Institutionen för Medicin, Solna och Institutionen för Medicin, Huddinge Enheten för Infektionssjukdomar Tenta nr Tentamensskrivning i Infektionssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 5 maj 2006 Skrivningstid 09.00-12.00 För er som gör omtenta: Gick Infektionskursen år...mån...vid Solna/Huddinge/, Erasmus student (stryk under aktuell) Kontrollera att skrivningen innehåller 9 sidor med 23 frågor. Läs noga fråga och frågeställning! Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Om t ex 3 alternativ efterfrågas och du anger 4 så räknas enbart de 3 första Skrivningen ger maximalt 64,5 poäng gränsen för godkänt går vid 4oäng. LYCKA TILL! Poäng:.
1. 53-årig tidigare frisk rökande man som sedan mitten på 90-talet arbetat av och till på Balkan i fredsbevarande syfte. Han insjuknade i början av jan -05 med lättare hosta och subfebrilitet. Efter någon veckas lättare besvär blev han alltmer trött varför han sökte på vårdcentralen 20/1. Bedömdes som bronkit och behandlades med Doxyferm. Då han inte förbättrats efter 10 dagars Doxyferm sökte han återigen vårdcentralen 2/2. Man tog nu prover i form av Hb som var 108 och CRP som var 83 samt lungrtg som visade infiltrat höger ovanlob. Husläkaren remitterade nu patienten till infektionskliniken. Vilken frågeställning bör han i första hand skriva på remissen? Redogör kortfattat för adekvat initial handläggning. 2. En 60-årig tidigare frisk icke-rökande polsk kvinna har just kommit till Stockholm för att hälsa på sina barn och barnbarn. Den 2/2, 4 dagar efter ankomsten, insjuknar hon med hosta och värk i ena örat. Dagen efter blir hon högfebril och klagar över huvudvärk. På morgonen 4/2 är hon mycket slö varför hon inkommer i ambulans. Status: Slö, svarar enstavigt. Nackstel. Andning och cirkulation är väs.ua. Redogör kortfattat för adekvat initial handläggning (diagnostik, behandling och vårdform). 4 p 3. Tidigare helt frisk 27-årig man insjuknar i augusti med successivt tilltagande obehag i buken med diarre av och till, gasspänningar/flatulens och rapningar. Han tänker initialt inte så mycket på besvären men när han efter 3-4 veckors oförändrade symtom finner att han minskat c:a 5 kg i vikt blir han fundersam och söker vårdcentralen. Det framkommer att han aldrig varit utomlands. Vilken infektionsdiagnos bör du i första han misstänka? Hur verifierar du denna diagnos? Vilken behandling bör i så fall ges? 4 p 2
4. Kryssa i det som gäller för; Blodsmitta Fekal-oral smitta Vaccin finns Kronisk inf. Förekommer Antiviral behandling Hepatit A Hepatit B Hepatit C Hepatit E 5. Redogör för sannolik mikrobiologisk etiologi och standardbehandling,inkl. alternativ vid allergi, vid följande diagnoser; Tonsillit, Erysipelas, Lobär pneumoni hos 64-åring 2,5 p 6. En i övrigt frisk ung kvinna har arbetat med mödravård i små byar och mindre städer i Ghana senaste halvåret. Hon har tagit Lariam som malariaprofylax har inte missat att ta tabletterna mer än högst 1 gång. Sex veckor efter hemkomsten till Sverige insjuknar hon med frossa och feber. Hon söker infektionsjouren som till sin förvåning tror sig se malariaparasiter i blodutstryket. Förklara hur detta kan vara möjligt och vilken malariatyp det mest sannolikt rör sig om. 7. 59-årig man, tidigare väs frisk, icke rökare. Efter att ha varit förkyld några dagar insjuknade patienten akut 12/3 med feber 39-40 grader, illamående, smärtor till vä i thorax. Produktiv hosta med blodtingerade sputa. Inkommer akut i ambulans 17/3. Vid inkomsten medtagen, temp 39 grader, puls 110/min, BT: 90/70, SaO2 83% med 5 L syrgas på mask. Andningsfrekvens 32/min. Pulm auskulteras med hårda rassel basalt vänster. Labmässigt CRP 384, LPK 13,4, kreatinin 120. Vilket smittämne bör i första hand misstänkas? Vårdnivå? Val av antibiotika? 3
