Är depression en klassfråga?

Är depression en klassfråga? En systematisk litteraturöversikt över kopplingen mellan social klass och depression Lilly Eriksson, Sofia Ljungdahl och Sven Bremberg

Är depression en klassfråga? En systematisk litteraturöversikt över kopplingen mellan social klass och depression Lilly Eriksson, Sofia Ljungdahl och Sven Bremberg

statens folkhälsoinstitut r 2008:05 issn: 1651-8624 isbn: 978-91-7257-544-8 redaktör: lilly eriksson omslagsfotografi: photos.com grafisk design: pangea design grafisk produktion: ab typoform tryck: strömberg, stockholm 2008

Innehåll Förord 4 Sammanfattning 5 Summary 6 Bakgrund 7 Syfte 7 Metod 8 Resultat 9 Diskussion 11 Referenser 12 Appendix 1 13

4 är depression en klassfråga? Förord Den nationella folkhälsoenkäten visar att det finns en tydlig social skiktning av relativt lindriga psykiska besvär. Personer med kortare utbildning och lägre inkomster har en ökad risk för sömnlöshet, sämre psykiskt välmående och huvudvärk. Det är möjligt att det finns en social skiktning även för allvarligare psykiska problem såsom depressioner. Avsikten med denna rapport är att klargöra denna fråga. Denna kunskapsöversikt vänder sig främst till beslutsfattare och yrkesverksamma inom kommuner, landsting, frivilligorganisationer, företag och statliga myndigheter som arbetar med att försöka minska den psykiska ohälsan. Lilly Eriksson, Statens folkhälsoinstitut, har skrivit rapporten. Sven Bremberg och Sofia Ljungdahl, Statens folkhälsoinstitut, har lämnat värdefulla synpunkter. gunnar ågren generaldirektör lilly eriksson utredare

är depression en klassfråga? 5 Sammanfattning Psykiska problem är vanliga. Många hälsoproblem är vanligare i socialt mindre gynnade grupper. Depression är ett betydande psykiskt problem med konsekvenser både för individen och för samhället. Syftet med denna översikt är att klargöra om personer med låg social position har högre risk att drabbas av depression än personer med hög position. För att mäta position användes fyra olika markörer: utbildning, typ av arbete, inkomst samt förmögenhet. Vid en systematisk sökning i databasen PubMed, som indexerar forskningsartiklar inom det biomedicinska fältet, påvisades 1 025 studier av denna fråga. Sju studier uppfyllde uppställda kriterier som bland annat innefattade att studien avsåg personer bosatta i Västeuropa. Översikten visade att personer med låg social position har en ökad risk för depression. De mest påtagliga skillnaderna gällde familjeförmögenhet, där avsaknad av förmögenhet för män medförde en 3,3 gånger ökad risk för depression. Enligt Statens folkhälsoinstituts gradering av evidens har det vetenskapliga stödet för samband mellan låg position och risk för depression god säkerhet.

6 är depression en klassfråga? Summary Different psychiatric symptoms are common. Many of the health related problems are more common in socially less favoured groups. Depression is a more severe psychiatric problem with consequences for the individual and for society. The aim of this review was to clarify if low social class increases the risk of being afflicted by depression. Social class was defined with three social markers, education, type of work, and income or wealth. Doing a systematic search in the database PubMed, a database of biomedical research articles, a total of 1 025 studies were found. Seven studies upheld the wanted criteria, including a West European population. The survey showed that persons with a low social position had an increased risk for depression, The most noticeable differences concerned family wealth, there men lacking capital hade a 3,3 times higher risk for depression. According to the evidence grade system used by the Swedish National Institute of Public Health, there is high scientific evidence.

