydelse Den preventiva paradoxen motverkas KAPITEL 4 - TIDIGT FÖRÄLDRASTÖD LÖNAR SIG... 56 Bakgrund... 58 Psykisk ohälsa och hälsoekonomi Möjliga framtida besparingar av att förebygga barns och ungas psykiska ohälsa Hälsoekonomiska och samhällsekonomiska beräkningar Hur gör man hälsoekonomiska utvärderingar?... 60 Kvalitetsjusterade levnadsår QALY Metod... 62 Kostnader Hälsoeffekter och kostnadseffektivitet Resultat... 65 Beräkning av kostnader Förändringar i livskvalitet och minskade kostnader för samhällsstöd Minskat antal barn med utagerande beteendeproblem på klinisk nivå Långtidsvinster ett räkneexempel Diskussion... 68 7

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd KAPITEL 5 - VILKA FÖRSKOLOR VILLE VARA MED OCH VARFÖR?... 70 Bakgrund innovationer i organisationer... 72 Metod... 73 Urval av förskolor till studien Urval av förskolechefer till studien Resultat beslutsfattande i en kommunal mellanchefsposition... 73 Diskussion...74 Det behövs ett behov KAPITEL 6 - PEDAGOGERNAS NYA ROLL SOM FÖRÄLDRASTÖDJARE... 78 Bakgrund... 80 Föräldrastödsprogram på förskolan förutsättningar för implementering Implementeringens olika steg...81 Utbildning och ackreditering Handledning Genomförande av insatser Metod... 82 Urval Datainsamling Dataanalys Resultat... 85 Utbildning och ackreditering Handledning Förskolepedagogernas uppfattning om sin roll Arbetet som föräldrastödjare med Triple P Diskussion... 93 Pedagogerna överlag nöjda med utbildningen och handledningen Oförändrad grundsyn, men förändrat förhållningssätt hos pedagogerna Förutsättningar för en lyckad implementering 8

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala KAPITEL 7 FÖRÄLDRARNAS SYN PÅ TRIPLE P OCH FÖRSKOLAN SOM ARENA FÖR FÖRÄLDRASTÖD... 96 Bakgrund... 98 Interventionen... 98 Tema-Triple P Rådgivnings-Triple P Metod... 99 Datainsamling Dataanalys Resultat... 101 Föräldrars skattningar Tema-Triple P Föräldrars skattningar Rådgivnings-Triple P Föräldrar uppskattar förskolan som arena och plockar godbitarna Diskussion... 107 Triple P i svensk kontext Förskolan som arena Förskolepedagogerna som föräldrastödjare Kapitel 8 - FÖRÄLDRASTÖD PÅ ÖPPNA FÖRSKOLAN... 110 Bakgrund... 112 Metod... 113 Urval Datainsamling Interventionen Resultat... 113 Diskussion... 114 KAPITEL 9 FORTSATT FÖRÄLDRASTÖD I FÖRSKOLAN... 118 Bakgrund... 120 Projektorganisation... 121 Samarbete... 121 Förankring från början till slut Fortsättning... 123 REFERENSER... 125 Bilaga 1... 135 9

