Kungsholmens SDF Farmaceut på Attendo Solbacken Kungsholmen 2011 För en ökad patientsäkerhet: Kvalitetssäkring av hela läkemedelskedjan från ordination till intag Farmaceut på Attendo Solbacken 1
Kungsholmens SDF Syfte Kvalitetssäkring av hela läkemedelskedjan vid Attendo Solbacken Mål - Att stödja processen med att ta fram en arbetsmetod för läkemedelshantering och läkemedelsbehandling för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. - Att genomföra en utvärdering av läkemedelsbehandlingen för vårdtagarna på Solbacken - Att rutiner för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och implementerade - Att både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal har fått fördjupade kunskaper om läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. - Sammanfattning av resultaten - Läkemedelsgenomgångar utfördes för 53 boende. Antalet läkemedel minskade med 1,2 per person och år och kvaliteten ökade enligt SoS indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. - Sjuksköterskorna fick utbildning i läkemedel och äldre samt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. - Läkemedelshanteringen kartlades och kvalitetssäkrades. - Nio rutiner för läkemedelshantering reviderades. - Utbildning i läkemedelshantering och relevanta terapiområden för vårdpersonal genomfördes. 48 personer deltog i utbildningarna. - Rutin för uppföljning av läkemedelsgenomgångar har utformats/framtagits. Styrgrupp: Kerstin Callinggård, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Kungsholmens Stadsdelsförvaltning Sandra Otarola Vigouroux, Verksanhetschef Attendo Solbackens, Attendo Care AB Roswitha Abelin, Apoteket Farmaci AB Projektledare: Maria Danell Möller, Leg. Klinisk farmaceut och Marianne Segander, Leg. Apotekare, Apoteket Farmaci AB Farmaceut på Attendo Solbacken 2
Kungsholmens SDF Bakgrund Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning är ofta bristfällig. Ordination, hantering och administrering av läkemedel är lika viktigt som uppföljning och utvärdering av insatt läkemedelsbehandling. Attendo Solbacken drivs på entreprenad av Attendo Care AB i uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Solbacken har 64 platser för personer med demensdiagnos. Enheten består av två byggnader, en äldre och en nyare del. I den äldre delen finns tre, i den andra fem boendegrupper. På varje våningsplan finns åtta lägenheter. Kungsholmens Stadsdelsförvaltning har under våren och hösten 2011, genom Socialstyrelsens stimulanspengar, erbjudit Attendo Solbacken i samverkan med ansvarig läkare på Stockholmsgeriatriken att medverka i ett projekt där man kvalitetssäkrar hela läkemedelskedjan och därmed ökar kunskaperna hos all personal (sjuksköterska, vårdpersonal och läkare) samt hittar en arbetsmetod för läkemedelshantering och läkemedelsbehandling från ordination till intag som är så optimal som möjligt. Detta görs genom att introducera en läkemedelsspecialist (apotekare/klinisk farmaceut) i teamet med sjuksköterska, vårdpersonal och läkare. Arbetsmetoden bygger på att man tillsammans utvärderar förutsättningar och behov på vård- och omsorgsboende, identifierar problemområden och utifrån detta påbörjar ett lärande i vardagen. Projektorganisationen har omfattat ledningen för Solbacken, Apoteket Farmaci och Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska. Studier visar att endast 30-50% av läkemedel används på rätt sätt och 10-20 % av sjukhusinläggningar i den äldre populationen beror på negativa effekter av läkemedel 1. 2 Det är viktigt att både läkemedelsbehandlingar och läkemedelshanteringen regelbundet ses över inom äldrevården. Att introducera en klinisk farmaceut eller apotekare i vårdteamet som har fokus på läkemedel kan utgöra en extra barriär mot läkemedelsrelaterade händelser samt kvalitetssäkra läkemedelskedjan. 1 Socialstyrelsen; Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning läkarens roll. Artikelnummer 2011-6-12. www.socialstyrelsen.se 2 Socialstyrelsen; Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Artikelnummer 2010-6-29. www.socialstyrelsen.se Farmaceut på Attendo Solbacken 3
Kungsholmens SDF Syfte Kvalitetssäkring av hela läkemedelskedjan vid Attendo Solbacken Mål - Att stödja processen med att ta fram en arbetsmetod för läkemedelshantering och läkemedelsbehandling för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. - Att genomföra en utvärdering av läkemedelsbehandlingen för vårdtagarna på Solbacken - Att rutiner för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och implementerade - Att både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal har fått fördjupade kunskaper om läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. Genomförande Apotekare/klinisk farmaceut bidrog med sina läkemedelskunskaper på olika nivåer. 1. Kvalitetsanalys av läkemedelsanvändningen - Läkemedelsgenomgångar i multiprofessionellt team (bilaga 1) - Metod för uppföljning av läkemedelsgenomgångar (bilaga 2) 2. Inventering av läkemedelshanteringen - Framtagande av åtgärdsplan - Nya/uppdaterade rutiner - Implementering av nya/uppdaterade rutiner kunde inte genomfördas under projektet p.g.a. resursbrist på boendet. 3. Utbildningsplan baserad på kvalitetsanalys och inventering - Utbildning för omsorgspersonal - Utbildning för sjuksköterskor Farmaceut på Attendo Solbacken 4
