Hjärtsvikt på Kista Vårdcentral

Transkript

1 Ett kvalitetsarbete avseende diagnostik och behandling VESTA-projekt Norra programmet VT 2010 Sammanställt oktober 2013 Karin Lindberg, ST-läkare i allmänmedicin, Kista Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Catharina Gåfvels, docent, Centrum för allmänmedicin Klinisk handledare: Mattias Athlin, specialist i allmänmedicin, Kista Vårdcentral 1

2 Sammanfattning Bakgrund Hjärtsvikt förekommer hos 2-3% av Sveriges befolkning. Man har tidigare sett att det föreligger en underdiagnostik av hjärtsvikt i Sverige. På Kista Vårdcentral väcktes frågan om huruvida vi har en underdiagnostik av hjärtsvikt. Vår följsamhet avseende diagnostik och behandling enligt regionala och nationella vårdprogram var också okänd. Syfte Att över tidsperioden retrospektivt granska kvaliteten på diagnostiken och behandlingen av hjärtsvikt på Kista Vårdcentral. Resultatet ska sedan användas för att i senare skede utarbeta ett lokalt vårdprogram som syftar till att säkra kvaliteten vad det gäller omhändertagandet av hjärtsviktspatienter. Metod Retrospektiv journalgranskning av fem års journaler ( ) i journalsystemet profdoc Journal III. Alla patienter, år gamla, som under mätperioden var listade på Kista vårdcentral inkluderades. Undersökningsgruppen utgjordes av alla i den aktuella åldersgruppen som fått diagnosen hjärtsvikt I50 enligt ICD-10. Undersökningsgruppens journaler granskades manuellt enligt en journalgranskningsmall baserad på SFAMs kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt med några tillägg. Resultat Vi fann en hjärtsviktsprevalens på 3,2% i åldersgruppen 65-79år. Enligt SFAMs beräkningar så är den förväntade prevalensen 6% i denna åldersgrupp. Diagnos baserades i 76% av fallen på Ekokardiografi (UKG). Önskad nivå här är enligt SFAMs kvalitetsindikatorer >80%. 63% av våra hjärtsviktspatienter var behandlade med ACE-hämmare/ARB. Enligt SFAM önskar man här en nivå >80%. Vad det gäller betablockad önskar man att >50% är behandlade, 82% av våra patienter var behandlade med betablockad Slutsats Hjärtsvikt är underdiagnostiserat på Kista Vårdcentral. Vi når nästan SFAMs kvalitetsindikator gällande undersökning med UKG. Behandlingen når inte upp till kraven vad det gäller ACE-hämmare/ARB men dock när det gäller betablockad. Sammanfattningsvis finns utrymme för att skärpa diagnostiken och behandlingen av hjärtsviktspatienter på Kista Vårdcentral. MeSH-termer Hjärtsvikt, prevalens, kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård, retrospektiva studier. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 MeSH-termer 2 Innehållsförteckning 3 Förkortningar/Begrepp 4 Bakgrund 4 Syfte 6 Frågeställningar 6 Metod och material 6 Etiska överväganden 7 Resultat 8 Diskussion 9 Styrkor och svagheter 10 Idéer om framtida studier 10 Implikationer/praktisk tillämpning 10 Slutsats 11 Referenser 12 Bilaga 1 Journalgranskningsmall 3

