Medicinskt programarbete. Blödningssjukdomar. Diagnostik, behandling och uppföljning. i regionen Mellansverige och Norrland. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt programarbete Blödningssjukdomar Diagnostik, behandling och uppföljning i regionen Mellansverige och Norrland Stockholms läns landsting 2003

2

3 Regionalt Vårdprogram Blödningssjukdomar Diagnostik, behandling och uppföljning i regionen Mellansverige och Norrland Rapporten är framtagen av: Sam Schulman Pia Petrini Karin Loogna Eva Sarman ISBN FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

4 Förord Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De regionala vårdprogrammen och de övriga rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter

5 1. Inledning Vården av blödarsjuka i Sverige är centraliserad till tre hemofilicentra. Patienter med blödarsjuka utreds och följs regelbundet vid dessa centra. Behandling av akuta blödningar sker också där, om patienten bor geografiskt lätt tillgängligt, annars på hemortssjukhuset i samarbete med koagulationsexpertis från ett av dessa centra. Kirurgiska ingrepp för patienter med blödarsjuka utförs nästan uteslutande vid ett hemofilicentrum. En god vård av blödarsjuka bygger på ett nära samarbete mellan hemorten och hemofilicentrum. Syftet med regionala vårdprogram är att ge ett underlag för samordning av vårdinsatserna så att alla patienter i regionen erhåller en likvärdig vård som är den bästa med hänsyn till tillgängliga resurser (Socialstyrelsen, Allmänna Råd 1991:6). Ett nationellt vårdprogram för vård och behandling av blödarsjuka togs fram i samarbete mellan Sveriges tre hemofilicentra och Förbundet Blödarsjuka i Sverige 1997 med stöd av Socialstyrelsens stimulansmedel för rehabilitering och habilitering. Utredning och behandling av blödarsjuka är en riksspecialitet vid Koagulationsmottagningen, Karolinska Sjukhuset. Detta utgör grundvalen för remittering av patienter från även andra än den egna regionen. Detta vårdprogram är i stora drag baserat på det nationella vårdprogrammet för vård och behandling av blödarsjuka men specifikt för Koagulationsmottagningen vid Centrum för Hematologi och Barnkoagulationsmottagningen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset. Detta vårdprogram ska ge riktlinjer för diagnostik, remittering, behandling och uppföljning av patienter med blödningssjukdomar. Eftersom omhändertagandet av patienter med hemofili A, hemofili B och svår form av von Willebrands sjukdom skiljer sig väsentligt från det av patienter med mildare former av von Willebrands sjukdom eller av trombocytfunktionsdefekter, beskrivs de sistnämnda separat efter avsnittet om epidemiologi. Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm och programrådet Medicin-Kirurgi 3, som omfattar onkologi och blödningssjukdomar

6 Rapportframtagning har skett i samarbete med: Pia Petrini, överläkare, Barnkoagulationsmottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karin Loogna, sjuksköterska, Koagulationsmottagningen, Karolinska sjukhuset, Eva Sarman, ombudsman, Förbundet Blödarsjuka i Sverige Huvudansvarig för arbetet har varit Sam Schulman, överläkare, Koagulationsmottagningen, Karolinska Sjukhuset. Målgrupp Allmänläkare Internmedicin / Hematologer Barnläkare Gynekologer Alla opererande specialiteter Verksamhetschefer, landstingspolitiker Syfte Remittering på rätt indikation Reduktion av andelen underdiagnostiserade blödningsrubbningar vid menorrhagi Reduktion av andelen underdiagnostiserade blödningsrubbningar vid postoperativ blödningskomplikation Förståelse för fördelar med centralisering och comprehensive care för patienter med svårare former av blödarsjuka Stockholms medicinska råd har antagit detta vårdprogram december 2002 Kaj Lindvall Ulrik Ringborg Projektledare, MPA Medicinskt råd, Ordf. Stockholms Medicinska Råd Programrådet Medicin-Kirurgi 3-4 -

7 Innehållsförteckning Förord 2 1. Inledning 3 Arbetsgrupp och förankring 3 Innehållsförteckning 5 2. Epidemiologi 7 3. Hemofili A, hemofili B och svår form av von Willebrands sjukdom 9 Definitioner och Genetik 9 Sjukdomsbild och omhändertagande 10 Diagnostik och utredning 11 Koagulationslaboratorium 13 Behandling 14 Rehabilitering 24 Psykologiska aspekter på blödarsjuka 24 Egenvård Comprehensive Care Mild form av von Willebrands sjukdom, milda trombocytfunktionsdefekter 29 Sjukdomsbild 29 Diagnostik och utredning 29 Behandling Remitteringsvägar för patienter med blödningsbenägenhet 33 Remittering för utredning 33 Remittering för fortsatta kontroller 34 Remissinnehåll 34 Remisshantering 35 Remissvar Uppföljning 37 Målsättning med uppföljning 37 Utfallsmått 37 Riktlinjer för kontrollintervall Utbildning Kostnader 41 Bilaga 1 43 Bilaga 2 45 Bilaga 3 47 Bilaga 4 49 Bilaga

8 - 6 -

9 2. Epidemiologi I Sverige finns cirka 800 patienter med hemofili, fördelade i förhållandet 5:1 mellan hemofili A och B. Ungefär hälften av dessa har medelsvår eller svår form av hemofili, vilket innebär behov av mer eller mindre regelbunden behandling mot blödningar samt en strukturerad uppföljningsverksamhet. Dessutom har cirka 50 patienter svår form av von Willebrands sjukdom, medan cirka 4000 patienter har en mildare variant diagnostiserad. Sannolikt är dock den totala prevalensen av von Willebrands sjukdom 1-2 % av befolkningen, vilket innebär att endast en liten andel har diagnostiserats. Prevalensen av medfödd trombocytfunktionsdefekt är också 1-2 %, varav nästan samtliga är milda. Dessutom finns ett fåtal patienter med brist på annan koagulationsfaktor, motsvarande en prevalens i befolkningen på 1:500,000 eller färre. Fördelning av hemofilipatienter på koagulationscentra Stockholm Malmö Göteborg Totalt ca 800 patienter med hemofili Dessutom 4000 med diagnostiserad von Willebrands sjukdom, varav 50 med svår form Koagulationsmottagningen vid Karolinska Sjukhuset har ett upptagsområde som motsvarar ca 45% av dessa patienter