Kungsholmens SDF Resultat Kvalitetsanalys av läkemedelsanvändningen Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar utfördes för 53 boende på Attendo Solbacken i team som bestod av läkare, klinisk farmaceut och sjuksköterska. Arbetet genomfördes enligt rutinen för läkemedelsgenomgångar som finns i stadsdelen och med hjälp av Apoteket Farmacis datoriserade kunskapsstöd ApoMed. Antalet läkemedel minskade med 1,2 per person och år och användningen av bland annat lugnande medel, sömnmedel och laxantia minskade efter läkemedelsgenomgångarna. En rapport sammanställdes som beskrev läkemedelsanvändningen före och efter läkemedelsgenomgångarna (bilaga 1). Arbetssättet utvärderades med hjälp av en skriftlig enkät som besvarades av fyra personer (bilaga 3). För att mäta kvaliteten i läkemedelsbehandlingen användes Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Indikatorerna kan användas för att mäta, följa upp eller jämföra kvaliteten i läkemedelsbehandlingar på gruppnivå. Rapporten beskriver förekomsten av läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer. Rapporten innehåller även information om antalet läkemedel, vanligaste läkemedelsgrupper och interaktioner av betydande art (D interaktioner) samt användningen av psykofarmaka och smärtstillande (bilaga 1). Rutin för uppföljning av läkemedelsgenomgångar All typ av läkemedelsbehandling bör utvärderas utifrån fastställda behandlingsmål och vid lämplig tidpunkt som planeras vid insättningstillfället/utsättningstillfället. En rutin för förförandet saknades på Solbacken. Därför utarbetades en rutin för uppföljning av läkemedelsgenomgångar i samråd mellan klinisk farmaceut, Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska och Stockholmsgeriatriken (bilaga 2). Farmaceut på Attendo Solbacken 5
Kungsholmens SDF Inventering av läkemedelshanteringen Rutiner Kartläggning av läkemedelshanteringen utfördes genom läsning av rutiner, avvikelserapporter och intervjuer bland personalen, såväl sjuksköterskor, omvårdnadspersonal som läkare. Farmaceuterna deltog vid läkemedelsgenomgångar, rond och aktiviteter på avdelningarna, för att fånga upp hur personalen arbetar kring läkemedelshantering. Genom kartläggningen togs en åtgärdsplan fram för upptäckta problemställningar. Genomgång av åtgärdsplanen gjordes tillsammans med MAS och verksamhetschefer. De olika problemställningarna diskuterades djupgående med förslag på åtgärder och ansvariga personer utsågs. Biträdande verksamhetschef och läkemedelsansvarig sjuksköterska planerade att alla lokala rutiner skulle revideras och att de sedan skulle implementeras en i taget ungefär varannan vecka under hela hösten. Som stöd fanns rutiner från andra boenden och apotekaren i projektet som bidrog med synpunkter. Nio rutiner reviderades och synpunkter lämnades i ett särskilt dokument. Apotekaren deltog inte i implementeringen av rutinerna, eftersom den inte kunde ske under projekttiden (p.g.a. resursbrist på boendet) Uppföljning av hur de nya rutinerna och dokumentationsverktygen efterlevs planeras inom ramen för nästkommande års kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen genom Apoteket Farmaci. Åtgärdsplan är lämnad till MAS och verksamhetschef. Utbildning Omsorgspersonal Läkemedelshanteringsutbildning del 1 (praktisk hantering av läkemedel) genomfördes vid 12 tillfällen för totalt 48 deltagare; 9 dagtid, 2 kvällstid för nattpersonalen under våren samt 1 dagtid under hösten. Läkemedelshanteringsutbildning del 2 (terapiområden) utfördes vid 8 tillfällen för totalt 42 deltagare. Denna del tog upp vanliga sjukdomar bland äldre och tog hänsyn till de läkemedel som boende på Solbacken behandlas med. Rapporten från läkemedelsgenomgångarna användes som grund. Farmaceut på Attendo Solbacken 6
