Hur bedömer och handlägger allmänläkaren pigmenterade hudförändringar? - en journalstudie på Handens vårdcentral

Hur bedömer och handlägger allmänläkaren pigmenterade hudförändringar? - en journalstudie på Handens vårdcentral Hans Wirlind, ST-läkare, Handens vårdcentral Maj 2015 Klinisk handledare: Stefan Simmerlein spec. i allmänmedicin, Handens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, docent, spec. i allmänmedicin, centrum för allmänmedicin

Sammanfattning Bakgrund: Bedömning av pigmenterade hudförändringar (nevi) är en vanlig arbetsuppgift för allmänläkaren. Inom allmänmedicin bedöms nevi utan utrustning utifrån föreslagna ABCDEkriterier. Det framgår inte vilket antal avvikande kriterier som ska förleda excision eller remiss till hudspecialist. En litteratursökning ger en vägledning om att högst ett avvikande ABCDE-kriterium skulle kunna handläggas genom patientinformation om egenkontroller. Syfte: Att undersöka hur allmänläkaren bedömer och handlägger pigmenterade hudförändringar på Handens vårdcentral. Metod: Studien är en journalgranskning för år 2013 på Handens vårdcentral. Uppgifter inhämtades för patienter som sökt för pigmenterat nevi avseende avvikande kriterier, hereditet för malignt melanom och helkroppsundersökning. Excision eller remiss till hudspecialist räknades som aktiv åtgärd. Då aktiv åtgärd avstods inhämtades uppgift om given information om egenkontroller. Chi^2-test användes för att bedöma hur antal avvikande kriterier påverkade beslutet om aktiv åtgärd. Resultat: Under perioden sökte 166 patienten för bedömning av pigmenterade nevi. Beslut om excision eller remiss till hudspecialist togs hos 125 patienter. Vid minst två avvikande ABCDE-kriterier bestämde sig läkaren i högre utsträckning för en åtgärd än hos de med högst ett avvikande ABCDE-kriterium (P < 0.001). Slutsats: Denna studie visade ett starkt samband för att läkarna valde en aktiv åtgärd i högre utsträckning vid två eller fler avvikande ABCDE-kriterier jämfört med högst ett avvikande kriterium. Detta överensstämmer med den möjliga beslutsgräns som indirekt har stöd genom litteraturläsning, men för vilket det saknas validerade studier. MeSH-termer: Människa, pigmentnevus, nevus, malignt melanom, diagnos, differentialdiagnostik, allmänläkare, allmänmedicin, patientjournaler. 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 3 Bedömning av risk för malignt melanom... 3 Begreppet atypiska nevi... 3 ABCDE-kriterier... 4 Övriga beslutsstöd... 5 Hjälpmedel vid diagnostik... 5 Riktlinjer för bedömning... 6 Handläggning med stöd av ABCDE-kriterier... 6 Syfte... 8 Frågeställningar... 8 Material och metod... 9 Definition av begrepp... 9 Datainsamling... 10 Statistik... 10 Etiska överväganden... 11 Resultat... 12 Diskussion... 15 Styrkor och svagheter... 16 Framtida studier... 16 Slutsats... 17 Referenslista... 18 Bilaga 1... 21 2

