Handläggning av akut skrotal smärta

of 7 Startsidan 2007-06-19 Handläggning av akut skrotal smärta Här kommer den första av tre essäer, skrivna för erhållande av Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis i kirurgi, som kommer att publiceras i Svensk Kirurgi under året. Denna uppsats, skriven av Olof Gunnarsson som är ST-läkare i Kalmar, tar upp handläggning av akut skrotal smärta, vilket är en vanlig diagnostisk utmaning på landets akutmottagningar. Inledning Akut skrotum, det vill säga akut påkommen smärta och/eller svullnad av skrotum rymmer ett flertal differentialdiagnoser, där en större del av fallen är utan allvarligare konsekvenser. Inte desto mindre måste denna grupp bedömas och handläggas akut för uteslutande eller bekräftande av testistorsion. Detta är i akutskedet det mest kritiska tillståndet, då det obehandlat snabbt leder till irreversibel ischemi och nekros av testikeln. Kliniskt är diagnostiken ofta svår och handläggningen av skrotal smärta mellan olika centra skiljer sig åt. Vissa väljer att kirurgiskt explorera näst intill alla för att erhålla säker diagnos. Andra centra rapporterar en minskad frekvens av kirurgisk exploration till följd av förbättrad bilddiagnostik, framför allt färgdopplerundersökning, och detta till synes utan ökad frekvens av testisnekros. Differentialdiagnoser och epidemiologi Akut skrotum står som helhet för en liten del av besöken på en akutmottagning, men i gruppen yngre män och pojkar är symtomet en vanlig orsak till att man uppsöker vård akut. Det är också i de yngre åldrarna som de tänkbara differentialdiagnoserna är flest och diagnostiken är svårast. De tre vanligaste orsakerna är testistorsion, torsion av hydatid (TAH) och akut epididymit, vilka sammantaget står för 75 95 procent av fallen 2,3,4. Det avgörande gäller i första hand att skilja den första från de andra två, eftersom testistorsion ska handläggas urakut med kirurgisk behandling medan de andra två ej brådskar på samma sätt och ej behöver opereras. Till övriga differentialdiagnoser som brådskar i handläggning kan föras inklämt inguinalbråck, traumatisk testikelruptur, Fournier s gangrän, peritonit via en öppetstående processus vaginalis, rupturerat abdominellt aortaaneurysm eller retroperitoneal blödning. Andra icke brådskande fall är parotitorkit, reponerbart inguinalbråck, akut hydrocele, varicocele, spermatocele, blödning eller inflammation i testistumör, Henoch- Schönlein purpura, idiopatiskt skrotalödem och skrotalabcess. Det är viktigt att veta att incidensen av olika orsaker till akut skrotum varierar med åldern. Incidenstoppen för akut skrotum är vid pubertetens insättande (11 13 år) och i denna ålder är det en betydande överlappning mellan de nämnda tre vanligaste diagnoserna 1,2,3,6,7. Incidensen av testistorsion är bimodal med en mindre topp neonatalt och en andra större topp i och med pubertetens början (13 15 år). Testistorsion kan dock förekomma i alla åldrar. TAH är vanligast förekommande prepubertalt med incidenstopp 9-13 år. Epididymit förekommer endast sparsamt under barndomen för att bli en vanlig orsak från tonåren och i vuxen ålder helt dominera. Den relativa frekvensen av orsaker till akut skrotum varierar en del mellan olika studier, vilket beror på hur man har valt ut patienterna. I tabell 1 redovisas detta från tre patientmaterial där man har valt att kirurgiskt explorera alla fall, förutom då diagnosen har varit uppenbar och operation inte har varit nödvändig. Dessa serier avspeglar frekvensen av orsaker bakom oklara skrotala symtom, som handläggs på en akutmottagning, där testistorsion kliniskt inte säkert har kunnat uteslutas. Därmed avses här ett yngre patientklientel, som också är den vanligaste gruppen som på detta sätt söker akut. Epididymit är därför i ett samhällsperspektiv vanligare i förhållande till de andra två än vad som anges nedan. I två andra studier visades en frekvens på knappt tio procent för testistorsion 5, 6. I dessa material opererades dock inte alla och frekvensen av övriga diagnoser är därmed mer osäker. Tabell 1. Relativ frekvens av testistorsion,

