Projektarbete VESTA Handläggning av patienter med hjärtsvikt vid Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum Följsamhet till SFAM s kvalitetsindikatorer Nicklas Lindberg, ST-läkare, Aleris husläkarmottagning Täby Centrum Klinisk handledare: Johan Jägestedt, specialist Allmänmedicin, Aleris husläkarmottagning Täby Centrum Vetenskaplig handledare: Professor Per Wändell, Specialist Allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin (CEFAM) 0
Innehållsförteckning Förkortningar 2 Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Syfte 6 Frågeställning 7 Material och metod 7 Etiska överväganden 8 Resultat 9 Diskussion 12 Styrkor och svagheter 13 Slutsatser 14 Referenser 15 1
Förkortningar RAAS = renin-angiotensin2-aldosteronsystemet ARB= Angiotensinreceptorblockerare ESC = European Society of Cardiology UKG = ekokardiografi NYHA = New York Heart Association SFAM = Svensk förening för Allmänmedicin AHTC = Aleris Husläkarmottagning i Täby Centrum RAVE = Dataprogram som hämtar uppgifter från datorjournalsystemet Profdoc 2
Sammanfattning Bakgrund Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom med hög morbiditet och mortalitet och är en vanlig orsak till läkarbesök på vårdcentraler. Forskning har visat att det finns mycket att vinna vid tidigt upptäckt sjukdom och rätt medicinering. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har upprättat ett dokument med kvalitetsindikatorer för god vård när det gäller hjärtsvikt. Det är idag oklart hur patienter med hjärtsvikt utreds och behandlas på Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum (AHTC) i förhållande till dessa kvalitetsindikatorer. Syfte Syftet med denna studie är att se på följsamheten till SFAMs kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt på AHTC. Metod Detta är en retrospektiv kvantitativ journalstudie av samtliga patienter som erhållit diagnosen hjärtsvikt för första gången 2009-2011 på AHTC. Deltagarna delades in i grupper efter ålder och därefter analyserades grupperna utifrån genomgången ultraljudsundersökning (UKG), NYHA-klassificering, behandling med ACE-hämmare/ARB samt behandling med betablockad. Resultaten jämfördes sedan med SFAMs kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt. Resultat Studien visar att 53 % genomgått UKG som grund för diagnos hjärtsvikt. Ingen av patienterna i studien var klassificerade enligt NYHA-systemet. I studien framkom att 66 % hade behandling med ACE-hämmare/ Angiotensinreceptorblockerare (ARB) samt 58 % behandling med betablockad. Prevalensen av hjärtsvikt i gruppen 65-79år var 4,3 %. Slutsats Baserat på SFAMs kvalitetsindikatorer så borde fler patienter undersökas med ultraljud av hjärtat för adekvat hjärtsviktsdiagnos. Fler patienter borde ha medicinsk behandling. Prevalensen av hjärtsvikt låg i nivå med vad som klassas som god vårdkvalitet i den definierade åldersgruppen. 3
Bakgrund Hjärtsvikt är en vanlig diagnos och vanlig orsak till besök i primärvården. Det är även den vanligaste orsaken till att personer över 65 års ålder tas in på sjukhus i Sverige (1). Uppskattningsvis har ca 180 000-380 000 människor symptomgivande hjärtsvikt i Sverige (2). I en avgränsad åldersgrupp, 65-79 år, uppges prevalensen vara ca 6 % (3). Medelåldern för patienter med hjärtsvikt beräknas till ca 75 år (4) och incidensen stiger kraftigt med åldern (1). Sjukvårdskonsumtionen är hög i denna patientkategori men även läkemedelskostnaderna är höga. Sjukdomen är associerad med hög morbiditet och mortalitet (5). Med hjärtsvikt menas antingen nedsatt pumpförmåga i vänster kammare eller störningar i fyllnadsfasen, så kallad systolisk och diastolisk svikt, oftast förekommer bägge samtidigt. Enligt European Society of Cardiology (ESC) definieras hjärtsvikt enligt kriterierna; Symtom eller fynd förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete samt objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila (5). Symtomen som följer av detta är framförallt andfåddhet och trötthet (6). Andra vanliga symtom är muntorrhet, sömnsvårigheter, oro, nykturi samt nedstämdhet. (4, 6). Prognosen är ofta dålig och olika studier har visat varierande medianöverlevnad och man har ibland hävdat att prognosen vid hjärtsvikt är jämförbar med vissa typer av cancer (1). Det finns ett behov av nya sorters läkemedel för patienterna då prognosen fortfarande är dålig trots behandlingsalternativen som finns idag, framförallt för patienter med störningar i fyllnadsfasen, s.k. diastolisk hjärtsvikt. Den senaste forskningen inriktar sig på olika typer av RAAS-blockad, renin-blockering och dubbel AIIblockering med mera (7). Det finns ett flertal bakomliggande orsaker till hjärtsvikt varav de vanligaste är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni, ofta föreligger båda samtidigt. Andra vanliga orsaker är t ex förmaksflimmer, diabetes, klaffel och tyroideasjukdom (1, 4). Med tanke på att symptomen ofta är diffusa är diagnosen ibland svår att ställa utan objektiv undersökning och enligt riktlinjer från European society of Cardiology, skall undersökning med Ekokardiografi (UKG) utföras för korrekt diagnos (8). En stor svensk multicenterstudie har visat att diagnosen hjärtsvikt i 69 % av fallen sätts utan UKG-verifiering. Grunden för diagnos var istället en blandning av symtom, EKG samt lungröntgen (9). 4
För att gradera svårighetsgraden av symtom hos patienter med hjärtsvikt används en internationellt vedertagen klassificering, New York Heart Association (NYHA), se tabell 1 (10). Klassificering enligt NYHA görs oftast inom slutenvården, när patienter varit inneliggande på sjukhus. Det är sannolikt så att de som får hjärtsviktsdiagnos i primärvården till stor del inte har någon klassificering, detta är dock ett kvalitetsmått hos SFAM och bör därför ingå i denna studie. Tabell 1: Funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA). F-KLASS SYMTOM NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Inga symtom vid fysisk ansträngning Inga besvär i vila men kraftig ansträngning resulterar i trötthet, hjärtklappning och dyspné. Inga besvär i vila men lättare ansträngning, promenad 20-100m, resulterar i dyspné, hjärtklappning och trötthet. Besvär redan i vila eller vid mycket begränsad aktivitet Det är viktigt att upptäcka hjärtsvikt tidigt i förloppet då det finns stora vinster med hjälp av adekvat medicinering. Svårigheten är att finna de som är i behov av medicinering då alla inte har symtom som visar sig tidigt, så kallade NYHA 1 patienter. De senaste 15 åren har det utvecklats effektiva läkemedel som markant sänkt både morbiditet samt mortalitet (11). Dessa läkemedel är framförallt ACE-hämmare och ARB. Även betablockad är idag en viktig del av behandling, tidigare var denna grupp under flera år kontraindicerad vid hjärtsvikt men behandlingsriktlinjerna har ändrats och de ingår nu i rekommendationen. Detta medför att det finns bra behandling att erbjuda patienter med lindrig hjärtsvikt och det ökar kravet på att hitta dessa patienter i primärvården. 5