Bakgrund Samhället förväntar sig att allmänläkare kan avgöra vilka pigmenterade nevus som är maligna melanom eller har en risk att utvecklas till det, en cancerform som drabbade 3278 svenskar 2012 (1). Ofarliga pigmenterade nevus kännetecknas av att vara mindre än 6 mm och symmetriska med en homogen pigmentering och regelbundna jämna kanter (2). Ett nevus som avviker från det mönstret bör excideras och undersökas histopatologiskt (3) eftersom tidig upptäckt och excision av maligna melanom kan vara botande. Bedömning av risk för malignt melanom I en metaanalys av riskmodeller för malignt melanom publicerade före augusti 2013 var ingen riskmodell framtagen för att bedöma risken för oupptäckt sjukdom. Samtliga avsåg att bedöma den framtida risken för malignt melanom (4). Individer med flera avvikande, atypiska nevi liksom individer med ett stort antal nevi med normalt utseende har visats ha en förhöjd risk att utveckla malignt melanom (5). Begreppet atypiska nevi Under 70-talet uppmärksammades att malignt melanom var vanligare hos individer som hade minst en familjemedlem med malignt melanom. I vissa av dessa familjer var det dessutom vanligare med atypiska nevi som ytterligare ökade risken för att utveckla malignt melanom (6). Fenomenet medförde diagnosen dysplastiskt nevussyndrom, ett syndrom som oberoende av ärftlig risk ökade individens risk att utveckla malignt melanom. Flera diagnostiska kriterier för dysplastiska nevi har föreslagits. Kliniska karaktäristika är till formen platta pigmenterade nevi 5 mm som dessutom uppvisar minst två utav skiftande pigmentering, oregelbundenhet/ asymmetri eller diffusa kanter (7). Dessa kliniska kriterier för atypiskt nevi och histopatologisk dysplasi har dock dålig överensstämmelse. Annessi et al kunde visa en sensitivitet på 54,4% och en specificitet 41,5% för histopatologisk dysplasi (8). Det har framförts antaganden att atypiska nevi i sig själva skulle ha risk att utvecklas till maligna melanom. Kittler och Tschandl (9) anser att den kliniska bilden av ett så kallat dysplastiskt eller atypiskt nevus snarare har en högre risk att vara ett malignt melanom. Läkaren är också främst intresserade av att patologen uttalar sig om risken för att den 3

exciderade förändringen utgörs av ett malignt melanom och om vävnadsprovet är representativt (7). Den genetiskt ökade risken hos familjer med ökad förekomst av maligna melanom eller multipla stora nevi kan inte minskas genom borttagandet av enskilda nevi (9). ABCDE-kriterier Allmänläkaren har oftast inga hjälpmedel utan förväntas göra en visuell bedömning med blotta ögat. Hela kroppen bör egentligen undersökas (10) vilket sannolikt är ovanligt i primärvården. Helkroppsundersökning förekommer dock på hudmottagningar (11). Redan 1985 utvecklades ABCD-kriterier som ett kliniskt verktyg för bedömning av tecken på malignt melanom och för att underlätta för patienter och läkare att känna igen avvikelser från ofarliga pigmenterade nevi. Förkortningen avser initialerna för de engelska namnen för asymmetri (A), oregelbundna kanter (B), olikhet i färg (C) samt en diameter 6 mm (D). Senare har tillkommit E, för evolution (10) vilket är särskilt användbart för att skilja ut atypiska nevus då dessa sällan förändras över tid (12). Med evolution avsågs först förändring av storleken, men har utvidgats till att gälla även form, färg samt sårbildning, klåda eller blödning (10). Symtom såsom klåda och ömhet kan föreligga som sena symtom på malignt melanom (13) men ofarliga nevi kan ge klåda emellanåt (14). Varje ABCDE-kriterium har var för sig har visat en sensitivitet på 57, 57, 65, 90, respektive 84 % (12). Vid närvaro av två kriterier av fem möjliga har detta en sensitivitet på 85,0-89,3% med en specificitet på 44,5-65,3% för malignt melanom (15). Enbart ett kriterium av fem har en sensitivitet på 97,3% men en specificitet på endast 36% (12). Atypiska nevi kan dessvärre inte säkert skiljas från maligna melanom enbart med stöd från ABCDE-kriterier utan detta förutsätter modernare metoder. 4