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Sammanfattning Statens folkhälsoinstitut beviljade drygt nio miljoner kronor till Uppsala kommun för att i samarbete med Forskargruppen för föräldrastöd vid Uppsala universitet under tre år undersöka förskolan som en möjlig arena för föräldrastöd. Utgångspunkten var att de allra flesta barn går på förskola och att förskolepedagoger dagligen möter föräldrar och har möjlighet att se dem i interaktion med sina barn. Förskolan har tidigare inte arbetat med strukturerade, manualbaserade program för föräldrar, utan den rådgivning som förekom utgick ifrån utifrån förskolepedagogens egna intressen och erfarenheter. Studien startade som en ren effektutvärdering av ett nytt program på en ny arena, men ganska snabbt stod det klart att det snarare rörde sig om en implementeringsstudie där flera processer var betydelsefulla och värda att studeras för sig. Då tillkom RE-AIM-ramverket som rapportens struktur också bygger på: Reach vilka som nås av insatsen; Effectiveness om programmet fungerar; Adoption vilka förskolor och pedagoger som tar till sig metoden; Implementation när, hur och hur mycket interventionen erbjöds och hur den togs emot; Maintenance om det finns förutsättningar för att upprätthålla metoden i ordinarie verksamhet. Triple P erbjöds till alla föräldrar med barn på 18 förskolor: 231 föräldrar deltog på minst ett seminarium och 67 familjer tog del av individuella rådgivningssamtal. Alla föräldrar var inte med i studien så resultaten baseras på ett urval. Sammanlagt deltog 32 % av mödrarna och 17 % av fäderna i någon Triple P-insats. Ineffektiva fostransstrategier hos föräldrar, som att överreagera eller vara alltför eftergiven, hängde samman med beteendeproblem hos barn. Föräldrar som valde att delta i någon Triple P-insats hade rapporterat mer beteendeproblem hos sina barn och var mindre nöjda med sin roll som förälder jämfört med föräldrar som avstod från Triple P. Flera föräldrar motiverades också att delta av en allmän nyfikenhet och vilja att utvecklas i sin föräldraroll. I effektstudien ingick 22 förskolor som lottades till att antingen erbjudas föräldrastöd genom Triple P (12) eller vara kontrollgrupp (10). Samtliga föräldrar som tackade ja till att delta i studien (n=758) fick besvara enkäter vid 6, 12 och 18 månader och svarsfrekvensen var 74 % vid 18 månader. Resultaten när interventionsgrupp och kontrollgrupp jämfördes visade att fäder i interventionsgruppen signifikant minskade sin eftergivenhet vid 18 månader (p=0,031) och mödrar i interventionsgruppen förbättrade tilltron till sin egen förmåga efter 12 månader (p=0,056). För barns beteendeproblem sågs trender i förväntad riktning, men inga signifikanta skillnader kunde påvisas. Signifikanta minskningar sågs däremot för svåra beteendeproblem, extremt auktoritära fostransstrategier och höga nivåer av depressionssymtom hos föräldrar i interventionsgruppen. 10

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala Den hälsoekonomiska analysen byggde på data från såväl föräldrar som barn. Förändringar i hälsa beräknades för föräldrarnas depressionssymtom och om de använt stödfunktioner i form av individuella psykologbesök eller familjerådgivning. Resultaten visade att nivåer av depression ökade signifikant i kontrollgruppen, medan interventionsgruppen stod relativt stilla. Detta gav en signifikant sänkning av livskvalitet i kontrollgruppen (mätt genom kvalitetsjusterade levnadsår, QALY) vilket gjorde att interventionsgruppen erhöll en relativ vinst, 3,5 extra QALYs. Dessutom hade andelen föräldrar med behov av eget stöd minskat i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p=0,04). Föräldrarna skattade även barnens utagerande beteende. Resultaten visade en signifikant minskning (p=0,031) av svåra beteendeproblem i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen; tre barn med kliniska nivåer av beteendeproblem erhöll normala skattningar efter att deras föräldrar deltagit i Triple P. Detta ger vinster både på kort och på lång sikt. Enligt beräkningarna skulle driften av föräldrastöd genom Triple P betala sig själv och börja gå med vinst efter två år. När projektet startade gick information om projektet ut till samtliga förskolechefer, på både kommunalt drivna och enskilda förskolor. Totalt 22 av 179 förskolor anmälde sig, 4 enskilda och 18 kommunala. Eftersom intresset visade sig vara lägre (12 %) än förväntat undersöktes hur förskolecheferna resonerade vid beslut om deltagandet. En intervjustudie genomfördes med fyra förskolechefer som hade tackat ja till att delta i projektet och fyra som hade tackat nej. Resultatet visade att majoriteten av de intervjuade förskolecheferna i stort sett överlämnade beslutet till sin personalgrupp genom att låta dem avgöra huruvida de ville vara med i projektet eller inte. Annat som framkom var att förskolecheferna i stort var positiva till metoden men att det fanns en viss tveksamhet till om förskolan var rätt arena för att bedriva föräldrastödjande arbete. Det måste därför finnas en öppenhet i att använda arenan förskola, men med resurser utifrån. Förskolan och dess pedagoger har inte tidigare arbetat med strukturerade metoder i föräldrastöd och därför studerades implementeringen utifrån pedagogernas perspektiv. I projektet utbildades och ackrediterades 36 förskolepedagoger i Triple P. Resultaten visar att det som står förskolepedagogerna nära är vardagsproblem, funderingar kring barns utveckling samt samspelet mellan barn och föräldrar. Triple P-utbildningen gav dem verktyg och ett arbetssätt för att stödja föräldrar. Även om de inte förändrade sin grundsyn, där många ser förskolan som en kompensatorisk insats, så ändrade flera pedagoger sitt förhållningssätt där de uppmanade föräldrar att hitta sina egna lösningar snarare än att ge dem råd rakt upp och ner. Utvärderingarna visade också att pedagogerna lagt mycket tid och energi på att lära sig både grundläggande färdigheter såsom samtalsteknik och själva Triple P-materialet. Utan omfattande stöd, handledning och möjligheter att öva och träffa andra utbildade pedagoger under denna tid hade det varit svårt att genomföra insatsen. 11