10 Hemofili A och B drabbar, på grund av könsbunden nedärvning, i princip enbart män, men sällsynta undantag förekommer. Därtill har några av de kvinnliga anlagsbärarna så låg faktornivå att de också kan anses ha hemofili i mild form. Å andra sidan har von Willebrands sjukdom diagnostiserats i något högre frekvens hos kvinnor, beroende på att dessa drabbas av mycket rikliga menstruationer som föranleder remittering. Incidensen av hemofili är likartad i alla raser och kulturer. Minst hälften av fallen beror på nya mutationer. Även om fosterdiagnostik erbjuds till kända anlagsbärare, utnyttjas detta sällan och leder således inte till en reduktion av incidensen. Under perioden avled cirka 70 patienter med hemofili på grund av transfusionsöverförd HIV smitta. Emellertid skedde samtidigt en ökad invandring av patienter med hemofili. Efter 1995 har mortaliteten i HIV infektion kraftigt reducerats men samtidigt accepteras inte blödarsjuka som skäl för att erhålla asyl i Sverige, varför inga egentliga pucklar finns i kurvan över antalet patienter med blödarsjuka över de senaste decennierna. Totalantalet patienter ökar långsamt men konstant. Den beräknade medellivslängden för patienter med mild form av blödarsjuka motsvarar normalbefolkningens, men den är något kortare hos dem med svårare former av blödarsjuka. Detta ska ses i relation till att medellivslängden hos dessa patienter i början av 1900 talet endast var 16 år. Patienter enligt åldersgrupp på KS Antal Totalantalet ökar konstant Födelseår (1900-talet) Hemofili A Hemofili B von Willebrand - 8 -

11 3. Hemofili A, hemofili B och svår form av von Willebrands sjukdom Definitioner och Genetik Blödarsjuka orsakas av medfödd brist på eller total avsaknad av fungerande koagulationsfaktor VIII (hemofili A), IX (hemofili B) eller von Willebrandfaktorn (von Willebrands sjukdom). Hemofili A och B är könsbundet nedärvda och drabbar nästan uteslutande pojkar, medan von Willebrands sjukdom är autosomalt nedärvd och drabbar båda könen. Det finns också andra, mycket sällsynta former av blödarsjuka. Dessutom insjuknar cirka en patient per miljon invånare och år i förvärvad blödarsjuka. Detta är vanligtvis ett autoimmunt tillstånd, där patienten utvecklar autoantikroppar mot en koagulationsfaktor, oftast mot F VIII. Hemofili delas in i följande svårighetsgrader: Svår form Medelsvår form Mild form <1 % faktor 1-<5 % faktor 5 ca 30 % faktor Normalbefolkningen har % av respektive faktor. von Willebrands sjukdom delas in i följande undervarianter: Subtyp von Willebrandfaktor Klinik Prevalens Typ 1 Sänkt koncentration av faktorn mild 1 % Typ 2 Defekt funktion mild eller svår ovanlig Typ 3 Total avsaknad svår ovanlig - 9 -

12 Sjukdomsbild och omhändertagande Blödarsjuka kännetecknas av en benägenhet till långvariga blödningar. Blödningarna kan uppträda tillsynes spontant eller efter minimalt trauma. Typiskt är att blödningar inträffar i leder och muskler. Obehandlade blödningar medför en successiv destruktion av lederna och atrofi av muskulaturen. Vid framförallt von Willebrands sjukdom, men ibland även med hemofili, förekommer slemhinneblödningar. Livshotande blödningar kan uppstå efter lindrigt trauma mot skalle eller inre organ. Sådana komplikationer kan inträffa vid samtliga former av blödarsjuka. Blödarsjuka i obehandlad form leder inom några år till allvarliga skador i form av deformerade leder med grav inskränkning av rörligheten, kontrakturer, kroniska smärtor och muskelförtvining. De invalidiserande ledblödningarna förhindras endast genom förebyggande behandling och behandling vid akuta blödningar med produkter som innehåller den koagulationsfaktor som de blödarsjuka saknar, såkallade faktorkoncentrat. Ungefär 20 % av dem som har svår form av blödarsjuka utvecklar antikroppar (inhibitorer) som förtar eller minskar effekten av behandlingen. Under talen skedde behandling med faktorkoncentrat som inte var virusinaktiverade. Detta ledde till komplikationer i form av transfusionssmitta med HIV, hepatit A, B och C samt allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad. Hemofili A och B samt svår form av von Willebrands sjukdom behandlas idag på tre hemofilicentra: Karolinska Sjukhuset i Stockholm, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Centraliseringen gör det möjligt att hålla kunskaperna om blödarsjuka på en hög nivå med internationellt utbyte av erfarenheter. Den möjliggör också forskning på sjukdomen, samordning mellan olika specialiteter vid universitetssjukhusen, kvalitetssäkring och återkommande uppföljning av vård och behandling, som gör vården kostnadseffektivare. Vården ska enligt rekommendationer från World Health Organisation (WHO) och World Federation of Hemophilia (WFH) bedrivas utifrån en helhetssyn på den blödarsjuke med ett team av specialutbildad personal som kan erbjuda bästa möjliga lösningar på de blödarsjukas problem

13 Vid ett hemofilicentrum får den blödarsjuke utbildning om sin sjukdom och lär sig ta ansvar för den egna behandlingen. Ständigt återkommande vidareutbildning krävs därför. Sjukdomen är relativt okänd bland sjukvårdspersonal i övrigt. Hemofilicentrumen måste därför informera om blödarsjuka och om den vård och verksamhet som bedrivs där, så att rätta åtgärder vidtas, i t ex akuta situationer. Det är viktigt att sjukdomen diagnostiseras tidigt i livet för att undvika ödesdigra komplikationer. För att omhändertagandet av det blödarsjuka även lokalt ska kunna ske enligt en helhetssyn måste samarbetet mellan hemofilicentrumen, hemortssjukhus, landsting och kommun optimeras. Remittenter har vid återkommande tillfällen inbjudits till en informationsdag om blödarsjuka vid Koagulationsmottagningen, Karolinska Sjukhuset Patienterna är även försedda med blödningsriskkort, som alltid ska bäras med och vara till hjälp vid första bedömningen i akuta situationer. Därutöver sker överföring av information efter varje besök vid hemofilicentrum till inremitterande läkare och även till patienten om denna så önskar. Genom dessa instrument är förhoppningen att blödarsjuka lättare skall få tillgång till en adekvat och kvalificerad medicinsk vård och ett fullgott stöd oberoende av bostadsort. Diagnostik och utredning Patienter med uttalade blödningssymptom där man kan misstänka hemofili, von Willebrands sjukdom eller andra blödningsrubbningar skall utredas vid ett hemofilicentrum där det finns kliniskt verksamma koagulationsspecialister med erfarenhet av blödarsjuka. Vid svår och medelsvår hemofili eller svår form av von Willebrands sjukdom är blödningssymptomen så uttalade att diagnosen ofta ställs vid 1-2 års ålder. De vanligaste debutsymptomen är blåmärken med typiskt knölutseende, blödningar från munhålan efter trauma eller blödningar efter injektion, provtagning eller andra ingrepp. Hjärnblödning vid födseln kan förekomma vid relativt måttliga förlossningskomplikationer, men är förhållandevis sällsynt. Led- och muskelblödningar brukar debutera då barnet börjat gå. Det har hänt att föräldrar blivit misstänkta för barnmisshandel på grund av barnets blåmärken eller ovanlig lokalisering. Mild hemofili kan förbli oupptäckt upp i vuxen ålder och debuterar med livshotande blödning efter operationer, tanddragning eller annat trauma