4 Förkortningar/Begrepp Kista VC - Kista Vårdcentral VISS - Databas som utgör medicinskt och administrativt stöd för hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting SFAM - Svensk förening för allmänmedicin ESC - European Society of Cardiology NYHA - New York Heart Association UKG - Ekokardiografi EKG Elektrokardiografi BNP Brain Natriuretic Peptide NT-proBNP N-terminalen av BNPs förstadium probnp ACE-hämmare Läkemedel som hämmar det angiotensinkonverterande enzymet ARB Läkemedel som fungerar som Angiotensin II receptor blockerare Bakgrund Hjärtsvikt förekommer hos 2-3% av Sveriges befolkning (1), således vanligt bland våra patienter. Hos personer över 80 år har upp till 10% symptomgivande hjärtsvikt (2). Vanliga symptom är trötthet, andfåddhet och bensvullnad. Detta beror på att hjärtats pumpförmåga är nedsatt. Hjärtsvikt är att betrakta som ett symptom på bakomliggande hjärtsjukdom. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt (3). Det är vanligt att klassificera hjärtsviktpatienterna i funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA)(4). Man graderar efter patientens upplevelse av symptom (Tabell 1). Tabell 1 Funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA) Funktionsklass Symptom NYHA I Hjärtsjukdom utan symptom. NYHA II Lindriga symptom med andfåddhet och trötthet endast vid fysisk aktivitet av mer än måttlig grad. NYHA III Medelsvåra symptom med andfåddhet och trötthet vid lätt-måttlig fysisk aktivitet. NYHA IV Uttalade symptom med andfåddhet och trötthet redan i vila eller vid minsta ansträngning. Oavsett vad som orsakat hjärtsvikten är det ett tillstånd med hög mortalitet (Tabell 2) (3). Tabell 2 Mortalitet för obehandlade patienter i olika funktionsklasser efter 1 respektive 5 år. Funktionsklass Mortalitet efter 1 år Mortalitet efter 5 år NYHA I 5% 20% NYHA II 10% 30% NYHA III 25% 60% NYHA IV 50% 80% Tidig och korrekt diagnos samt evidensbaserad behandling kan dock öka patientens överlevnad och förbättra livskvaliteten påtagligt (4). 4

5 Man har tidigare sett att det föreligger en underdiagnostik av hjärtsvikt i Sverige (5). Då det är ett tillstånd med hög mortalitet får underdiagnostiken allvarliga konsekvenser. I en stor, svensk multicenterstudie har man kunnat visa att diagnosen hjärtsvikt i 69% av fallen sätts utan Ekokardiografi. Man hade i stället baserat diagnosen på symptombild, EKG samt lungröntgen (6). Diagnos baserad enbart på symptom och kliniska fynd ger fel diagnos i cirka hälften av fallen (7). Således behöver diagnosen verifieras. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har i sitt kvalitets- och patientsäkerhetsråd SFAM Q satt upp kvalitetsindikatorer för att mäta kvalitet avseende diagnostik och behandling av hjärtsvikt i primärvården (Tabell 3). SFAM anser att det är svårt att kartlägga prevalensen men man har gjort beräkningar på att i en avgränsad åldersgrupp (65-79 år) är prevalensen cirka 6% (8). Tabell 3 Kvalitetsindikatorer och eftersträvad standardnivå för hjärtsvikt enligt SFAM Q Indikatorer Vilken nivå bör eftersträvas Andel med diagnos av alla år. >4% Andel med diagnosen baserad på UKG. >80% Andel med funktionsgrupp registrerad >80% (NYHA). Andel med ACE-hämmare/ARB. >80% Andel med betablockad. >50% Enligt VISS bör utredningen, förutom statusundersökning och anamnes, av en patient med misstänkt hjärtsvikt innehålla hjärt-lungröntgen, vilo-ekg samt Ekokardiografi (UKG). Dessutom kontroll av blodprover inkluderande NT-proBNP. Om NT-proBNP är normalt utesluter det med hög sannolikhet hjärtsvikt, om det är högt kräver det fortsatt utredning med UKG(3). Enligt Socialstyrelsens rekommendationer för utredning av hjärtsvikt så anses att man hos en patient med låg till måttlig misstanke om hjärtsvikt kan initiera utredningen med en kontroll av NT-proBNP och avstå vidare utredning med UKG om provet utfaller normalt eller med ett lågt värde. Om förhöjt värde bör man gå vidare med UKG(9). Enligt riktlinjer från European Society of Cardiology (ESC) ska undersökning med Ekokardiografi (UKG) utföras för korrekt diagnos (10). Men även ESC sätter stort värde på en kontroll av NT-proBNP. Sammanfattningsvis så betonar VISS, socialstyrelsen och ESC att NT-proBNP har ett stort värde i utredningen av en eventuell hjärtsvikt. Framför allt som en negativ prediktor - ett normalt värde gör diagnosen hjärtsvikt osannolik. Dessa riktlinjer har förändrats något från 2010 då datainsamling till denna studie genomfördes. Man lägger större vikt vid provtagning av NT-proBNP idag. SFAM och Socialstyrelsen har dock ännu inte inkluderat NT-proBNP i sina kvalitetsindikatorer (8, 11). Den rekommenderade farmakologiska behandlingen styrs idag av graden av symptom (NYHA) (3). Man trappar upp behandlingen ju mer uttalade symptom patienten har (Tabell 4). Tabell 4 Rekommenderad farmakologisk behandling 5