Kungsholmens SDF Studiestöd erbjöds vid 4 tillfällen och sammanlagt 33 undersköterskor och vårdbiträden genomförde kunskapstest. Flera i omvårdnadspersonalen hade dock så stora språksvårigheter att de behövde muntligt stöd för att kunna genomföra testet med godkänt resultat. Delegeringsförfarandet bör ses över. Befintliga delegeringar bör övervägas för omvårdnadspersonal med bristande kunskaper. För förnyad delegering bör de få extra utbildning och handledning. Utbildning om konsekvenser vid krossning och delning av tabletter/kapslar samt fel administreringstider/doseringsintervall bör få en central plats. Utbildningen utvärderades genom skriftlig enkät efter avslutat projekt (bilaga 4). Sjuksköterskor Sjuksköterskorna deltog i utbildning i Äldre och läkemedel samt Socialstyrelses indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. En skriftlig utvärderingsenkät delades ut i anslutning till utbildningen och besvarades av alla sju deltagare 5 sjuksköterskor, 1 arbetsterapeut och 1 sjukgymnast (bilaga 5). Solbacken fick också en presentation och en rapport över läkemedelsanvändningen i förhållande till Socialstyrelsens indikatorer. Farmaceut på Attendo Solbacken 7
Kungsholmens SDF Diskussion Kartläggning av läkemedelshanteringen presenterades som en åtgärdsplan med förslag på åtgärder. Under projektet reviderades 9 läkemedelshanteringsrutiner av läkemedelsansvarig sjuksköterska i samarbete med apotekare. Implementering av nya och reviderade rutiner prioriterades inte. Många anledningar fanns t.ex. organisationsförändringar, personalbyten samt stor arbetsbörda. Åtgärdsplanen bör vara ett verktyg för verksamheten och MAS för att i det fortsatta arbetet säkra läkemedelshanteringen och på så sätt öka patientsäkerheten. Checklista för introduktion av nyanställda bör innehålla genomgång av samtliga läkemedelsrutiner. I äldreboendets kvalitetsarbete bör årlig genomgång av alla rutiner utföras. Målet med projektet var att säkra hela läkemedelskedjan. På Solbacken har ett flertal professioner varit delaktiga i arbetet vilket har gett goda resultat. I och med utbildningarna har personalen fått ett kunskapslyft i ämnesområdet läkemedelshantering, vilket ökar patientsäkerheten. Att inkludera en klinisk farmaceut i arbetet med läkemedelsgenomgångarna gav gott resultat. Kvaliteten ökade enligt SoS kvalitetsindikatorer för god läkemedelterapi och antalet läkemedel minskade. Enligt enkät var samarbetet givande och uppskattat. Farmaceut på Attendo Solbacken 8
Läkemedelsgenomgångar på Solbacken 2011 Läkemedelsgenomgångar (LMG) har utförts på totalt 53 individer på Solbacken vård och omsorgsboende. Läkemedelsgenomgångarna utfördes i Team modell med ansvarig sjuksköterska, läkare och klinisk farmaceut. Inför läkemedelsgenomgångarna utfördes en symtomskattning samt vitalparametrar och lab-prover togs enligt rutin för läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsgenomgångarna med klinisk farmaceut är en del av projektet Farmaceut på äldreboende som pågår på Solbacken. Medelåldern var 86 år (63-101). I genomsnitt hade varje individ 9,7 läkemedel före läkemedelsgenomgångarna. Antalet läkemedel efter läkemedelsgenomgång minskade med 1,2 läkemedel per individ. Den genomsnittliga läkemedelskostnaden per individ och år var 11 336 kr före och 10 722 kr efter läkemedelsgenomgången (-614 kr). För att mäta kvalitén i läkemedelsbehandlingar användes Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Indikatorer kan användas för att mäta, följa upp eller jämföra kvaliteten i läkemedelsbehandlingar på gruppnivå. Det finns två typer av kvalitetsindikatorer; läkemedelsspecifika som beskriver kvaliteten med avseende på val av preparat, behandlingsregim, dosering samt läkemedelsinteraktioner samt diagnosspecifika indikatorer som beskriver förekomst av rationell och olämplig/riskfylld behandling vid elva av de vanligaste diagnoserna hos äldre. Indikatorer finns även för läkemedel och konfusion, fall och ortostatism samt för läkemedel och njurfunktion. Rapporten innehåller även information om antalet interaktioner av betydande art (D interaktioner) samt användningen av psykofarmaka och smärtstillande läkemedel. Hur många av individerna hade minst ett läkemedelsrelaterat problem? Antal Könsfördelning Genomsnittlig ålder Alla individer som fick läkemedelsgenomgång 53 stycken kvinnor 81 %, män 19 % kvinnor 87 år, män 83 år Individer med minst 1 läkemedelsrelaterat problem 52 stycken (98 %) kvinnor 83 %, män 17 % kvinnor 87 år, män 83 år Antal läkemedel före och efter läkemedelsgenomgång Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Regelbunden dosering (reg) 7,1 6,5 Vid behovs dosering (vb) 2,6 2,0 Totalt antal läkemedel 9,7 8,5 Individer med 10 eller fler, samt 20 eller fler läkemedel. Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Differens Antal individer med 10 eller fler läkemedel (reg + vb) 26 st (49 procent) 21 st (39 procent) -5 st (- 10 procent) Antal individer med 20 eller fler läkemedel (reg + vb) 0 st 0 st 0 st En halv miljon svenskar är över 80 år och andelen ökar. De använder i genomsnitt 5-6 läkemedel per person, men 15% har fler än tio läkemedel. I och med att sjukligheten och därmed också läkemedelsanvändningen är utbredd i denna åldersgrupp är det viktigt hur man behandlar att rätt läkemedel används i rätt dos, för att undvika biverkningar och potentiella risker med behandlingen. Användning av många läkemedel samtidigt ökar risken för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Polyfarmaci brukar ofta definieras som 5 eller fler läkemedel. Användning av 10 eller fler läkemedel samtidigt kallas internationellt för excessive polypharmacy vilket kan översättas till avsevärd polyfarmaci. Behandling med 10 eller fler läkemedel är enligt Socialstyrelsen en varningsklocka på att det kan finnas läkemedel med oklar eller utan indikation och/eller risker med behandlingen. Läkemedelsgenomgångar Solbacken Maria Danell 2011-05-30 Sid 1 av 8
