Utredning av ökad blödningsbenägenhet Rolf Ljung Lunds Universitet, Barnsjukvården, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Lund
Hematom i hudens plan Petekier Defekt i primär hemostas ITP
Petekier, hematom i hudens plan Defekt i primär hemostas Henock-Schönleins purpura 3
Hematom som liten tumor Koagulationsrubbning - hemofili
Vilken typ av blödning? Diffus blödning i mjukdelar hemofili Slemhinneblödningar vwd eller trombocytdefekter Unilateral epistaxis lokal orsak Navel stump blödning FXIII-brist, FX, fibrinogen brist Diffus blödning efter provtagning vit K brist 7
Debutålder? Blödningsanamnes? Hereditet? (hemofili ofta sporadisk!) Medicinering? (OTC och naturläkemedel!) Barnmisshandel? 8
Ökad blödningsbenägenhet - screening Trombocyttal (trombocytopeni?) APTT (test av FI (fibrinogen), FII (protrombin), FXII, FVIII, FIX, FXI, prekallikrein, HMWK high molecular weight kininogen). PK-INR (K-vitamin beroendet faktorer FII, VII, IX, X) 9
Ökad blödningsbenägenhet hur fortsätta efter screening? screen normal blödningstid?, vwf/vwrcof (trombocyt dysfunktion, vwd) Tromb + PK normala; APTT förlängd FVIII/IX/XI (hemofili A/B/C), vwf (vwd), FXII, HMWK, prekallekrein deficiency (ej klin relevanta) Tromb normal; PK + APTT förlängd FII,V,VII brist, avancerad lever sjukdom, fibrinogen problem (kvant/kval) CAVE provtagningsfel, lupus antikoagulans 10
Ökad blödningsbenägenhet hur fortsätta efter screening? Tromb + APTT normala; PK förlängd FVII brist, FII, VII, IX brist, dikumarol överdos) Tromb låga; APTT + PK normala bristande produktion (amegakaryotisk trc peni, XLT, benmärgsaplasi) eller ökad destruktion (ITP) Tromb låga; APTT + PT abnorma DIC? Tromb + APTT + PT + VWF normal; blödningstid förlängd tromb adhesion/aggregation, PFA-100, vwf multimer/ripa/rcof/fviii (specialanalyser diskuteras konsult före!) 11
Vilka vanliga sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet fångas INTE av screening med trombocyter, PK(INR), APTT? 12
Disorders of primary hemostasis thrombocytopenia von Willebrand s disease (vwd) defects of platelet function (hereditary and acquired) 2013-01-29 13
Platelet dysfunction congenital disorders Defects of platelet-agonist interaction (adrenalin, kollagen, tromboxan A2) Defects of adhesion (Bernard-Soulier, vwd) Defects of aggregation (Glanzman, afibrinogenemia) Defects of secretion (several rare) Endothelial/connective tissue disorders (Ehlos-Danlos, osteogenesis imperfecta, Marfan s syndrom, OWR) 2013-01-29 14
Platelets dysfunction acquired disorders Defects of adhesion (uremia) Defects of aggregation (dextran, D- dimers at DIC, drugs) Defects of release/secretion (ASA, NSAID, etanol) Misc. (virus infections, hypothyroidism, heparin) 2013-01-29 15
Platelet dysfunction unspecified what to do? Response/normalisation on desmopressin (Octostim)?? i.v 0,3 microgram/kg intranasal 150 microgram/dose 1 administration (< 10 year); 2 if >10 year Expensive may be repeated once after 12 h CAVE to much fluid CAVE vwd type IIB 2013-01-29 16
Flicka 4 år Trombocytopeni sedan födelsen I samband med infektioner sjunker trombocyterna <10 x 10 9 Hematom, svåra näsblödningar, gingivablödning vid tandborstning. Fadern trombocytopeni splenektomerad p.g.a. ITP samma typ av blödningar Moder och yngre syster friska.
Trc 36 x 10 9 /l, Hb lätt sänkt, Lpk normala IVY blödningstid 840 s (110-540 s) vwf:ag 0,91 IE/ml (0,6-2,73) vwf:ristocetincof 0,18 IE/ml (0,76-2,29) FVIII:C 0,45 (0,5-2,0) Saknar de största vwf multimererna vwf ristocetin cofactor activity/ripa kvot ökad - vwf har högre än normal affinitet för GPIb/IX/V vwd typ 2B
Erik A. von Willebrand
Von Willebrands sjukdom (vwd) Slemhinneblödningar (näsa, mun) Blödning efter tandextraktion Stora menstruationsblödningar Blödning från sår Typ 1: brist på vwf (ca 80%) Von Willebrand Typ 2: defekt vwf (ca 15%) Typ 3: svår brist vwf ( ca 5%)
vwd - symptom Blåmärken Näsblödning Blödningar i andra typer av slemhinnor Menorrhagia Blödning vid kirurgi Svåra fall har hemofili blödningar
Desmopressin (Octostim ) stimulerar endogen frisättning vwf/fviii från endotel Tranexamsyra hämmar fibrinolys FVIII/vWF concentrate (Haemate Wilate ) Rekombinant vwf concentrate (utan FVIII)
4-åriga flickan med typ 2B.. Näsblödningar, järnbrist Profylax med Haemate (vwf/fviii) mellan 5-11 års ålder via port-a-cath Numera Haemate v.b. + tranexamsyra vid menses + extra dos Haemate
Nyfödd pojke Term, Apgar 8-9-9, 4380 g 10 tim ålder feber, kräkning, cyanos Sepsis? Antibiotika. Chockbild, uppspänd buk Buköversikt fri vätska i buken expansiv process i hö leverlob Explorativ laparotomi -leverruptur, blöder 1½ lit under op (=4 ggr blodvolymen) Ery-konc + färskplasma under op
APTT 100 sec. PK-INR 1,4 (FII, FVII, FIX, FX) vwf 2,09 IE/ml (0,6-2,73) F VIII <0,1 IE/ML (0,5-2,0) FIX 0,4 IE/ML (0,7-1,3)
Hematom som liten tumor Koagulationsrubbning - hemofili
1 Svår <1% (0,01 kie/l) Moderat 1-4% Mild 5-40%
Svår/moderat hemofili A/B Blödningar vanligast i fot-, knä-, och armbågsleder Höfter o skuldror i mindre grad Hemofili artropati utvecklas efter upprepade blödningar
Iliopsoas bleed Muskelblödningar vanliga
Royal disorder
Ivar Arosenius 1878-1909
Profylaktisk behandling med FVIII/FIX koncentrat har revolutionerat vården av blödarsjuka 2 d 2 d 2 d 2 d For ever! Mon Wed Fri Sun Tue Thurs
FVIII / FIX koncentrat Hemofili A Recombinant FVIII Advate Helixate Kogenate Refacto Plasmaderived FVIII Hemofili B Recombinant FIX Benefix Plasmaderived FIX
Men. Vi har ett stort problem i vården av blödarsjuka: Risken att utveckla antikroppar mot FVIII/IX 25-40% vid svår hemofili A 2-5 (25)% vid svår hemofili B
Prenatal diagnos CVS
Pojken idag, 11 år.? 750 IU FVIII i.v. dagligen som profylax Tranexamsyra 20mg/kg x 3 per os vid slemhinneblödningar Inga blödningar lever normalt