Njurexpansiviteter Mikael Hellström och Kjell Geterud Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
Angiomyolipom (AML) Benigna hamartom Blodkärl/muskel/fett Solitära (80%): ofta medelålders kvinnor Multipla/bilaterala (20%): tuberös skleros Aneurysm i tillförande artärer Kan blöda, ssk om >4 cm
Angiomyolipom (AML) fett/muskel/blodkärl hyperekoisk på ultraljud fettinnehåll på CT (<-20 HU) och MR vanligtvis diagnostiskt Svårigheter Ibland låg fetthalt i AML, liknar njurcancer (Hafron et al Urology Dec 2005) fettinnehåll i njurcancer (mkt ovanligt) Infiltration i njurven el lgll (Helenon et al 1993, Strotzer et al 1993)
Njurcancer - ultraljud < 3 cm (n=31): 77% hyperekoiska > 3cm (n=59): 32% hyperekoiska (Forman et al, 1993) 1.5-3 cm (n=36): 61% hyperekoiska (Yamashita et al, 1992)
Njurcancer vs angiomyolipom (AML) Liten njurcancer är hyperekoisk på ultraljud oftare än stor njurcancer Njurcancer kan simulera AML CT krävs för att dokumentera fettinnehåll
Njurcancer vs AML Fettinnehåll diagnostiskt för AML Förkalkningar sällsynta i AML
Angiomyolipom 38 HU F 69y EL -55 HU
Angiomyolipom
Bilaterala AML
Angiomyolipom Tillväxer (Lemaitre et al 1995) Ökad blödningsrisk med ökande storlek Färsk blödning ger högattenuerande områden Kir/intervention bör övervägas om >4-5 cm tumör
Multipla/bilaterala AML Tänk på tuberös scleros Autosomalt dominant Mutation i gen som styr celltillväxt: tumörer/hamartom i hjärna, retina, hud, njurar mm 1:5000-10.000 nyfödda Hjärna: mental retardation, epilepsi (65%) Hud: talgkörteltumörer (adenoma sebaceum) Njurar: AML (80%), cystor, cancer (<1%) Patel et al Clin Radiology June 2005
Onkocytom Stora, eosinofila celler Utgår från distala tubuli (jmf kromofob njurcancer) Benign tumör 5% bilaterala Rundad form, välavgränsad Centralt stjärnformat ärr, (30-50%) Pseudokapsel (komprimerat parenkym) Homogen kontrastuppladdning Alla åldrar (äldre), man/kvinna: 2/1 Oftast asymtomatisk
Njurcancer Onkocytom
Onkocytom bilateralt
Onkocytom eller njurcancer? Partiell nefrektomi:onkocytom
Njurcancer Njurcellscancer (Renal cell carcinoma, RCC) Hypernefrom Grawitz tumör
54-årig man, söker för smärtor i höften. Rtg höft utförs Biopsi: metastas av njurcancer NT34
NT34 54-årig man, söker för smärtor i höften.
54-årig man, söker för smärtor i höften. Op: nefrektomi PAD: 25x25 mm klarcellig njurcancer, Fuhrman grad 3, delvis växt genom njurkapseln. T3, N0, M1
Gamla sanningar blir osanningar Hypernefrom utgår från binjureceller Njurtumörer <3 cm är benigna adenom som inte metastaserar
Njurcancer (Renal Cell Carcinoma, RCC) Klarcellig (konventionell) (ca 80-90%) hypervaskulär jmf papillär hyperintens på T2 Papillär (ca 10-15%) bättre prognos än klarcellig hypovaskulär jmf klarcellig hypointens på T2 Kromofob (4-5%) Samlingsrörscancer (collecting duct) (0.4%) Sämst prognos Icke klassificerbar (Sarkomatös) Multilokulär cystisk njurcancer
Gradering enl Fuhrman (cellkärnorna) Grad 1 (frekvens 11%) Cellkärnor små, runda, regelbundna, små el inga nukleoler Grad 2 (44%) Cellkärnor större, oregelb kontur, små nukleoler Grad 3 (26%) Cellkärnor större, tydligt oregelb kontur, prominenta nukleoler Grad 4 (9%) Som grad 3 + bisarra, multilobulerade cellkärnor med kromatinaggregat
Hur upptäcks njurcancer? Flertalet njurcancerfall i Sverige upptäcks incidentellt, dvs som bifynd vid utredning av annan åkomma (Nationella Njurcancerregistret) Radiologen hittar tumörerna Många av dessa hittades tidigare av patologen som bifynd vid obduktion
NT28 Kvinna som sökte för rygg/flanksmärta Utreds med Sten-CT (utan iv kontrast)
Kvinna som sökte för rygg/flanksmärta Utreds med Sten-CT (utan iv kontrast) NT28 Op: Nefrektomi PAD: Klarcellig njurcancer Fuhrman grad 2
61-årig kvinna CT-kolografi OP: Öppen, transabdominell njurresektion PAD: Klarcellig cancer (Multilokulär cystisk njurcellscancer) Fuhrman grad 1 Bukläge 2 cm Ryggläge NT2
46-årig man Akut CT buk utan iv kontrast NT96 Fri gas, perf divertikulit Op: Njurresektion PAD: Klarcellig njurcancer, Fuhrman grad 2
Njurcancer, exofytisk Bifynd vid ultraljud lever-gallvägar
Gravid v36 - flanksmärta
Gravid v36 - flanksmärta
Vad behöver urologen veta? Stadieindelning Tumörens största diameter Tumör begränsad till njuren eller överväxt på perirenalt fett, njursinus el binjure? Växer tumören igenom Gerotas fascia? Tumörtromb i njurven/v cava? Utbredning, nedom el ovan diafragma? Kärlanatomin