14 Stora muskelhematom kan uppkomma även efter måttliga trauman. Begreppet mild kan därför vara missvisande och invagga både den blödarsjuke och sjukvårdspersonal i falsk trygghet. Det är därför mycket angeläget att även personer med mild hemofili följs upp vid hemofilicentrum. Debutsymtom Vid 0-1 års ålder hos patienter med svår hemofili Stora, mörka, knöliga blåmärken utreds ställvis som barnmisshandel Muskelblödning Ledblödning Hjärnblödning efter födseln Navelstumpsblödning (ovanliga faktorbrister) Vid misstanke om blödarsjuka tas det första blodprovet på hemortssjukhuset. Vid förlängd APT-tid eller blödningstid kontaktas koagulationsjouren, och instruktioner ges om hur prov skickas till koagulationslaboratoriet vid laboratoriet för klinisk kemi, Karolinska Sjukhuset för faktorbestämning. Om barnet visar sig ha blödarsjuka kallas barn och föräldrar omgående för en bekräftande undersökning. Diagnosen blödarsjuka innebär en svår psykisk påfrestning, speciellt för föräldrar som inte haft blödarsjuka i släkten tidigare. Familjen erbjuds därför stöd av kurator eller psykolog att bearbeta den krissituation som diagnosen ger upphov till. Föräldrarna till det nydiagnostiserade barnet erbjuds också kontakt med annan familj med ett blödarsjukt barn. Von Willebrands sjukdom kan inte diagnostiseras med ett enskilt test. Istället sammanvägs information om blödningstid, faktor VIII, von Willebrandfaktorns mängd, struktur samt funktion med olika analysmetoder. Resultaten används även för subtypning av sjukdomen. Enstaka patienter med mycket lång blödningstid men med normal nivå av von Willebrandfaktorn kan efter specialiserade analyser av trombocytfunktion (trombocytaggregation) och struktur (flödescytometri) visa sig ha endera av de ovanliga men svåra trombocytsjukdomarna Glanzmanns trombasteni eller Bernard-Souliers sjukdom

15 Om patienten har uttalade blödningssymptom men ingen av ovanstående diagnoser föreligger drivs utredningen vidare med analys av andra koagulationsfaktorer och inhibitorer av fibrinolys. När diagnosen av hemofili, von Willebrands sjukdom, annan koagulationsfaktordefekt eller svårare trombocytfunktionsrubbning ställs, utförs även en släktutredning, familjeregistrering och patienten förses med ett blödningsriskkort. Koagulationslaboratorium Förutsättning för en god diagnostik av blödningssjukdomar är tillgång till ett kvalificerat koagulationslaboratorium. På Karolinska Sjukhuset är detta laboratorium en enhet under Klinisk Kemi, medan Koagulationsmottagningen och Barnkoagulationsmottagningen är en enhet inom Centrum för Hematologi respektive Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Dock försiggår ett intimt samarbete mellan dessa enheter med regelbundna diskussioner av patientfall, utbyte av läkare för tjänstgöring samt gemensamma forskningsprojekt. Blodprov för koagulationsanalyser behöver tas på ett speciellt sätt för att undvika felaktiga resultat. Provtagningen bör ske före klockan på förmiddagen och patienten ska då vara fastande sedan midnatt. Intag av acetylsalicylsyra eller anti-inflammatoriska medel under de senaste 7-10 dagarna hämmar trombocytfunktionen och omöjliggör därför bedömning av denna. Patienterna förses därför med en lista på alla medel som ska undvikas, då de kallas till provtagning. Ytterligare faktorer som kan påverka resultaten och omöjliggöra korrekt tolkning av vissa analyser är graviditet, amning eller behandling med vitamin K-antagonister (Waran ). Om blodprovet inte kan analyseras direkt måste det centrifugeras snarast möjligt, och avpipetterad plasma fryses vid 70 grader. Då provtagning inte kan utföras på Karolinska Sjukhuset ska plasmaprover skickas med rikligt med kolsyreis till Koagulationslaboratoriet i början av en arbetsvecka. Prover för trombocytundersökningar kan inte skickas utan måste utföras på plats med färska trombocyter. En viktig skillnad mellan Koagulationslaboratoriet vid Karolinska Sjukhuset och koagulationsintresserade laboratorier vid många andra sjukhus är kapaciteten att utföra mer avancerad testning dygnet runt, t ex för F VIII. Vidare kan laboratoriet under särskilda omständigheter ställa upp med analys av F IX, von Willebrandfaktorn, etc. på helger, när patienter med motsvarande defekter är inlagda för operation

16 Koagulationslaboratoriet Analyserar skickade prover för diagnos Många specialanalyser Vissa specialanalyser dygnet runt Vid behov (operationer) akuta analyser varje dag Referenslaboratorium Metodutveckling Behandling Mål med behandling Målet för behandling av blödarsjuka är att förebygga och förhindra blödningar, rörelseinskränkningar och andra komplikationer av sjukdomen. Under de senaste 30 åren har behandlingen av blödarsjuka genomgått en revolutionerande utveckling. Förebyggande behandling, så kallad profylax med faktorkoncentrat har visats sig vara nyckeln till ett liv utan förstörd rörelseapparat. Högrenade och virusinaktiverade preparat har inneburit allt mindre risk för biverkningar. Framsteg genom genterapiforskningen ger nytt hopp för de blödarsjuka och kan inom ett längre tidsperspektiv innebära bot för blödarsjuka. Medicinska behandlingsprinciper Behovsbehandling Vid mild eller medelsvår form av blödarsjuka är det tillräckligt med så kallad behovsbehandling. Det innebär att patienten injicerar sig själv intravenöst med faktorkoncentrat till den nivå som behövs för att stoppa blödningen. Behandlingen upprepas sedan ett par gånger de närmaste dygnen tills blödningen säkert upphört. Detta kräver att den blödarsjuka har god kännedom om sjukdomen, tillgång till preparat och har lärt sig hembehandling. Det sistnämnda görs på hemofilicentrum. En del blödarsjuka med mild form har dock blödningar så sällan att upplärning för hembehandling inte varit aktuell. De är då hänvisade till injektionshjälp på närmaste akutmottagning, eftersom vårdcentralerna inte alltid är beredda att bistå med denna typ av behandling

