Poly Implant Prothèse (PIP) Sammanställning av rapporter från kliniker för estetisk plastikkirurgi

Transkript

1 Rapport Poly Implant Prothèse (PIP) Sammanställning av rapporter från kliniker för estetisk plastikkirurgi 4 juni 2013 Enheten för Medicinteknik Läkemedelsverket/Medical Products Agency. P.O. Box 26, SE Uppsala, SWEDEN Telefon/Phone: +46 (0) Fax: +46 (0) (11)

2 Innehåll 1. Bakgrund Syfte och metod Sammanfattning av resultaten Slutsatser Definitioner / förkortningar Referenser Resultat Inkomna rapporter Antal rupturer av PIP-implantat LOT nummer Tid från insättning till uttag av rupturerat PIP-implantat Rapporterade symtom Tysta rupturer av PIP-implantat Fynd vid operationen Exempel på kvalitetsbrister i hölje och gel samt på tyst ruptur Exempel på kraftig inflammatorisk reaktion av PIP-implantat Bilaga Tid till uttagning av rupturerat PIP-implantat - tabell (11)

3 1. Bakgrund Den 31 mars 2010 beslutade Läkemedelsverket om marknadsförbud för silikongelfyllda bröstimplantat från det franska företaget Poly Implant Prothèse (PIP). Den franska tillsynsmyndigheten för medicintekniska produkter, Afssaps, hade då funnit att silikongelen som använts i produkten skiljde sig från den som angivits i den tekniska dokumentationen. Sedan dess har omfattande utredningar och sammanställningar gjorts huvudsakligen av myndigheterna i Frankrike och Storbritannien och av EU kommissionens vetenskapliga kommitté för utvärdering av hälsorisker (SCENIHR). Man har bl.a. undersökt silikongelens egenskaper (biologiska, kemiska, fysikaliska) och den kliniska bilden (hur symtom eller problem kan yttra sig). Sammanfattningsvis har man kommit fram till att PIP-implantaten har sämre kvalitet än andra bröstimplantat på marknaden. Man har även kunnat konstatera en ökad rupturfrekvens och att implantaten kan orsaka lokala reaktioner. 2. Syfte och metod Myndigheterna för tillsyn av medicintekniska produkter i EU har kommit fram till delvis olika rekommendationer angående uppföljning och åtgärder för kvinnor som har PIPimplantat. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen kom med en rekommendation om PIP-implantaten i november 2010, och gjorde i december 2011 bedömningen att låta den vara oförändrad. Den aktuella utredningen av den kliniska bilden av PIP-implantat i Sverige startades för att få ytterligare underlag till den kontinuerliga utvärderingen av om rekommendationen behöver ändras eller inte. Frågor som utredningen har försökt besvara är bl.a. vilka biverkningar som har observerats, om det är möjligt att identifiera någon riskgrupp och hur många rupturer av PIP-implantat vi har haft i Sverige? Ett frågeformulär skickades till de 12 kliniker som har opererat in PIP-implantat, dels den 12 januari och dels den 26 mars 2012, med en begäran om att rapportera alla rupturer av PIPimplantat och de biverkningar som noterats på klinikerna t.o.m. mars Formuläret skickades också den 26 januari 2012 till kliniker i Svensk förening för estetisk plastikkirurgi då patienter med PIP-implantat kan ha sökt andra privata vårdgivare. Den distributör av PIPimplantat som fanns i Sverige, samt konkursförvaltaren har även kontaktats i syfte att få information om bl.a. LOT nummer. 3. Sammanfattning av resultaten Rapporter i form av svar på frågeformuläret har kommit in till Läkemedelsverket från totalt 14 kliniker. Svarsfrekvensen på frågorna i frågeformulären har varierat stort och därför bör redovisade resultat tolkas med försiktighet. I Sverige har totalt 4082 kvinnor fått PIP-implantat inopererade under perioden april 2002 till mars Det totala antalet rapporterade rupturer av PIP-implantat är 102 stycken hos 88 kvinnor vilket ger en rapporterad rupturfrekvens hos kvinnor med PIP-implantat på 3(11)