Förändringar i kvaliteten enligt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. I tabellen nedan visas de indikatorer (irrationell och olämplig/riskfylld behandling) som apotekaren har bedömt som relevanta. Tabellen bygger på läkemedel med regelbunden dosering (med undantag för D interaktioner och Tre eller fler psykofarmaka där även läkemedel vid behov inkluderas). För mer information om indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre var god se www.socialstyrelsen.se. Andelen individer 75 år och äldre med minst ett läkemedel som ger utslag på indikatorn: Kvalitetsindikator Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Bensodiazepiner med lång halveringstid. 1.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Läkemedel med betydande antikolinerga effekter 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Digoxin 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Loop-diuretika 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Neuroleptika 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation NSAID 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Opioider 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Paracetamol 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Protonpumpshämmare 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation SSRI 1.2 Preparat vars användning kräver en korrekt och aktuell indikation Övriga antidepressiva 1.3 Olämplig regim Antiepileptika 2% (1 st) 0% 10% (5 st) 6% 6% (3 st) 6% 29% (15 st) 25% 10% (5 st) 8% 2% (1 st) 2% 17% (9 st) 15% 35% (18 st) 25% 10% (5 st) 6% 12% (6 st) 8% 4% (2 st) 4% 13% (7 st) 13% ( 0 st) ( 3 st) ( 3 st) ( 13 st) ( 4 st) ( 1 st) ( 8 st) ( 13 st) ( 3 st) ( 4 st) ( 2 st) ( 7 st) Läkemedelsgenomgångar Solbacken Maria Danell 2011-05-30 Sid 23 av 8
Kvalitetsindikator Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 1.3 Olämplig regim Antipsykotika 1.3 Olämplig regim Glukokortikoider systemiskt bruk 1.3 Olämplig regim Sömnmedel 1.3 Olämplig regim Tarmirriterande laxermedel 1.4 Olämplig dosering ASA > 75 mg 1.4 Olämplig dosering Oxazepam > 30 mg 1.4 Olämplig dosering Zopiklon > 7,5 mg 1.5 Polyfarmaci Tre eller fler psykofarmaka 1.5 Polyfarmaci Två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp regelbundet. 4% (2 st) 4% 2% (1 st) 2% 46% (24 st) 35% 6% (3 st) 2% 2% (1 st) 0% 6% (3 st) 4% 2% (1 st) 0% 33% (17 st) 33% 6% (3 st) 6% ( 2 st) ( 1 st) ( 18 st) ( 1 st) ( 0 st) ( 2 st) ( 0 st) ( 17 st) ( 3 st) 1.8 Läkemedel och vissa symtom 40% (21 st) 29% ( 15 st) Kognitiv störning 2.3 Hjärtsvikt Kalium 6% (3 st) 6% ( 3 st) 2.4 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 2% (1 st) 2% ( 1 st) Acetylcystein 2.4 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom???? Ej utvärderad inhalationsteknik 2.9 Demens Acetylkolinesterashämmare eller memantin utan effekt 2.9 Demens Generell sedering 1.7 Läkemedel och njurfunktion??? 17% (9 st) 12% 31% (16 st) 31%? ( 6 st) ( 16 st) Läkemedelsgenomgångar Solbacken Maria Danell 2011-05-30 Sid 4 av 8
Kvalitetsindikator Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse En eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till D-interaktioner 4% (2 st) 4% ( 2 st) Tabellen bygger på läkemedel med regelbunden dosering (med undantag för D interaktioner och Tre eller fler psykofarmaka där även läkemedel vid behov inkluderas). Endast läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer redovisas (och inte diagnosspecifika) då farmaceuten inte hade tillgång till journaler och därmed inte en komplett sammanställning av vårdtagarnas diagnoser.? = ej möjlighet att utvärdera. Vissa läkemedel bör fasas ut för att undvika utsättningsreaktioner eller/och reboundeffekter. Utsättningsreaktioner är besvär som inte är identiska med sjukdomssymtomen som förelåg innan läkemedelsbehandlingen påbörjades som uppstår vid utsättning av läkemedlet. Reboundeffekter är en övergående symtomförstärkning som uppkommer vid utsättning av läkemedel. Bästa sättet att undvika dessa reaktioner är att försiktigt fasa ut det aktuella läkemedlet och samtidigt observera vårdtagaren. Vid tiden för rapporten pågår fortfarande utfasning av läkemedel som t.ex. sömnmedel, lugnandemedel, smärtstillande medel och syrahämmandemedel. Dessa förändringar ses inte i tabellen ovan. Inte heller dosminskningar ingår i tabellen. Sammanlagt utfördes 8 dosreduceringar i samband med läkemedelsgenomgångarna. Läkemedelsgenomgångar Solbacken Maria Danell 2011-05-30 Sid 5 av 8