of 7 torsion av hydatid (TAH) och akut epididymit i tre olika patientmaterial 2,3,4. Antal patienter Ålder (år) Testistorsion TAH Akut Annat Murphy 2 121 0-15 27 % 57 % 11 % 5 % Van Glabeke 3 543 0-16 17 % 46 % 6 % 31 % Hegarty 4 100 0-37 33 % 32 % 18 % 17 % Totalt genomsnitt 26 % 45 % 12 % 17 % Etiologi Testistorsion är vanligen extravaginal när den förekommer neonatalt och i övriga fall intravaginal där testikeln torkverar runt sin egen axel innanför tunica vaginalis. Det föreligger då vanligen en så kallad klockkläpps-anomali där testikeln ej sitter fixerad bakåt i tunica vaginalis, som den normalt gör, och kan därför rotera fritt. Torsion av hydatid (TAH) innebär torsion av bihang till antingen testikel eller epididymis och utgörs av embryologiska rester av Müllerska respektive Wolffska gångarna. Tillståndet leder till inflammation och smärta men är självläkande. Akut epididymit är ovanligt hos prepubertala pojkar. Vid bakteriell orsak förekommer oftast samtidig urinvägsinfektion. Pojkar är inte sällan predisponerade för detta på grund av underliggande urogenital missbildning 3 och därför ska denna grupp utredas för detta polikliniskt via urologmottagning. Diagnostik Det viktigaste för korrekt diagnos och handlingsplan är anamnes och tidiga statusfynd. Bilddiagnostik, i första hand ultraljudsundersökning med färgdoppler, är i oklara fall ett värdefullt tillskott för att komma vidare. Anamnes Ålderns betydelse har redan behandlats ovan men detta precis som andra anamnestiska data ger aldrig säker diagnos men kan peka i en viss riktning. Smärtdebuten och grad av smärta ger ofta god vägledning. Testistorsion debuterar i regel abrupt, ger svårare smärta än vid TAH eller akut epididymit, vilka i typiska fall är av mer måttlig intensitet och utvecklar sig gradvis. Patient med testistorsion söker i regel tidigare i förloppet, ofta <6 h efter smärtdebut, vid de andra två diagnoserna ofta efter 12 36 h duration eller mer 1,2,7. Inte sällan kan testistorsion också ha en gradvis debut och det ska också specifikt efterfrågas om liknande tidigare episoder har förekommit. Det kan i så fall indikera intermittent torsion, och har rapporterats förekomma i 10 20 procent av fallen 3. Smärta vid testistorsion förekommer nästan alltid tidigt i förloppet, men saknas ofta vid neonatal torsion där svullnad kan vara det enda symtomet. Associerade smärtsymtom som illamående och kräkning anses vara ganska specifikt för testistorsion. I ett material på 115 patienter rapporteras en frekvens på 69 procent för illamående och 60 procent för kräkning, där motsvarande siffror för TAH var åtta procet och fyra procent och för akut epididymit noll procent och noll procent 7, vilket ungefär stämmer överens med andra studier 4. Vid akut epididymit förekommer ofta feber och irritativa besvär i samband med vattenkastning, alternativt flytning från uretra. Förekomst av dessa symtom utesluter dock ej testistorsion och akut epididymit är här den vanligaste feldiagnosen 1,7,8. Testistorsion kan ske när som helst. Ibland ses det i samband med idrott eller ett mindre trauma mot skrotum där symtomen inte ger vika den närmsta timmen. I förekommande fall ska man alltså inte automatiskt dra slutsatsen att smärtan nödvändigtvis beror på kontusion. Fel diagnos på denna grund finns beskrivet 7,8. Statusfynd Eftersom pojkar kan tycka det är genant att få genitalia undersökt förekommer det att smärtan anges komma från buken eller ljumsken. Skrotalundersökning ska därför alltid ingå vid buksmärta hos pojkar. Tvärtom ska också alltid buken inklusive inguinalkanalen bedömas vid skrotal smärta, eftersom orsaken kan ha sitt ursprung här.