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Föräldrarnas åsikter om att få föräldrastöd på förskolan och vad de ansett om Triple P studerades genom frågeformulär och intervjuer. Intervjuerna visade att i stort sett samtliga föräldrar upplevde det som positivt att träffarna hölls på förskolan. Förskolan upplevdes ha en seriös stämpel och pedagogerna ansågs kunniga om barn men något osäkra som föreläsare. Det var lätt för föräldrarna att acceptera pedagogerna i rollen som rådgivare. En del valde att ha sin förskolepedagog som föräldravägledare medan andra valde en pedagog som inte hade deras barn i sin grupp. Majoriteten av föräldrarna (92,4%) har provat att använda något av de tips de fått och de har förhållit sig till programmets alla delar som till ett smörgåsbord där de kan plocka och använda det som tilltalar dem. Den minst omfattande varianten av Triple P är tre seminarier om vardera 90 minuter. För att klargöra om föräldrar har utbyte av en sådan insats genomfördes ett försök på två öppna förskolor i Uppsala kommun under år 2010. Tjugoåtta föräldrar anmälde intresse och 15 deltog vid samtliga tre tillfällen. Tjugofyra besvarade en enkät två veckor efter det sista seminariet. Majoriteten (79 %) upplevde seminariernas innehåll som användbart och de flesta hade prövat någon eller några av de metoder som presterats under seminarierna, exempelvis kvalitetstid med barnet, beröm och uppmuntran. Vilka faktorer är viktiga för att projekt ska kunna leva vidare och bli en del av den ordinarie verksamheten? De viktigaste hörnstenarna och framgångsfaktorerna i detta projekt har varit ett aktivt förankringsarbete genom hela projekttiden såväl mellan kommun och forskningslärosäte som internt inom kommunen. Vidare har samtliga involverade arbetat för att behålla den gemensamma målbilden och för att kontinuerlig informera och kommunicera med dem som genomförde insatser. Dessa faktorer tillsammans med goda resultat har legat till grund för att Barnoch ungdomsnämnden beslutat att under en prövotid på två år erbjuda föräldrastöd inom den ordinarie verksamheten kopplat till fortsatt forskning. 12

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala 13

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd 14

Kapitel 1 Introduktion till projektet och Triple P Statens folkhälsoinstitut beviljade drygt nio miljoner kronor till Uppsala kommun för att i samarbete med Forskargruppen för föräldrastöd vid Uppsala universitet under tre år undersöka förskolan som en möjlig arena för föräldrastöd. Utgångspunkten var att de allra flesta barn går på förskola och att förskolepedagoger dagligen möter föräldrar och har möjlighet att se dem i interaktion med sina barn. Förskolan har tidigare inte arbetat med strukturerade, manualbaserade program för föräldrar, utan den rådgivning som förekom utgick ifrån utifrån förskolepedagogens egna intressen och erfarenheter. Studien startade som en ren effektutvärdering av ett nytt program på en ny arena, men ganska snabbt stod det klart att det snarare rörde sig om en implementeringsstudie där flera processer var betydelsefulla och värda att studeras för sig. Då tillkom RE-AIM-ramverket som rapportens struktur också bygger på: Reach vilka som nås av insatsen; Effectiveness om programmet fungerar; Adoption vilka förskolor och pedagoger som tar till sig metoden; Implementation när, hur och hur mycket interventionen erbjöds och hur den togs emot; Maintenance om det finns förutsättningar för att upprätthålla metoden i ordinarie verksamhet.