8. En 40-årig stressad IT-miljonär söker 4/1-04 dig som husläkare på grund av hög feber, trötthet och rethosta. Han insjuknade, tillsammans med hustru och 2 döttrar, 3 dagar tidigare med rinnande klar snuva, lite halsont och frysningar men ingen kraftig frossa. Därefter tillkom tilltagande besvärlig torrhosta kopplad med retrosternal smärta. Han har gått till jobbet fram till idag men nu orkar han inte längre. Han är opåverkad, andningsfrekvens, 18/min., O2-saturation 98%, Hjärta och lungor auskulteras ua. Puls och blodtryck är normalt. Ej nackstel. Lab.: Hb 145, Lpk 6,1, normal diff, CRP 43. Han kräver behandling för att snabbt bli frisk för han har inte tid att vara sjuk måste återgå till jobbet snarast. Du (som husläkare) blir lite stressad av detta och ordnar med lungrtg som är helt normal. Vilken diagnos misstänker du i första hand? Hur behandlar du patienten? 9. Redogör för adekvat provtagning, laboratoriediagnostik och behandling vid klinisk misstanke om neuroborrelios. 10. En 85-årig man med KAD på grund av prostatahyperplasi inkommer med ambulans eftersom han de senaste 2-3 dagarna försämrats i allmäntillsatåndet med påtaglig trötthet, matleda och idag tillkomst av feber och frossa. Status; Matt och tagen men mentalt relativt opåverkad. Perifert kalla händer och fötter. Ej nackstel. Dehydrerad. Andningsfrekvens 22/minut. Hjärtfrekvens 125/minut. Blodtryck 95/60. Lungorna auskulteras ua. Buken är något spänd men relativt oöm. Lab; Hb 155, Lpk 17,9, CRP 243, Na 158, K 3,1. Krea 197, urinsticka visar 2+ för blod och protein men i övrigt ua. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Nämn 2 uppgifter som saknas i statusundersökningen vilka skulle kunna styrka diagnosmisstanken? Vilken behandling föreslår du? 4
11. 32-årig tidigare helt frisk icke-rökande man, som under de senaste veckorna renoverat föräldrarnas gamla torp i bergslagen, insjuknar 22/9 på vägen hem till Stockholm med frysningar, ev frossa, feber och torrhosta. Han går till jobbet dagen efter men går hem efter lunch pga febern och tröttheten. Dagen efter, den 24/9 söker han på vårdcentralen varvid man ställer diagnosen pneumoni och behandlar med Kåvepenin. Patienten återkommer dock efter 6 dagars behandling då han är sämre nu remitteras han till infektionsklinik. Status 30/9; Andningsfrekvens 26/minut, O2-saturation 91% utan syrgas. Cirkulatoriskt opåverkad. Mycket diskreta krepitationer hörs basalt bilateralt på lungorna. Status i övrigt ua. Lab.: Hb 132, Lpk 12,3, CRP 98, SR 72, ALAT 2,4, i övrigt ua. Lungrtg visar spridda interstitiella infiltrat bilateralt. Han läggs in, under diagnos pneumoni, med Zinacef efter följande etiologiska utredning; Blododling, NPH-odling, Pneumokock- och legionella-antigen i urin, Mycoplasma-PCR på svalg och NPH-prov. Patienten är inte ett dugg förbättrad den 4/10 efter 4 dygns Zinacefbehandling. Nämnda etiologiska utredning utfaller helt negativt och lab.-proverna är oförändrade. Det framkommer inget nytt epidemiologiskt. Bronkoskopi med följande analyser utförs 5/10; bakt.odl., tbc-odl + direktmikroskopi, legionella-ag + PCR, mycoplasma-pcr och clamydia-pcr. Överläkaren byter, i lite av desperation, ut Zinacef mot Doxyferm i dubbel dos peroralt. Till sin förvåning noterar han att patienten blivit feberfri och klart kliniskt förbättrad 2 dagar senare. När överläkaren den 8/10 ser att samtliga bronkoskopianalyser är negativa (tbc-odl ej klar) blir han alltmer förbryllad men när patientens hustru kommer och visar upp ett långdraget vätskande sår på vänster underben och en ömmande lymfkörtel i vänster ljumske trillar poletten ner. Vilket etiologiskt agens föreligger? Redogör för sannolika smittvägar. Hur verifierar du diagnosen? 12. Vilka mikrobiologiska agens orsakar följande sjukdomar? Bornhomssjukan, Femte sjukan, Faryngokonjunktival feber, Tredagarsfeber, Bilharzia, Sömnsjuka.. 5
13. 30-årig man från Somalia på besök i Sverige söker i sällskap med släktingar som berättar att han successivt under några veckor blivit tröttare och mera andfådd. Behandlad via husläkare med Doxyferm sedan 1 vecka men ej förbättrad. I status noteras magerlagd man med lufthunger och antydd läppcyanos + oral candidainfektion. Lab.: Hb 95, Lpk 2,8, Tpk 67, CRP 112, ALAT 1,12, LD 10,5, i övrigt ua. Rtg pulm: glesa interstitiella infiltrat bilat. Ingen pleuravätska. Trolig diagnos? Hur bekräftas diagnosen? Inledande behandling? 14. Nämn 2 antibiotikatyper som bör koncentrationsbestämmas. 15. 35 årig kvinna söker i mitten av september med huvudvärk, illamående och ljusskygghet sedan 1 dygn. Fokalneurologi utan anmärkning. Berättar att hon för en vecka sedan hade feber samt lätta katarrala tecken från luftvägarna som sen gick över. Flera i omgivningen med liknande förkylningssymptom. Akut görs Lp; Intrakraniellt tryck :20 cm likvor, Likvoranalyser; 120 celler, fördelade jämnt mellan poly och mono. Glukos och laktat är normala. Protein 0,85. CRP: 53. Vilken är den troligaste diagnosen? Hur verifiera diagnosen? Uppföljning och behandling? 16. Redogör för adekvat utredning vid klinisk misstanke om endokarditis lenta. 6