SFAM har satt upp kvalitetsindikatorer för diagnosen hjärtsvikt och rekommendationen är att fler än 80 % av patienterna är insatta på ACE-hämmare/ARB och fler än 50 % vad gäller betablockad. Vidare är det önskvärt att fler än 80 % har sin diagnos grundad på ett UKG. Vad gäller prevalens så anges att snittet i åldersgruppen 65-79 år är ca 6 % i Sverige och god kvalitet anser SFAM är om man på vårdenheten finner > 4 % av dessa patienter i denna ålderskategori. Sista punkten gäller klassificering i funktionsgrupp enligt NYHA och där bör man ha dokumentation på mer än 80 % av patienterna (3). Enligt läkemedelsverket bör patienter med hjärtsvikt även erbjudas anpassad fysisk träning utöver medicinsk behandling, detta gällande för patienter i NYHA-grupp II-III (4). Det är idag okänt hur stor prevalensen är vad gäller hjärtsvikt på Aleris husläkarmottagning Täby Centrum, (AHTC). Det är heller inte klarlagt hur många som erhållit diagnosen genom UKG. Det finns därför skäl att genomföra en studie som inkluderar prevalens, diagnosförfarande samt följsamhet till behandlingsrekommendationer för läkemedel. Detta är viktigt då rätt behandling, insatt i rätt tid, leder till minskad morbiditet och mortalitet samt hjälper till att minska kostnaderna kring sjukdomen. Syfte Syftet med studien är att undersöka till hur stor del SFAMs kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt följs vad gäller utredning och behandling av patienter med hjärtsvikt på Aleris husläkarmottagning Täby Centrum. 6
Frågeställning 1. Hur stor andel patienter med diagnosen hjärtsvikt har UKG som grund för sin diagnos? 2. Hur stor andel av hjärtsviktpatienterna har i journalen klassificering enligt NYHA? 3. Hur stor andel av patienterna med hjärtsvikt får ACE-hämmare resp. ARB och/eller betablockad? 4. Hur stor är prevalensen av hjärtsvikt på AHTC, för åldersgruppen 65-79 år? Material och Metod Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studien utfördes på Aleris husläkarmottagning Täby Centrum, som är en privat vårdcentral belägen mitt i Täby. Området kan beskrivas som medelklass och mottagningen har en viss övervikt av äldre patienter. Mottagningen bemannades under studieperioden av fem specialister i allmänmedicin samt två ST-läkare. Journalsystemet som används är ProfDoc, Journal III. Med hjälp av dataprogrammet ListOn noterades uppgifter angående antal listade patienter 2011-12-31, 9157. Data insamlades från journaler med hjälp av utdataprogrammet och analysprogrammet MEDRAVE 4 för att få fram uppgifter ur Journal III angående hur många och vilka som fått diagnosen hjärtsvikt under studietiden. Samtliga nydiagnostiserade patienter > 20 år med hjärtsvikt (I-50) på AHCT under perioden 2009.01.01 2011.12.31 inkluderades i studien, 68 st. Dessa patienters journaler genomlästes för att kunna exkludera de patienter som eventuellt erhållit diagnosen hjärtsvikt innan studieperioden startat. Det framkom att en patient redan fått diagnos tidigare på AHTC, varför den exkluderades ur studien. Journalerna för inkluderade patienter, 67 st, granskades manuellt för att inhämta uppgifter angående ålder, kön, genomgångna UKG-undersökningar, NYHA-klassificering samt medicinsk behandling. Varje patient kodades med ett nummer och data fördes sedan in i en tabell. 7
Uppdelning av patienterna gjordes sedan efter ålder där en grupp patienter var <65 år, en annan 65-79 år och den sista inkluderade alla >79 år. Prevalensen av hjärtsvikt i gruppen 65-79 år beräknades genom att dividera antalet patienter med hjärtsvikt med det totala antalet listade patienter i samma ålderskategori. Detta för att kunna jämföras med SFAMs kvalitetsindikatorer. All data samlades i Microsoft Excel och deskriptiva data presenteras i diagramform. Etiska överväganden Det fanns en risk för integritetskränkning av patienterna, vilket var det främsta etiska dilemmat, då detta är en studie som innebär journalgranskning där det inte finns en vårdrelation med patienterna. Det fanns även risk för motsvarande kränkning av kollegor då det förutsattes att man fick läsa kollegornas anteckningar, utan att ha varit inblandad i patientarbetet, för att få all information. Ämnet