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Bakgrund Regeringen gav sommaren 2008 Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att fördela 50 miljoner kronor till sex kommuner för att de i samarbete med ett forskningslärosäte skulle arbeta för att stärka och utveckla det hälsofrämjande arbetet för barn och ungdomar. En av dessa kommuner var Uppsala kommun som tillsammans med Landstinget i Uppsala län beviljades medel för att i ett 3-årigt projekt undersöka om förskolan kunde vara en lämplig arena för att erbjuda föräldrastöd och testa programmet Triple P i en svensk kulturell kontext. Forskargruppen för föräldrastöd är verksam vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Rapporten Föreliggande rapport innehåller nio kapitel. Kapitel 1 ger bakgrunden till projektet och sätter det i perspektiv utifrån aktuella frågor som rör småbarnsföräldrar i samhället. De följande fem kapitlen är upplagda enligt ett teoretiskt ramverk (RE-AIM Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) som använts för att belysa hela implementeringsprocessen samt den genomslagskraft som insatsen har haft.. Kapitel 2 rör således R Reach, med andra ord vilka föräldrar som har nåtts av insatsen. Kapitel 3 & 4 beskriver effekterna av insatsen, först i termer av statistiska analyser och sedan i form av hälsoekonomiska beräkningar. Kapitel 5 rör A Adoption, det vill säga hur beslut fattades av förskoleledningen inför att delta i projektet. Kapitel 6 behandlar I Implementeringen, ur förskolepedagogernas synvinkel. Kapitel 7 behandlar I Implementeringen, ur föräldrarnas perspektiv. Kapitel 8 beskriver en liten studie där öppna förskolan prövats som ny arena för föräldrastöd. Det avslutande, nionde, kapitlet berör frågor kring samarbete och samverkan i projektet mellan Uppsala kommun och forskargruppen. Vidare berörs också i detta kapitel framtiden Maintenance. 16

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala n Pär Bokström är sociolog och doktorand vid Uppsala universitet. Under projektet arbetade han på Institutionen för kvinnors och barns hälsa som forskningsassistent med hur förskolepedagogerna upplevde arbetet med Triple P. Han har författat delar av kapitlet Pedagogernas nya roll som föräldrastödjare. n Inna Feldman är hälsoekonom, fil.dr. och arbetar på Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Hon är särskilt intresserad av hälsoekonomiska analyser av folkhälsoinsatser och hälsoinriktade insatser inom hälso- och sjukvård. Inna Feldman har varit ansvarig för den hälsoekonomiska utvärderingen av projektet. n Karin Fängström är leg. psykolog och arbetar inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala samt på Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Hennes särskilda intressen är trauma, föräldrastöd och genus. Hon har inom projektet utbildat förskolepedagoger i metoden Triple P samt arbetat som forskningsassistent och varit redaktör för slutrapporten. n Karoline Jeppsson är hälsoekonom och arbetade under projektet på Institutionen för kvinnors och barns hälsa, främst med hälsoekonomiska analyser av folkhälsoinsatser. Karoline Jeppsson har skrivit kapitlet om den hälsoekonomiska utvärderingen av Triple P. n Ingela Hagström arbetar som uppdragsstrateg inom sociala enheten på kontoret för barn, ungdom och arbetsmarknad i Uppsala kommun. I projektet har hon arbetat som projektledare och har även utbildat yrkesverksamma inom metoden Triple P. Ingela Hagström är medförfattare till slutrapporten. n Raziye Salari är psykolog och forskare. Hennes främsta forskningsintressen är prevention och tidig intervention gällande barns och ungdomars beteendeproblem och emotionella problem. Hon har ansvarat för studiens genomförande och samtliga statistiska analyser i projektet. n Anna Sarkadi är läkare och docent i socialpediatrisk forskning vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Hon har varit forskningsledare med huvudansvar för studiens design och genomförande samt för att riktlinjer för forskningsetik och datahantering efterföljts. Hon har haft ansvar för rekrytering av medarbetare och ekonomin i projektet. Hon är, tillsammans med Karin Fängström, redaktör för slutrapporten. n Cathrine Terreros är leg. psykolog och arbetar på Autismcenter för barn och ungdom inom Stockholms läns landsting. Hon skrev inom ramen för projektet sin examensuppsats med titeln Utagerande beteende bland barn och mammors och pappors ineffektiva fostransstrategier och arbetade under 2009 och 2010 som forskningsassistent i projektet. n Jeanette Åberg är leg. psykolog och arbetar vid Psykoterapiforum i Uppsala. Hon är särskilt intresserad av trauma, kopplingen mellan kropp och själ samt mental träning i olika former. Hon skrev inom ramen för projektet sin examensuppsats och arbetade under 2010 och 2011 som forskningsassistent i projektet. 17