17 Profylaktisk behandling Syftet med profylaktisk behandling är att eliminera de invalidiserande ledblödningar som hos de svårt blödarsjuka uppstår gånger per år. Studier har visat att både ledstatus och allmäntillstånd hos patienter i Sverige som åtnjutit profylaktisk behandling är betydligt bättre än i de flesta andra länder. Även livskvaliteten och det sociala livet har förbättrats. Mortaliteten i intrakraniella eller intraabdominella blödningar efter trauma och antalet vårddagar på sjukhus har också reducerats. En svensk studie har visat att det är viktigt att profylaxen påbörjas redan vid tidig ålder för att förhindra ledskador och framtida kostsam rekonstruktiv ortopedisk kirurgi. Profylaktisk behandling innebär intravenös injektion med faktorkoncentratet 2-3 gånger per vecka. Denna påbörjas efter att första ledblödningen inträffat, vanligtvis vid 1-3 års ålder. Behandling sker först vid hemofilicentrum, eller för utomlänspatienter på lämplig mottagning. När den ven som medicinen injiceras i börjar bli hårdare och lättare att sticka i, lärs föräldrarna upp och tar successivt över behandling i hemmet. När barnet nått skolåldern eller nedre tonåren är det moget att själv lära sig injektionstekniken och ta ansvar för behandlingen. Upplärningen av barnet sker på hemofilicentrum eller på sommarläger arrangerade av hemofilicentrum. När den blödarsjuka når vuxen ålder kan, om den fysiska aktiviteten är begränsad, profylaxbehandlingen vanligtvis reduceras och ibland övergå till behovsbehandling. Profylaktisk behandling styrs så att faktorhalten i blodet hela tiden hålls över en nivå motsvarande cirka 1 % av den saknade faktorn, men faktorkoncentratets effekt och halveringstid varierar mellan individer och preparat. Stigande ålder påverkar också farmakokinetiken. Detta ställer krav på regelbundna farmakokinetiska utvärderingar för att optimera behandlingen. Särskilt på barn behöver detta göras 1-2 gånger per år. Behandlingsalternativ till plasmaprodukter Under det senaste decenniet har en successiv övergång skett från faktorkoncentrat baserade på plasma till tillverkning med rekombinant DNA teknik. De senare är utvecklade för att minimera risken för transfusionssmitta, men har naturligtvis inneburit en kostnadsstegring och i något fall även en påverkan på effekten. En strävan att minimera byten mellan olika faktorkoncentrat tillsammans med övervägande av de medicinska skäl som finns till att övergå till rekombinanta faktorkoncentrat är föremål för bedömning vid kontrollbesöken på hemofilicentra

18 Tranexamsyra (Cyklokapron, Tranon ) motverkar blodets egen förmåga att lösa upp blodkoagler, det vill säga hämmar fibrinolysen. Det används som tillägg till behandling med faktorkoncentrat vid många olika blödningar. Tranexamsyra har sällan en tillräcklig effekt ensamt hos patienter med svårare blödningssjukdomar, utom vid vissa mindre skador eller blödningar. Patienter med brist på F V eller med uppenbar blödningsbenägenhet utan att man kunnat påvisa defekten kan inte behandlas med faktorkoncentrat. Man är istället hänvisad till färsk eller färskfryst blodplasma i kombination med antifibrinolytisk behandling (tranexamsyra) och eventuellt lokala hemostatika. Riktlinjer för dosering med faktorkoncentrat Enheter av faktorkoncentrat som bör tillföras räknas ut med hjälp av nivån som bör uppnås i plasma (E/ml) samt vikt (kg) Vid lindrig led eller muskelblödning höjs faktornivån till 30-40% av normal faktorhalt (0,3-0,4 E/ml). Vid större eller allvarlig blödning höjs faktornivån till 60-80% av normal faktorhalt (0,6-0,8 E/ml). Vid operativa ingrepp eller livshotande blödning höjs faktornivån till 100 % av normal faktorhalt (1,0 E/ml). Utbytet av intravenöst injicerad F VIII är cirka 100 % och av F IX endast % på grund av större distributionsvolym. Halveringstiden för F VIII koncentrat brukar ligga på timmar, något kortare för barn eller vid akuta större blödningar. För F IX koncentrat är den timmar. Därför ges F VIII koncentrat vanligen 3 gånger per dygn vid operation eller akuta stora blödningar och F IX koncentrat 2 gånger per dygn. Allmän regel En enhet av F VIII koncentrat per kilo kroppsvikt höjer halten av F VIII i blodet med 2 % (0,02 E/ml). Hos en person med svår form av hemofili A och 0 % F VIII i blodet beräknas 50 E/kg höja koncentrationen till 100%. För F IX koncentrat ökas doseringen på grund av det lägre utbytet. En enhet F IX koncentrat per kilo kroppsvikt höjer halten av F IX i blodet med cirka

19 1,2 % (0,012 E/ml). Faktorkoncentrat för von Willebrands sjukdom doseras, grovt sett, som F VIII koncentrat vid hemofili A. Behandling på hemortens sjukhus Utomlänspatienter är uppmanade att omgående vid trauma eller blödning kontakta koagulationsjouren vid patientens hemofilicentrum. Koagulationsjouren tar i sin tur ställning till vilka åtgärder som behöver vidtas. Vid behov kontaktas vederbörande läkare på hemortssjukhuset och informeras om patienten, blödningen och vilka åtgärder som rekommenderas. Vanligen leder detta till betydligt förkortad väntetid för patienten på akutmottagningen och mer optimal behandling. I många fall kan dock patienten behandla sig själv hemma med faktorkoncentrat, eventuellt med en uppföljning på hemortssjukhuset. Den blödarsjuke är uppmanad att medföra eget faktorkoncentrat till sjukhuset. Faktorkoncentrat finns vanligen deponerat på hemortssjukhuset av sjukhusapoteket vid Karolinska Sjukhuset, så att det snabbt finns tillgång ifall patientens eget förråd tagit slut. Ett lager av faktorkoncentrat finns också på apoteket C.W. Scheele i Stockholm, vars personal är behjälplig med att i akuta situationer distribuera faktorkoncentrat på snabbast möjliga sätt till olika delar av landet. Faktorkoncentrat finns även tillgängligt för personer med mildare former av blödarsjuka som inte brukar ha hembehandling. Personer med mild form av hemofili kan i samband med t ex trauma mot skalle eller buk utveckla livshotande blödning. Dosering av faktorkoncentrat och hur länge behandlingen skall pågå avgörs från fall till fall beroende på blödningens karaktär och blödarsjukans svårighetsgrad. Trauma får ej underskattas. Komplikationer av behandlingen Hepatit Av de blödarsjuka som tidigare erhållit icke-virusinaktiverade faktorkoncentrat har minst 80 % smittats av hepatit C och i stor utsträckning även av hepatit B. Några enstaka är fortfarande bärare av hepatit B viruset med kronisk infektion. Sedan början av 1980 talet vaccineras alla ännu ej infekterade blödarsjuka mot hepatit B. Endast cirka 15 % av dem som smittas med hepatit C har spontant blivit av med viruset. Övriga har en kronisk leverinflammation med ökad risk för utveckling av skrumplever och levercancer. Vid hemofilicentrum sker hela tiden en uppföljning av leverstatus, leverfunk

