HYDROPS FETALIS Eleonor Tiblad Centrum för fostermedicin Kvinnokliniken Karolinska universitetssjukhuset Eleonor Tiblad 2012-02-14 1
Vad är hydrops? Ansamling av serös vätska i huden och kroppshåligheter ascites, perikardvätska, pleuravätska, hudödem, placentamegali Ökad mängd vätska i minst två lokaler Eleonor Tiblad 2012-02-14 2
Vad är hydrops? Ett symtom på en mängd olika sjukdomstillstånd! Eleonor Tiblad 2012-02-14 3
Hydrops fetalis Hjärtsvikt Hjärtfel Arytmi Kardiomyopati Recipient vid TTTS Myokardit Coxsackie Parvovirus B19 Anemi Erytrocytimmunisering Parvovirus B19 CMV Alfa-thalassemi Fetomaternell blödning G6PD brist Hypoproteinemi Njursjukdom Gastrointestinal sjukdom Fetal infektion CMV Toxoplasma Rubella Syfilis Hepatit Metabol sjukdom Mucopolysackaridos Gaucher s sjukdom Hurler s sjukdom Gangiosidos Sialidos Arteriovenös shunt Tumör Vena Galena Placentärt chorioangiom TRAP (akardisk tvilling) Kompression mediastinum Skelett dysplasier Diafragmabråck CCAM/sekvester Larynx obstruktion Neuromuskulär Fetal akinesia deformation sequence Kromosomal Trisomi 13, 18, 21 Turner Triploidi Osv mer än 120 orsaker! Eleonor Tiblad 2012-02-14 4
Vad är hydrops? Hjärtsvikt Ökat centralvenöst tryck ökad kapillär permeabilitet och minskat lymfatiskt återflöde Lymfflöde Osmotiskt plasmatryck hypoproteinemi Eleonor Tiblad 2012-02-14 5
Ascites ascites Eleonor Tiblad 2012-02-14 6
Eleonor Tiblad 2012-02-14 7
Hydrothorax/pleuravätska Eleonor Tiblad 2012-02-14 8
Eleonor Tiblad 2012-02-14 9
Perikardvätska > 2 mm Eleonor Tiblad 2012-02-14 10
Hudödem Eleonor Tiblad 2012-02-14 11
Placentamegali Eleonor Tiblad 2012-02-14 12
Hydrops fetalis Immun hemolytiska maternella antikroppar Icke immun Eleonor Tiblad 2012-02-14 13
Immun hydrops Prevalensen av erytrocytantikroppar som kan orsaka hemolytisk sjukdom (HFDN hemolytic disease of the fetus and neonate) hos gravida kvinnor är ca 0.4% (1a trimestern). Allvarlig anemi som kräver fetal blodtransfusion ca 3-4%. Eleonor Tiblad 2012-02-14 14
Immun hydrops Eleonor Tiblad 2012-02-14 15
Erytrocytantikroppar som kan orsaka fetal hemolys Eleonor Tiblad 2012-02-14 16
Konsekvenser Anemi Hjärtsvikt med utveckling av hydrops fetalis Hyperbilirubinemi Kernicterus: bilirubin deponeras i basala ganglier och hippocampus cerebral pares med varierande grad av utvecklingsstörning. IUFD eller neonatal död Eleonor Tiblad 2012-02-14 17
Ascites Eleonor Tiblad 2012-02-14 18
Hepatosplenomegali Hudödem Eleonor Tiblad 2012-02-14 19
Immun hydrops Hydrops ovanligt om Hb >50 g/l (110g/L v18 160 g/l v40) Anemi uppstår om de kompensatoriska mekanismerna är otillräckliga. Vid allvarlig fetal anemi uppkommer hypoxi, nedsatt leverfunktion och hjärtverksamhet, vilket resulterar i generella ödem, ascites, pleura- och perikardexsudat (hydrops fetalis) och slutligen intrauterin död. Generellt kan man säga att allvarliga tecken på anemi inte ses med ultraljud förrän hemoglobinkoncentrationen har sjunkit med mer än 50 procent. Hepatosplenomegali Ascites, pleuravätska Vidgad navelven Generella ödem/anasarca Cardiomegali Utslätad haustrering och förstorad placenta Eleonor Tiblad 2012-02-14 20
