Radiologi och Hjärtfysiologi Många Modaliteter Strålbelastande MR MDCT Angiografi Biopsi Åse A. Johnsson (radiologi) Sinsia Gao (klinisk fysiologi) UCG Scint Elfys.cath Non-invasiva Invasiva 1 2 Hjärtsvikt Hjärtsvikt En definition Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vä. kammares fyllnadstryck -en hjärtdysfunktion som leder till att hjärtat ej pumpar tillräckligt (hjärtminutvolym), eller gör så med högt vä kammare fyllnadstryck. (E Braunwald) 3 4
Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Ejection Fraction (EF,%) = (EDV-ESV)/EDV 5 EF enligt Simpson biplan 6 Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion Hjärtsvikt Hjärt-dysfunktion EF enligt Simpson biplan 7 8
Hjärtsvikt Slagvolymen Hjärtsvikt Slagvolymen 9 10 Hjärtsvikt Slagvolymen Hjärtsvikt Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Vä. kammares fyllnadstryck *Selimovic et al. JHLT 2007;26:927-34 11 12
Hjärtsvikt Diastolisk dysfunktion-vä. kammare fyllnadstryck VK-svikt lungröntgen - PCWP Redistribution 12-15 mmhg Vä. förmaks storlek Mitral flödet Lungvens flödet Max hö. kammartryck Interstitiellt ödem 15-25 mmhg Alveolärt ödem >25 mmhg 13 14 Redistribution-Omfördelning Kardiellt Icke kardiellt (övervätskning) Inkonstant fynd ses även vid Graviditet Njurinsufficiens Övervätskning Shuntar Kroppsläget har betydelse HYDROSTATISKT LUNGÖDEM ÖKAD KAPILLÄR PERMEABILITET Skada Allergi 15 16
LUNGÖDEM Interstitiellt Alveolärt Cuffing: tjocka bronkväggar och suddiga kärl = Svullet interstitium AJR 1985;144:879 17 18 Interstitiellt ödem Svart - bildsida Cuffing Interlobulärsepta Kerley linjer 19 20
Andas in djupt och håll andan! Lungven vid olika grad av inandning 21 22 Akut hjärtinfarkt 1/9 Kontroll 9/9 Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod/övervätskning 23 24
Kronisk VK-svikt med ny sviktepisod Redistribution Interstitiellt ödem: Peribronkiell cuffing Svullna intralobulärsepta Pleuravätska Svullna interlobärfåror Ökad blodvolym (vidgad VPW) vidgad VPW 25 26 TYPUTLÅTANDE VID VK-SVIKT Ingen svikt Lungemboli? Lätt svikt med redistribution av lungcirkulationen Måttlig svikt med interstitiellt ödem Svår/uttalad svikt med alveolärt ödem Körtlar vid svikt bild 27 28
CT rekommenderas ej för sviktdiagnostik! men VK-svikt vid CT visar sig som Septal vätska Ground-glass Pleuravätska Svullna körtlar Titta på hjärtat! (CT kan aldrig överskatta dimensioner VK diameter 6-7 cm är patologiskt!) Vänsterkammarsvikt Ökat flöde i lungans interstitium Ökat flöde i mediastinala lymfbanor Svullnad av mediastinala körtlar 29 30 Vatten i lungorna Hydrostatiskt och osmotiskt tryck i kärl och interstitium Körtlar vid svikt < 2 cm (1-2 cm) Företrädesvis pretracheal körtelsvullnad Patienter med låg ejektionsfraktion ( 81% av patienter med EF< 35%) Vid kronisk hjärtsvikt svullna körtlar utan andra svikttecken Ofta regress vid uppföljande undersökning Eur Radiol 2004;14:881-889 J Comput Assist Tomogr 2003;27: 485-489 31 32