4 2,2 %. En ökad rupturfrekvens kan inte knytas till några specifika LOT nummer eller till något visst tillverkningsår av PIP-implantat. Det har inte heller varit möjligt att identifiera någon särskild riskgrupp för rupturer av PIP-implantat. Tiden från att ett PIP-implantat opererats in till uttag av ett rupturerat PIP-implantat var i genomsnitt 38 månader. Av de uttagna rupturerade PIP-implantaten hade 93 % opererats ut inom 5 år. De vanligaste rapporterade symtomen vid ett rupturerat PIP-implantat är svullna lymfkörtlar eller knuta i/vid armhåla, smärta, kapselbildning och svullet bröst. Där uppgifter fanns att tillgå var cirka hälften av rupturerna s.k. tysta rupturer, d.v.s. utan synliga eller upplevda symtom. De vanligaste fynden vid operation där man i förväg visste att PIP-implantatet var rupturerat var exudat, förstorade lymfkörtlar och silikonom som alla förekom i hög frekvens (61, 32 och 23 %). Dessa fynd fanns även vid tysta rupturer men i lägre frekvenser. En rapport visade en mycket uttalad inflammatorisk reaktion vid ett rupturerat PIPimplantat utan att en infektion kunde påvisas, men även en inflammatorisk reaktion på andra sidan där PIP-implantatet var intakt. Vid operation av rupturerade PIP-implantat med ytstrukturen TX, där den analyserade gelen från PIP-implantaten hade högre halt D4, observerades en högre frekvens (12/32=38%) av missfärgat, grumligt trögflytande exudat kring implantatet jämfört med PIP-implantat med ytstrukturen MX (0/8 = 0 %) där den analyserade gelen från PIP-implantaten hade en mycket låg eller en ej påvisbar halt av D4. Kring dessa PIP-implantat fanns endast en tunn klar vätska i proteshålan. 4. Slutsatser I mars 2012 var den rapporterade rupturfrekvensen hos kvinnor med PIP-implantat i Sverige 1,7 % vilket bedöms motsvara det faktiska antalet kvinnor som då hade opererats och haft rupturerade PIP-implantat. Sedan dess har ytterligare rupturer rapporterats vilket ger en rapporterad rupturfrekvens på 2,2 %. Det bedöms dock vara en underskattning av den verkliga frekvensen då det inte funnits någon systematisk rapportering sedan mars Några riskgrupper för ruptur har inte kunnat identifieras. PIP-implantat kan orsaka kraftig lokal inflammation. Cirka hälften av de rupturer av PIP-implantat som rapporterats har varit tysta, dvs. inte gett några symtom. Även tysta rupturer kan uppvisa lokal inflammation men i lägre frekvens. PIP-implantat med silikongel av den sort som innehåller högre halter av D4 (Octamethylcyclotetrasiloxane) kan möjligen orsaka en kraftigare lokal irritation än implantat utan en påvisbar halt av D4. 5. Definitioner / förkortningar D4 Octamethylcyclotetrasiloxane, en sorts silikon som finns i högre halter i en del PIP-implantat jämfört med andra bröstimplantat på marknaden. 4(11)

5 Exudat PIP PIP-implantat ppm Ruptur Serös vätska Silikonom Serum, fibrin, vita blodkroppar m.m. som lämnar blodbanan och kommer ut i vävnaden vid en skada eller inflammation Poly Implant Prothèse Silikonbröstimplantat av märket PIP parts per million, en måttenhet för att ange en koncentration av ett ämne, 1000 ppm = 0,1% Spricka, bristning En serumliknande proteinrik, ej varig vätska Silikon som läcker ut i vävnaden, ansamlas och ger upphov till en främmande-kropps reaktion vilket ger en inkapsling av silikonet som följd. 6. Referenser [1] Läkemedelsverkets hemsida där utredningsrapporter och information om PIPimplantat finns publicerade: 7. Resultat 7.1. Inkomna rapporter Frågeformulären skickades ut till de 12 kliniker som använt PIP-implantat och svar har kommit in till Läkemedelsverket från 11 av dessa. Dessutom har flera kliniker inom Svensk förening för estetisk plastikkirurgi svarat, varav tre kliniker har rapporterat att de haft patienter där de tagit ut rupturerade PIP-implantat. Svarsfrekvensen på frågorna i frågeformulären har varierat stort, från några enstaka procent till 100%. Därför redovisar denna rapport inte resultaten från alla frågorna i formuläret då underlaget bitvis är bristande, och redovisade resultat bör tolkas med försiktighet Antal rupturer av PIP-implantat I svaren på frågeformulären har 83 rupturer hos 71 kvinnor (71/4082, 1,7%) rapporterats t.o.m. mars En klinik har i september 2012 rapporterat ytterligare 19 rupturer hos 17 kvinnor. Totala antalet rapporterade rupturer är 102 stycken hos 88 kvinnor. I Sverige har totalt 4082 kvinnor fått PIP-implantat inopererade, vilket ger en rapporterad rupturfrekvens hos kvinnor med PIP-implantat på 2,2 %. Sedan mars 2012 har flera kliniker fortsatt att operera ut PIP-implantat varför den faktiska rupturfrekvensen sannolikt är högre än den rapporterade. Rapporterad användning av PIPimplantat sträcker sig från april 2002 till mars Bild 1: Två PIP-implantat som opererats ut, det ena helt och det andra rupturerat. 5(11)