Handläggning Prov på barnafader och ev foster. Följ antikroppstitrar/koncentration. Anti-D, -K (Kell) och -lilla c är antikroppar med hög aktivitet och medför större sannolikhet för svår immunisering. Här bör tätare prover tas redan vid signifikant titerstegring lägre än titer 64. Tidig svår immunisering är ovanlig och berör nästan alltid K- eller D- immunisering. Här kan man undantagsvis se svår immunisering redan i v. 19-20. Flödesmätningar i a. cerebri media från ca v.20 med 1-2 veckors intervall. Vid tecken på fetal anemi utförs kordocentes med bestämning av Hb-koncentrationen. Om fetalt Hb<90g/l övervägs intrauterin transfusion eller förlossning. Fördelaktigt om graviditeten kan bevaras intrauterint fram till v.36. Behandla fetal anemi före graviditetsvecka 34. Eleonor Tiblad 2012-02-14 21
Med cut-off på 1.5 MoM hittas 100% av foster med moderat och uttalad anemi. Falskt pos i 12% Eleonor Tiblad 2012-02-14 22
Flödeshastigheten ökar med graviditetslängd Osäkerheten ökar från graviditetsvecka 35 p.g.a. ökad andel falskt positiva värden Eleonor Tiblad 2012-02-14 23
Eleonor Tiblad 2012-02-14 24
Hur mäta MCA flöde? Hyperdynamisk cirkulation (ökad hjärtminutvolym/cco) och nedsatt blodviskositet ökad flödeshastighet A.cerebri media Tvärsnitt strax nedom BPD planet circulus Willisi Mät nära kärlavgången Vinkel så nära 0 som möjlig Helst utan fosterrörelser eller fosterandning Eleonor Tiblad 2012-02-14 25
Eleonor Tiblad 2012-02-14 26
Intrauterin blodtransfusion År 1963 utförde William Liley de första intrauterina transfusionerna till ett humant foster. Transfusionen gavs intraabdominellt och gjordes då med hjälp av röntgengenomlysning. Introduktion av anti-d profylax i början av 1970- talet 1993 Daffos beskriver ultraljudsledd chordocentes 1994 Bang gör intravaskulära fetala transfusioner Behandlas fram till v 34-35 och induktion i v 36-37 Eleonor Tiblad 2012-02-14 27
Eleonor Tiblad 2012-02-14 28
Eleonor Tiblad 2012-02-14 29
Intrauterin blodtransfusion är det bra? Study No of IUTs Perinatal survival PR complications Van Kamp 2005 Leiden, Netherlands 740 89% 3.1% (1.6% fatal) Somerset 2006 Birmingham UK Schumacher, Moise Review 1996 (1982-1994) 221 85% 7.6% (2.5% fatal) 708 84% (2.0% fatal) Tiblad et al, Stockholm, 2011 284 92% 4.9% (1.4% fatal) IVIG? Eleonor Tiblad 2012-02-14 30
Överlevnad av hydropa foster (78%) signifikant lägre än foster utan hydrops (92%). Lägst överlevnad av foster som hade hydrops redan före graviditetsvecka 20 (55%). Chansen att hydrops går tillbaka efter iut är korrelerat till hur uttalad hydrops är vid första transfusionen. Eleonor Tiblad 2012-02-14 31
Långtidsuppföljning? The LOTUS study long-term follow up after intrauterine transfusions 2011 3-17 år 85% täckning Normal utveckling i > 95% Trots svår anemi sällan hypoxisk hjärnskada < 5% utvecklingsstörning, CP, dövhet Dåligt utfall ökad risk vid hydrops (OR ca 4), många IUT, svår neonatal morbiditet, låg utbildningsnivå hos föräldrar Eleonor Tiblad 2012-02-14 32
NIHF non immune hydrops fetalis ca 80% Kardiovaskulär orsak 25% Kromosomavvikelser 10% Thorax lesioner 9% Twin to twin transfusion 8% Nonimmun fetal anemi 6% Infektion 4% Andra orsaker 16% Oklar orsak 22% Machin GA 1989 Eleonor Tiblad 2012-02-14 33
Kardiovaskulära orsaker Strukturella hjärtfel Hjärtsvikt/high output failure AV-fistlar/hypercirkulation anemi arytmi Aorta stenos/atresi Coarctatio AV commune Truncus arteriosus Hypoplastiskt vä kammar hjärta Pulmonalisatresi/insufficiens Ebstein Kompression Eleonor Tiblad 2012-02-14 34
Teratom Eleonor Tiblad 2012-02-14 35