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Tvärvetenskaplighet Projektet har, både avseende projektgruppens sammansättning och de metoder som använts, präglats av tvärvetenskaplighet. Arbetsgruppen har bestått av läkare, psykologer, sociologer och hälsoekonomer som tillsammans och från olika perspektiv bidragit till att undersöka förskolan som en möjlig arena för föräldrastöd. Det har också varit många universitetsstudenter som skrivit sina uppsatser inom projektet. Detta har gett upphov till diskussioner och frågor som banat väg för att projektet blivit så mångsidigt och belyst utifrån implementeringens olika aspekter. För att göra implementeringsforskning möjlig behövs metoder av både kvalitativ och kvantitativ karaktär. I en forskargrupp där olika synsätt kan mötas kan också synergieffekter uppstå och nya tankar födas och studeras. Vissa nya frågor önskar man således studera på djupet och använder sig av kvalitativa metoder, andra frågor har studerats tidigare men för att kunna dra jämförande slutsatser från resultaten krävs kvantitativa metoder. Projektorganisation Forskarteamet arbetade inte isolerat utan som del i ett sammanhang som bestod av projektorganisationen. Det främsta sättet att kommunicera mellan kommun och forskargrupp var möten mellan projektledaren och gruppen. Forskningsledaren var även medlem i styrguppen som ansvarade för att driva projektet framåt. Medlemmarna från forskarteamet åkte också runt till berörda förskolor och höll föreläsningar och seminarier för förskolepedagoger och förskolechefer när detta behövdes. Ett sätt att nå ut med gemensamma budskap var att ge ut ett gemensamt nyhetsblad en gång per år. Figur 1. Projektets organisation Styrgrupp Representanter från kommunledningskontor, uppdragskontoret för barn, ungdom och arbetsmarknad, förskoleledning, forskningslärosätet, barn- och ungdomspsykiatri. Forskningsledare Projektledare Forskarteam Förskolor i Uppsala kommun Projektarbetsgrupp pedagogisk handledare 18

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala Föräldrastöd på förskolan Traditionellt sett vänder sig de flesta evidensbaserade föräldrastödsprogram i Sverige till hälso- och sjukvårdspersonal samt till socialtjänsten. Personal som verkar inom skolan har också utbildats i olika program, främst riktade för att arbeta med socialt samspel. Inom förskolan har man tidigare inte arbetat med föräldrastödsprogram. Detta trots att 90% av alla barn över två år går på förskolan, vilket innebär att majoriteten av alla småbarnsföräldrar har daglig kontakt med förskolans personal. I och med denna kontakt arbetar förskolepedagogerna redan rent praktiskt med visst föräldrastöd, även om de inte alltid gör det systematiskt eller har bra verktyg eller tid för detta. Förskolepedagoger är därför en viktig resurs som inte tidigare har använts. Förskolan är en naturlig och lättillgänglig arena både för föräldrar och för kommun/landsting att fånga upp föräldrars behov och erbjuda stöd i föräldraskapet. Den nya skollagen framhåller på ett mycket tydligare sätt än tidigare påbudet om samarbete mellan skolan och föräldrarna 1. Även om föräldrastöd inte nämns specifikt kan den nya lagens intention tolkas som att skolan/förskolan är fri att utforska möjligheter till hur ett närmare samarbete med föräldrarna kan tillämpas och organiseras. Under 2008 genomfördes en pilotstudie i Uppsala kommun där man i mindre skala studerade om Triple P, ett evidensbaserat föräldrastödsprogram som inte tidigare prövats i Sverige, kunde användas på förskolan 2. Pilotprojektet föll väl ut och lade grunden till att vidare implementera Triple P och studera förskolan som arena för föräldrastöd. Således startade 2009 projektet Förskolan som arena för föräldrastöd i Uppsala. Syftet med projektet Det övergripande syftet med projektet var att bedriva systematiskt folkhälsoarbete i förskolan, det vill säga att undersöka om förskolan kan vara en arena för föräldrastöd. Projektet utformades från början som en effektstudie där syftet var att undersöka om föräldrastöd genom Triple P hade effekt på föräldrars och barns välbefinnande. Snart blev det dock tydligt att fler aspekter av implementeringsprocessen behövde belysas. Därför omformulerades av studien av forskningsteamet och kommunpartnern till att omfatta hela implementeringsprocessen samt genomslagskraften av Triple P. 1 (Riksdagen, 2009) 2 (Larsson, Ehn Magnusson, 6 Sarkadi, 2008) 19

