Sårläkningsbovar MMP:s eller biofilm? Christina Lindholm SRN PhD Senior Professor Sophiahemmet Högskola/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Sweden
Varför läker inte såret? Etiologiska faktorer Multi-morbiditet, multi-farmaci Hypoxi Ödem. MMP:s? Biofilm?
MMP:s i bensår Rogers A, Burnett S, Bjellerup M, Lindholm C, Christensen O, Zederfeldt B, Peschen M, Chen WYJ Expression of tissue-type and urokinase-type plasminogen activator activities in chronic venous leg ulcers Vasa 1999
Problem med MMP:s För mycket- för länge- börjar de bryta ner protein som normalt inte tillhör deras normala substrat ( favoritföda ) Samband mellan kraftig biobörda och ökning av MMP:s Nedbrytning av t.ex tillväxtfaktorer, receptorer och extracellulär matrix /ECM/ Sår som inte läker tycks ha större mängder MMP:s
Samband biobörda och MMP:s Bakterier---inflammatorisk process- såret rensas upp - försök att förhindra infektion MMP:s ökar Kraftig biobörda i sår fördröjer sårläkningen och kan leda till infektion Den normala sårläkningsprocessen är kraftfullt programmerad och mycket svår att störa, men den har sina fiender Majno 2004
MMP:s-fördröjer sårläkningen Fäster vid protein För mycket- för länge 23 human MMP:s identifierade Behandling: Promogran Suprasorb C Xelma
Afrika: Papaya- papain= proteasinhibitor
Kliniskt dilemma-infektion eller kraftig biobörda?
N= 410 sår (+++=riklig växt), Skånestudien Staphylococcus aureus 75% +++ Proteus mirabilis 81% +++ KNS 31/69 45% +++ Enterococc. faecalis 46% +++ Pseudomonas aeruginosa 65% +++ 5% hade antiseptisk loklalbehandling Lindholm et al Report 2006
Sårinfektion- kostnader Höga kostnader för hälso-och sjukvården Sårinfektion fördröjer sårläkningen Återinläggning, antibiotika Lidande för patienten
Antibiotika: 91% av nyinskrivna patienter, SöS, Rikssår, 2012 Ordinationen baseras på lab.svar eller smetigt sår
100.000 ton antibiotika konsumeras årligen i Europa Överförbrukning vid sårbehandling Resistensrisk
Antibiotika och miljön
Biofilm Vardagsfenomen Slemliknande beläggningar i golvbrunnar, toaletter etc. Beläggning på tänder Svårt att få bortmekanisk rengöring, kemikalier
Biofilm Viktig roll vid gingivit, karies och parodontit Miljön är varm och fuktig och biofilm kan nybildas på 10-12 timmar Tandborstning, ultraljud och antiseptika 2xx/dag för att förhindra bildning av plaques
Biofilm? Det finns idag tillräckligt med evidens för att biofilm utgör ett hinder för sårläkning Metoder för att eliminera biofilm är en förutsättning för sårläkning Biofilm bidrar till sårinfektion och fördröjd sårläkning.
Biofilm- (60% i svårläkta sår)
Kan man se biofilm? Man kan misstänka biofilm i svårläkta sår, men man kan inte se den Biofilm fördröjer sårläkningen Kan inte upptäckas med traditionell odlingsteknik Finns i 60% av svårläkta sår, 6% av akuta sår (?)
Antibiotika och biofilm? Biofilm-bakterier: 500-1000 xx mer resistenta mot antibiotika än planktoniska bakterier Serralta et al 2001, Walters et al 2003
Anti-biofilm Xylitol (tandkräm) Lactoferrin Surfactanter ex. Prontosan * (PHMB+Betaine) Acetylhomocystein påverkar quorum sensing och virulens för Pseudomonas aeruginosa Forskning pågår för att finna anti-biofilmsmedel
Vi behöver strategier och lokala behandlingsmöjligheter för att bekämpa biofilm
Strategi för att bekämpa biofilm
Sårrengöring
Sårrengöring- minskar det biobördan?
+++ +++ P-value Growth n= före efter n= Staph. aureus (177) 132 109.003** KNS (69) 31 29.867 Enteroc. Faecalis (57) 26 22.117 Streptoc. Gr B (22) 17 9.020* Streptoc. Gr G (18) 14 11.999 Pseudomonas aer. (37) 24 20.097 Enterobact. Cloac. (23) 17 13.132 E. Coli (29) 20 16.109 Klebsiella (pn+ox) (14) 9 6.257 Proteus (Mir+ Vulg)(52) 42 28.000*** Difteroids (17) 13 10.157 Other (25) 15 14.527
Fungerar debridering?
Debridering: Debrisoft Monofilament scrub Lohmann & Rauscher
Men biofilm kan återbildas på 10-12 timmar- kanske måste vi kombinera mekanisk debridering med antiseptiska preparat för lokalbehandling?
Dokumentet Begrepp Biofilm Olika lokala behandlingsalternativ med antiseptika Silver PHMB Medicinsk honung Jod Sorbact
Dokumentet Tänkt vara ett kunskapsunderlag Ge beslutsunderlag för behandling vid kraftig biobörda/sårinfektion Skapa balans mellan antibiotikaförbrukning och lokalbehandlingsalternativ/komplement Stöd vid upphandlingsprocesser Levande dokument
Dokumentet är inte En systematisk litteraturgenomgång Utan En sammanställning av evidens, klinisk kunskap och erfarenhet och patientupplevelser samt miljöaspekter
Antiseptiska förband ; silver, iodosorb, honung, fluglarver, PHMB (Polyhexanide)
Jodförband (Iodosorb) Bredspektrumaktivitet på bakterier, mykobakterier, svamp, protozoer och virus
Silverförband
Absurda miljökrav hotar patientsäkerheten (6hg/år-förbränns i rökugnar som riskavfall, utsläpp=0)
Appropriate use of silver dressings in wounds an expert working group review- International consensus Wounds International 2012 Bredspektrum-effekt på bakterier Nya preparat: silver utsöndras under lång tid Minskar sårsekretion Underlättar autodebridering (autolys) Fuktighetsbevarande sårläkningsmiljö Försumbara miljöeffekter
Silver och brännskador
PHMB (Polyhexamethylenbiguanide) Använts i mer än 60 år- ingen resistens Linsvätska Syntetiska polymerer som liknar kroppens egna AMP:s AMP:s del av vårt medfödda immunförsvar Positivt laddade molekyler som binds till/förstör bakteriernas cellmembran och bakterie-dna
ex. Suprasorb X PHMB (foto Eva Robertsson)
Sorbact
Medicinsk honung Filtrerad för sporer och pollen Antibakteriella effekter Antiinflammatoriska effekter Underlättar sårkontraktion Motverkar ärrbildning Motverkar lukt
Framtiden?
Hygien
Personal
Händer Hygien 35 30 25 20 15 10 5 0 Före & Efter Varken Före eller Efter
Sammanfattning Biobördan i sår påverkar sårläkningen Kraftig biobörda triggar MMP-bildning Rengöring- effekter? Debridering-effekter? Behandling med lokala antiseptiska preparat Kunskapsunderlag Antiseptika vid sårbehandling Hygienrutiner