Chorioangiom Godartad vaskulär tumör i placenta. Fungerar som arteriovenös fistel. Eleonor Tiblad 2012-02-14 36
1: 15.000-20.000 levande födda AV block III Uttalad bradykardi med ventrikelutlöst rytm Dilaterad kardiomyopati (fibroelastos) Associerat antingen med strukturella hjärtfel (1/3) eller SS-A och SS-B antikroppar hos moder (2/3) icke infektiös myokardit Gravida med SLE och Sjögrens syndrom kontrolleras för dessa ak. Vid förekomst av ak är risken 1-5% för AV block III under graviditeten. Antikroppsmedierat AV-block III utvecklas successivt under andra trimestern och ses oftast inte på RUL majoriteten v 18-30 Hjärtrytm < 55 bpm associerat med fetal hydrops och intrauterin död Behandling: steroider transplacentärt???? Eleonor Tiblad 2012-02-14 37
Takyarytmier Supraventrikulär takykardi (oftast AV re-entry) 66-90% Hjärtrytm 220-240 bpm Förmaksfladder 10-30% Hjärtrytm 220-240 bpm (ofta dubbel förmaksrytm med AV-block II) Sinustakykardi ovanligt Fetal tyreotoxikos Strukturella hjärtfel ovanligt, 1-5% Mortalitet utan hydrops 0-4% Mortalitet vid hydrops 25-30% Eleonor Tiblad 2012-02-14 38
Takyarytmier Mortaliten vid hydrops kan sänkas till 5-10% med behandling Direkt administration till fostret kan övervägas vid uttalad hydrops och placentamegali, annars transplacentär behandling. Digoxin minskad transplacentär transport vid hydrops Flecainid (Tambocor) Sotalol Mfl.. Eller förlossning beroende på gestationslängd Eleonor Tiblad 2012-02-14 39
Kromosomavvikelser Hydrops finns ofta tidigt vid kromosomavvikelser T18 Beckwith-Wiedemann syndrome (trisomy 11p15) Cri-du-chat syndrome (chromosomes 4 and 5) Dehydrated hereditary stomatocytosis (16q23- qter) Opitz G syndrome (5p duplication) Pallister-Killian syndrome (isochrome 12p mosaicism) Trisomy 10, mosaic Trisomy 13 Trisomy 15 Trisomy 18 Trisomy 21 (Down syndrome) Turner syndrome (45, X) T21 Eleonor Tiblad 2012-02-14 40
Thorax lesioner Mediastinal förskjutning kompression av hjärtat och minskat venöst återflöde CCAM Sekvester Mediastinalt teratom Diafragmabråck Hydrothorax Rabdomyosarkom Cystiskt hygrom/lymfangiom Trakealatresi Eleonor Tiblad 2012-02-14 41
Hydrothorax - isolerad Incidens 1/15.000 graviditeter Genes oftast kongenital chylothorax (lymfatisk missbildning) Lunghypoplasi, hjärtsvikt (hydrops), esofaguskompression (polyhydramnios) Mycket dålig prognos om hydrops utvecklas Vid hydrops indikation för behandling. Shunt kan öka överlevnaden till drygt 60% Eleonor Tiblad 2012-02-14 42
Twin-to-twin transfusion Eleonor Tiblad 2012-02-14 43
Icke immun fetal anemi Hemolys (G6PD mfl) Defekt erytropoes eller hemoglobinopatier (alfa-thalassemi, parvovirus B19) Blödning fetal, fetomaternell, feto-fetal, AV-fistlar, hemangiom Eleonor Tiblad 2012-02-14 44
Parvovirus infektion B19 - femte sjukan Ca 50% av gravida är mottagliga Utbrott var 3-4:e år, vårvinter Hematopoetiska precursor celler, endotelceller, fetala myocyter, trofoblast hämmad blodbildning och nedsatt hjärtmuskelfunktion pga myokardit Vertikal transmissionsrisk ca 30% med störst risk för fetal anemi och hydrops om infektion sker i andra trimestern 2-4 veckors inkubationstid Feber, ledvärk, exantem Eleonor Tiblad 2012-02-14 45