Övriga beslutsstöd I Storbritannien används en viktad 7-point checklist (7PCL) vilken ger 2 poäng för major features och 1 poäng för minor features. Vid totalt 3 poäng rekommenderas allmänläkaren att remittera patienten för bedömning hos en hudspecialist. Major features innefattar en förändring av storlek, oregelbunden pigmentering eller oregelbunden kant. Ett minor feature kan vara förändrad känsel såsom klåda, en pågående inflammation, eller att ett nevus är större än andra nevi (diameter > 7 mm) eller en förändring av ytan såsom sekretion eller skorpa. Walter et al (16) avsåg att validera den viktade 7PCL för primärvård och visade att både 3 och 4 poäng gav en sensitivitet på 91,7%, med en specificitet på 33,1% respektive 53.4% för malignt melanom. De föreslog därför att beslutsgränsen skulle kunna ändras till 4 poäng utan att sensitiviteten försämrades. Utöver ABCDE-kriterier och den viktade 7-point checklist finns flera andra tecken som bör öka misstanken på malignt melanom. Nevus utvecklas vanligtvis inte efter 40 års ålder och nytillkomna pigmenterade nevi i den åldersgruppen bör betraktas som misstänkta maligna melanom (10). En misstanke på malignt melanom hos patienten själv bör också tas på allvar (6). Atypiska och multipla nevi uppvisar var för sig en likartad klinisk och histopatologisk bild hos samma individ, även kallat signature nevi (17). Maligna melanom uppvisar däremot en annan bild än omgivande nevi. Ett från mönstret avvikande nevi uppvisar ett ugly duckling sign vilket bör öka misstanken om malignt melanom (18). The ugly duckling sign (UD) kan översättas till den fula ankungen. Använt av hudspecialister har UD en sensitivitet på 89% och en specificitet på 86% för malignt melanom (15). Hjälpmedel vid diagnostik Bedömning med förstoring, dermatoskop, har inom primärvård visat sig kunna förbättra sensitiviteten för malignt melanom utan att försämra specificitet (19), men förutsatt att allmänläkaren fått tillräcklig formell träning (20). Att bifoga ett fotografi till en remiss till hudspecialist förbättrar dennes prioritering och kan minska tiden till diagnos (21). Även om dagens teknik möjliggör telemedicin förekommer detta sällan inom primärvården. Monitorering med digital bildlagring har högre känslighet än enbart förstoring med dermatoskop för att upptäcka små förändringar (22). Därmed blir det också lättare för patienter att acceptera beslut att inte excidera nevi som inte har förändrats över tid (23). I Sverige finns vårdprogram för sekventiell digital dermatoskopisk bildtagning för långsiktig 5

årlig monitorering hos högriskindivider eller kortsiktig monitorering för att följa misstänkta nevi (24). Kortsiktig monitorering var tredje månad kan anses vara tillräckligt även om maligna melanom skulle kunna upptäckas tidigare vid tätare kontroller (25). Riktlinjer för bedömning I Stockholm har allmänläkaren ett kunskapsstöd genom webbsidan viss.nu som innehåller förslag på handläggning rekommenderat av specialistläkare i samverkan och är granskade av ett specialistråd. Remiss till en hudspecialist kan enligt viss.nu motiveras av en oklar diagnos eller en patient med många kliniskt avvikande nevi (26). Det finns ingen uppgift om hur många ABCDE-kriterier som borde föranleda remiss eller excision. Mot bakgrund av att ABCDE-kriterier har låg specificitet och att 7-point checklist har visat hög sensitivitet torde en lämplig beslutsgräns ligga vid 2 ABCDE-kriterier. En artikel i läkartidningen 2006 ger viss vägledning. Artikeln återger utfallet i ett ansvarsvarsärende (HSAN 1275/05). Patienten hade sökt läkare för ett nevus som vuxit till 4x4 mm, fått oregelbunden form och struktur samt börjat klia. Det motsvarade minst två avvikande ABCDE-kriterier, E respektive B. Patienten uppmanades att återkomma för ny bedömning utifall det skulle öka i storlek eller ändra färg. Vid återkomst 10 månader senare visade den histopatologiska analysen ett malignt melanom. Ansvarsnämnden bedömde att den första handläggningen hade varit förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet (27). Handläggning med stöd av ABCDE-kriterier Ett enstaka nevus med misstanke om malignt melanom bör inom primärvården medföra att den misstänkta förändringen excideras och insändes för histopatologiskt undersökning. Vid flera misstänkt maligna eller misstänkt dysplastiska hudförändringar bör patienten remitteras till en hudspecialist med frågeställningen malignt melanom. Mot bakgrund av ansvarsnämndens bedömning samt 7-point checklists beslutsgräns på 3 poäng så torde en förekomst av endast ett avvikande ABCDE-kriterium medföra att allmänläkaren torde kunna avvakta åtgärd och istället överlåta till patienten att utföra egenkontroller med uppmaning om att boka en ny läkarbedömning vid förändringar över tid. Ett undantag vore om det aktuella nevuset uppvisar the ugly duckling sign eller en pågående evolution vilket torde motivera en remiss till hudspecialist för dermatoskopisk bedömning inom 3 månader. 6