är depression en klassfråga? 7 Bakgrund I Sverige är psykisk ohälsa en av de vanligaste orsakerna till sjuklighet (1). För ett flertal hälsoproblem finns det en ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper, exempelvis utifrån social position. Social gradering kan ske på olika sätt. Vanliga mått på social position är till exempel längden på utbildningen, arbetsstatus och inkomst. Dessa markörer hänger ofta ihop, individer med högre utbildning har oftare tjänstemannayrken, mer beslutanderätt på jobbet och mer betalt. Folkhälsoenkäten 2007 (2) visar på en social skiktning när det gällde psykiska besvär. Personer med lägre social position skattar att de lider av flera symtom än personer med högre social position, exempelvis led 9 procent av kvinnorna med kort utbildning av svår oro och ängslan mot 5 procent av kvinnorna med lång utbildning. Detsamma gällde för nedsatt psykiskt välbefinnande där 22 procent av kvinnorna och 15 procent av männen som var arbetareskattade att de led av nedsatt välbefinnande mot 15 procent av kvinnorna och 11 procent av männen i medel- och övre tjänstemannaklass. Personer med lägre inkomst (27 procent kvinnor och 22 procent män) skattade även de sitt psykiska välbefinnande som sämre än de med hög inkomst (14 procent kvinnor och 11 procent män). Folkhälsoenkäten visar således att det finns en ojämlikhet i psykisk hälsa utifrån social position. Dock fokuserar folkhälsoenkäten på relativt lindriga psykiska symtom såsom nedsatt välbefinnande, oro, huvudvärk och sömnbesvär. Finns samma ojämlikhet kvar för mer allvarliga psykiska symtom? Depression är en psykiatrisk diagnos och innefattar mer allvarliga psykiska symtom med flera konsekvenser för individen och samhället. I Sverige är depression relativt vanligt och kostnaderna för samhället beror främst på nedsatt arbetsförmåga, ökade behov av somatisk vård och ökad sjuklighet (3). Utgår vi från en hypotes om social kausalitet av depression bör insatser på samhällsnivå kunna förebygga detta hälsoproblem. Syfte Att genom en systematisk genomgång av vetenskaplig litteratur klargöra om det finns en relation mellan social position och klinisk depression. Är depression en klassfråga? Har personer med lägre social klass högre risk för depression?

8 är depression en klassfråga? Metod Litteratur identifierades genom databassökningar under september 2007 i databasen PubMed. Så kallade Mesh-termer användes för att identifiera studier, och fyra söksträngar användes: Antal träffar Depressive Disorder [Mesh] AND ( Social Class [Mesh] OR Educational Status [Mesh]) AND Europe [Mesh] 62 3 Socioeconomic Factors [Mesh] AND Depressive Disorder [Mesh] AND Europe [Mesh] 351 2 Socioeconomic Factors [Mesh] AND Depression/epidemiology [Mesh] AND Europe [Mesh] AND cohort studies [Mesh] 60 1 Socioeconomic Factors [Mesh] AND mental disorders/epidemiology [Mesh] AND Europe [Mesh] AND cohort studies [Mesh] 552 1 Antal inkluderade studier Kriterier för inkludering 1 Klinisk depression var utfall i studien. 2 Sociala gradienterna utbildning, typ av arbete, inkomst eller förmögenhet var bestämningsfaktorer i studien. 3 Studien fokuserar på vuxna individer. 4 Studien var publicerad i engelskspråkiga vetenskapliga artiklar och sökbar i PubMed. 5 Urvalet i studien var representativt för befolkningen som helhet. 6 Studien var utformad som en så kallad kohortstudie. En studie med förmögenhet som bestämningsfaktor var utformad som en tvärsnittsstudie. 7 Studierna var utförda på en västeuropeisk population. 8 Depression mäts med validerade instrument eller genom kliniska intervjuer. 9 Resultatet beskrevs som relativ risk (RR), oddskvot (OR), hazard ratio (HR) eller som relativt ojämlikhetsindex (RII). 10 Studien publicerad 1998 eller senare. Lilly Eriksson, med handledning av Sven Bremberg, genomförde litteratursökning och genomläsning av utvalda studier. Sofia Ljungdahl upprepade databassökningen med angivna söksträngar och kontrollerade om samtliga studier som uppfyllde kriterierna var inkluderade. Sofia Ljungdahl kontrollerade även riktigheten av de uppgifter som presenterades i tabellerna. Vid behov genomfördes korrektioner i samråd med Sven Bremberg.