of 7 Det är viktigt att den första undersökningen görs noggrant, eftersom fynden efterhand blir mer diffusa, skrotum svullnar alltmer, och det blir därför svårare att skilja vägledande statusfynd från varandra. Det finns egentligen inte något helt säkert patognomont kliniskt fynd för den endera diagnosen. Detta illustreras av Van Glabeke 3 med betydande symtomöverlappning mellan de olika tillstånden, men vissa symtom har ändå visat sig kunna utgöra starka indicier för respektive diagnos. Vid testistorsion är patienten sekundärt till svår smärta i regel mer allmänpåverkad än i övriga fall. En intakt cremasterreflex talar ganska starkt emot en föreliggande testistorsion men utesluter det inte då det finns rapporter om motsatsen i en del fall 2,3. Dess frånvaro är ett bra tecken på testistorsion men inte helt specifik. Man ska även jämföra med den friska sidan, som ska undersökas först. För testistorsion talar vidare en abnormt eleverad testikel, en palperbar snodd funikelsträng, en abnorm position av epididymis eller en abnorm axel eller läge av testikel i scrotum. Det gäller även den kontralaterala testikeln som med ett horisontellt läge kan indikera att den s.k. klockkläpps-anomali föreligger. Hela testikeln är i regel ömmande vid testistorsion medan smärtan vid TAH är centrerad till hydatiden i testikelns övre del eller vid epididymit till en svullen epididymis. I de senare två fallen är inflammationen dock ofta diffust övergripande som speciellt sent i förloppet kan göra det svårbedömt. Vid TAH kan man ibland palpera den torkverade hydatiden, som även ibland kan ses mörkskimrande genom skrotalhuden, så kallad blue-dot-sign. Detta talar starkt för diagnosen men får inte förväxlas med en torkverad funikelsträng. Laboratoriefynd Detta erbjuder inte mycket vägledning. En urinsticka bör dock tas rutinmässigt, och även urinodling i lämpliga fall. Samtidig urinvägsinfektion är vanligt vid epididymit, men förekomst av pyuri utesluter inte testistorsion 7,8. Bilddiagnostik Testikelskintigrafi och ultraljud med färgdopplerundersökning, har jämförts 8 och visar liknande sensitivitet och specificitet vid diagnosticerande av testistorsion. Skintigrafi hade i refererad studie sålunda en sensitivitet på 79 procent och specificitet på 91 procent, medan färgdoppler i tre studier har en sensitivitet på mellan 69 92 procent och en ypperlig specificitet på mellan 97 100 procent 5,6,8. Båda metoderna har sina för och nackdelar och kan om så önskas kombineras för att få mer information. I praktiken har dock ultraljud kommit att gälla som främsta metod på de flesta centra då den är lättare tillgänglig. Den är billig, ingen radioaktivitet behövs och kan med sin gråskala detektera många andra processer i skrotum och inte bara genomblödningen i testikeln. Förutom att ultraljud är operatörsberoende är en begränsning att metoden har visat sig ha svårigheter med att alltid påvisa blodflöde i små (prepubertala) testiklar. Hos patienter <11 år lyckades man påvisa blodflöde i endast 60 procent av normala testiklar 8. I en studie har man visat att så kallad power-doppler har kunnat sänka denna känslighet ned till åtta års ålder 9. Metoden förutsätter nämligen att man jämför flödet i den sjuka testikeln med ett detekterbart normalt flöde i den kontralaterala friska testikeln. Ett nedsatt eller upphört intratestikulärt flöde talar starkt för testistorsion och ett ökat flöde för inflammatorisk reaktion. Ett normalt flöde utesluter inte alltid testistorsion och det är därför viktigt att sätta färgdopplerfyndet i relation till den kliniska presentationen. Diagnosen kan missas, speciellt vid tidig, partiell eller intermittent torsion med spontan eller manuell detorkvering 5,6,8. Med gråskalan inklusive färgdoppler kan man i regel se skillnad på en primärt inflammerad epididymis och en tillsammans