Vilka läkemedelsgrupper var vanligast? Nedan visas de vanligast förekommande läkemedelsgrupperna före samt hur dessa grupper förändrats efter läkemedelsgenomgången. Diagrammet och tabellen beskriver den totala användningen (regelbunden och vid behov) i procent respektive antal. Läkemedelsgrupp Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Lugnande medel, ataraktika 75% (40 st) 70% (37 st) Sömnmedel och lugnande medel 62% (33 st) 47% (25 st) Hudskyddande och uppmjukande medel 57% (30 st) 57% (30 st) Laxantia 57% (30 st) 47% (25 st) Lätta analgetika och antipyretika 45% (24 st) 34% (18 st) Antikoagulantia 43% (23 st) 43% (23 st) Medel vid demenssjukdomar 38% (20 st) 38% (20 st) Medel vid megaloblastanemier 38% (20 st) 36% (19 st) Medel vid mun- och tandsjukdomar 34% (18 st) 34% (18 st) Antidepressiva medel 32% (17 st) 36% (19 st) Läkemedelsgenomgångar 2011-05-30 Sid 6 av 8
Användningen av psykofarmaka Nedan visas användningen av psykofarmaka på Solbacken. Diagrammet och tabellen beskriver den totala användningen (regelbundet och vid behovs behandling) i procent respektive antal Läkemedelsgrupp Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Neuroleptika 13% (7 st) 11% (6 st) Lugnande medel och ataraktika 75% (40 st) 70% (37 st) Sömnmedel och lugnande medel 62% (33 st) 47% (25 st) Antidepressiva 32% (17 st) 36% (19 st) Medel vid demenssjukdomar 38% (20 st) 38% (20 st) Användningen av psykofarmaka, det vill säga neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel redovisas i tabellerna ovan. Andelen vårdtagare på Solbacken som behandlas med neuroleptika minskade efter läkemedelsgenomgångarna. Andelen individer som behandlas med neuroleptika var 11%, vilket är en låg användning. Neuroleptika kan orsaka en rad olika besvärande biverkningar vilket förklarar eftersträvan att hålla användningen så låg som möjligt. Andelen vårdtagare som behandlades med antidepressiva läkemedel var 32% innan läkemedelsgenomgångarna och 36% efter läkemedelsgenomgångarna. År 2009 kom läkemedelsverket ut med en ny rekommendation för behandling av beteendestörningar och psykiska symtom hos demenssjuka. Antidepressiva läkemedel rekommenderas nu i första hand även vid ångest och beteendestörningar hos dementa och är ofta att föredra framför lugnande medel. Andelen vårdtagare som behandlas med lugnande medel var 75 % innan läkemedelsgenomgångarna och 70% efter läkemedelsgenomgångarna. Användningen av sömnmedel minskade från 62% till 47%. Läkemedelsgenomgångar Solbacken Maria Danell 2011-05-30 Sid 7 av 8
Användningen av smärtläkemedel Diagrammet visar den andel av individerna som innan läkemedelsgenomgången använde minst ett läkemedel (regelbundet + vid behov) i respektive läkemedelsgrupp. Se även tabell nedan, med förklaringar till ATC koderna. Läkemedelsgrupp Exempel på läkemedelsubstans Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång N02AA Opiater Morfin, Oxikodon (t.ex. OxyContin, Dolcontin ) 11% (6 st) 11% (6 st) N02AB Fenylpiperidinderivat Fentanyl (t.ex. Durogesic ) 6% (3 st) 6% (3 st) N02AC Difenylpropylaminderivat Dextropropoxifen (Dexofen ) 0% (0 st) 0% (0 st) N02AE Oripavinderivat Buprenorfin (Norspan ) 2% (1 st) 2% (1 st) N02AX Övriga opioider Tramadol (T.ex. Tradolan ) 0% (0 st) 0% (0 st) N02BA Salicylsyraderivat inkl kombinationer Acetylsalicylsyra (exkl.trombyl) 0% (0 st) 0% (0 st) N02BB Pyrazolonderivat Fenazon 0% (0 st) 0% (0 st) N02BE Anilider, inkl kombinationer Paracetamol (t.ex. Alvedon, Panodil ) 45% (24 st) 34% (18 st) Opiater är läkemedel som bör fasas ut för att undvika utsättningsreaktioner. För två vårdtagare pågår nedtrappning av opiater. Läkemedelsgenomgångar Solbacken Maria Danell 2011-05-30 Sid 8 av 8