har diskuterats med och godkänts av verksamhetschefen. Tillstånd har även inhämtats från verksamhetschefen för att läsa journaler och bli loggad som behörig för detta. Övervägande har gjorts om att sända hem brev till patienterna för information men bedömdes inte vara nödvändigt. Läkarkollegor och övrig personal har informerats om att det pågår ett kvalitetsarbete och anslag om detta har satts upp i entré till vårdcentralen för patienternas kännedom. Alla patienter kodades och detta material finns endast tillgängligt för studieledaren i ett låst utrymme på vårdcentralen. Efter avslutad studie kommer kodlistan att förstöras. Inga enskilda patienter kommer att kunna identifieras vid resultatpresentationen då presentationen sker på gruppnivå. Denna studie kan ses som ett kvalitetsarbete för patienter med hjärtsvikt på AHTC och förhoppningsvis bidra till bättre vård. Därför bedöms risken vara mindre än nyttan av projektet. 8
Antal patienter Resultat Studiepopulationen bestod av samtliga patienter som fått diagnosen hjärtsvikt, I-50, under perioden 2009-01-01-2011-12-31 på AHTC, 67st. Av deltagarna var 39 stycken män (58 %) och 28 stycken kvinnor (42 %). Medelåldern var 81 år (39-96 år). Deltagarna delades därefter in i tre åldersgrupper: < 65 år, 65-79år, samt > 79 år (fig. 1) för att kunna beräkna prevalensen i gruppen 65-79 år. Serie 1; >79; 47 Serie 1; 65-79; 16 Serie 1; <65 år; 4 Ålder Fig 1; Antal patienter i studien fördelade på åldersgrupper, n=67 Av de 67 patienter som nydiagnostiserats med hjärtsvikt hade 36 stycken (53 %) genomgått UKG som grund för diagnos. Ytterligare tre patienter genomgick UKG senare men noterades i gruppen ej genomgått UKG då diagnosen redan var noterad i journalen vid tiden för undersökningen. I gruppen <65 år hade 75 % genomgått undersökning och i gruppen 65-79 år var det 68 % som undersökts. I gruppen >79 år hade endast 47 % undersökts med UKG som grund för diagnos. I två av journalerna kunde man av texten förmoda att patienten genomgått UKG men detta kunde ej verifieras varför dessa noterades som ej genomgått undersökning. 9
Procent Enligt SFAMs kvalitetsindikatorer bör mer än 80 % av patienterna ha sin diagnos baserad på UKG. ; <65 år; 75 ; 65-79 år; 68 ; >79 år; 47 ; Totalt; 53 Figur 2; Andel patienter som genomgått UKG fördelat på åldersgrupper n=67 I journalerna fanns ingen notering angående NYHA-klassificering på någon av patienterna. Andelen patienter som behandlades med ACE-hämmare eller ARB uppgick till 66 % Ytterligare 10 % (7 st) hade provat behandling men avslutat på grund av biverkningar såsom hypotoni, hosta eller stegrade njurvärden. För övriga patienter fanns ingen dokumentation om varför man avstått behandling. Enligt SFAMs kvalitetsindikatorer bör mer än 80 % av patienter med hjärtsvikt ha behandling med ACE-hämmare/ARB. I figur 3 presenteras fördelningen i åldersgrupperna. 10
Procent Procent ; 65-79 år; 88 ; <65 år; 75 ; Totalt; 66 ; >79 år; 47 Fig 3; Andel patienter med ACE-hämmare/ ARB, totalt samt inom åldersgrupperna. n=67. Andelen patienter som behandlades med betablockad uppgick till 58 %. Ytterligare 7 % hade tidigare provat behandling men avslutat på grund av biverkningar såsom hypotoni, frusenhet och yrsel. För resterande patienter fanns ingen dokumentation om varför man avstått behandling. I figur 4 presenteras fördelningen i åldersgrupperna. ; <65 år; 75 ; >79 år; 62 ; Totalt; 58 ; 65-79 år; 43 Fig 4; Andelen patienter med betablockad, totalt samt inom åldersgrupperna. n=67. 11