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd Delmål n Att ta reda på hur föräldrar uppfattar föräldrastödsprogrammet Triple P och förskolan som arena för föräldrastöd; n Att ta reda på hur förskolepedagoger uppfattar föräldrastödsprogrammet Triple P och förskolan som arena för föräldrastöd; n Att undersöka selektionsmönstret när ett föräldrastödsprogram erbjuds universellt n Att undersöka om mödrars och fäders uppfattningar om barns beteendeproblem skiljer sig åt samt om föräldrabeteenden har olika påverkan på barnet beroende på barnets och förälderns kön; n Att undersöka programeffekter utifrån tre perspektiv: a. Jämförelse mellan interventionsgrupp (oavsett om man deltagit i Triple P eller inte) och kontrollgrupp; b. Förändringar i kliniska nivåer av problem mellan de olika grupperna; c. Jämförelser inom den grupp föräldrar som tagit del av Triple P före och efter programmet. Triple P Det föräldrastödsprogram som använts är Triple P Programmet för positivt föräldraskap. Det syftar till att stärka kunskap, färdigheter, självständighet och självförtroende hos föräldrarna och därigenom förebygga svåra beteendeproblem, känslomässiga problem och utvecklingsproblem hos barnen 3 4. Programmet riktar sig till föräldrar med barn i åldern 0 16 år. Triple P är ett evidensbaserat föräldrastödsprogram som ursprungligen utvecklats i Australien och som bygger på mer än 30 års klinisk och empirisk forskning. Programmet finns översatt till många olika språk och används för närvarande i 19 länder. Triple P bygger på principer om social inlärningsteori, forskning om hur viktig familjemiljön är för att förebygga beteendeproblem hos barn samt vikten av den naturliga, vardagliga kontakten mellan föräldrar och barn. Vidare siktar programmet in sig på faktorer kända för att utgöra risk för barn att utveckla ohälsa, såsom familjekonflikt, stress och ineffektiva föräldrastrategier 5 6. Fem principer om positivt föräldraskap utgör grunden för Triple P. Princi- 3 (Sanders, Markie-Dadds, & Turner, 2003 4 (Sanders, 1999) 5 (Sanders et al., 2003) 6 (Sanders, 1999) 20

Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala perna utgår från kända risk- och skyddsfaktorer, som kan påverka barns utveckling och hälsa. Den första principen poängterar vikten av att se till att barnet har en trygg och intressant miljö. Detta för att främja en hälsosam utveckling hos barnet och förebygga olyckor och skador i hemmet. Princip nummer två är att föräldern, i rollen som barnets första lärare, ska försöka skapa en positiv inlärningsmiljö för barnet. Föräldern får lära sig att svara positivt och konsekvent på samspel som initieras av barnet i vardagen, såsom när barnet vill visa något, ber om hjälp eller råd. Den tredje principen uppmuntrar föräldrar till att använda tydlig gränssättning, som alternativ till tvingande och ineffektiva uppfostringsstrategier. Genom att föräldern använder tydlig gränssättning lär sig barnet att acceptera och ta ansvar för sitt beteende, bli medveten om andras behov och att utveckla självkontroll. Princip fyra betonar vikten av att som förälder ha realistiska förväntningar, både på sitt barn och på sig själv. Den femte och sista principen uppmanar föräldrar att ta hand om sig själva. För att kunna vara tillgänglig för sitt barn, visa tålamod och vara konsekvent, är det viktigt att föräldern ser till sina egna behov. Föräldrarna uppmuntras att utforska hur de egna känslorna och tankarna kan påverka barnets beteende och får lära sig strategier för att hantera egna negativa upplevelser, såsom stress och depression 7 8 9. Triple P finns på fem nivåer med ökande styrka, från allmän grundläggande information om positivt föräldraskap riktad till alla föräldrar (universell prevention), till mer omfattande insatser för det föräldrar som upplever mer genomgripande problem i sitt föräldraskap (selektiv/indikerad prevention) 10. Detta kommer av att programmet utgår från principen om tillräcklighet, där de som söker hjälp och stöd har stora individuella skillnader vad gäller; vilka svårigheter de behöver hjälp med, tidigare kunskap, motivation, tillgång till stöd och närvaro av familjestressorer såsom relationskonflikter och ekonomiska svårigheter. Föräldrarna ska kunna delta i programmet utifrån de egna specifika behoven och få rätt anpassat stöd 11. De fem nivåerna är: n Nivå 1, Generell Triple P (Universal Triple P) innebär att information och kunskap om positivt föräldraskap sprids via media och informationskampanjer. Det är ett enkelt och billigt sätt att nå många föräldrar och syftar framförallt till att sprida enkla tips om föräldraskap, samt att normalisera och bryta tabun kring problem i föräldraskapet; n Nivå 2, Tema-Triple P (Selected Triple P) är en seminarieserie om 3x90 7 (Bäckström Karlsson & Johnsson, 2011) 8 (Sanders et al., 2003) 9 (Sanders & Turner, 2009) 10 (Larsson et al., 2008) 11 (Sanders, Turner, & Markie-Dadds, 2002) 21

Som hand i handske förskolan som arena för föräldrastöd minuter med information och råd kring föräldraskap samt möjlighet för föräldrar att diskutera med varandra och ställa frågor. Det riktar sig till alla föräldrar som är intresserade av råd och tips om positivt föräldraskap samt de som har en särskild fråga eller fundering; n Nivå 3, Rådgivnings-Triple P (Primary Care Triple P) är en kortare insats för de föräldrar som önskar individuellt stöd kring ett konkret mindre problem eller frågeställning. Insatsen består av 1-4 korta möten med förälder/ föräldrapar och en person utbildad i Triple P. Föräldrarna vägleds i att själva hitta lösningar på problemet, prova lösningarna och sedan utvärdera. Varje möte tar 15 20 minuter; n Nivå 4, Standard-Grupp-Triple P (Group Triple P) är ett utökat program för föräldrar som upplever sig ha flera problem med sina barn och som behöver extra mycket träning i positivt föräldraskap. Träningen kan ske på olika sätt, via en bok som ett självhjälpsprogram, via 4 gruppträffar med 4 uppföljande telefonsamtal eller via 10 individuella träffar; n Nivå 5, Förstärkt Triple P (Enhanced Triple P) är riktat till föräldrar som upplever svåra och omfattande problem med sina barn och inom familjen. Det är ett intensivt och skräddarsytt program med övningar och strategier för blanda annat känslo- och stresshantering samt partnerstöd 12. Metod Design Förskolecheferna på Uppsalas samtliga förskolor kommunala såväl som enskilda förskolor erbjöds att delta i projektet. Av 179 förskolor var det 22 som ansökte i den första omgången. Dessa lottades (randomiserades) till antingen kontrollgrupp eller interventionsgrupp. En förskola hoppade av då de hamnade i kontrollgruppen. I en andra omgång anmälde sig ytterligare sex förskolor varav alla fick ingå i en ny interventionsgrupp eftersom de var för få för en randomisering. I projektet har alltså sammanlagt 27 förskolor, varav nio kontrollförskolor, deltagit. 12 (Sanders, 1999) 22