20 tionsprover, alfa-fetoprotein som markör för levercirrhos eller levercancer och ibland även ultraljudsundersökning av levern. Patienterna erbjuds behandling för att försöka eliminera hepatit C viruset enligt speciellt utformade protokoll lämpliga för patienter med blödningsbenägenhet. I början av 90- talet gavs interferon, vilket endast hade kvarstående viruseliminerande effekt hos 10 % av de behandlade. I slutet av 90-talet behandlades ett 60-tal patienter med kombinationen interferon och ribavirin, vilket gav utläkning hos 40 %. För närvarande pågår behandling med kombinationen PEG-interferon och ribavirin, vilka bedöms ge virusfrihet hos 55 %. Utbrott av hepatit A har beskrivits utomlands hos grupper med hemofili som behandlats med faktorkoncentrat, virusinaktiverat med enbart en kemisk metod. Hepatit A leder inte till kronisk inflammation av levern men kan bidra till en livshotande from av hepatit hos patienter som har hepatit B eller C. Vaccination av de blödarsjuka mot hepatit A har därför införts vid hemofilicentrum. Patienterna informeras om gällande smittskyddsregler, anmälan görs till smittskyddsläkare och patienten erhåller hjälp att anmäla hepatiten som läkemedelskada. Särskilda behov av råd och stöd till hepatitsmittade tillgodoses också genom hemofilicentrums verksamhet. HIV/AIDS När de första testerna för HIV (humant immunbristvirus) blev tillgängliga 1984 företogs en omfattande screening av de blödarsjuka i Sverige. Cirka 100 patienter visade sig vara HIV-smittade via icke-värmebehandlade F VIII koncentrat framställda av utländsk blodplasma. Smittan hade inträffat under åren med merparten De faktorkoncentrat som idag används bedöms vara helt säkra beträffande HIV. Även ett fåtal sexualpartners drabbades av smittan, däremot ej övriga familjemedlemmar. De HIV-smittade blödarsjuka togs redan från början om hand vid landets hemofilicentrum och kontakter utvecklades med infektionsklinikerna. I nuläget har de flesta av den tredjedel som fortfarande är i livet regelbunden kontakt med infektionsläkare antingen vid regionala infektionsklinikerna eller vid Karolinska Sjukhuset. Infektionsläkarna styr den medicinska behandlingen av HIV. De HIV-positiva blödarsjuka kontrolleras något oftare vid hemofilicentrum än övriga patienter. Centrala anslag har möjliggjort aktivt arbete av psykologer, kurator och sjuksköterska för att erbjuda psykosociala insatser. Dessa patienter har även rätt till fri sjukvård, tandvård och läkemedel samt utökad närståendepenning för anhörig

21 Stödverksamheten för de HIV-positiva har genom åren bestått av olika former och skett såväl i grupp som individuellt, samt organiserats från såväl landstinget som externa organisationer och intern kamratstödjande verksamhet. Inhibitorer Antikroppar som neutraliserar den saknade faktorn utvecklas hos cirka en femtedel av patienter med svår form av blödarsjuka och i enstaka fall även vid von Willebrands sjukdom. Som regel uppträder antikropparna redan inom de tio första behandlingstillfällena, och därför är det vanligen barn som drabbas. Därigenom omintetgörs effekten av den insatta förebyggande behandlingen. Blödningar uppstår i ökande frekvens och inte ens höga doser av faktorkoncentrat stillar en akut blödning. Hos patienter med hemofili A förekommer detta i %, men antikropparna ger inga allmänna symptom. Däremot hos patienter med hemofili B kan allergiska reaktioner förkomma vid tillförsel av faktor IX koncentrat, såsom nässelutslag, astmaliknande besvär, blodtrycksfall och chock. Även nefrotiskt syndrom uppstår ibland. Trots att inhibitorer vid hemofili B uppstår endast hos några procent av patienterna, utgör det således ett mer svårbemästrat problem än hos hemofili A. I båda fallen har patienten en benägenhet att drabbas av allvarliga, svårbehandlade blödningar. Några patienter har endast en låg titer av antikroppen och då kan det räcka med en högre dos tillförd mängd faktorkoncentrat. Hos vissa patienter försvinner antikropparna spontant vid fortsatt behandling med normal dos av faktorkoncentratet. Behandling av blödningar vid inhibitorer För att förhindra ledskador även hos dessa patienter är det viktigt att snabbt identifiera det bästa alternativet till sedvanlig faktorsubstitution. Vid låg antikroppstiter ges hög dos F VIII eller F IX. Risken är dock att antikroppstitern snabbt stiger efter denna injektion. Vid högre titer ges speciella faktorkoncentrat innehållande en eller flera aktiverade koagulationsfaktorer. Effekten är oftast svår att förutse och koncentraten är mycket dyra. Eliminering av antikroppar Det yttersta målet vid behandling av blödarsjuka med antikroppar är att så snart som möjligt eliminera inhibitorn. Detta kallas även att inducera immuntolerans, så att behandlingen med den saknade faktorn åter kan genomföras med effektivt resultat. Tidig toleransbehandling tycks ge större möjlighet att uppnå lyckade resultat och därför är rutinen nu sådan att starta im