Genomgången av tillgänglig kunskap visar att primärvården hänvisas till bedömningsmetoder utan utrustning utifrån ABCDE-kriterier. Dessa bedömningsmetoder har hudspecialisterna övergett då modernare metoder har högre tillförlitlighet vid diagnostik. Det saknas i Sverige tydliga riktlinjer för hur ABCDE-kriterier ska användas i praktiken. I frånvaro av teknisk utrustning med erfoderlig utbildning kommer allmänläkarens bedömningar av pigmenterade nevi att vara präglat av en diagnostisk osäkerhet. Denna journalstudie vill undersöka hur läkarna på Handens vårdcentral bedömer och handlägger pigmenterade hudförändringar. 7

Syfte Att undersöka hur allmänläkaren bedömer och handlägger pigmenterade hudförändringar på Handens vårdcentral. Frågeställningar Hos patienter som sökte för pigmenterade hudförändringar på Handens vårdcentral, under perioden 2013-01-01 -- 2013-12-31: 1. Hur stor andel av patienterna som sökte för pigmenterade nevi hade journalförda uppgifter om ärftlighet för maligna melanom? 2. Hur stor andel av journalerna innehöll uppgift om avvikande utseende på undersökt nevus, the ugly duckling sign, jämfört med övriga nevi hos patienten? 3. Hur stor andel av patienterna helkroppsundersöktes? 4. Hur stort antal avvikande ABCDE-kriterier fanns journalförda: a) hos de patienter där nevi exciderades? b) hos de patienter som remitterades? c) hos de patienter där aktiv åtgärd avstods? 5. Hur stort antal svårbedömda nevi hade de patienter som remitterades till hudspecialist? 6. Hos hur stor andel av patienterna där aktiv åtgärd avstods fanns det journalfört att läkaren givit dem information om att utföra egenkontroller? 8

Material och metod Detta är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie på Handens vårdcentral med ett upptagningsområde på 16 500 individer som utgörs av ett genomsnitt av svensk befolkning i tätort. Datainsamling skedde genom en journalgranskning för perioden 2013-01-01 -- 2013-12-31. Sammanlagt 13 läkare med åtkomlig bokningskalender var verksamma under den perioden. Urvalet bestod av individer som angett hudförändring som besöksorsak i datajournalens bokningskalender. När besöksorsak inte var angiven i bokningskalendern söktes besöksorsaken i den inledande journaltexten från läkarbesöket. Inklusionskriteriet var att patienten sökt för bedömning av minst ett pigmenterat nevus. Patienter med skyddad identitet exkluderades. Vid journaluppgift om att läkarbesöket avsåg enbart ickepigmenterade hudförändringar exkluderades patienten med undantag för om besöksorsaken angavs vara seborroisk keratos. Om journaltexten gav stöd för att hudförändringen var opigmenterad eller en seborroisk keratos exkluderades patienten. Definition av begrepp Uppgift om ärftlighet ansågs föreligga när det ur journalen framgick att patienten tillfrågats om detta. Hereditet ansågs föreligga när en förstagradssläkting eller flera andragradssläktingar hade haft malignt melanom. Journaluppgifter om genomförd undersökning av extremiteter, bål och huvud likställdes med utförd helkroppsundersökning. The ugly duckling sign ansågs föreligga om det i journalen dokumenterats att den misstänkta pigmenterade hudförändringen var avvikande till utseende jämfört med omgivande nevi. För att räknas som aktiv åtgärd skulle excision av minst ett nevus ha varit planerat eller en remiss till en hudspecialist blivit skickad. Patienter som under datainsamlingen remitterades för excision till kirurgmottagning har likställts med planerad excision. Minst en av dessa åtgärder skulle ha varit journalförda. Nevus som i journalen anförts som anledning att remittera till hudspecialist klassificerades som svårbedömda nevi. 9