Rutin för uppföljning av läkemedelsgenomgångar Uppföljning av läkemedelsgenomgångar Alla typer av läkemedelsbehandling bör utvärderas utifrån fastställda behandlingsmål och vid lämplig tidpunkt som planeras vid insättningstillfället/utsättningstillfället. Nyttoeffekten med ett läkemedel måste ställas mot bieffekter. Över tiden kan balansen mellan nyttoeffekter och bieffekter förskjutas i sådan utsträckning att läkemedelsbehandlingen måste utvärderas och eventuellt omprövas. Om inte läkemedelsförändringar utvärderas på ett strukturerat sätt, finns en risk för att negativa bieffekter inte upptäcks, vilket kan orsaka onödigt lidande för individen. Att följa upp och dokumentera en god effekt av en läkemedelsförändring har också fördelar, t.ex. om en liknande behandling skulle bli aktuellt i framtiden. Lämpligt tidsintervall till uppföljning/utvärdering av läkemedelsförändringar gjorda vid läkemedelsgenomgång/rond är beroende av substansens farmakokinetik och farmakodynamik vilket inte är samma för alla läkemedel. Planerad tidpunkt för uppföljning av läkemedelsgenomgångar bör vara rimlig för verksamheten. På särskilda boenden är patienterna ofta svårt multisjuka och kan snabbt progrediera i sina sjukdomar. Väntar man för länge med uppföljningen riskerar man att utvärdera ett resultat som inte beror på läkemedelsförändringarna. Tillvägagångssätt för utvärdering av läkemedelsgenomgångar Vid läkemedelsgenomgång där man beslutar om en läkemedelsförändring bokar läkaren tillsammans med sjuksköterskan en tid för uppföljning. Det är typen av läkemedelsförändring som avgör efter hur lång tid uppföljningen ska ske. Datum för uppföljningen antecknas i tidboken, så att sjuksköterska/omvårdnadspersonal hinner ta fram nödvändig information om patienten. Läkaren kryssar i vilka symtom i "Symtomskattningsskalan för uppföljning av läkemedelsgenomgångar" som ska följas upp inför uppföljningstillfället. Under annat kan läkaren fylla i symtom som saknas alternativt lab-värden som ska tas till uppföljningstillfället. Symtomskattingsskalan lämnas till sjuksköterskan. Det är patienten som i första hand ska göra skattningen av sina symtom. Om patienten inte själv kan svara på skattningen av sina symtom görs den av sjuksköterska och kontaktperson. Den uppföljande skattningen av patientens symtom görs i nära anslutning till uppföljningstillfället. Vid uppföljningen av läkemedelsgenomgången skall läkare och sjuksköterska delta, samt när så är möjligt även patientens kontaktperson. Symtomskattningsskalan för uppföljning av läkemedelsgenomgångar skall finnas till hands på uppföljningstillfället. Läkaren dokumenterar uppföljningen av läkemedelsgenomgången i patientens journal. Sköterskan dokumenterar uppföljningen i Vodok under statussökord exempelvis minskad smärta under smärta. Rutin framtagen i samarbete med Apoteket Farmaci AB hösten 2011
Symtomskattningslista för uppföljning av läkemedelsgenomgång Uppföljningen kommer att genomföras (datum) Uppföljning av läkemedel: Enbart relevanta symtom skall följas upp. Läkaren markerar dessa i listan med X. Vård- och omsorgsboende: Patient: Datum: Namn ansvarig uppgiftslämnare: Symtom Ökat Oförändrat Yrsel Huvudvärk Sömnbesvär Andfåddhet Hosta Själslig oro Kroppslig oro Är ofta ledsen Ont i magen Illamående Diarré Förstoppning Dålig aptit Besvär att kasta vatten Muntorrhet Smärta ange i kommentarfältet var och när. Svullna underben/fötter Trötthet ange i kommentarfältet var och när. Klåda Mardrömmar Antal fall under de senaste två månader: Annat Minskat Kan ej bedöma Kommentar Vikt BT Puls Annat: Observera att patienterna själv ska göra skattningen av sina symtom! Om patienten inte själv kan svara på skattningen av sina symtom görs den av sjuksköterska och kontaktperson. Rutin framtagen i samarbete med Apoteket Farmaci AB hösten 2011
Kungsholmens SDF Bilaga 3 Utvärdering - Läkemedelsgenomgångar En skriftlig enkät om läkemedelsgenomgångarna delades ut efter avslutat projekt. Den besvarades av två sjuksköterskor, arbetsterapeuten och sjukgymnasten. Alla fyra svarade att de är mycket nöjda med läkemedelsgenomgångarnas värde för den boende. Även hjälpen som läkemedelsgenomgångarna ger för deras eget arbete värderades mycket högt av alla fyra. Sista frågan rörde deras totalintryck av att en farmaceut ingår i teamet vid läkemedelsgenomgång. Båda sjuksköterskor och sjukgymnasten tyckte att det var mycket positivt, medan arbetsterapeuten ansåg att den inte kunde bedöma frågan. LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR Utvärdering Solbacken Värde för boende 0 4 Värde i arbetet 0 4 Farmaceut i teamet 0 3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (1) Mycket missnöjd (2) (3) Varken eller (4) (5) Mycket nöjd Farmaceut på Attendo Solbacken
Kungsholmens SDF Bilaga 4 Utvärdering Omsorgspersonal Utbildningsinsatserna till omsorgspersonalen utvärderades efter avslutat projekt. 48 personer hade deltagit i utbildningen, den skriftliga enkäten besvarades av 5 undersköterskor och 7 vårdbiträden. Troligen hade man uppnådd en större svarsfrekvens om enkäterna hade lämnats direkt efter genomfört utbildning. Frågorna avsåg deltagarnas nöjdhet med: 1. Utbildningens innehåll 2. Utbildningens nytta för dig i ditt arbete 3. Utbildningens anpassning till din arbetsplats UTBILDNING LÄKEMEDELSHANTERING OCH RELEVANTA TERAPIOMRÅDEN 5 undersköterskor och 7 vårdbiträden Innehåll 0 1 4 7 Nytta i arbetet 0 2 4 5 Anpassning till arbetsplatsen 0 2 5 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (1) Mycket missnöjd (2) (3) Varken eller (4) (5) Mycket nöjd Farmaceut på Attendo Solbacken