med funikelsträngen torkverad epididymis. TAH detekteras ofta inte och har frekvent visat sig felaktigt diagnostiseras som epididymit på grund av sekundär inflammation 8,10 vilket riskerar leda till onödig uppföljande utredning hos de yngre. Behandlingsprinciper En detorkverad viabel testikel fixeras i skrotum med orkidopexi, vanligen med sutur genom tunica albuginea till skrotalväggen. De flesta rekommenderar även fixation av den kontralaterala testikeln, vilket bygger på farhågan att även denna testikel skulle riskera torkvera, eftersom anomalin ofta förekommer bilateralt 1. En tidigare misstänkt intermittent torsion ska opereras elektivt med orkidopexi då recidivrisken är relativt hög 1. Sutur av icke resorberbart material, helst med tre fixationspunkter rekommenderas traditionellt eftersom fall av retorsion finns beskrivet vid enpunktsfixation 3,11 samt vid användande av resorberbar sutur 11. Det är författarens intryck att många trots allt väljer resorberbar sutur (av typ Vicryl), på grund av att förstnämnda sutur tolereras sämre av vävnaden. Beskrivna komplikationer är infektion, abcessbildning samt ökad risk för nedsatt fertilitet och eventuellt ökad risk för testiscancer 11. En suturlös metod finns beskriven; anläggande av så kallad Dartos-pouch, med eversion av tunica vaginalis, ledande till fixation genom ärrbildning 12.

of 7 TAH kräver ej kirurgi men om diagnostisk exploration ändå görs ska hydatiden extirperas, vilket medför omedelbar symtomlättnad. Annars är behandlingen konservativ med vila och vid behov analgetika. Symtomen avtar efter någon vecka. Akut epididymit behandlas med kausal antibiotikaterapi om orsaken är bakteriell och pojkar utredes polikliniskt enligt vad som tidigare nämnts. Handläggning i akutskedet Historiskt har en större del av patienter explorerats med kirurgi för säker diagnos. Flera centra vidhåller fortfarande denna strategi för att inte riskera att missa en testistorsion 2,3,4,7. Ofta framförs att om man finner TAH och denna extirperas så kan upp till 70 procent ha nytta av kirurgin. Komplikationsfrekvensen till kirurgin är också mycket låg 2,3. Där man använder ultraljud mer frekvent rapporterar man tvärtom att >70 procent kan behandlas konservativt utan kirurgi till följd av ökad diagnostisk precision utan att säkerheten äventyras 6,5. Vinsten är lägre kostnad, kortare sjukhusvistelse och ett besparat kirurgiskt trauma för den majoritet av patienter som egentligen inte behöver opereras. Vid val av konservativ behandling måste dock ischemi i testikeln säkert uteslutas. Stehr och Boehm rapporterar i sin studie om 132 patienter, där alla först undersöktes med färgdopplerultraljud (inom 20 minuter), tolv fall av testistorsion. Alla som hade nedsatt testikelperfusion enligt färgdoppler eller normal färgdopplerundersökning men med misstänkt klinik för testistorsion gick direkt vidare till operation. En testistorsion missades med färgdoppler, men patienten opererades enligt fastställd regim på grund av svåra symtom. Härmed anges att inget fall av testistorsion ska behöva missas om man noga sammanväger klinik och färgdopplerfynd, om man också är medveten om de fallgropar som bilddiagnostiken har. Även andra centra rapporterar att en majoritet kan besparas kirurgi med hjälp av färgdopplerdiagnostiken utan ökad frekvens av testisnekros 5. En rimlig slutsats blir att färgdoppler/ ultraljud i akutskedet kan göras på utvalda fall, men misstanken om testistorsion bör i så fall vara ringa. Om en exploration ändå blir aktuell, ska den i princip inte försenas av föregående diagnostik. Det innebär i så fall att ultraljud måste vara omedelbart tillgängligt (<30 min) och att en operationssal samtidigt kan göras i ordning. Det förutsätter en mycket god kommunikation mellan kliniker och radiolog, och klinikern bör själv vara säker på att