22 muntoleransbehandling snarast möjligt efter upptäckt av inhibitorn. Även om behandlingen är dyrbar och krävande, blir den ännu dyrare om man väntar till högre ålder och därmed kroppsvikt. Det är dessutom angeläget att snabbt kunna återgå till sedvanlig profylaktisk behandling med faktorkoncentrat för att undvika ledskador. Ofta är det endast möjligt att genomföra denna immuntoleransbehandling på småbarn med hjälp av en inplanterad central venkateter, så kallad Port-A-Cath. Komplikationer vid behandlingen HIV-smitta: Hepatit C-smitta Antikroppar (inhibitorer) 46 patienter före 1986, 1/3 lever idag 200 patienter före 1990, kan ge levercirrhos och levercancer behandlingen förlorar sin effekt svår blödningsbenägenhet Allergiska är ganska ovanliga reaktioner (antalet gäller patienter vid Karolinska Sjukhuset) Kirurgiska behandlingsprinciper Upprepade ledblödningar medför kroniska skador som omfattar brosk, ledkapsel, omgivande skelettstruktur och muskler. Hos blödarsjuka personer som under uppväxtåren haft många ledblödningar och där modern profylaktisk terapi satts in sent förkommer förändringar med varierande svårighetsgrad i ett flertal stora leder. Detta kräver ibland ortopedisk korrigering. Ortopediska ingrepp kan komma i fråga på indikationen svåra smärtor, rörelseinskränkning eller felställning. Den primära bedömningen utförs av patientens ansvariga läkare vid hemofilicentrum, antingen vid ett rutinmässigt kontrollbesök eller efter annan kontakt med patienten. I nästa steg kallas patienten till en ortopedkonferens, inför vilken röntgenundersökningar utförs efter behov. Vid ortopedkonferensen deltar ansvarig hemofililäkare, specialintresserad ortoped med erfarenhet av blödarsjuka, samt specialintresserad sjukgymnast. Ställning tas till ortopedkirurgiskt ingrepp, alternativt orthos, eller i vissa fall injektion av steroider lokalt. Operationen utförs alltid på Karolinska Sjukhuset och inför detta läggs en behandlingsplan upp i samråd mellan ortopedisk kirurg och hemofilispecialist

23 Den baseras på ett förstärkt faktorskydd per- och postoperativt. Vården sker på ortopedavdelning med erfarenhet av blödarsjuka under lika lång period som andra patienter med samma operation skulle ha varit inlagd på den avdelningen. Därefter sker vård under ytterligare några dygn-vecka på hematologisk avdelning. I vissa fall planeras även rehabilitering under ytterligare några veckor, vanligtvis på Röda Korsets Sjukhus i Stockholm. Ortopedkonferens barn och vuxna varje månad Kurator Tar fram röntgenbilder, kallar patienter Ortoped Beslutar om operation, ortos etc Infektionsläkare Hemofilispecialist Operationer som är aktuella kan vara av klassisk ortopedisk typ, t ex synovektomier (avlägsnande av den sjukligt förändrade ledslemhinnan), osteotomier (klyvning eller borttagandet av ben), arthrodesoperationer (steloperationer) samt ledplastik (protesoperationer). Det sistnämnda utförs huvudsakligen på knä, höft och skulderled. I vissa fall är ingreppen av arthroskopisk typ (så kallad titthållskirurgi). Postoperativ träning sker av eller i samråd med specialintresserad sjukgymnast och vid utskrivningen får patienten ett individuellt upplagt träningsprogram. Utomlänspatienter får fortsatt träning hos sjukgymnast på hemorten, efter kontakt med hemofilicentrums sjukgymnast. Koagulationssköterskan Sjukgymnast Tandläkare Gynekolog

24 Fysioterapeutiska behandlingsprinciper God fysisk förmåga har stor betydelse för den blödarsjukes allmänna tillstånd och välbefinnande. Fysisk träning stärker muskulatur och minskar risken för återkommande blödningar. Träningen bidrar också till att behålla rörligheten i leder och smidigheten i muskulaturen. Efter en blödning behövs sjukgymnastik för att återställa förlorat rörelseomfång. Barn med profylaktisk behandling från tidig ålder bedöms regelbundet av sjukgymnast och förses huvudsakligen med träningsprogram i förebyggande syfte. Styrka, stabilitet och koordination tränas. Blödarsjuka som har besvär från leder och muskler, vanligtvis vuxna, bedöms regelbundet av sjukgymnasten och mätningar av rörelseomfång samt muskelstyrka utförs. Vid nytillkommen försämring informeras ansvarig hemofililäkare och lämpliga åtgärder vidtas. Sjukgymnasten provar även ut och tränar in hjälpmedel, ger råd om bostadsanpassning, provar ut metoder som lindrar smärta och deltar aktivt i den postoperativa rehabiliteringen. Tandvård Regelbunden och förebyggande tandvård är väsentlig för att upptäcka och motverka tandskador och störningar av bettutvecklingen och därmed framtida komplicerade ingrepp. Denna tandvård, liksom enklare ingrepp såsom åtgärdande av karies kan utföras på samtliga tandläkarmottagningar. Oralkirurgiska ingrepp bör dock utföras vid tand- och käkkirurgisk enhet i anslutning till ett hemofilicentrum, eftersom det kräver erfarenhet och speciella rutiner. Samtliga blödarsjuka erbjuds även regelbundna kontroller av tandstatus vid tand- och käkkirurgiska enheten på Karolinska Sjukhuset i anslutning till besök på hemofilicentrum. Om patienten istället önskar sköta kontroller vid en lokal tandvårdsenhet lämnar hemofilicentrum vid behov information om vad som bör göras i det individuella fallet ur hemostatisk synpunkt. Patienter med inhibitorer, HIV eller hepatitsmitta ställer särskilda krav för tandvården. Gynekologisk och obstetrik vård Kvinnor med von Willebrands sjukdom eller anlagsbärare av hemofili med låga faktorvärden har ofta stora problem med menorrhagier (rikliga menstruationsblödningar). De kan även drabbas av allvarliga blödningar i buken vid ägglossning. Vid Kvinnokliniken, Karolinska Sjukhuset finns en specialin