VK diameter! radiographic signs had only moderate diagnostic accuracy peribronchial cuffing the highest diagnostic accuracy...the value of CTR and VPW was low OBS CT kan aldrig överskatta diametern! overall radiological impression outperformed the individual diagnostic signs and achieved similar accuracy as BNP Eur Radiol 2008;18:1644 33 34 Vanligaste genes till kammardilatation Dilaterad kardiomyopati Dilaterad kardiomyopati ischemisk icke-ischemisk Signifikant kronisk klaffinsufficiens Shunt VK diameter underskattar grad av VK dilatation jmf med VK volym 35 36
Ischemisk kardiomyopati Frekvens av uttalade klaffläckge Mitralinsufficiens Trikuspidalinsufficiens Aortainsufficiens Pulmonalinsufficiens 50.5% 33.8% 14.0% 1.6% Initialt ses regionala väggrörlighetsstörningar men kan vara svårare i ett senare stadium baserad på 100 167 ekokardiografiska undersökningar med 8 279 fall med uttalade klaffläckage i New York från 2003-2009 JASE 2010; 23:1071-1075 37 38 I II IIIa IIIb Klaffläckage - Etiologi Normal klaff med dilaterad annulus Degenerativt förändrad klaff: hyperrörlig myxomatös klaff, prolaps Restriktiv klaff sekundärt till LV dilatation Restriktiv degenerativt förändrad klaff Carpentier s classification Kronisk aortainsufficiens Prolaps av hö koronar kusp! Tryck- och volymsbelastning av VK! Mer uttalad VK dilatation än vid mitralinsufficiens! VK svikt postop vanligare än mitralinsufficiens 39 40
Kvalitativ Morfologi Jet area PISA CW Doppler Gradering - mitralinsufficiens Semi-kvantitativ VC bredd Lungven Mitral inflöde Mit VTI/ao VTI Kvantitativ EROA (cm 2 ) Reg Volym (ml) Reg Fract (%) Stödjande VK storlek VF storlek Chorda ruptur, flail leaflet Stor central, eccentrisk jet till taket Stor Stark svärtningsgrad, V-form 7 mm Reversering av flödet i systole Dominerande E (>1.5 m/s) > 1.4 0.40 60?? Dilaterad Dilaterad 41 : 1 2 3 Lindrig Måttlig I II III Lindrig Måttlig Uttalad Lancellotti, EAE guidelines 2010 Kronisk mitralinsufficiens 42 Ischemisk kardiomyopati med kammardilatation! Restriktiv klaff (IIIa)! Volymsbelastning av VK med ytterligare dilatation Kronisk mitralinsufficiens MR-Hjärta -Indikationer Cardiomyopatier (ischemisk/icke ischemisk) Vitier Tumörer Perikardsjukdom Prolaps av bakre segel?? 43 44
Hjärt-MR Undersökningsmoduler Funktion (DFOV fördel HK jämfört UCG) Funktionsbilder i fyra plan 2-kammarplan 3-kammarplan Flöde Vävnadskarakterisering 3k Angiografi 4k 2k 4-kammarplan 45 46 Cardiac MR Multi slice, Multi Phase Diastole Left Ventricle Volume/ Time Curve Systole 47 48
Klaffvitier 67-årig man med Aortainsufficiens grad 2-3 vid UCG förtjockade cuspar centralt UCG är förstahandsmetod -klaffmorfologi och hemodynamik Hjärt-MR om: - dålig insyn på UCG - osäkerhet på UCG avseende grad av klaffvitium eller påverkan av kammarfunktion - bedömning av pulmonalisklaff 49 50 Flödesmätning i aortaroten Vävnadskarakteristik Aortainsufficiens grad 2/4 51 52
Delayed Enhancement MÖNSTER VID KVARDRÖJANDE KONTRAST ECV Myocyter Viabelt myokard 25 % ECV 60% ECV vid akut skada eller ärr Gd-kontrasten håller sig till extracellularrummet Transmural infarkt 53 54 Ischemisk Hjärtsjukdom Infarkt- utbredning Viabilitet Funktion T2 om akut infarkt ödem, Area at risk First pass viloperfusion Infarktutbredning i sen kontrastfas (LGE T1 IR) Subendocardiell infarkt Transmural infarkt 55 56