6 Funktionsklass Farmakologisk behandling NYHA I Diuretika (vid behov) och ACE-hämmare (ARB vid intolerans) NYHA II Diuretika (vid behov), ACE-hämmare och Betablockad (från NYHA I vid infarkt). Eventuellt ARB-tillägg vid fortsatta symptom NYHA III Diuretika (vid behov), ACE-hämmare, Betablockad och Aldosteronantagonist. Ev. ARB-tillägg NYHA IV Samma som för NYHA III Enligt riktlinjer från VISS, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket kan patienter med NYHA III-IV komma i fråga för en biventrikulär pacemaker (CRT) om de trots optimerad farmakologisk behandling har kvarstående symptom. Detta förutsatt att de har en samtidig störning i hjärtats retledningsförmåga (QRS>120ms). Behandlingen syftar till att minska morbiditet och mortalitet (2, 3, 9). Denna undersökning utfördes i Kista. Kista är en förort nordväst om Stockholm. Kista vårdcentral hade under datainsamlingen listade patienter. På vårdcentralen hade frågan väckts om huruvida vi hade en underdiagnostik av hjärtsvikt bland våra listade patienter. Dessutom visste vi inte hur vår följsamhet såg ut avseende diagnostik och behandling enligt regionala och nationella vårdprogram (2, 3, 9) Syfte Syftet var att över en tidsperiod på fem år ( ) retrospektivt granska kvaliteten på diagnostiken och behandlingen av hjärtsvikt på Kista Vårdcentral. Resultatet av granskningen ska sedan användas för att i senare skede utarbeta ett lokalt vårdprogram som syftar till att säkra kvaliteten vad det gäller omhändertagandet av hjärtsviktspatienter så att diagnostik och behandling följer regionala och nationella riktlinjer. Frågeställningar 1. Föreligger det en underdiagnostik av hjärtsvikt på Kista Vårdcentral om man jämför med förväntad prevalens, 6%, enligt SFAMs beräkningar? 2. Diagnostiseras patienterna enligt de kriterier som finns uppsatta regionalt (VISS) och nationellt (Socialstyrelsen och SFAM) för hjärtsvikt? 3. Följer läkarna på Kista Vårdcentral de rekommenderade farmakologiska behandlingsriktlinjer som finns i regionala (VISS) och nationella (Socialstyrelsen och SFAM) vårdprogram? Metod och material Design Retrospektiv journalstudie. Urval Alla patienter, år gamla, som under perioden var listade på Kista vårdcentral. Åldersintervallet valdes eftersom det för denna åldersgrupp finns definierade kvalitetsindikatorer enligt SFAM. Undersökningsgrupp 6