25 tresserad gynekolog, hos vilken dessa patienter erbjuds regelbundna kontroller, exempelvis vid anslutning till besök vid hemofilicentrum. Bärardiagnostik erbjuds för kvinnor som är bärare av svårare blödningsrubbningar och bör lämpligen utföras i god tid före en planerad graviditet. Det kan nämligen behövas blodprover från ett flertal släktingar för denna utredning. Prenataldiagnostik utförs med chorionvillibiopsi eller fostervattenprov. Graviditet, förlossning och efterförlopp sköts i samråd med hemofilicentrum. Behandlingsplanen för förlossningen innefattar behandling med tranexamsyra, desmopressin eller faktorkoncentrat, alltefter diagnosen och dess svårighetsgrad. Kvinnor med svår form av von Willebrands sjukdom bör förlösas på Karolinska Sjukhuset, då detta kan jämställas med situationen vid större kirurgi. Vid misstänkt eller fastställd blödningssjukdom hos fostret sker förlossningen enligt ordinarie rutiner medan instrumentell förlossning undviks. Smärtbehandling Många vuxna blödarsjuka har uttalad smärtproblematik på grund av destruerade ledförändringar. Vid en akut blödning ger adekvat behandling med faktorkoncentrat samt avlastning, högläge och kyla, vanligtvis en snabb minskning av den akuta smärtan. För att en kronisk smärta behandlas rätt måste smärtsituationen analyseras med hänsyn tagen till såväl sjukdom som patientens livssituation. Behandlingen kan inriktas mot grundsjukdomen, t ex med ledplastik, eller mot symptomen. Vid kronisk smärta krävs ofta ett multidisciplinärt behandlingssätt med insatser från sjukgymnast, ortoped, kurator, psykolog och hemofilisjuksköterska. Antalet smärtstillande medel som patienterna kan använda är begränsade på grund av att flertalet registrerade läkemedel av denna typ hämmar trombocytfunktionen och därmed kan medföra ökad blödningsbenägenhet. Paracetamol utgör basbehandlingen och kombineras vid behov med kodein eller dextropropoxifen. Vid ledförändringar uppstår ofta inflammationer, vars smärtkomponent kan dämpas med anti-inflammatoriska medel. Av de klassiska så kallade NSAID-medlen har ibuprofen och diklofenak minst påverkan på trombocytfunktionen, och har använts under många år. Under de senaste åren har en ny typ av anti-inflammatoriska medel, COX-2-hämmare använts på ett stort antal blödarsjuka med god effekt. Dessa medel påverkar inte alls trombocytfunktionen och därmed blödningsbenägenheten

26 Transkutan nervstimulering (TENS) har ibland en god effekt mot smärta utan kända negativa bieffekter. Operation med inläggning av elektroder för nervstimulering har inte använts på blödarsjuka. Även blockader eller andra ingrepp har begränsad användning på grund av blödningsrisken. Samma sak gäller epidural- eller spinalanestesi vid operationer. Barn med blödningssjukdomar får vanligen lokal ytbedövning av huden med EMLA salva inför injektionen med faktorkoncentrat eller provtagningar. Dessutom är det mycket värdefullt med psykologisk inlevelseförmåga hos såväl personal samt föräldrar i dessa situationer. Rehabilitering Blödarsjuka med uttalade ortopediska problem har efter korrigerande operativa ingrepp ofta särskilda behov av rehabilitering. Orsaken är framförallt att de har så många leder som är drabbade. När endast en eller två av dessa har opererats, är det svårt att snabbt återfå god funktion eftersom motsatta kroppshalvans leder inte är friska och kan hjälpa till på optimalt sätt. Sålunda krävs mer intensiv sjukgymnastik under skydd av faktorkoncentrat för att förhindra en blödning. Patienter utan blödarsjuka skrivs ut från Karolinska Sjukhuset någon dag efter en mindre ortopedisk operation eller en vecka efter en större operation, medan patienter med blödarsjuka behöver en vecka respektive två veckor på sjukhuset. För särskilt svårt drabbade patienter föreligger behov av fortsatt intensiv rehabilitering, vilket vanligtvis sker på Röda Korsets sjukhus i Stockholm. På grund av dess närhet till Karolinska Sjukhuset kan snabb hjälp erhållas vid eventuella blödningsproblem. Psykologiska aspekter på blödarsjuka Den blödarsjukes behov av psykologiskt stöd kan uppstå i allvarliga situationer, vid komplikationer till sjukdomen eller i kampen mot smärtan. Till de allvarliga situationerna hör information om diagnosen hepatit- eller HIVsmitta liksom om uppkomst av komplikationer eller försämringar av dessa följdsjukdomar. Livskriser i samband med åldrande, skilsmässa, dödsfall och arbetslöshet kan bli extra pressande för patienter med kronisk sjukdom. Flera studier talar för att psykisk stress dessutom ökar blödningsbenägenheten. I dagsläget är det psykologiska stödet till blödarsjuka och dessa anhöriga eftersatt

27 Psykologiskt stöd och omhändertagande av barnfamiljer ges när diagnosen nyligen ställts, i akuta sjukdomssituationer eller under pressande skeden i familjelivet. Föräldrar behöver diskutera att få stöd i föräldrarollen. Blödarsjuka ungdomar kan behöva hjälp med att bearbeta allvarliga tankar kring framtida familjebildning. Även anhöriga behöver ibland stöd för att orka utgöra ett positivt stöd för den blödarsjuke. Speciellt de som har drabbats av antikroppar, HIV eller hepatit har behov av kvalificerat psykologiskt stöd. Koagulationsmottagningen har under de senaste åren fått bidrag från Landstinget Förebygger AIDS för att kunna bekosta sådant stöd för de transfusionssmittade som inte har kunnat erbjudas hjälp på sjukhuset på ett tillfredställande sätt. Detta används framförallt för en kvalificerad extern psykologkonsult med erfarenhet av såväl blödarsjuka som transfusionssmitta. Kuratorn vid hemofilimottagningen ingår i teamet kring den blödarsjuke och dennes familj och tillgodoser praktiska, psykiska och sociala behov som kan uppstå till följd av sjukdomen. Kuratorn har ofta en samordnande funktion mellan hemofilicentrum, andra vårdgivare och myndigheter. Genom stödsamtal och bearbetande samtal under kortare eller längre perioder hjälper kuratorn den blödarsjuka att orka med i en svår situation. Kuratorn medverkar också vid planeringen av rehabilitering och ger stöd till den blödarsjukes anhöriga. Egenvård Ansvaret för att själv vårda sin sjukdom, hälsa och välbefinnande vilar till stor del på den blödarsjuka själv och deras anhöriga. I detta ansvar ingår bland annat att: regelbundet kontrollera sjukdomen vid hemofilicentrum vara välinformerad om sin sjukdom och korrekt behandling förebygga blödningar genom t ex hembehandling, fysisk träning, skydd, val av yrke och livsstil vid behov behandla blödningar hålla kontakt med hemofilicentrum och vården på hemorten se till att reservlager av faktorkoncentrat finns hemma känna till och undvika alla smärtstillande och antiinflammatoriska medel som kan hämma trombocytfunktionen och därmed orsaka blödningar, enligt CAVE-listan (se Appendix) alltid ha med sig ett Blödningsriskkort (se Appendix)

28 Blödarsjuka måste därför vara väl insatta i många aspekter av sin sjukdom. Det förutsätter återkommande information och utbildningsinsatser av hemofilicentra och patientorganisationen. Det är därför betydelsefullt att de blödarsjuka och deras närstående ges möjlighet att delta i kurs- och konferensverksamhet med inriktning på rehabilitering och utbildning om sjukdom och egenvård