Datainsamling Journaluppgifter inhämtades om anamnes och antal avvikande ABCDE-kriterier samt förekomst av the ugly duckling sign och vidtagna åtgärder. Vid ospecificerade bedömningar angivna istället för hudstatus, exempelvis uttryck som benigna förändringar eller inga malignitetstecken, har dessa likställts med att journaluppgift om avvikande ABCDE-kriterier saknades. Inga uppgifter om kön, ålder eller etnicitet insamlades. Powerberäkning har inte utförts. Patienternas födelseår och de fyra sista siffrorna i personnumret utgjorde en rikskod som kopplades till ett id-nummer i studien vilket sedan utgjorde en kodnyckel. Denna kodnyckel förvarades inlåst i ett journalarkiv separerat från insamlad data. Avidentifierad data infördes därefter manuellt i programmet Excel enligt en matrikel för datainsamling (tabell 1). Tabell 1. Matris för datainsamling av journaluppgifter för 2013, kodnummer inom parantes: a) ABCDE-kriterier; avvikande (1), normalt (2) saknas uppgift (3) antal avvikande (n) b) Ugly duckling sign; Ja (1),Nej (2), saknas uppgift (3) c) Hereditet för malignt melanom; Ja (1), Nej (2), uppgift saknas (3). d) Helkroppsundersökning; Ja (1), Nej (2) e) Utförd excision (1), ingen excision (2). f) Remiss skickad (1) ingen remiss (2) g) Antal nevi angett i remiss; (1), (2) respektive 3 eller fler (3), uppgift saknas (4) Statistik Data importerades från Excelblad till statistikprogrammet PAST v 2.17c för deskriptiv statistik. Beräkning av samband gjordes med Chi^2. När uppgift om avvikande kriterier saknades likställdes det med inga avvikelser vid statistikberäkningarna. Konfidensintervall har inte beräknats. 10

Etiska överväganden Journalgranskningen skulle kunna ha uppfattats som ett intrång i den personliga integriteten av patienter och läkarkollegor. Studien medförde sannolikt ingen risk för fysisk eller psykisk skada för patienter eller läkarkollegor. Information om journalstudien anslogs på vårdcentralen med möjlighet för patienter att kontakta verksamhetschefen för frågor och information (bilaga 1). Läkarkollegor informerades muntligt om journalstudiens genomförande vid ett veckomöte. Patientuppgifter ur journalerna kodades och behandlas anonymt och förstördes efter att studien färdigställts. Under studiens genomförande förvarades de kodade uppgifterna, kodnyckeln, inlåst i journalarkivet på vårdcentralen och övervakades under insamlingsarbetet. Ingen annan än studieledaren hade tillgång till det samlade materialet. Verksamhetschefen för vårdcentralen lämnade sitt tillstånd för studiens genomförande inom ramen för kvalitetsarbete. Journalgranskningen kan bidra till en förbättrad handläggning av pigmenterade nevi vid vårdcentralen och därmed kunna medföra ett minskat antal onödiga excisioner samt minska vårdcentralens kostnader för histopatologiska analyser. 11

Resultat Sammanlagd 166 patienter hade uppgift om bedömning av pigmenterat nevi som besökorsak i bokningskalendern eller i den inledande journaltexten. Uppgift om hereditet fanns angivet hos 41 patienter och av dessa hade 10 hereditet för malignt melanom (6 procent). Ingen av patienterna hade journaluppgift om the ugly duckling sign. Förekomsten av detta gick heller inte att uppskatta ur journaltexten eftersom hudstatus motsvarande A- och C-kriterierna ofta saknades. Hos 40 patienter saknades uppgift motsvarande ABCDE-kriterier helt. Frånvaro av samtliga avvikande ABCDE-kriterier var dokumenterat hos 6 patienter. Helkroppsundersökning hade utförts hos 13 av patienterna (7,8 procent). Sammanlagt 48 patienter genomgick excision av minst ett pigmenterat nevi. Av dessa hade 34 patienter minst ett avvikande ABCDE-kriterium (medianvärde 1.5, medelvärde 1.8, SD ± 0.98). Sammanlagt 77 patienter remitterades till hudspecialist. Vid remisstillfället var angivet mellan 0 och 4 avvikande ABCDE-kriterier hos 69 av patienterna (medianvärde 2, medelvärde 2.04, SD ± 0.93). Aktiv åtgärd avstods för 41 patienter. Av dessa hade 23 patienter journaluppgift om avvikande ABCDE-kriterier. Ingen av de där aktiv åtgärd avstods hade fler än två avvikande ABCDE-kriterier (medianvärde 1, medelvärde 1.08, SD ± 0.73). Antalet patienter i varje grupp av åtgärd framgår ur figur 1. Ingen av patienterna hade avvikelser av samtliga ABCDE-kriterier. De vanligaste avvikelserna var diametern (> 6 mm) eller att nevi hade förändrats, D- respektive E- kriterierna (figur 2). 12