Totalt, på AHTC, fanns 202 patienter med diagnosen hjärtsvikt vilket ger en total prevalens på 2,2 %, inom åldersgruppen 65-79 år beräknades prevalensen till 4,3 %. Diskussion Studien visar att drygt hälften, 53 %, av patienterna med nydiagnostiserad hjärtsvikt på AHTC har genomgått UKG som bas för sin diagnos. Detta är klart under de riktlinjer som SFAM. Q har satt upp och som innebär att över 80 % bör ha genomgått undersökningen för att upprätthålla god vårdkvalitet. Vid fördelning i åldersgrupper når ingen av grupperna upp till målet på 80 % men gruppen patienter < 65 år är precis under gränsen, 75 %. Resultatet är dock något högre än vad som tidigare visats i större studier tidigare (9). Av de patienter som ej hade UKG som grund för diagnos så befanns 34 % ha fått sin diagnos baserad på symtom och andra undersökningar t.ex. andfåddhet, trötthet, svullna underben, hjärt-lung-röntgen samt förhöjt NT-pro BNP. I övriga fall, 13 %, var det svårt att finna en direkt orsak till satt diagnos. Ingen nydiagnostiserad patient hade funktionsklassificering enligt NYHA-systemet. SFAM.Q rekommenderar att mer än 80% av alla patienter med hjärtsvikt ska NYHA-klassificeras. Detta var beklagligt då det är viktigt med funktionsgradering för att kunna följa sjukdomsförlopp och behandling men även för att kunna ta ställning till annan form av behandling t.ex. pacemaker. Andelen patienter som behandlades med ACE-hämmare/ARB uppgick till 66 % vilket är klart under SFAM.s kvalitetsmål att mer än 80 % av patienter med hjärtsvikt skall behandlas med någon av ovanstående läkemedelsgrupper. Det fanns noteringar i journalerna om biverkningar som skäl för avslutad behandling hos 10 % av patienterna men för övriga gick det ej att utläsa varför man avstått från behandling. Detta är beklagligt då läkemedel inom denna grupp har visat god effekt på sjuklighet och överlevnad (12). Andelen patienter som behandlades med betablockad uppgick till 58 %. Detta är över den gräns som SFAM.Q har satt som ett minimum för god kvalitet, 50%. Det framgick av journalerna att ytterligare 7 % hade fått behandling men avbrutit på grund av biverkningar såsom hypotoni, yrsel, frusenhet. I övriga fall gick det ej att utläsa varför man ej satt in eller avstått från behandling. 12
Prevalensen hjärtsvikt i åldersgruppen 65-79 år på AHTC beräknades till 4,3 %. Detta ligger något under det uppskattade rikssnittet enligt SFAM.Q.(3). Detta skulle kunna tyda på en viss underdiagnostik vilket är beklagligt då det är viktigt att hitta sjukdomen så tidigt som möjligt för att öka patienternas möjlighet till adekvat behandling. Även den totala prevalensen beräknades och var 2,2 %. Detta ligger i linje med SFAM.Qs uppskattade värde 2% för rikssnittet. Noteras bör dock att diagnosen i ett flertal fall i studien satts utan några tydliga kriterier dvs. utan UKG, röntgen, laboratorieprov, eller symtom vilket gör att man kan få uppfattningen att det möjligen överdiagnostiserats till en viss del. Styrkor och svagheter En styrka i studien var att samtliga patienter som fick hjärtsviktsdiagnos 2009-2011 granskades vilket gör att resultaten inte är baserade på ett urval. Diagnoser registreras direkt i datasystemet vilket innebär att det är tillförlitliga data. En svaghet med studien är att det är relativt få studiedeltagare. Det är även oklart om Täby som område är jämförbart med övriga riket när jämförelse görs enligt SFAM.Q s rikssnitt. En annan svaghet var att det i vissa fall var svårt att se hur diagnosen hjärtsvikt sattes, dvs. i de fall där utredning saknades till stor del. Det gick inte att följa resonemanget tydligt via journaltexten vilket till viss del var förväntat. Ytterligare en svaghet är att man inte fångar de patienter som t.ex. går till privat specialist och där genomfört undersökning. Om det skulle vara fallet så är det inte säkert dokumenterat i journalen. Under granskningen av journalerna framkom det även att