är depression en klassfråga? 9 Resultat Söksträngarna genererade 1 025 träffar. Efter genomläsning av träffarna valdes 65 studier ut för vidare granskning. Av dessa uppfyllde 7 studier de 10 kriterierna för inklusion. I de 7 studierna fanns 9 analyser som kunde användas. Analyserna presenteras komprimerat med social gradient beskriven efter utbildning, se tabell 1, efter arbete, se tabell 2 och efter inkomst, se tabell 3. Mer fullständiga uppgifter om studierna presenteras i bilaga 1. Tabell 1. Relationen utbildningsnivå och depression. Studie Population Utbildningsmått Depressionsmått Utfall Utfall Utfall män kvinnor båda könen Smit et al. N = 2 200 2 steg: hög/låg Intervju RR = 1,41 (2006) 55 85 år utbildning Holland Sundquist N = 4,4 3 steg av Sjukvård för HR = 1,30 HR = 1,45 et al. (2004) miljoner utbildningsnivån depression 25 64 år Sverige Marmot N = 10 308 3 steg: ålder när Egenskattning Ns Ns et al. (2001) 35 55 år de slutade skolan England Koster N = 2 513 3 steg av Intervju HR = 1,52 et al. (2006) 55 85 år utbildningsnivån Holland Sammanlagt fyra analyser av relationen mellan utbildning och depression föreligger (se tabell 1). Tre av analyserna tyder på att kort utbildning ökar risken för depression.

10 är depression en klassfråga? Tabell 2. Relationen mellan typ av arbete och depression. Studie Population Mått på Depressionsmått Utfall Utfall Utfall arbetsstatus män kvinnor båda könen Marmot N = 10 308 3 steg utifrån Självskattning OR = 1,5 Ns et al. (2001) 35 55 år typ av arbete England och inkomst Stansfeld N = 10 308 6 steg utifrån Självskattning OR = et al. (2003) 35 55 år typ av arbete 2,44 England och inkomst Två analyser behandlade relationen mellan typ av arbete och depression (4, 5) (se tabell 2). Låg yrkesstatus ökar risken för depression, främst för män. Tabell 3. Inkomst, förmögenhet och depression. Studie, Population Inkomst Depressionsmått Utfall Utfall Utfall studietyp män kvinnor båda könen Koster N = 2 513 3 grupper Intervju HR = et al. (2006) 55 85 år utifrån 1,48 Kohortstudie Holland årsinkomst Westman N = 4,4 miljoner 3 grupper Inskrivning OR = 2,23 OR = 2,21 et al. (2006) 25 64 år utifrån sjukhus för Kohortstudie Sverige årsinkomst depression Martikainen N = 7 824 Hushållets Självskattning RII = 3,26 RII = 2,20 et al. (2003) 45 67 år förmögenhet Tvärsnittsstudie England Förhållandet mellan inkomst och depression behandlades i två studier och relationen till förmögenhet i en studie (se tabell 3). Samtliga analyser visar att personer med de lägsta inkomsterna eller den lägsta förmögenheten har ökad risk för att bli deprimerade (6 8).

är depression en klassfråga? 11 Diskussion Att vara lågutbildad, ha arbete med låg status, låg inkomst eller liten förmögenhet ökar risken för depression. Personer med kortare utbildning var 30 50 procent oftare deprimerade än personer med längre utbildning (6, 9, 10). Personer med låg inkomst var dubbelt så ofta deprimerade jämfört med personer med hög inkomst (7, 8) och låg familjeförmögenhet tredubblade risken. Effekten av låg social position varierar mellan de olika studierna. En förklaring kan vara att de olika sociala markörer som analyseras olika väl fångar den sociala skiktning som finns i samhället. Vidare kan storleken på skillnaden hänga samman med hur många grupper materialet analyserats i. Det går därför inte att enkelt säkerställa om riskökningen för den mindre gynnande grupper är 50 procent högre eller 3 gånger högre. Dock förefaller mönstret entydigt. Låg position resulterar genomgående i ökad risk. Sammanställningen gäller västeuropeiska studier publicerade de senaste tio åren och som indexerats i databasen PubMed. Forskning från andra delar av världen, exempelvis USA, visar på samma trend. Det finns en social stratifiering för psykisk sjukdom (11, 12). Att studier fokuserande på sociala ojämlikheter från andra delar av världen finner samma mönster, stärker denna sammanställnings slutsatser. En studie som mätte effekten av utbildning på depression var inte signifikant (4). En orsak till detta var homogeniteten av studiens urvalsgrupp. Studien är genomförd på statliga tjänstemän, det vill säga det finns inga arbetare i denna studie, inte heller sjuka eller arbetslösa. Det kan vara så att inom gruppen tjänstemän är utbildning inte ett lika effektivt mått för att mäta social klass som typ av arbete i sig eller inkomst och förmögenhet. Depression verkar vara en klassfråga. Personer med låg social position har en ökad risk för depression i relation till personer med hög social position. Dessutom kan hälsoeffekterna av låg social position, exempelvis att ha låg utbildning, låg inkomst och bo i ett socialt utsatt område, ha större effekt på hälsan än var och en av dessa aspekter för sig. Att ha hög social klass betyder att utbildning, bättre ekonomiska tillgångar och arbetsgraden kan leda till ekonomiskt oberoende, social status och fler valmöjligheter, något som kan stödja en positiv psykisk hälsa.