ultraljudsoperatören har god kompetens och erfarenhet av metoden. Färgdoppler/ultraljud ska också övervägas vid trauma mot skrotum, och akut kirurgisk åtgärd kan bli aktuell. Vid testistorsion kan ett manuellt detorkveringsförsök göras 1, men eftersom det inte går att veta att man fullständigt har lyckats ska operation ändå ske 7. Det är viktigt att operation kan göras så snart som möjligt vid testistorsion. Sex timmar efter symtomdebut anses irreversibla ischemiska skador inträda, och i refererade artiklar har de som opererats mer än 12 h efter symtomdebut sällan haft viabel testikel. En reservation ska här göras för intermittent eller subtotal torsion där tidsförloppet kan vara mer utdraget. Figur 1. Algoritm för handläggning av akut scrotum Sammanfattning

of 7 En stor del av patienter i yngre åldrar som söker akut med skrotal smärta har i ett historiskt perspektiv utsatts för kirurgi för att utesluta eller bekräfta testistorsion. Diagnosen är nämligen ofta svår att utesluta enbart på klinisk grund. Modern färgdoppler/ultraljud har i rätt händer en hög sensitivitet och hög specificitet avseende testistorsion och är även värdefullt för att diagnostisera andra skrotala åkommor. Tekniken rymmer en del fallgropar som man bör känna till, men har ändå visat sig betydligt kunna reducera antalet diagnostiska explorationer av skrotum. Vid kort anamnes där misstanken är hög om testistorsion rekommenderas omedelbar exploration utan föregående bilddiagnostik. I övriga fall avgör de lokala förhållandena vid varje enskild sjukvårdsinrättning i vilken grad ultraljud med färgdoppler kan användas för att kunna anses vara en kvalitetsmässigt och tidsmässigt säker diagnostisk metod. Referenser 1. Burgher SW. Acute scrotal pain. Emergency Medicine Clinics of North America. 16(4):781-809, 1998 Nov. 2. Murphy FL. Fletcher L. Pease P. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatric Surgery International. 22(5):413-6, 2006 May. 3. Van Glabeke E. Khairouni A. Larroquet M. Audry G. Gruner M. Acute scrotal pain in children: results of 543 surgical explorations. Pediatric Surgery International. 15(5-6):353-7, 1999 Jul. 4. Hegarty PK. Walsh E. Corcoran MO. Exploration of the acute scrotum: a retrospective analysis of 100 consecutive cases. Irish Journal of Medical Science. 170(3):181-2, 2001 Jul-Sep. 5. Lam WW. Yap TL. Jacobsen AS. Teo HJ. Colour Doppler ultrasonography replacing surgical exploration for acute scrotum: myth or reality? Pediatric Radiology. 35(6):597-600, 2005 Jun. 6. Stehr M. Boehm R. Critical validation of colour Doppler ultrasound in diagnostics of acute scrotum in children. European Journal of Pediatric Surgery. 13(6):386-92, 2003 Dec. 7. Jefferson RH. Perez LM. Joseph DB. Critical analysis of the clinical presentation of acute scrotum: a 9-year experience at a single institution. Journal of Urology. 158(3 Pt 2):1198-200, 1997 Sep. 8. N ussbaum Blask AR. Bulas D. Shalaby- Rana E. Rushton G. Shao C. Majd M. Color Doppler sonography and scintigraphy of the testis: a prospective, comparative analysis in children with acute scrotal pain. Pediatric Emergency Care. 18(2):67-71, 2002 Apr. 9. Bader TR. Kammerhuber F. Herneth AM. Testicular blood flow in boys as assessed at color Doppler and power Doppler sonography. Radiology. 202(2):559-64, 1997 Feb. 10. Karmazyn B. Steinberg R. Livne P. Kornreich L. Grozovski S. Schwarz M. Ziv N. Freud E. Duplex sonographic findings in children with torsion of the testicular appendages: overlap with epididymitis and epididymoorchitis. Journal of Pediatric Surgery. 41(3):500-4, 2006 Mar. 11. Frank J.D O Brian M. Fixation of the testis. BJU International 89: 331-333, 2002. 12. Redman J.F. Barthold J.S. Technique for atraumatic scrotal pouch orchiopexy in management of testicular torsion. J Urology, 154(4): 1511-1512. October 1995.