17. Du blir uppringd av en husläkare som frågar hur han ska utreda en patient med diarre. Det visar sig vara en 7-årg kille som sökte vårdcentralen, i förra veckan, med blodig diarre sedan 5 dagar. Ingen aktuell utlandsresa och ingen i omgivningen har haft liknande symtom. Fecesodling har nu, efter ytterligare 5 dagar, utfallit negativt. Husläkaren har idag pratat med pojkens mor som säger att magen är lite bättre men att han fortfarande har lite blodig diarre samt att han blivit väldigt trött och sover mest hela tiden. Vad svarar du husläkaren? Redogör för vidare handläggning. Vilket är mest sannolikt etiologiskt agens? 18. En 23-årig jorden-runt-resenär som nyligen rest i sydostasien, Afrika och Sydamerika söker dig pga makroskopisk hematuri. Han mår i övrigt helt bra. Vilket etiologiskt agens funderar du i första hand på? Var och hur tror du han blivit smittad? 19. 41-årig kvinna, tidigare gastritbesvär, fö väs frisk. Insjuknade 28/1 med feber, huvudvärk, torrhosta. Av husläkare insatt på amoxicillin 1/2 utan effekt på symtomen. Inkommer akut 6/2. Vid inkomsten trött, men för övrigt tämligen opåverkad, temp 38,7 grader, andningsfrekvens 24/min, SaO2 93%. BT 150/80. Pulm auskulteras med krepitationer basalt höger. Labmässigt CRP 120, LPK 7,9, Hb 120. Vilket smittämne bör i första hand misstänkas? Hur verifieras denna misstanke (metod, provtagningsmaterial) om du vill få svar inom några dagar? Vilken antibiotikabeh ska ges? 7
20. Redogör för hur följande lab.-parametrar brukar påverkas vid akut virushepatit (ange om nivåerna är normala, lätt förhöjda/sänkta eller kraftigt förhöjda/sänkta); SR, CRP, ALAT, Alp. 21. En tidigare frisk och mycket vital 63-årig kvinna som arbetar på SÄPO insjuknar 2/3-05 med lättare kataralia, temp. 38,7 och måttlig huvudvärk. Hon söker husläkare 4/3 som bedömmer att virusinfektion föreligger efter att ha funnit normalt Hb och CRP. Patienten söker inf.-akuten dagen därpå eftersom hon blivit konstig enligt maken. Han kan inte precisera exakt hur hon blivit konstig men påstår att hustrun sagt konstiga saker och att hon ställde kaffepannan på hatthyllan efter frukosten. Hon är helt vaken men har svårt att förklara på vilket sätt hon är sjuk säger att hon mår eländigt. På uppmaning att precisera så svarar hon bara elände, elände, elände. Hon vet hur gammal hon är men kan inte ange vilken månad det är. Status i övrgt ua. LP visar 107 celler varav 95% mononukleära och klart förhöjt protein (1,9) men laktat och glukos är normalt.vilken är den mest sannolika diagnosen? Redogör för initial handläggning (diagnostik + behandling). 22. 23-årig som nyligen hemkommit från en 3 månaders rundresa i Sydostasien, söker dig som är husläkare. Anamnestiskt framkommer, sedan 1 vecka haft sväljningssmärta och temp 38,5C. Smärtor och svullnadskänsla halsens framsida och debut utslag sedan 3 dagar. Patienten uppger att hon tidigare fått nässelutslag av Pc. I status finner du en lite trött patient med finprickigt examtem över bålen. Lymfkörtlar palperas förstorade och ömmande underkäke samt hals bilat. Svalget är rodnat med intensivt rodnade tonsiller, vitaktigt belagda som nästan möts i medellinjen. a)ange 3 möjliga diagnoser. b)vilken provtagning genomför du? 4 p 3p 8
23. En 37-årig tidigare frisk kvinna kommer i slutet av januari -0å remiss från husläkare med diagnos Oklar feber. Patienten har haft feber 38-39 utan påtaglig frossa sedan 4-5 veckor. Hon förnekar först några som helst fokalsymtom men när man pressar anamnesen framkommer lite hosta, lätt illamående och lite obehag i övre delen av buken samt möjligen lite halsont initialt. Ingen viktminskning vad hon vet. Husläkaren har tagit följande prover; CRP 67, Hb 119, Lpk 9,8 varav lymfocyter 6,2, Kreatinin 63 (normalt), Na + K normala, ALAT 1,84 (lätt förhöjt). Snabbtest streptokocker neg och urinsticka helt blank förutom 1+ för erytrocyter. Status; Opåverkad. Retningsfritt svalg. Regelbunden hjärtrytm. Normala andningsljud på pulm. Buken är mjuk men lätt ömmande i övre delen. Nämn den mest sannolika diagnosen och redogör för hur du verifierar diagnosen. 9