12 är depression en klassfråga? Referenser 1. SBU. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2004. 2. Folkhälsoinstitut. Resultat från nationella folkhälsoenkäten 2007 psykisk hälsa. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2007. 3. SBU. Behandling av ångestsyndrom. En systematiskt litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. 4. Marmot M, Shipley M, Brunner E, Hemingway H. Relative contribution of early life and adult socioeconomic factors to adult morbidity in the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2001;55(5):301-7. 5. Stansfeld SA, Head J, Fuhrer R, Wardle J, Cattell V. Social inequalities in depressive symptoms and physical functioning in the Whitehall II study. Exploring a common cause explanation. J Epidemiol Community Health 2003;57(5):361-7. 6. Koster A, Bosma H, Kempen GI, Penninx BW, Beekman AT, Deeg DJ, et al. Socioeconomic differences in incident depression in older adults. The role of psychosocial factors, physical health status, and behavioral factors. J Psychosom Res 2006;61(5):619-27. 7. Martikainen P, Adda J, Ferrie JE, Davey Smith G, Marmot M. Effects of income and wealth on GHQ depression and poor self rated health in white collar women and men in the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2003;57(9):718-23. 8. Westman J, Johansson LM, Sundquist K. Country of birth and hospital admission rates for mental disorders. A cohort study of 4.5 million men and women in Sweden. Eur Psychiatry 2006;21(5):307-14. 9. Smit F, Ederveen A, Cuijpers P, Deeg D, Beekman A. Opportunities for cost-effective prevention of late-life depression. An epidemiological approach. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):290-6. 10. Sundquist K, Frank G, Sundquist J. Urbanisation and incidence of psychosis and depression. Follow-up study of 4.4 million women and men in Sweden. Br J Psychiatry 2004;184:293-8. 11. Lorant V, Deliege D, Eaton W, Robert A, Philippot P, Ansseau M. Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2003;157(2):98-112. 12. Muntaner C, Eaton WW, Miech R, O Campo P. Socioeconomic position and major mental disorders. Epidemiol Rev 2004;26:53-62.

är depression en klassfråga? 13 Appendix 1 Författare Design Population information Koster et al. (2006) Typ av design Kohortstudie Längd över 9 år Antal N = 2 593 Ålder 55 85 år Land Holland Bortfall 37,7 % initialt, 32 % mellan omgångarna. Baseline 1992 Marmot et al. (2001) Typ av design Kohortstudie Längd 5,3 år i medeluppföljning. 3 tillfällen, snittid 5,3 år mellan mätningar. Antal N (t1) = 10 308, N = 7 372 deltog i alla 3 faserna. 6 895 män, 3 413 kvinnor vid baseline. Ålder 35 55 år Land England Bortfall 17 % bortfall initialt. Uppföljningsmaterial saknas för 21 %. Baseline 1985 1988 Påverkans-faktorer Depressionsutfall Utbildning i 3 nivåer Hög: universitet Medel: gymnasium Låg: grundskola Inkomst i 3 nivåer Indelning utifrån årsinkomst. Depression mättes genom CES-D. Individerna intervjuades. Utbildning 3 grupper. När utbildning på heltid avslutades 16 år 17 18 år 19 år Arbetsstatus Delades in i 3 steg utifrån grad samt inkomst. Ursprungligen var det 6 steg. Hög: UG1-6, UG7, SEO, HEO och EO Låg: Clerical De två högsta blev grad 1. Medel: 3 grad 2, och den lägsta grad 3. Självskattning användande GHQ-skala. Åldersanpassad (age adjusted) Mått Utfall män Utfall kvinnor Utfall män och kvinnor HR Utbildning Låg = 1,52 (1,17 1,99) Medel = 1,30 (0,98 1,72) Hög = 1 Inkomst Låg = 1,48 (1,13 1,94) Medel =1,44 (1,11 1,85) Hög = 1 OR Utbildning < 16 år = 0,86 17 18 år = 0,81 19 år = 1,0 Trend 0,91 (08 1,0) (p = 0,14) Utbildning 16 år = 0,74 17 18 år = 0,69 19 år = 1,0 Trend 0,87 (0,7 1,0) (p = 0,08) Arbetstatus Hög = 1 Medel = 1,17 Låg = 1,50 Trend 1,20 (1,1 1,4), p = (0,009) Arbetstatus Hög = 1 Medel = 1,03 Låg = 0,94 Trend 0,96 (08 1,1) p = 0,58) Kommentarer Tittar på depression hos äldre. Tittar ej på genusskillnader. Sned fördelning, 2/3 män. Enbart tjänstemän, inga arbetare, vilket kan ge en skev bild speciellt för kvinnor. Ett problem med denna studie är att tjänstemän kanske inte kan motsvara normal population. Data är hämtat från Whitehall II-studien.