Bedömning 166 Ej åtgärd 41 Åtgärd 125 Information om egenkontroll 18 Remiss 77 Excision 48 Figur 1. Antal patienter (n=166) som sökte Handens vårdcentral under år 2013 för bedömning av pigmenterad hudförändring, indelat efter åtgärderna remiss och excision respektive ej åtgärd med det antal som fått information om egenkontroller. Antal 60 50 40 30 20 10 0 Fördelning av avvikande kriterier 54 37 29 24 19 16 15 8 9 5 7 4 0 2 0 A B C D E Remiss Excision Ej åtgärd Figur 2. Totala antalet av respektive avvikande ABCDE-kriterium hos de patienter (n=166) som sökte för bedömning av pigmenterade nevi på Handens vårdcentral under år 2013, indelat i respektive utfall; remiss till hudspecialist, excision respektive ej åtgärd vidtagen. 13

Läkarna valde en aktiv åtgärd för sammanlagt 125 patienter. När gruppen med högst ett avvikande ABCDE-kriterium (n=95) jämfördes med den grupp som hade minst två avvikande ABCDE-kriterier (n=71) påvisades ett starkt samband för att läkaren i högre utsträckning valde en aktiv åtgärd för den senare gruppen (P<0.001). När läkaren valt att remittera till hudspecialist var patienter med tre eller fler svårbedömda nevi den största gruppen (figur 3). Av de patienter där aktiv åtgärd avstods hade 18 patienter (44 procent) blivit givna information om att utföra egenkontroller. Fördelning av antal nevi vid remiss Saknades uppgift 16% Ett 22% Tre eller fler 45% Två 17% Figur 3. Antal nevi hos de patienter (n=77) som sökte för pigmenterade hudförändringar på Handens vårdcentral år 2013 och blev remitterade för bedömning hos hudspecialist. I remisserna hade angivits ett nevus hos 22% av patienterna, två nevi hos 17% av patienterna samt tre eller fler nevi hos 45% av patienterna. Det saknades information avseende antal nevi i 16% av remisserna. 14

Diskussion I denna journalstudie på Handens vårdcentral studerades handläggningen av pigmenterade nevi hos 166 patienter. Det fanns ett starkt samband för att läkaren valde en aktiv åtgärd, excision eller remiss till hudspecialist, i högre utsträckning om hudförändringen uppvisade minst två avvikande ABCDE-kriterier jämfört med högst ett avvikande kriterium. I journalerna saknades i stor utsträckning uppgifter om hereditet för maligna melanom, helkroppsundersökning och huruvida patienter erhållit information om egenkontroller. Bland de med uppgift om hereditet för malignt melanom hade en fjärdedel uppgett detta. En förklaring till denna höga andel med hereditet kan ha varit att dessa patienter spontant påtalade detta vid läkarbesöket. Ingen av läkarna hade dokumenterat förekomst av the ugly duckling sign eller motsvarande uppgifter i hudstatus, vilket vidare torde ha förutsatt en helkroppsundersökning. Ur journaltexten gick ibland inte att utläsa avvikelser som kunde ha motsvarat enskilda ABCDE-kriterier. De aktuella nevi antogs vid dessa tillfällen sakna avvikelser för specifika kriterier. A-kriteriet saknades mest. Högst frekvens av avvikande kriterier fanns dokumenterat för D och E. Dessa har tidigare visat den högsta sensitiviteten för malignt melanom bland ABCDE-kriterierna (12). En möjlig förklaring till denna fördelning skulle kunna vara att patienter oftare söker läkare för att ett nevus har ökat i storlek. Den låga andelen helkroppsundersökningar skulle delvis kunna förklaras av att läkarna fokuserade på ett specifikt nevus. Läkarens beslut att välja en aktiv åtgärd kan ha påverkats av patientens önskan att ta bort ett nevus av kosmetiska skäl. En sådan önskan framgick sällan ur journalanteckningen. Under datainsamlingen kunde vidare noteras att vissa läkare lät remittera patienterna till hudspecialist oavsett antal avvikande kriterier. De patienter som remitterades hade oftare fler än ett nevi, vilket skulle kunna ha berott på en tvekan hos läkaren till att excidera flera nevi hos samma patient. Att så få patienter hade erhållit information om egenkontroller kan ha påverkats av att läkaren hellre valde att försäkra patienten om att det uppvisade nevuset var ofarligt. 15

