Delexamination 3 Kortsvarsfrågor 2011-11-08 Danderyds sjukhus Karolinska Solna Karolinska Huddinge Södersjukhuset Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer: Lycka till! 1
1. På akutmottagningen träffar du en 81-årig mentalt klar något överviktig man med hjärtsvikt och förmaksflimmer efter en tidigare hjärtinfarkt. Han är behandlad med simvastatin, furosemid, ramipril och warfarin. Han har några gånger årligen mycket svår smärta och svullnad i någon led och har med ledvätskeanalys tidigare diagnostiserats som gikt. Nu söker han med ett dygns svår artrit i vänster handled. Han tycker sig känna igen symtomen från tidigare giktattacker. SR 78 mm; CRP 123 mg/l; P-urat 390 μmol/l [ref 230-480 μmol/l]. Eftersom du vet att hälften av alla med akut gikt har P-urat inom referensnivån tvivlar du inte på diagnosen. För säkerhets skull punkterar du leden för akut analys. Ledv-LPK var 85 x 10 9 /L varav 87% granulocyter. Eftersom det är en helgnatt får du inte akutsvar på kristallanalysen. (A) Nämn två differentialdiagnoser till giktartrit i detta fall? 2p. (B) I ditt val av preparat för akut smärtlindring funderar du på ett NSAID-preparat men av olika skäl är det olämpligt. Nämn två skäl till att du inte bör ordinera NSAID i det aktuella fallet samt ge förslag på alternativ smärt och symptomlindring utöver rena analgetika som kan övervägas i det akuta skedet.2p. 2
2. Som AT läkare på vårdcentralen i Kulbo möter du Martin Andersson 50 år. Han har ingen journal hos dig tidigare. Han är IT ansvarig på ett medelstort företag, röker sedan tonåren och rör sig sparsamt. Patienten anger att han ofta får dov huvudvärk. Du har fått remiss från företagshälsovården för uppföljning pga högt blodtryck: 160/100. Ingen behandling är insatt. Vid upprepade mätningar före besöket hos sköterska och under din undersökning uppmäts blodtryck 155/95-150/90. AT bukfetma men smala underben och fö somatiskt opåverkad. Hjärt & lungor fys u a BT 150/95. (A) Du är tveksam till om patienten ska ha farmakologisk behandling redan idag. Vilket beslut tar du? Varför? Ange två skäl för ditt ställningstagande! (Om du motiverar korrekt finns inte rätt och fel) 2p (A).. Du ordinerar redan idag prover på ditt lilla närlab: urinsticka är blank men blodglukos 8 ( icke fastande) Du inser att patienten behöver livsstilsförändringar av flera skäl. Självklart kommer du använda motiverande samtalsteknik. (B) Nämn tre viktiga livsstilsförändringar som har betydelse på sikt för patientens hälsa utifrån vad du redan vet. 2 p (B). 3. En 19-årig tidigare frisk man söker akut pga svullnad i benen sedan 2-3 dagar. Svullnaden har ökat och pat är nu ordentligt svullen upp till knäna. I övrigt besvärsfri, inga andningsproblem. Status: Mkt gott AT förutom svullnad om benen. Hjärt- och lungstatus ua. BT 110/80. Puls 70/min. Buk palp ua. Lokalstatus ben: pittingödem bilat enl ovan. Ingen rodnad eller ömhet. (A) Vilket syndrom skall i första hand misstänkas? 1p (A). 3
(B) Ett enkelt prov som du kan få svar på direkt på akuten kan utesluta respektive stärka din misstanke. Vilket prov bör tas? 1p (B). Med detta prov har din misstanke stärkts och ytterligare provtagning har senare bekräftat syndromet. Du funderar nu över vilken specifik diagnos patienten har som orsak till tillståndet. Du hoppas att det rör sig om en viss diagnos som ofta har god prognos och du bedömer dessutom att just den diagnosen är mest sannolik i detta fall. (C) Vilken specifik diagnos är mest sannolik? Motivera! 2p (C). 