14 är depression en klassfråga? Författare Design Population information Martikainen et al. (2003) Typ av design Tvärsnitt från kohortmaterial. Kontrollerar för psykisk hälsa vid baseline. Längd Material från t5 ur Whitehall II-materialet. Antal N = 7 824 Ålder 35 55 vid baseline 1985 1988. Data är hämtat vid t5 1997 1999, så 45 65 N vid t5 = 7 162. Land England Bortfall Bortfall vid baseline 28 %. Vid t5 24 %. Baseline 35 55 vid baseline 1985 1988. Data är hämtat vid t5 1997 1999. Smit et al. (2006) Typ av design Kohortstudie Längd 3 år, 2 tidpunkter. Antal N = 2 200 deltagare. N t1 = 3 056. Ålder 55 85 år Land Holland Bortfall 28 % Påverkans-faktorer Depressionsutfall Inkomst mäts som årsinkomsten vid t5. Personlig inkomst delades in i 7 steg men RII-måttet är redovisat i ett värde. Mäts genom självskattning GHQ depression. Högre än tre ger depression. Hushållets inkomst är den sammanlagda inkomsten i hus-hållet. Hushållets förmögenhet är hur mycket pengar de skulle ha om de sålda alla sina ägodelar och betalade av alla skulder. Utbildning delades in i låg och hög utbildning. Depression mäts med skalan CES-D. Kontrollerade för baselinedepression. Personer med baseline depression exkluderades. Data samlas in genom intervjuer. Kontroll för kön, kroniska sjukdomar, funktionsnedsättningar, depressiva symtom och små sociala nätverk. Mått Utfall män Utfall kvinnor Utfall män och kvinnor RII Personlig inkomst = 1,45 (1,06 1,99). Personlig inkomst = 1,66 (1,02 2,69). Hushållets inkomst = 1,57 (1,11 2,22). Hushållets inkomst = 2,86 (1,65 4,93). Hushållets förmögenhet = 3,26 (2,36 4,49). Hushållets förmögenhet = 2,20 (21,44 3,37). RR Utbildning 1,41 (1,03 1,92). AF % = 16,6 (1,5 29,4). Kommentarer Denna studie tittar enbart på tjänstemän vilket gör att det inte är generaliserbart. Enbart medelålders individer. Kontrollerar hälsa vid basline. Ett problem med denna studie är att tjänstemän kanske inte kan motsvara normal population. Data är hämtat från Whitehall II-studien. Viktade data. Tittar på depression hos äldre. CES-D är inte ett diagnostiskt instrument men har god reliabilitet. Signifikant när de gjorde Parsimonimodellen. När de hade med alla faktorer den kompletta multivariatmodellen var det inte signifikant.