T-Stadium Tumörutbredning Tx T0 T1a T1b T2 T3a T3b T3c T4 Otillräcklig information Ingen primärtumör 4 cm, begränsad till njuren >4 cm, men 7 cm, begränsad till njuren >7 cm, begränsad till njuren Tumörväxt i binjure, perirenalt fett el njurhilus, (tumören ej utanför Gerotas fascia) Tumörtromb i v renalis el v cava nedom diafragma (tumören ej utanför Gerotas fascia) Tumörtromb ovan diafragma (tumören ej utanför Gerotas fascia) Tumörväxt utanför Gerotas fascia
Njurcancer Överväxt mot omgivande organ, fr.a. levern, överskattas lätt på axial CT Multiplanar rekonstruktion underlättar Ultraljud under andning god hjälp
Gerota s fascia = fascia renalis Gerotas fascia Bild
Gerotas fascia Växer tumören igenom Gerotas fascia (T2-T3 vs T4)? NT1
Regionala lymfkörtlar 13 mm lgll PAD: Klarcellig cancer PAD lgll: Ingen tumörväxt NT90
Fjärr-metastaser? Lungor CT thorax skall göras vid diagnos enl Vårdprogrammet Skelett Scintigrafi, rtg, MR endast vid skelettsmärtor Lever Bedöms vid CT eller MR Hjärna CT endast vid symptom
Tumörtromb Att värdera: Begränsad till v renalis? Når in i vena cava? Når levervensnivå/diafragmanivå? Når höger förmak?
Tumörtromb
Tumörtromb Att värdera: Begränsad till v renalis? Når in i vena cava? Når levervensnivå/diafragmanivå? NT90
Njurtumör med tumörtromb NT99 PAD: Met från coloncancer
Klarcellig cancer Nativ Op: nefrektomi Kortikomedullär PAD: Klarcellig cancer Fuhrman grad 4 Nefrografisk NT97
Klarcellig vs papillär Klarcellig Papillär CT: Hyperdens Hypodens Heterogen Homogen MR T2: Hypersignal Hyposignal Verkar ju bra, men.
Papillär njurcancer Delahunt and Eble 1997: Två histologiska subtyper, Typ 1 och 2 Yamada et al AJR, nov 2008: Radiologisk karakteristik av Typ 1 och 2 Typ 1: Typ 2: Homogent lågattenuerande Välavgränsad Låg Fuhrman-grad God prognos Mindre homogent lågattenuerande Mindre välavgränsad Högre Fuhrman-grad Ofta tumörtromb Sämre prognos
Papillär njurcancer Typ 1: Homogen, lågattenuerande, välavgränsad Yamada et al AJR 2008
Ergo: avstå från försök till radiologisk klassificering
Papillär njurcancer Typ 2 Mindre homogen Mindre välavgränsad Ergo: försiktighet vid radiologisk klassificering Yamada et al AJR 2008
Hematuri 6 år efter botad(?) lungcancer
Hematuri 6 år efter botad(?) lungcancer PAD: metastas
Vad behöver urologen veta? Inför njurresektion Kärlanatomi Antal njurartärer, lokalisering, kaliber, delningsställe? Njurvener, anomalier Tumörens relation till samlingssystemet Avstånd (mm) mellan tumör och calyx/njurbäcken (inför ev resektion el RF)
NT97 Njurartäranatomin
Njurvensanatomin Ordinär njurven sin Retro-aortal njurven sin NT1
Venanatomin
Uroepitelial tumör Calyces Njurbäcken Uretär Blåsa
Recidiverande Multifokal Uroepitelial tumör Pat med uroepitelial tumör i calices, njurbäcken eller uretär löper 30-50% risk att senare få blåscancer
Uroepitelial tumör - ultraljud Ultraljud ofta svårt att identifiera tumören Undersökar- /patientberoende normalt ultraljud utesluter inte tumör
Uroepitelial tumör - urografi Fyllnadsdefekt tumor koagel konkrement avstött papill Oregelbundenhet i väggen
Urothelial tumor - CT Slightly hyperdense mass, as compared to urine and renal parenchyma, on noncontrast scanning Compression of the renal sinus fat Filling defect Enhancing mass Wall thickening Proximal dilatation
Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma
Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma
Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma
Urothelial tumor Enhancing mass
Urothelial tumor Compression of sinus fat Slightly hyperdense
Filling defect Urothelial tumor
Urothelial tumor 73 HU Filling defect and enhancement
Misstänkt stenanfall DT Njursten
Misstänkt stenanfall DT Njursten Hög densitet, misstänk tumor Urin
Misstänkt stenanfall DT njursten - komplettering med DT-urografi
High density ureteral tumor
Tumör i urinblåsan På urografi missas stor andel blåstumörer På urografi kan tarmgas tolkas som tumör CT har inte etablerats som standardmetod MR har potential men ej rutinmässig roll CT och MR väs likvärdiga för körteldiagnostik i lilla bäckenet
CT-urography for bladder cancer Visualization of many bladder tumors, but cannot replace cystoscopy (79% sensitivity - Sadow et al, Radiology Oct 2008) Unenhanced Arterial phase Excretory phase