4. En 45-årig kvinna är remitterad från företagshälsovården pga förhöjt BT 160/100 vid flera mätningar. Kvinnan berättar att hon är tidigare frisk och känner inga symptom. Rutinstatus hjärta och lungor ua. I buken känner du resistenser på djupet i bägge flankerna. (A) Vilken diagnos bör misstänkas? 1p (B) Vilken anamnestisk fråga kan stärka din misstanke? 1p 5. En patient söker din mottagning med två veckors anamnes på svullna, ömma och värmeökade fotleder samt höger knä. Vid undersökning lägger du på underbenen märke till enstaka ömmande, blå-röda, lätt upphöjda förändringar ca 2-4 cm i diameter. Nämn två diagnoser du bör överväga. 2p 4
6. Nämn fyra anamnestiska faktorer som skiljer patienter med lumbago/ low back pain från patienter med inflammatoriskt betingade ryggsjukdomar (sarkoiliit, ankyloserande spondylit/pelvospondylit) 2p 7. Martin har en 19 årig dotter Anna som söker dig redan nästa dag på akuttid på Kulbo vårdcentral. Hon har börjat vikariat på förskola efter att hon i våras gick ut gymnasiet. Hon insjuknade för fyra dagar sedan med låggradig feber och hosta. Hon söker nu för att hon har så svår hosta framåt morgonen att det känns jobbigt. Längd 170 cm AT Lite hängig men inte högfebril Mos Måttligt rodnad i farynx Ytl llg på hals ua Hjärta RR 90/min inga biljud Lungor Spridda sonora och sibilanta rhonchi, inga rassel, PEF 300 (A) Vad är din preliminära diagnos?1p Det finns inget apotek i Kulbo så det tar tid för Anna att hämta ut ett recept. (B) Vad ger du på mottagningen för att lindra hennes besvär. Ange även administrationssätt. 1p 8. Anna återkommer efter några månader. Hon har fortsatt arbete på småbarnsavdelningen och även nyligen flyttat till egen lägenhet. Hon mår bra men vill fråga om smärtor i höger flank vid djupandning. Hon oroar sig för att det är något med lungorna. Status AT gott, normalbyggd Hjärta RR 76/min Lungor helt rena andningsljud Blodtryck 120/75 (A) Vad saknas i status för att bedöma hennes lungor/luftrör (jfr tidigare exempel)?1p 5
(B) Vad saknas i status för att du ska kunna bedöma besvären vid djupandning? 1p 9. 16 På din specialistmottagning på sjukhuset träffar du en patient som kommer på remiss från vårdcentral pga förhöjt LD men i övrigt normala blodprover och en förstorad lymfknuta på halsen (3 x 3 cm) vid sternocleidomastoideus. I anamnesen framkommer också subfebrilitet och nattsvettningar sista tiden. (A) Vilken diagnos misstänker du? (1p) (B) Hur utreder du denna patient? (2p) 10. Du arbetar på närakuten där du träffar en 70-årig kvinna som inkommer pga ansträngningsdyspné. Vid utvidgad anamnes framkommer även symptom från gastrointestinalkanalen i form av illamående och sveda på tungan. Pat har också upplevt nedsatt känsel i fötterna. I status: Hjärta rgb rytm, 90 slag/min Bt: 130/75 Lungor normala andningsljud bilat Buk, mjuk, lättare ömhet i epigastriet Neurologiskt ua förutom bortfallna akillesreflexer och nedsatt vibrationssinne i fötterna bilat. Lab: CRP under 10, Lpk 7,1, Hb 75, MCV 110, Tpk 113, retikulocyter 53, LD 6,7 (A) Vilken diagnos misstänker du? (1p) (B) Vilken ytterligare utredning/provtagning beställer du? (2p) 6
11. En 24-årig kvinna söker dig på husläkarmottagningen pga ledbesvär sedan några månader. Själv trodde hon det berodde på överansträngning efter en kanotsemester i somras, men det har nu gått fyra månader och hon blir bara sämre. I övrigt är hon frisk, har inte haft några symtom från hud, slemhinnor, luftvägar, mag-tarmkanal eller urogenitalorgan. Kvinnan beskriver nu tilltagande värk och svullnad i främst fingerleder och handleder och hon har också svårt för att gå då trampdynorna är ömma. Besvären är värst på morgonen då hon har stora svårigheter