är depression en klassfråga? 15 Författare Design Population information Stansfeld et al. (2003) Typ av design Kohortstudie Längd Baseline samt 4 uppföljningar. Antal N = 10 308 T5: 1997 1999, N(t5) = 7 270. Ålder 35 55 vid baseline. Land England Bortfall 24 % Baseline 1985 1988 Sundquist et al. (2004) Typ av design Kohortstudie Längd 2 år. Följdes från 1 januari 1997 till 31 december 1998. Antal 4,45 miljoner Ålder 25 64 år Land Sverige Bortfall 0,16 % Baseline 4,4 miljoner Påverkans-faktorer Depressionsutfall Anställningsgrad Grupperades i 6 grupper. Hög: UG1-6 UG7 SEO HEO EO Låg: Clerical Mättes med GHQ självskattades. Skalan dikotomiserades i hög och låg. Utbildning 3 steg. Låg: grundskola. Medel: gymnasium. Max 2 års universitetsstudier. Hög: högskola. Min 3 års universitetsstudier. Sjukhusvård för depression. Individer med tidigare inskrivning (1992 1996) på psykiatri för depression eller psykos uteslöts ur studien. Mått Utfall män Utfall kvinnor Utfall män och kvinnor OR Kontrollerat för ålder. Hög: UG1-6 = 1 UG7 = 1,06 (0,9 1,4) SEO = 0,96 (0,7 1,3) Hög: UG1-7 = 1 SEO/HEO = 1,18 (0,8 1,8) EO = 1,77 (1,1 2,8) HEO = 1,08 (0,8 1,5) Låg: Clerical = 1,79 (1,2 2,7) EO = 2,12 (1,5 2,9) Låg: Clerical = 2,44 (1,7 3,5) HR Utbildning Låg = 1,31 (1,18 1,45) Medel = 1,10 (1,0 1,21) Utbildning Låg = 1,45 (1,33 1,58) Medel = 1,12 (1,04 1,22) Kommentarer Sned fördelning, 2/3 män. Enbart tjänstemän inga arbetare. Hälsa kontrollerades vid baseline. Att de har färre kvinnor gör det svårt att göra uträkningar för denna grupp. Data är hämtat från Whitehall II-studien. Ett problem med denna studie är att tjänstemän kanske inte kan motsvara normal population. Registerstudie. Kopplat samman olika register. Finns en risk för skev fördelning, antal vårdplatser kan skilja sig åt beroende på område. Inte fånga alla deprimerade.

16 är depression en klassfråga? Författare Design Population information Westman et al. (2006) Typ av design Kohortstudie Längd 2 år. Följdes från 1 januari 1997 till 31 december 1998. Antal 4,5 miljoner N(t1) = 2 315 461 män, 2 247 858 kvinnor Ålder 25 64 år Land Sverige Bortfall 0,16 % Baseline 1 januari 1997 Påverkans-faktorer Depressionsutfall Inkomst 3 grupper. Tas från regiter över taxerad inkomst. Delades in så att de med 25 % lägst lön skattades som låg inkomst, 50 % som medel och de med 25 % högsta lönerna skattades som hög inkomst. Sjukhusvård för depression. Sjukhusvård för affektiv sjukdom ICD-10 F30-39 (dvs. inklusive, men inte enbart depression studerades som utfall). Mått Utfall män Utfall kvinnor Utfall män och kvinnor OR Inkomst Hög = 1 Medel =1,64 (1,50 1,79) Låg = 3,23 (2,95 3,53) Inkomst Hög = 1 Medel = 1,52 (1,42 1,62) Låg = 2,21 (2,06 2,37) Kommentarer Registerstudie. Kopplat samman olika register. Den här studien fokuserar på födelseland och etnicitet. Inkomst är mera av en kontrollvariabel.

Det finns i dag en tydlig social skiktning när det gäller psykisk ohälsa. Personer med kortare utbildning och lägre inkomster har en ökad risk för sömnlöshet, sämre psykiskt välmående och huvudvärk. Dessa symtom är relativt lindriga men detta kan tyda på att det finns en social skiktning även för allvarligare psykiska problem så som depression. Denna rapport innehåller en översikt av vetenskapliga undersökningar inom området och vänder sig främst till beslutsfattare och yrkesverksamma inom kommuner, landsting, frivilligorganisationer, företag och statliga myndigheter. Rapporten är skriven av Lilly Eriksson, utredare på Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88 Stockholm Fax 08-449 88 11 fhi@strd.se www.fhi.se Rapport R 2008:05 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-544-8