7 Undersökningsgruppen utgjordes av alla patienter i den aktuella åldersgruppen som fått diagnosen hjärtsvikt I50 enligt ICD-10. Insamling och bearbetning av data Fem års journaler ( ) granskades i journalsystemet profdoc Journal III. Journalgranskningen och datainsamlingen utfördes under hösten Med hjälp av statistikprogrammet Rave 3 detekterades vilka patienter som under den tiden fått diagnosen hjärtsvikt I50 enligt ICD-10 i den utvalda åldersgruppen. Med hjälp av statistikprogrammet Xtractor togs antalet patienter i åldern år som varit i kontakt med vårdcentralen under den utvalda tidsperioden fram. Undersökningsgruppens journaler har sedan granskats manuellt och registrerats utifrån ett schema för journalgranskning baserat på SFAMs kvalitetsindikatorer för hjärtsvikt med några tillägg, (Bilaga 1). Tilläggen som gjordes var kön, lungröntgen, EKG och NT-proBNP. Dessa tillägg gjordes framför allt för att bredda materialet inför eventuella framtida studier. De variabler som registrerades var ålder, kön, UKG-diagnos, lungröntgen, EKG, NT-proBNP, NYHA-klass, farmakologisk behandling med ACE-hämmare/ARB, farmakologisk behandling med betablockad. Uppgifterna fördes in i schemat och sedan utfördes beräkningar med hjälp av deskriptiv statistik. Prevalensen räknades ut med hjälp av antalet patienter i undersökningsgruppen dividerat med antalet patienter i åldern år som varit i kontakt med vårdcentralen under den utvalda tidsperioden. Detta då det inte var möjligt att i efterhand få fram hur många i åldersgruppen som var listade under mätperioden. För diagnostik och behandling beräknades andelen av patienterna i undersökningsgruppen som var diagnostiserad/behandlad med olika metoder/läkemedel. Resultatet av granskningen jämfördes sedan med SFAMs kvalitetsindikatorer samt regionala och nationella riktlinjer för diagnostik och behandling av hjärtsvikt. Etiska överväganden Det fanns en risk för att patienterna, vars journaler jag läste under journalgranskningen, utsattes för integritetsintrång. Detta har vägts emot att denna studie kan leda till förbättringar i omhändertagandet av dessa patienter. Det fanns också en risk för integritetsintrång gentemot de läkarkollegor som var behandlande läkare för de patienter vars journaler jag granskade. De blev informerade om studien vid ett läkarmöte och gav då muntligt samtycke till studien. Verksamhetschefen på vårdcentralen gav också sitt tillstånd till journalgranskningen. Alla journaluppgifter har behandlats enligt bestämmelser i patientdatalag (12) och offentlighets- och sekretesslag (13). När journaluppgifterna fördes över i granskningsmallen kodades patienterna och kodnyckeln var endast känd av projektledaren. Efter det att datan hade analyserats så förstördes kodnyckeln. Enskilda personer kan inte identifieras i beskrivningen av resultatet. Min bedömning är att journalgranskningen inte har medfört några negativa konsekvenser för de patienter vars journaler har granskats, snarare möjligen positiva effekter i förlängningen om granskningen, via ett lokalt vårdprogram, leder till förbättringar i omhändertagandet av hjärtsviktspatienter. Resultat 7

8 Prevalens Under mätperioden fick 49 patienter i åldern år diagnosen hjärtsvikt på Kista Vårdcentral. Under samma period besöktes vårdcentralen av 1528 patienter som befann sig i åldersspannet år. 49/1528 =0,0321. Således en hjärtsviktsprevalens på 3,2%. Diagnostik Av de 49 patienterna i undersökningsgruppen hade 37 diagnos baserad på UKG, alltså 76%. Antal patienter där NYHA-klass hade angivits i journalen var 3 av 49 stycken enligt journalgranskningen. Det ger 6%. NT-proBNP i blod var kontrollerat på 16%, 8 av 49 patienter. EKG var kontrollerat på 88%, 43 av 49 patienter. Lungröntgen var gjord på 65%, 32 av 49 patienter (Figur 1) Hjärtsviktsdiagnostik på Kista VC 100% 90% 80% 88% 70% 76% 60% 65% 50% 40% 30% 20% 10% 16% 6% 0% UKG NYHA-klass NT-proBNP EKG Lungröntgen Figur 1 Andelen patienter på Kista Vårdcentral i åldern 65-79år (n49) där diagnosen hjärtsvikt baserats på UKG, NYHA-klass, provtagning NT-proBNP, EKG och/eller lungröntgen under mätperioden Behandling Av de 49 patienterna i studien hade 31 stycken ACE-hämmare/ARB, 63%. 40 av de 49 patienterna var behandlade med betablockad, 82%. 8