Styrkor och svagheter En styrka med denna studie är att den även beskriver handläggningen av nevi som bedömts vara benigna och som därmed saknade relevant diagnoskod. Inklusion av de patienter som sökt för pigmenterade nevi kan antas ha förhindrat den potentiella selektionsbias som en inklusion enbart genom diagnoskoder skulle ha medfört. Svagheter i studien var bland annat att det inte alltid var möjligt att avgöra sökorsak enbart med uppgifter ur bokningskalendern. Pigmenterade nevi nämndes ofta i förbigående under ett besök som inbokats av annan anledning. Detta var vanligast när patienterna var inbokade till den läkare hos vilken de var listade. Bedömningar av pigmenterade nevi kan också antas ha skett under patientbesök som i bokningskalendern hade en annan besöksorsak angiven. Vidare saknades uppgifter om hudstatus för en stor del av patienterna vilket minskar studiens reliabilitet, trots att ett starkt samband påvisades för att antalet avvikande kriterier påverkade beslutet om aktiv åtgärd. Validiteten minskas därtill av att de enskilda läkarna bedömt och handlagt pigmenterade nevi olika. Framtida studier Mot bakgrund av föreslagna beslutsgränser i andra beslutsstöd (16) och utfallet av ett HSANärende (HSAN 1275/05) finns det stöd för att två avvikande ABCDE-kriterier skulle kunna utgöra en beslutsgräns med acceptabel sensitivitet och specificitet för malignt melanom. Det behövs fler studier av handläggning vid användandet av ABCDE-kriterier. Det vore intressant att kunna beskriva handläggningen vid exakt ett respektive två avvikande ABCDE-kriterier. Att uppnå detta förutsätter både att hudstatus dokumenteras mer strukturerat med utgångspunkt från beslutsstöden och att ett större antal patientbesök studeras; det senare skulle kunna uppnås genom att inkludera patienter genom såväl diagnoskoder som sökorsak. Hudspecialister har övergett bedömning utan utrustning utifrån ABCDE-kriterier. Framtida studier av denna metod måste därför initieras av läkare verksamma inom specialiteten allmänmedicin, i synnerhet då åtgärderna skiljer sig åt mellan specialister i dermatologi och allmänmedicin. 16

Slutsats Denna studie fann ett starkt samband för att läkarna vid Handens vårdcentral valde en aktiv åtgärd i högre utsträckning vid minst två avvikande ABCDE-kriterier jämfört med högst ett avvikande kriterium. Detta överensstämmer med den möjliga beslutsgräns som indirekt har stöd genom litteraturläsning, men för vilket saknas validerade studier. 17

Referenslista 1. Cancerincidens i Sverige 2012 Nya diagnosticerade cancerfall år 2012 [Internet]. [citerad 08 november 2014]. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-12- 17 2. Roesch A, Burgdorf W, Stolz W, Landthaler M, Vogt T. Dermatoscopy of dysplastic nevi : a beacon in diagnostic darkness. Eur J Dermatol EJD. oktober 2006;16(5):479 93. 3. Mihm MC, Fitzpatrick TB. Early detection of malignant melanoma. Cancer. januari 1976;37(1 suppl):597 603. 4. Usher-Smith JA, Emery J, Kassianos AP, Walter FM. Risk prediction models for melanoma: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomark Prev Publ Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am Soc Prev Oncol. augusti 2014;23(8):1450 63. 5. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Abeni D, Boyle P, m.fl. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer Oxf Engl 1990. januari 2005;41(1):28 44. 6. Choi JN, Hanlon A, Leffell D. Melanoma and nevi: detection and diagnosis. Curr Probl Cancer. augusti 2011;35(4):138 61. 7. Duffy K, Grossman D. The dysplastic nevus: from historical perspective to management in the modern era: part I. Historical, histologic, and clinical aspects. J Am Acad Dermatol. juli 2012;67(1):1.e1 16; quiz 17 8. 8. Annessi G, Cattaruzza MS, Abeni D, Baliva G, Laurenza M, Macchini V, m.fl. Correlation between clinical atypia and histologic dysplasia in acquired melanocytic nevi. J Am Acad Dermatol. juli 2001;45(1):77 85. 9. Kittler H, Tschandl P. Dysplastic nevus: why this term should be abandoned in dermatoscopy. Dermatol Clin. oktober 2013;31(4):579 88, viii. 10. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin. juni 1985;35(3):130 51. 11. RINGBORG U. Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader. [citerad 09 november 2014]; Hämtad från: http://ltarkiv.lakartidningen.se/2008/temp/pda35596.pdf 12. Thomas L, Tranchand P, Berard F, Secchi T, Colin C, Moulin G. Semiological value of ABCDE criteria in the diagnosis of cutaneous pigmented tumors. Dermatol Basel Switz. 18