29 4. Comprehensive Care Eftersom blödarsjuka ofta upplevs som en svår sjukdom med komplicerat vårdbehov och innebär ett behov av samarbete mellan många specialiteter, har omhändertagande i hela västvärlden centraliserats till enstaka enheter. Vid dessa enheter har de olika vårdgivarna möjlighet att skaffa sig erfarenhet från ett tillräckligt antal patienter med denna ovanliga sjukdom. Vid hemofilicentra får patienter med svårare former av blödarsjuka hjälp med så gott som alla sina medicinska problem. Detta ställer krav på organisationen, i vars centrum hemofili-sköterskan sitter. Till patientens besök, som inträffar en gång per 6 månader och ofta med lång resa från landsorten, är det viktigt att kunna få allt uträttat på några få timmar. Hemofili-sköterskan samordnar att patienten under en halv dag hinner träffa hemofili-specialisten, sjukgymnast, efter behov tandläkare, ortoped, gynekolog, infektionsläkare, kurator och eventuellt även röntgenundersökning. Dessutom samtalar sköterskan med patienten och går igenom hur injektionerna med faktorkoncentrat fungerar i hemmet. För de patienter som så behöver bokar sköterskan även in övernattning på hotell. Denna så kallade allomfattande vård benämns internationellt comprehensive care. Undersökningar utomlands har visat att hemofilipatienter som omhändertas på detta sätt har lägre sjuklighet och mortalitet än de som sköts av vanlig hematolog eller invärtesmedicinare. Koagulationsmottagningen Comprehensive Care Planering Kurator Ortoped Provtagning Instruktioner Infektionsläkare Hemofilispecialist Koagulationssköterskan Sjukgymnast Tandläkare Gynekolog

30 Evidensbaserad vård Det finns nästan inga randomiserade kliniska studier på behandling av blödarsjuka i litteraturen, vilket beror dels på att sjukdomen är sällsynt, dels på att jämförelser mot placebo betraktas som oetiska på grund av risken för livshotande blödningar. Evidensen för profylaktisk behandling baseras på jämförelser av fallserier. Med samma styrkegrad finns evidens för att centraliserad behandling med comprehensive care leder till lägre morbiditet

31 5. Mild form av von Willebrands sjukdom, milda trombocytfunktionsdefekter Sjukdomsbild Epidemiologin för de milda blödningssjukdomarna har beskrivits i Avsnitt 2. Symptomen vid dessa rubbningar utgörs framför allt av slemhinneblödningar och blåmärken. Blödningstendensen kan variera från tid till annan. Näsblödningar brukar vara vanligast under barnaåren. Vintern är ofta förknippad med ökad frekvens näsblödningar på grund av torr luft inomhus. För kvinnor är vanligtvis det mest besvärande blödningsproblemet rikliga menstruationer (menorrhagier), som kan leda till anemi och till och med hysterektomi, utan att koagulationsrubbningen utretts och fastställts. Det är naturligtvis viktigt att dessa kvinnor får möjlighet att prova olika blödningsreducerande behandlingar, anpassade till deras blödningssjukdom, innan det stora steget till hysterektomi tas. Nivån av von Willebrandfaktorn stiger dels tillfälligt under graviditet, dels gradvis med åldern. Blödningssymtomen brukar minska i motsvarande grad hos patienterna med mild form av von Willebrands sjukdom. Diagnostik och utredning Utredningen av dessa patienter påbörjas ofta på vårdcentral eller lokalt sjukhus med analys av blödningstid, trombocyttal, PK och APT-tid. von Willebrands sjukdom kan inte diagnostiseras med ett enskilt test. I stället sammanvägs information om blödningstid, faktor VIII, von Willebrandfaktorns mängd, struktur samt funktion i en slutbedömning, där man i gränsfall även måste ta hänsyn till blodgruppen. Resultaten används även för subtypning av sjukdomen. Denna del av diagnostiken utförs vid Koagulationsmottagningen eller genom skickade prover till Koagulationslaboratoriet. När diagnosen von Willebrands sjukdom ställs, utförs även en släktutredning

32 Patienter med mildare former av von Willebrands sjukdom genomgår ett test med läkemedlet desmopressin (Octostim ) som har en blödningsförebyggande effekt och kan användas som alternativ till blodprodukter i 85% av fallen. Trombocytfunktionsdefekter identifieras genom att blödningstiden är förlängd och von Willebrandfaktorn normal. Även här utförs test med desmopressin. Om patienten inte svarar på det, vilket förekommer i cirka 10 % av fallen, och har en mycket lång blödningstid kan rubbningen karakteriseras med ytterligare analyser. Häri ingår trombocytaggregation och flödescytometri. Om patienten har uttalade blödningssymptom men ingen av ovanstående diagnoser föreligger drivs utredningen vidare med analys av andra koagulationsfaktorer och inhibitorer av fibrinolys. Familjeregistrering görs vid mild form av von Willebrands sjukdom, om mer än en individ i familjen fått denna diagnos. Mild blödningsbenägenhet Bedömer remissen Hemofilispecialist Utreder Informerar CAVE-lista Riskkort Utförligt remisssvar Kallar Planerar provtagning Koagulationssköterskan Octostim-test Släktutredning

33 Behandling Desmopressin (Octostim ) är ett syntetiskt framställt, hormonliknande läkemedel. Det ger en snabb och kraftig stegring av koncentrationen av F VIII och von Willebrandfaktorn samt förkortar blödningstiden. Medlet är därför användbart vid von Willebrands sjukdom i mild eller medelsvår form samt vid många trombocytfunktionsdefekter och mild form av F XI brist. Eftersom effekten av desmopressin varierar från individ till individ men verkar likartad på individen från en gång till annan, ges en testdos med utvärdering av blodprover före och efter injektionen. Desmopressin är, när det har hemostatisk effekt, att föredra framför faktorkoncentrat eller trombocyttransfusioner av såväl kostnadsskäl som för att undvika biverkningsrisker förknippade med blodprodukter. Tranexamsyra (Cyklokapron ) motverkar blodets egen förmåga att lösa upp blodkoagler, det vill säga hämmar fibrinolysen. Det används som behandling vid många olika blödningar, dock ej vid hematuri på grund av risk för koagelbildning i uretärerna och hydronefros. Tranexamsyra har en tilläggseffekt vid behandling med desmopressin. Det är synnerligen viktigt för dessa patienter att undvika behandling med smärtstillande medel, som hämmar trombocytfunktionen. Alla patienter förses därför med en CAVE-lista, se Appendix. Inför kirurgiska ingrepp är det angeläget att Koagulationsmottagningen kontaktas för råd om lämplig blödningsförebyggande behandlingsregim