6 7.3. LOT nummer Varje PIP-implantat är märkt: PIP, volym (XXXcc), LOT nummer där de två sista siffrorna anger tillverkningsår, samt ett serienummer. Enligt uppgift från den svenska distributören levererade tillverkaren av PIP-implantat till många länder och implantaten importerades styckevis och inte LOT-vis. Beroende på implantatens storlek varierar serienumren i varje LOT. I små LOT:er är serienumren I den största LOT:en som har ingått i Läkemedelsverkets undersökning är serienumren Av 102 rapporterade rupturer av PIP-implantat finns uppgift om LOT nummer på 96 st. Dessa representerar 81 unika LOT nummer. En ökad rupturfrekvens kan därför inte knytas till några specifika LOT nummer. De två sista siffrorna i LOT numret anger tillverkningsår. Det går inte heller att säkert knyta rupturfrekvens till något specifikt tillverkningsår då det saknas uppgift om hur många PIP-implantat från varje tillverkningsår som använts i Sverige. Bild 2: Rupturerat PIP-implantat från en av de svenska klinikerna. Märkningen kan anas på ytan i mitten av implantatet. 6(11)

7 7.4. Tid från insättning till uttag av rupturerat PIP-implantat Uppgift om datum för insättning av PIP-implantat och uttag av rupturerat PIP-implantat fanns angiven för 76 rupturer. Tiden däremellan var i genomsnitt 38 månader. Av de uttagna rupturerade PIP-implantaten hade 93 % opererats ut inom 5 år. Diagram 1: Fördelningen av tiden från insättning av PIP-implantat till uttag av rupturerat implantat för 76 av de rupturerade implantaten. (Se bilaga 9.1.) Antal rupturer Tid från insättning av PIP till uttag av rupturerat PIP (år) 7.5. Rapporterade symtom Av 88 kvinnor med rapporterade rupturer av PIP-implantat finns uppgifter om symtom angivet för 30 kvinnor. För några kvinnor finns flera symtom angivna. De vanligaste rapporterade symtomen är svullna lymfkörtlar eller knuta i armhålan, smärta, kapselbildning 7(11)

8 och svullet bröst. Fyra kvinnor med tysta rupturer angav smärta vilket före operationen hade tolkats ha en annan orsak än ruptur. Tabell 2: Rapporterad frekvens av symtom vid ruptur av PIP-implantat Symtom Antal kvinnor (av 30) Svullna lymfkörtlar eller knuta i armhålan 13 Smärta i bröstet 9 Kapselbildning Svullet bröst 3 Kraftig rodnad 1 Värmeökning 1 Knöl i bröstet 1 Sår i ärrkanten 1 Infektion 1 7 varav fyra specificeras som kraftig kapselbildning (Baker III) 7.6. Tysta rupturer av PIP-implantat Av totalt 102 rapporterade rupturer fanns information i de returnerade frågeformulären som indikerade att i: 31 fall var rupturen känd eller misstänkt före operationen. 29 fall var rupturen tyst. PIP-implantatet togs ut p.g.a. estetiska orsaker, oro etc. Det fanns inga yttre tecken eller symtom på ruptur utan rupturen upptäcktes först under operationen. 42 fall saknades uppgifter om operationsindikation eller andra undersökningsfynd för att indikera om rupturen var känd före operationen eller inte. Där uppgifter fanns att tillgå var cirka hälften av rupturerna av PIP-implantat s.k. tysta rupturer Fynd vid operationen De fynd som noterades när de 102 PIP-implantaten opererades ut var huvudsakligen exudat, förstorade lymfkörtlar och silikonom. Exudaten beskrivs oftast som gulvit/grumlig/luktfri. Det fanns även enstaka beskrivningar av irriterad kapsel, svullet eller uppdrivet bröst, värmeökning. Tabell 3: De vanligaste fynden vid operation fördelade mellan om rupturen var känd/misstänkt eller inte känd (tyst) före operationen. Kända/misstänkta rupturer (31) Tysta rupturer (29) Ej specificerad (42) Exudat 19 (61%) 7 (24%) 10 8(11)