Kungsholmens SDF I samma enkät till omsorgspersonalen ställdes också två frågor om rutinerna kring läkemedelhanteringen. På frågan om personalen märkt av skillnader i rutinerna kring läkemedelshantering och i så fall till det bättre eller sämre svarade någon att det var olika från avdelning till avdelning, 5 visste inte, två tyckte att det var oförändrat eller ungefär som förut. En tyckte att rutinerna hade blivit bättre, en annan att man nu jobbar efter de rutinerna som togs upp. Två kommentarer gällde medicinskåpen som tidigare hade varit felplacerade i badrummen. Nu hade de flyttats till garderoben vilket upplevs som försämring eftersom det är både mörkt och trångt. På frågan om vilka rutiner som hade har ändrats lämnades svaret Bättre förklaringar på medicinlistorna. De flesta hade inget svar på dessa frågor, vilket inte är så konstigt eftersom implementeringen av de nya rutinerna inte hade hunnits med inom ramen för projektet. Även läkemedelsgenomgångarna följdes upp i den avslutande enkäten till omsorgspersonalen. Har du fått återkoppling om genomförda läkemedelsförändringar av sjuksköterska? Ja: 5 personer Nej: 6 personer Vet ej: 1 person På frågan om man skulle vilja delta på läkemedelsgenomgångar i framtiden svarade 9 personer med ja och 3 visste inte. Farmaceut på Attendo Solbacken
Kungsholmens SDF Bilaga 5 Utvärdering Utbildning sjuksköterskor Med utbildningen om läkemedel och äldre samt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre var alla sju deltagare mycket nöjda. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Utbildning för 5 sjuksköterskor, 1 arbetsterapeut, 1 sjukgymnast 2011-09-22 Innehåll 0 7 Utbildningsvärde 0 7 Framförande 0 7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (1) Mycket missnöjd (2) (3) Varken eller (4) (5) Mycket nöjd Kommentarer - Vad tycker du var bra med utbildningen? Bra relevant information,lättsam föreläsare. Tydlig och intressant. Föreläsaren ger utrymme för egna reflektioner. Bra veta ev. lm-orsakade fall. Bra veta hur oro, depression, aggressivitet kan minska med hjälp av läkemedel. Information om läkemedel och äldre. Bra information om olika läkemedel. Bra att tänka på vid bedömningar i personlig vård etc - för att kunna meddela ansvarig ssk om någon undran uppstår (arbetsterapeut). Utbildningen gav mig viktiga informationer som jag kan använda på jobbet för att förbättra kvalitet (sjukgymnast) Kommentarer - Vad tycker du kan förbättras? Ingenting just nu! Uppmärksamhet när det gäller medicinering samt biverkningar Farmaceut på Attendo Solbacken
Läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende inom stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm. Bakgrund: Flertalet boende i Särskilt boende är äldre och multisjuka. Flera undersökningar har visat patienter i SÄBO är ordinerade ett stort antal olika läkemedel, medeltalet ligger på ca 10 preparat om vidbehovs medicin räknas in. Samtidigt medför åldrandeprocesserna i kroppen ofta en ökad känslighet för olika läkemedelseffekter samt en förlångsammad nedbrytning och utsöndring av läkemedel. Olika mätningar ha visat att i ca 20 % av alla sjukhusinläggningar har biverkningar av läkemedel varit en bidragande faktor. Systematiska läkemedelsgenomgångar har visat sig vara ett verktyg för att öka kvaliteten på läkemedelsanvändningen och minska patientens risk för biverkningar och därmed sammanhängande sänkt livskvalitet Uppdraget: I uppdragsbeskrivningen för läkarinsatser i särskilt boende anges att den boende skall erhålla läkemedelsgenomgång inom två månader efter inflyttning, och därefter en gång årligen. En uppföljning ska ske en månad efter en läkemedelsgenomgång. Stockholmsgeriatriken, Curera SÄBO, PROFFICE CARE och stadsdelsförvaltningarna anser gemensamt att läkemedelsgenomgångar är viktig för patienter i särskilt boende och skall bedrivas i samarbete mellan medicinsk personal från kommun och landsting. Syfte: Vi kan med systematiska läkemedelsgenomgångar uppnå följande: 1 Minska antalet olämpliga läkemedel för äldre Minska antalet tveksamma/olämpliga läkemedelskombinationer. Minska antalet läkemedel med tveksam nytta eller indikation Upptäcka läkemedelsbiverkningar som kan försämra patientens livskvalitet Minska läkemedelskostnader genom att sätta ut läkemedel med tveksam effekt/indikation och genom att öka följsamhet till Kloka Listan Samtidig hälsogenomgång Med stöd av gjord symptomskattning, registrerade vitalparametrar och labprover samt diskussionen mellan läkare, sköterska och kontaktperson kan även den i uppdragsbeskrivning för läkarinsatser beskrivna hälsogenomgången ske samtidigt med läkemedelsgenomgången.