of 7 Författaren med sonen Joel. Olof Gunnarsson Kalmar olofgu@ltkalmar.se Kommentar till Handläggning av akut skrotal smärta Leif Rentzhog, Urologkliniken Sundsvalls sjukhus, kommenterar här Olof Gunnarssons ST-uppsats. Att kallas till akuten för att bedöma akut skrotum kan ofta framkalla viss oro även hos den gamla erfarna kirurgen/urologen. Även om regeln tidigare varit att explorera alla fall vid minsta osäkerhet, så har det alltid krävts god klinisk kompetens för att inte allt för många patienter med epididymit, torkverad hydatid etc. i onödan skulle belastas med en onödig narkos och operation. Gunnarssons artikel är välskriven och klok. Sannolikt är de flesta kliniker i Sverige på väg mot ett något mer avvaktande synsätt vad gäller diagnostiska explorationer i enlighet med den algoritm som författaren skisserar. Akut cirkulationsbedömning med ultraljud och färgdoppler har därvid kommit att spela en stor roll. Viktigt är också att ge sig god tid att bedöma det ofta oroliga barnet eller den unge mannen, så att man verkligen kan göra en ordentlig palpation av skrotum. Självklart ska, som författaren påpekar, fortfarande fall med klar klinisk misstanke på testistorsion gå till omedelbar operation utan fördröjande besök för ultraljudsbedömning, men i flertalet fall vi möter är diagnosen mer oklar och misstanken på testistorsion ofta ganska låg. Det är viktigt att kirurg/urolog och radiolog talar sig samman, så att man vid varje mottagning har en så klar policy som möjligt för handläggning av dessa fall. Detta inte minst så att inte en ung, oerfaren kollega lämnas helt ensam om beslutet. Vår policy har sedan flera år varit att vara mycket frikostig med second opinion från bakjour eller annan kliniskt erfaren kollega. Ofta har man ändå lagt pannan i djupa veck på operationssalen, när man vid explorationen konstaterat att

of 7 varken testistorsion, torkverad hydatid eller klar epididymit förelegat. Särskilt tycker jag detta gällt lite yngre barn. Idiopatiskt skrotalödem, som ofta kan diagnostiseras kliniskt, är en diagnos jag tror många yngre läkare står lite främmande inför. I många fall finner man dock en klart svullen testikel med ökad mängd vätska kring utan tecken till cirkulationsstörning eller positiva bakterieprover. Möjligen är virusorkiter betydligt vanligare än vi kanske trott. Det förekommer inte bara vid parotit utan även vid andra virusinfektioner t.ex. Coxsackievirus. Hur testikeln ska fixeras har upprepade gånger diskuterats under åren. Själv anser jag att man ska ha minst två suturer och icke resorberbart material. Retorsioner har trots allt beskrivits efter dålig fixation. Sedan gäller det att aldrig glömma att testistorsion kan föreligga ganska högt upp i vuxen ålder också. Leif Rentzhog Urologkliniken Sundsvall Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se