9 Diskussion Föreligger det en underdiagnostik av hjärtsvikt på Kista Vårdcentral om man jämför med förväntad prevalens enligt SFAMs beräkningar? Enligt SFAMs beräkningar så är prevalensen 6% i denna åldersgrupp (8). Den kvalitetsindikatorn man har satt upp är att man bör eftersträva att man ligger på en prevalensnivå >4%. Hjärtsviktsprevalensen på Kista Vårdcentral var enligt journalgranskningen 3,2% i denna åldersgrupp. Således föreligger det en underdiagnostik av hjärtsvikt på Kista Vårdcentral. Ett tänkbart skäl till underdiagnostik är att en del hjärtsviktspatienter sköts på sjukhusens hjärtsviktsmottagningar. Ett okänt antal patienter får dock inte hjärtsviktsdiagnosen. En intressant följdfråga är varför missas diagnosen? Har läkarna på Kista Vårdcentral bristande kunskaper om diagnoskriterierna? Patienter med NYHA I kan lätt missas då de är asymptomatiska. Men beaktandet av hjärtsvikt som tänkbar diagnos bör finnas med när man träffar patienter med hypertoni, genomgången hjärtinfarkt, arytmi, klaffvitier och alkoholberoende. Diagnostiseras patienterna enligt de kriterier som finns uppsatta regionalt och nationellt för hjärtsvikt? Vad det gällde huruvida diagnosen baserades på en UKG-undersökning så når man på Kista Vårdcentral upp till en acceptabel nivå med 76% även om SFAMs kvalitetsindikator på 80% inte helt uppnås. Acceptabel därför att resultatet står sig mycket bra jämfört med den multicenterstudie (6) som tidigare nämnts där endast 31% av hjärtsviktspatienterna var undersökta med UKG. I liknande journalgranskningar som utförts inom ramen för Vesta så har man i fler fall fått lägre andel av patienter som är undersökta med UKG; 53% (14), 40% (15). I en annan granskning dock något högre; 83% (16). Möjligen är det också så att det finns en UKG-undersökning utförd på fler än dem det fanns dokumenterat på. Då det i många fall utförs en UKG-undersökning under det att patienten är inneliggande på sjukhus. Förekomst av NYHA-klassificering hos hjärtsviktspatienterna i studien var låg. Det är också något man sett i de andra Vesta-studierna (14, 16). Detta kan anses vara en brist då det kan utgöra ett stöd för val av behandling (Tabell 4) samt som metod för att utvärdera insatt behandling och också ge en objektifiering av patientens symptom. Ett intressant fynd var att NT-proBNP var kontrollerat på så få av hjärtsviktspatienterna. Här finns än så länge ingen rekommenderad andel nivå för hur stor andel av patienterna som ska detta bör vara kontrollerat på då NT-proBNP inte är en av SFAMs eller Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Här bör också betonas att VISS och Socialstyrelsens rekommendationer såg annorlunda ut när journalgranskningen utfördes och NT-proBNPs plats i diagnostiken då var inte lika framträdande. Sannolik är det så att om man utförde samma granskning idag så skulle NT-proBNP vara kontrollerat på en högre andel av patienterna. Följer läkarna på Kista Vårdcentral de rekommenderade farmakologiska behandlingsriktlinjer som finns i regionala och nationella vårdprogram? Journalstudien visade att behandlingsriktlinjerna inte följdes fullt ut då endast 63% var behandlade med ACE-hämmare/ARB. En tänkbar orsak till detta kan vara att de provat denna typ av behandling men fått biverkningar. Däremot nåddes behandlingsrekommendationen vad det gällde betablockad, med råge, varför det är så har inte kunnat visas i studien. 9

10 SFAMs kvalitetsindikatorer stämmer väl överens med regionala och nationella behandlingsriktlinjer. Huruvida patienterna är behandlade med diuretika eller aldosteronantagonister är inte undersökt. Om diskussion förts med patienten angående behov av CRT-pacemaker eller om patienten har CRT-pacemaker är heller inte undersökt. Styrkor/svagheter Journalgranskningens styrka är tiden. Fem år är tillräckligt lång tid för att man ska fånga upp de flesta av dem som finns registrerade under diagnoskoden I50. En av svagheterna är att man begränsat sökningen till ett åldersintervall men detta gjordes för att det inom det åldersintervallet fanns kvalitetsindikatorer från SFAM. En annan svaghet gäller framräknandet av prevalensen. Det antalet patienter som var 65-79år gamla under mätperioden (n1528) togs fram genom att titta hur många som besökte vårdcentralen i den ålderskategorin under mätperioden. Det innebär att man inte fick med de patienter som var listade men inte besökte vårdcentralen under den femåriga mätperioden. Bedömningen är att bortfallet dock inte blir så stort då de flesta i denna ålderskategori söker vård någon gång under en femårsperiod. Ytterligare en svaghet är att det är oklart om Kista som område är jämförbart med riksgenomsnittet vad det gäller beräknandet av prevalensen. Idéer om framtida studier Ämne för framtida studier kan vara att genomföra planen att utforma ett lokalt vårdprogram för hjärtsvikt, implementera det bland vårdcentralens läkare och sjuksköterskor som en intervention och därefter göra om journalgranskningen på ett liknande sätt under 5 år och jämföra de resultaten med denna studies resultat. Annat ämne värt att studera är NT-proBNPs roll i diagnostiken. Hur mycket kan man spara vad det gäller kostnaden för onödiga UKG-undersökningar om man avvaktar med beställandet av undersökning tills man har ett NT-proBNP-svar och avstår undersökning om NT-proBNP är normalt? Ska man använda sig av NT-proBNP för att följa upp och utvärdera insatt behandling? Det har gjorts och pågår studier kring detta. Implikationer/praktisk tillämpning Tanken är att denna granskning skulle ligga till grund för att se om behov fanns på Kista Vårdcentral av att utforma ett lokalt vårdprogram för bättre omhändertagande av våra hjärtsviktspatienter. Journalstudien visar att ett sådant behov föreligger och avsikten är att utforma ett vårdprogram baserat på regionala och nationella riktlinjer som ett kvalitets- och förbättrings-arbete inom ramen för min ST-tjänst. Denna studie ska också presenteras för vårdcentralens personal, bara genom det kan man förhoppningsvis öka medvetandet och skärpa diagnostik och behandling av hjärtsvikt på Kista Vårdcentral. 10