Hur genomförs läkemedelsgenomgång: Ansvarig läkare och sköterska upprättar en tidsplan på varje avdelning/enhet för läkemedelsgenomgångar och bokar i denna tidplan in de boende för årlig genomgång, förslagsvis 6-8 per tillfälle, samt bokar även in nyinflyttade för initial läkemedelsgenomgång Inför mötet utför sköterska och kontaktperson symptomskattning enligt bifogat formulär ca 1 vecka innan genomgången samtidigt som provtagning sker. En vecka före genomgången skall patientens aktuella läkemedelslista och ordinationshandling finnas tillgänglig på enheten, liksom eventuella gamla journaler från tidigare vårdgivare som finns på avdelningen. Kompletterande journalhandlingar skall kunna rekvireras vid behov Innan läkemedelsgenomgången skall det finnas aktuella uppgifter om längd, vikt, puls och blodtryck,och prov för s-kreatinin skall tas ca 1 vecka innan läkemedelsgenomgången. Gör en beräkning av kreatininclearance 2. Män, 20 år och uppåt: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin. Kvinnor, 20 år och uppåt: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin. Mall för uträckning finns på http://www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp Vid läkemedelsgenomgången ska riskbedömningen enligt Downton Fall Risk Index uppmärksammas. Sjuksköterskan ansvarar för bedömningsunderlaget som är dokumenterat i VODOK. 1 Vid läkemedelsgenomgången skall läkare och sjuksköterska delta, samt när så är möjligt även patientens kontaktperson. Till grund för genomgång ligger bl.a. socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsanvändning, LäkSaks råd och anvisningar. Patientens apodos ordinationskort innehåller uppgifter om möjliga interaktioner och kan på så sätt utgöra ett stöd i läkemedelsgenomgången. Särskild uppmärksamhet skall ägnas patienter med > 10 olika läkemedel (inkl vb medicinering), samt klass D-interaktioner. Uppföljning av gjorda läkemedelsförändringar ska ske efter en månad vid sedvanliga ronden. Ny symptomskattning skall finnas vid det tillfället. Läkaren dokumenterar gjorda förändringar i patientens journal. Sköterska dokumenterar i Vodoc under sökord läkemedelsgenomgång. Stig Hyddmark Anders Flood Göran Holm Läkarchef Verksamhetschef Verksamhetschef Stockholmsgeriatriken Curera SÄBO Proffice Care Läkarbemanning AB Kerstin Callinggård Raili Pettersson Lili Briese Kungsholmens Sdf Norrmalms Sdf Östermalms Sdf 1 Riktlinjer för Hälso- och sjukvård i Stockholm stad, Riskbedömningar fallolyckor, malnutrion och trycksår. 2
Symtomskattningslista för läkemedelsgenomgång 2 Vård- och omsorgsboende: Datum: Patient: Namn ansvarig uppgiftslämnare: Symtom Inga Ganska lite Måttlig Stora Kommentar 1 Yrsel 2 Huvudvärk 3 Sömnbesvär 4 Andfåddhet 5 Hosta 6 Själslig oro 7 Kroppslig oro 8 Är ofta ledsen 9 Ont i magen 10 Illamående 11 Diarré 12 Förstoppning 13 Dålig aptit 14 Besvär att kasta vatten 15 Muntorrhet 16 Smärta ange i kommentarfältet var och när. 17 Svullna underben/fötter 18 Trötthet ange i kommentarfältet var och när. 19 Klåda 20 Mardrömmar 21. Är du nöjd med din nuvarande medicinering? Ja ( ) Nej ( ) Längd Vikt Blodtryck Puls S-kreatinin datum för provtagning Downton Fall Risk Index Riskfaktorerna adderas till en index-poäng (0-11). > 3 föreslås indikera hög fallrisk. Mall för beräkning av kreatininclearance 3 finns på http://www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp Observera att patienterna själv ska göra skattningen av sina symtom! Din uppgift är alltså att fråga patienten om vart och ett av symtomen och sedan skriva in denna lista hur starka patienten tycker de är. Om patienten inte själv kan svara på skattningen av sina symtom görs den av sjuksköterska och kontaktperson. 2 Från arbetsmaterial 080530. Brukshund för läkemedelsgenomgångar, Södra läkemedelskommittén och Äldreutskottet. 3 Beräkningen baseras på Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer. 3