Ischemisk Hjärtsjukdom Hjärt-MR ger information om prognos - volym av icke-viabelt myokard (delayed enhancement) är direkt korrelerad till sämre prognos och ev förekomst av hjärtsvikt 65-årig kvinna med Lateral STEMI Inflated balloon och om värde av ev revaskularisering - finns det endast ischemi (reversibel!) eller infarkt (irreversibel!)? - om infarkt med mer än 50% transmuralitet, osäker nytta av revaskularisering Occluded LCX branch Area at risk 57 58 Akut PCI med stent 5 dagar senare: Transmural lateral infarkt med Mikrovaskulär obstruktion stent LCX-gren ockluderad LCX öppen igen! 4 månader efter infarkten - förtunnat myokard med akinesi 59 60
Kortaxel! Vertikal! Horisontell! Myocardscint Normal undersökning Myokardscint!!!Sensi&vitet ) )Specificitet) Scin&grafi ) )90)% ) ) )89)%) ) Arbets!EKG!!65)% ) ) )85%) ) ) Sensi&vitet)för )A7EKG) ) )Scint) En7kärl ) )39% ) ) )80%) Två7kärl ) )72% ) ) )83%) Tre7kärl ) )83% ) ) )94%) ) Gibson:)Controversies)in)Coronary)artery)disease;)1982) Ischemidiagnostik 61 21 62 Ischemidiagnostik Indikation 1 Indikation 2 Diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom vid oklara fynd vid arbets-ekg vänstergrenblock eller pacemakerrytm utbredda vilo-ekg förändringar! Utbredning av grad av ischemisk hjärtsjukdom! Gatekeeper till coronarangio* färre coronarangio färre PCI *J Nucl Cardiol 1995;2:217-23, Eur Heart J 2006;27:29-34! Ischemidiagnostik 31 63 64
Myocardscint Icke ischemisk Cardiomyopati Arbete Vila Myocardit Inlagringssjukdomar Sarcoidos, Amyloidos, Järninlagring Hypertrof Cardiomyopati Dilaterad Cardiomyopati ARVC Oklassificerade Normalt Infarkt Reversibel ischemi Takotsubo m fl 65 66 Myokardit 22 årig tid frisk man som insjuknar med måttliga bröstsmärtor och subfebrilitet misstanke om Myocardit Ofta bröstsmärtor, EKG/biomarkörer som vid infarkt, normal angiografi I några fall kan UCG vara ua, medan hjärt-mr kan visa ödem och nekros Vävnadskarakterisering med MR kan således vara den enda icke-invasiva metoden för att ställa diagnosen i sådana fall 67 Ejektionsfraktion drygt 50 % - lätt sänkt med UCG och MR 68
T2 + fett-suppression www.radiologyassistant.nl Akut Myocardit Ödem HOCM Amyeloidos Delayed enhancement 15 min efter kontrastinjektion. Tako Tsubo 69 70 Dilatation av höger förmak och kammare Inte bara vid lungembolisering- Shunt? Lungsjukdom? 71 72
Höger kammare Komplicerad geometrisk form Ingen volymsbestämning med ekokardiografi i klinisk praxis Dilatation och dysfunktion kan vara reversibel Höger kammarsvikt Prognostiskt ogynnsamt Systolisk dysfunktion och kammardilatation Sekundära trikuspidalinsufficiens Dilaterat HF och förhöjt CVT 73 74 Pulmonell hypertension Tryckbelastning ger avplanat septum i systole HK hypertrofi, senare dilatation, svikt Perikardvätska pga HK svikt Primär, sekundär t ex lungemboli, SLE Shunt, klaffinsufficiens Volymsbelastning ger avplanat septum i diastole HK dilatation och senare svikt ASD, anomalt mynnande lungven, fistel, etc Kongenitalt vitium: Ebstein, Fallot, pulmonalstenos etc Förvärvad vitium: endokardit, carcinoid, trauma etc VSD ger oftast VK dilatation 75 76
Högerkammarsvikt Radiologi och Hjärtfysiologi Svårbedömd på lungröntgen Vid VPW (vaskular pedicle width) Högersidig pleuravätska UL-buk Ödem-cholecystit utan gallsten *titta på levervener och HF och HK! 77 78