11 Slutsats Studiens resultat visar att hjärtsvikt är underdiagnostiserat på Kista Vårdcentral. Prevalensen på Kista VC, jämfört med den förväntade prevalensen för åldersgruppen år, är för låg. Vad det gäller diagnostiken nås nästan SFAMs kvalitetsindikator för undersökning med UKG men inte vad det gäller NYHA-klassificering. Under åren så kontrollerades NTproBNP på mycket få av våra hjärtsviktspatienter, något som sannolikt har ändrats något idag. Behandlingen når inte upp till kraven vad det gäller ACE-hämmare/ARB men dock när det gäller betablockad. Sammanfattningsvis finns utrymme för att skärpa diagnostiken och behandlingen av hjärtsviktspatienter på Kista Vårdcentral, något som kan göras med utarbetande av ett lokalt vårdprogram. 11

12 Referenser 1. Schenk-Gustafsson K, Kanter T, Mårtensson J. Hjärtsvikt. Läkemedelsboken Sundbyberg: Apoteket AB p Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. 1:2006: Ullman B. Hjärtsvikt. Dec 1996, uppdaterat sept Viss medicinskt och administrativt stöd för primärvården. Tillgängligt på: 4. Persson J, Stagmo M. Perssons kardiologi-hjärtsjukdomar hos vuxna. Lund: Studentlitteratur AB, Mejhert M, Persson H, Edner M, Kahan T. Epidemiology of heart failure in Sweden a national survey. Euro J Heart Failure. 2001; 3: Dahlström U, Håkansson J, Swedberg K, Waldenström A. Adequacy of diagnosis and treatment of chronic heart failure in primary care in Sweden. European Journal of Heart Failure. 2009; 11: Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyörälä K. Validity of clinical diagnos of heart failure in primary health care. European Heart Journal. 1991; 12(3): SFAM.Q. Mål och mått i allmänmedicin, kvalitetsindikatorer i primärvården. Tillgängligt på: ikt.pdf 9. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen Tillgänglig på: 7_ pdf 10. McMurray JJV et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal. 2012; 33: Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. Bilaga 4 till beslutsstöddokumentkvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen. Tillgängligt på: 7_ _bilaga_4_rev3.pdf 12. Patientdatalag (SFS 2008:355). Stockholm: Socialdepartementet 13. Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400). Stockholm: Justitiedepartementet 14. Lindberg N. Handläggning av patienter med hjärtsvikt vid Aleris Husläkarmottagning Täby Centrum. Projektarbete. VESTA. CEFAM. Tillgängligt på: Butler M-L. Diagnostik av hjärtsvikt i primärvården en studie om användningen av NT-ProBNP samt hur diagnosen hjärtsvikt sätts på en vårdcentral. Projektarbete. VESTA. CEFAM. Tillgängligt på: Wahlqvist Lotker E. Hjärtsvikt på vårdcentralen Söderdoktorn i vilken utsträckning används ACE-hämmare och betablockerare? Projektarbete. VESTA. CEFAM. Tillgängligt på: Bilagor Bilaga 1 Journalgranskningsmall 12