Parvovirus infektion B19 - femte sjukan Serologi moder IgM och IgG antikroppar Om bekräftad serokonversion hos infekterad kvinna i andra trimestern: MCA-PSV flöde veckovis i 8-12 veckor Om cordocentes PCR för B19 virus hos foster Behandling: oftast räcker det med en IUT nedsatt hematopoes, inte hemolys Trombocytopeni vanligt och trombocyter i kombination med erytrocytkoncentrat kan behöva transfunderas Eleonor Tiblad 2012-02-14 46
Alfa-thalassemi α -thalassemia är fömodligen den vanligaste monogena sjukdomen i världen. Defekt hemoglobinsyntes Ökad frekvens av hydrops i Sydostasien Medelhavsområdet, Afrika Homozygot alfa thalassemi är ej förenligt med överlevnad Blodtransfusionskrävande Eleonor Tiblad 2012-02-14 47
Infektion Parvovirus B19 Cytomegalovirus (CMV) Syphilis Herpes simplex Toxoplasmosis Hepatitis B Adenovirus Ureaplasma urealyticum Coxsackievirus type B Listeria monocytogenes Enterovirus Eleonor Tiblad Myokard, benmärg, lever, endotel 2012-02-14 48
Andra orsaker - metabola sjukdomar/inlagringssjukdomar Metabola sjukdomar Enzymdefekter i lipidmetabolismen (Gaucher, Niemann-Pick, Hurler). Leder till inlagring av metaboliter i olika vävnader. Glykogeninlagring Karnitin brist Hypo- och hypertyroidism Eleonor Tiblad 2012-02-14 49
Andra orsaker - genetiska syndrom Achondrogenesis, type IB (Parenti-Fraccaro syndrome) Achondrogenesis, type II (Langer-Saldino syndrome) Arthrogryposis multiplex congenita, Toriello- Bauserman type Arthrogryposis multiplex congenita, with congenital muscular dystrophy Beemer-Langer (familial short-rib syndrome) Blomstrand chondrodysplasia Caffey disease (infantile cortical hyperostosis; uncertain inheritance) Coffin-Lowry syndrome (X-linked dominant) Cumming syndrome Eagle-Barrett syndrome (prune-belly syndrome; since 97% males, probably X-linked) Familial perinatal hemochromatosis Fraser syndrome Fryns syndrome Greenberg dysplasia Lethal congenital contracture syndrome Lethal multiple pterygium syndrome (excess of males, so probably X-linked) Lethal short-limbed dwarfism McKusick-Kaufman syndrome Myotonic dystrophy (autosomal dominant) Nemaline myopathy with fetal akinesia sequence Noonan syndrome (autosomal dominant with variable penetrance) Perlman/familial nephroblastomatosis syndrome (inheritance uncertain) Simpson-Golabi-Behmel syndrome (X-linked [Xp22 or Xp26]) Sjögren syndrome A (uncertain inheritance) Smith-Lemli-Opitz syndrome Tuberous sclerosis (autosomal dominant) Yellow nail dystrophy with lymphedema syndrome (autosomal dominant Eleonor Tiblad 2012-02-14 50
Varför viktigt med diagnos?
Prognos! Behandling?
Utredning Anamnes (tidigare IUFD? Infektion? Kusingifte?) Ultraljud Missbildningar? Hjärta och hjärtrytm, hjärteko MCA flöde Blodprov moder Erytrocytantikroppar, f-hb,torch, parvovirus Amniocentes QF-PCR och kromosomodling PCR TORCH, parvovirus, adenovirus, enterovirus Fibroblaster (metabol sjd) Chordocentes? Oklar hydrops CGH array?? Eleonor Tiblad 2012-02-14 53
Vad kan vi behandla? Intrauterin blodtransfusion (erytrocytimmunisering, fetal blödning, parvovirus, thalassemi) Shunt (hydrothorax, makrocystisk CCAM) Laserkoagulation/RFA (TTS, TRAP) Transplacentär medicinsk behandling (takyarytmier, AV-block III?) Fetal kirurgi SCT, CCAM, CDH Intrauterin stamcellstransplantation?? Genterapi?? Eleonor Tiblad 2012-02-14 54
Graviditetskomplikationer Symtomgivande polyhydramnios PTL PPROM Mirror syndrome/ballantyne syndrome Undvik prematuritet Eleonor Tiblad 2012-02-14 55
Tack! eleonor.tiblad@karolinska.se Eleonor Tiblad 2012-02-14 56