9 Förstorade lymfkörtlar 10 (32%) 2 (7%) - Silikonom 7 (23%) 2 (7%) - Exudat, silikonom och förstorade lymfkörtlar kan vara resultat av inflammatoriska reaktioner. Vissa kliniker har bidragit med uttagna PIP-implantat för undersökning. Dessa PIP-implantat hade två olika typer av ytstruktur på höljet. Den ena typen kallas textured och har TX i beteckningen på PIP-implantatet, och den andra typen kallas microtextured och har MX i sin beteckning. Alla analyserade PIP-implantat i gruppen TX bestod av PIP silikongel med höga halter av s.k. cykliska siloxaner ([1] se Läkemedelsverkets rapport rörande laboratorieanalyser av PIPimplantat), bl.a. D4 i en koncentration av ppm. Vid operation med uttag av rupturerade PIP-implantat i denna grupp noterades att det vid 12 av 32 (38%) rapporterade rupturer fanns exudat som beskrevs som tjock/trögflytande, grumlig, gulvit/gulbrun/gul/röd men utan rapporterad infektion. Alla analyserade PIP-implantat i gruppen MX bestod av PIP silikongel med mycket låga eller ej påvisbara halter av D4. I denna grupp fanns inget fall (0/8, 0%) med exudat vid uttag av rupturerade PIP-implantat enligt beskrivningen ovan. Det fanns endast en tunn klar vätska runt implantatet. Endast i ett fall var bröstet svullet och ömmande som ett möjligt tecken på inflammation Exempel på kvalitetsbrister i hölje och gel samt på tyst ruptur En klinik rapporterade ett PIP-implantat som opererats ut i förebyggande syfte. I detta fall fanns inga symtom utan endast lite serös klar vätska runt PIP-implantatet och heller inga tecken på irritation. Ytterhöljet på implantatet var dock helt trasigt och gelen höll inte ihop utan delade lätt upp sig. Analysen av detta PIP-implantat av MX typ visade att silikongelen var av medicinskt klassad silikon med mycket låg halt av D4 (PIP-Nusil, [1] se Läkemedelsverkets rapport rörande laboratorieanalyser av PIP-implantat) Bild 3: Foto på ovan beskrivna PIP-implantat. IMGHC-MX-H-430, LOT: (11)

10 7.9. Exempel på kraftig inflammatorisk reaktion av PIPimplantat En klinik rapporterade följande fall: har inte sett en sådan kraftig inflammatorisk reaktion, med mycket vätskebildning/exudat förut även andra implantattyper/märken har rupterat, men utan att ge samma inflammatoriska reaktion odling negativ Utvidgad anaerob odling som gjordes på sekret visade inte någon växt. Även i denna patients andra bröst, där ingen ruptur skett, fanns ganska mycket exudat, samt en inflammatorisk reaktion, om än inte lika kraftig. Bild 4: Foto på ovan beskrivna exudat 10(11)

11 Det saknas uppgift om PIP-implantatet i detta fall var av TX eller MX typ, men att döma av bild på implantatet (Bild 2) var det av typ TX. 8. Bilaga 8.1. Tid till uttagning av rupturerat PIP-implantat - tabell Tabell över tid från insättning av PIP-implantat till uttag av rupturerat PIP-implantat. Underlag till diagram i avsnitt 7.4 månader år rupturer (11)