UKG-svaren ibland var svåra att tolka, vissa undersökningar visade ingen tydlig hjärtsvikt men patienten fick sin hjärtsviktsdiagnos ändå. Förhoppningsvis kommer studien att leda till att läkarna vid AHTC i större utsträckning ställer diagnosen hjärtsvikt på basen av adekvat undersökning, UKG. Man bör även försöka finna patienterna tidigt i sjukdomen, möjligen genom att vara mer noggrann när det gäller riskgrupper som t.ex. patienter med ischemisk hjärtsjukdom, hypertoniker, diabetiker. Man kan där överväga screening med NT-pro BNP för att hitta de som ännu inte har symtom. Det vore bra att även arbeta med frågan om funktionsklassificering enligt NYHA då detta är ett bra sätt att följa sjukdomsförloppet. 13
Fler patienter borde kunna få medicinsk behandling med ACE-hämmare/ARB och om så ej är möjligt bör skälen dokumenteras tydligare i journalen. Det vore intressant att i framtida studie följa upp om förbättringar har skett vad gäller utredning och behandling av hjärtsvikt på AHTC, efter presentation av denna studie. Det vore även intressant att jämföra med andra vårdcentraler avseende utredning och behandling, möjligen även se på komorbiditet och andra faktorer som ej togs upp i denna studie. Slutsatser Endast 53 % av patienterna utreddes med UKG vilket kan tyda på att det finns utrymme för förbättring vad gäller undersökning som grund för diagnosen hjärtsvikt. Följsamheten till rådande riktlinjer för utredning och medicinsk behandling är låg, den enda kvalitetsnivån som nåddes var behandling med betablockad. Studien visar att prevalensen av hjärtsvikt vid AHTC inte skiljer sig kraftigt från den uppskattade prevalensen på riksnivå. Viss misstanke finns om överdiagnostisering av hjärtsvikt hos några patienter där journalen är otydlig. 14
Referenser 1.Rosengren A, Hjärtsviktens epidemiologi. Information från Läkemedelsverket; 2006. 2. Schenk-Gustafson K, Kanter T, Mårtensson J. Hjärtsvikt: Läkemedelsboken 2001-2012. Sundbyberg, Apoteket AB. 2011:302-311 3. Mål och mått i allmänmedicin, kvalitetsindikatorer i primärvården framtagna av SFAM Q Kvalitetsråd inom svensk förening för allmänmedicin. http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqmomhjartsvikt.pdf 4. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 1: 2006: 7-15 5. Swedberg K, Cleland, Dargie, Drexler, Follath F et al. Task force for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure of the Euoropean Society of Cardiology, Eur heart J. 2005; jun; 26(11): 1115-1140 6. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt, Bakgrundsdokumentation; Symtom vid kronisk hjärtsvikt: Läkemedelsverket 2006; 31-34 7. Aronson D, Krum H. Novel therapies in acute and chronic heart failure. Pharmacology & Therapeutics. 2012; Jul: 135(1): 1-17 8. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filipatos G, McMurray J, Ponikowski P et al. Task force for the diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008; 29: 2388-2442. 9. Dahlström U, Håkansson J, Swedberg K, Waldenström A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary care in Sweden. European Journal of Heart Failure. 2009; 11:92-98 10. American Heart Association, Classes of Heart Failure, NYHA http://www.heart.org/heartorg/conditions/heartfailure/aboutheartfailure/classes-of- Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp 11. Schaufelberger M, Swedberg K, Köster M, Rosén M, Rosen A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; Data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J. 2004 feb; 25(4):300-7 12. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt; ACE-hämmare och angiotensinreceptotblockerare vid behandling av hjärtsvikt och vänsterkammardysfunktion, bakgrundsdokumentation; 1:2006 15
16