1998;197(1):11 7. 13. Habif TP. Clinical dermatology a color guide to diagnosis and therapy [Internet]. Edinburgh: Mosby Elsevier; 2010 [citerad 08 november 2014]. Hämtad från: http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookchapter/3-s2.0-b9780723435419x00016 14. Bataille V, de Vries E. Melanoma--Part 1: epidemiology, risk factors, and prevention. BMJ. 2008;337:a2249. 15. Koelink CJL, Jonkman MF, Van Der Meer K, Van Der Heide WK. Examination of skin lesions for cancer: which clinical decision aids and tools are available in general practice? Eur J Dermatol EJD. juni 2014;24(3):297 304. 16. Walter FM, Prevost AT, Vasconcelos J, Hall PN, Burrows NP, Morris HC, m.fl. Using the 7-point checklist as a diagnostic aid for pigmented skin lesions in general practice: a diagnostic validation study. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. maj 2013;63(610):e345 53. 17. Hurwitz RM, Buckel LJ. Signature nevi: individuals with multiple melanocytic nevi commonly have similar clinical and histologic patterns. Dermatol Pract Concept. 2011;1(1):13 7. 18. Scope A, Dusza SW, Halpern AC, Rabinovitz H, Braun RP, Zalaudek I, m.fl. The ugly duckling sign: agreement between observers. Arch Dermatol. januari 2008;144(1):58 64. 19. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol. september 2008;159(3):669 76. 20. Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A, Kittler H, Muellner M, Wolff K, m.fl. Epiluminescence microscopy of small pigmented skin lesions: short-term formal training improves the diagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermatol. februari 1997;36(2 Pt 1):197 202. 21. SBU. Tidig upptäckt av symtomgivande cancer. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) [Internet]. SBU; 2014. Report No.: SBU-rapport nr 222. Hämtad från: http://www.sbu.se/222 22. Menzies SW, Gutenev A, Avramidis M, Batrac A, McCarthy WH. Short-term digital surface microscopic monitoring of atypical or changing melanocytic lesions. Arch Dermatol. december 2001;137(12):1583 9. 23. Menzies SW. Cutaneous melanoma: making a clinical diagnosis, present and future. Dermatol Ther. februari 2006;19(1):32 9. 24. NatVP_Malignt_melanom_130520_final[lång].pdf [Internet]. [citerad 08 november 2014]. Hämtad från: 19

http://www.cancercentrum.se/global/rcc%20samverkan/dokument/v%c3%a5rdprogram/ NatVP_Malignt_melanom_130520_final%5Bl%C3%A5ng%5D.pdf 25. Altamura D, Avramidis M, Menzies SW. Assessment of the optimal interval for and sensitivity of short-term sequential digital dermoscopy monitoring for the diagnosis of melanoma. Arch Dermatol. april 2008;144(4):502 6. 26. Kaaman T. Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården [Internet]. Vårdinformation i Storstockholm. 2012 [citerad 09 november 2014]. Hämtad från: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/hud--ochkonssjukdomar/pigmentnevi/#about 27. Läkartidningen - ABCD-regeln ger kriterier vid diagnostisering av malignt melanom [Internet]. [citerad 09 november 2014]. Hämtad från: http://ww2.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=3585 20

Bilaga 1 Under hösten 2014 genomförs en journalgranskning på Handens vårdcentral inom ramen för vårdcentralens kvalitetsarbete Har du frågor kan du vända dig till verksamhetschefen 21