att ta sig ur sängen. När hon kommer i gång att röra sig under dagen känns det bättre. Du finner lätta artriter i handlederna, flera MCP och PIP-leder i båda händerna samt ömhet under framfötterna. Blodprover visar lätt anemi och trombocytos. Hb 110 g/l; B-LPK 9,2 x10 9 /L; TPK 450 x10 9 /L; CRP 23 mg/l; S-CCP-ak <25 E/mL; RF-IgM < 20 IE/mL. Röntgen av händer och fötter är normal. Vilken är mest sannolik diagnos? Nämn en. 1p 12. Du får en patient på medicinmottagningen på Avesta lasarett, en 35-årig man på remiss från vårdcentralen med frågeställning Glomerulonefrit? Annat? I remissen framkommer flertalet övre luftvägsinfektioner senaste månaderna. CRP 90. B-glucos 5,6, Hb 120 samt kreatinin 78. Urinsticka visar hematuri o proteinuri. Du penetrerar anamnesen och det framkommer att patienten ej varit riktigt pigg på två månader. För åtta veckor sedan hade han dessutom ett svullet knä som förbättrades spontant. För sex veckor sedan var han hos privat öronläkare för att han hade värk i vä. öra. Han fick recept på en salva. Hostan har tilltagit senaste två veckorna och han känner sig allmänt slut. Orkar ingenting. Tror att han har feber. Inga symtom från urinvägarna. (A) Vad misstänker du för sjukdom 1 p (B) Vad beställer du för specifikt prov? 1p 7
13. En 72-årig man söker dig på vårdcentralen pga trötthet. Denna har blivit alltmer uttalad senaste halvåret. Han har haft upprepade infektioner både i luftvägarna och i urinvägarna under samma period och tror själv att det är de som orsakat tröttheten. Nu vill han bli insatt på ett riktigt starkt antibiotika så han kan bli frisk. Du utför ett status utan några anmärkningsvärda fynd. Lab: Hb 78, Tpk 80, Lpk 2,2, kreatinin 73, Na 143, K 4,0, CRP 15 (A) Vilken diagnos är mest sannolik? Motivera! (2p) (B) Med anledning av provsvaren vill du utreda patienten ytterligare. Vilka 2 i detta sammanhang viktiga labprover/undersökningar beställer du? (2p) 14. En 28-årig man kontrolleras rutinmässigt för diabetes mellitus typ 1 sedan 14 års ålder utan kända senkomplikationer. Senaste läkarbesök för 6 mån sedan visade normalt blodstatus och elstatus, mikroalbuminuri 120 mg/ml, urinstatus f ö u a. HbA1c 52 mmol/mol. Behandlas med ACE-hämmare trots normalt blodtryck. Subjektivt mår patienten bra. BT idag 148/102. Prover inför dagens besök visar kreatininstegring till 180 från 86 och urinstatus alb +, Hb +++, leukocyter 0. Hur tolkar du patientens nytillkomna kreatininstegring? Motivera! 2p 15. Camilla är en 21-årig student som sedan 19 års ålder har reumatoid artrit. Just nu behandlar du henne med trippelterapi metotrexate + sulfasalazin + hydroxyklorokin. Leukocyter har legat i underkant vi de senaste kontrollerna. Nu ringer hon dig från Frankrike, där hon är utbytesstudent, för att få provsvar. Hon berättar då att höger hand domnar på nätterna och det gör rejält ont när hon vaknar och nästa hela dagen. När hon skakar handen blir hon lite bättre. Hon har också märkt att det blivit svårt att hantera småmynt när hon ska betala på bussar och i metron. Vilken är mest trolig diagnos?1p 8
16. Emma är 28 år och söker för ett skov i sin sedan tidigare kända SLE (systemisk lupus erythematosus). Försämringen kom efter semester på Kanarieöarna med riklig solexposition. Nu har hon hudutslag på kinderna, munsår, feber och artriter i fingerleder. (A) Vilken tyst manifestation av SLE är viktigast att utesluta eller bekräfta så snart som möjligt?1p (B) Hur gör man det enklast? 1p 17. Hur anser Du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat Dina kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). 9