Trycksår - behandling

Transkript

1 Förvaltning Ägare Reviderat datum Pia Backteman Verksamhet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,privata vårdcentraler Slutgranskare Ylva Nilsagård Diarienr Dokumentkategori Fastställare Giltigt datum fr o m Vårdrutin Ylva Nilsagård Författat av: Solveig Torensjö Berett av: Kompetensgrupp Sår, HA Senior Alert Bakgrund Trycksår orsakar stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Studier har visat att trycksår påverkar patienten både fysiskt, mentalt, emotionellt och socialt. Trycksår är en mycket vanlig vårdskada. Studier i Sverige och i andra europeiska länder visar att procent som vårdas på sjukhus har trycksår. Enligt de senaste mätningarna i Sverige har drygt 13 procent av patienterna på sjukhus trycksår och varav knappt 7 procent kategori 2-4. Befintliga riktlinjer, evidensbaserad kunskap och trycksårspreventiva hjälpmedel förekommer, men trots detta fortsätter trycksår att uppstå. Organisationen behöver skapa förutsättningar för att vårdpersonalen ska kunna arbeta patientsäkert genom att trycksår behandlas enligt evidensbaserade riktlinjer. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömning av trycksårskategori och adekvata åtgärder i samband med behandling av trycksår i syfte att läka och inte förvärra trycksåret inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Definition av trycksår Ett trycksår är en lokal skada i hud eller underliggande vävnad vanligtvis över benutskott och är ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv. Riktlinjer European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) tillsammans med National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) och Pressure Injury Alliance (PAN PACIFIC) utkom 2014 med en uppdaterad version av riktlinjer för prevention och behandling av trycksår Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline samt en kortversion av dessa riktlinjer- Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:Quick reference guide. Kortversionen är tänkt som riktlinje för den kliniska verksamheten, dock med reservationen att inte enbart lita på utdrag från denna. I Vårdhandboken finns riktlinjer gällande trycksår. Följ Vårdhandbokens anvisningar när det gäller rengöring av sår samt omläggningsrutin Omläggningsmateriel ska förvaras och hanteras så risk för smittspridning eller kontamination inte föreligger, rutin för detta utarbetas lokalt i samråd med Vårdhygien. CAMTÖ har 2017 gjort en artikelsökning gällande prevention och behandling av trycksår som ger en bild över senaste 2 årens review-artiklar samt SBU-artiklar gällande området. Kopia utskriftsdatum: Sid 1 (6)

2 Syfte och omfattning Denna rutin ska styra och säkerställa att trycksår utreds och behandlas. Samtliga patienter med trycksår omfattas av denna rutin Ansvar och roller Samtlig personal ansvarar gemensamt för att säkerställa att trycksår utreds och behandlas. Tydlig ansvarsfördelning ska fastställas i lokala rutiner. Rutinbeskrivning Trycksårsprocessen inleds med en systematisk hud- och riskbedömning för att identifiera personer med risk att utveckla trycksår och de som har trycksår, se vårdrutin Trycksår - utredning och prevention. Hud- och riskbedömningen dokumenteras i patientjournal och för patienter över 65 år, även i kvalitetsregistret Senior alert. Efter bedömningen görs en utredning gällande orsakerna till trycksår och en planering för åtgärder och trycksårsbehandling. Insatta åtgärder ska följas upp, utvärderas och kommuniceras med berörd personal, patient och närstående. Vid överflyttning till annan vårdenhet/ kommunen ska status samt åtgärder överrapporteras. Hudbedömning Hudbedömning ska ske utifrån patientens tillstånd och behov, oavsett ålder, och är obligatorisk på patienter 65 år. Denna ska ske snarast efter ankomst till sjukhuset, senast inom åtta timmar. Bedömningarna ska upprepas vid försämrat hälsotillstånd, efter större kirurgiska ingrepp samt inför utskrivning. - Patient via akutmottagning ska bedömas, fynd dokumenteras i akutjournal/omvårdnadsjournal och överrapporteras till respektive vårdavdelning. - På vårdavdelning ska alla tecken på tryckskador/trycksår dokumenteras. - Alla patienter med tryckskada ska hudbedömas minst en gång/dag. - Klassificera trycksår enligt skalan 1 4 och var uppmärksam vid misstanke om okategoriserade trycksår (bilaga 1). Behandling av trycksår Utredning/bedömning/ansvar Behandlingen ska omfatta en helhetssyn på individen och i första hand riktas mot bakomliggande orsaker. Börja med att göra en bedömning av individen som har trycksår. Bedömningen av patienten måste omfatta: rörlighet näringstillstånd/näringsintag hudens tillstånd, speciellt förhöjd hudfuktighet förhöjd kroppstemperatur allmäntillstånd inkontinensproblem Kopia utskriftsdatum: Sid 2 (6)

3 Bedömningen av individen, hens förutsättningar för att läka trycksår, risken för att utveckla ytterligare trycksår och bedömning av befintliga trycksår är viktig. Diagnosen, som bygger på både den medicinska och på den omvårdnadsmässiga bedömningen, är av avgörande betydelse för behandlingsstrategin. Patienten ska bedömas varje dag avseende eventuell smärta, förändringar i kroppstemperaturen, födointag och hudområdet kring trycksåret. Bedömning av trycksåret/såren görs initialt och därefter görs en ny bedömning minst en gång i veckan eller vid sårrengöring och förbandsbyte. Det rekommenderas att utvärdering av sårläkningen görs med två veckors intervall men utvärdering en gång i veckan ger möjlighet för vårdpersonalen att bedöma trycksåret mer regelbundet, att upptäcka komplikationer så tidigt som möjligt och att därefter justera behandlingsplanen utifrån detta. Läkaren har ansvar för diagnostik, utredning, ordination av behandling, ordination av läkemedel, samt för behandling av bakomliggande sjukdomar. Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnad, prevention av sår och sårkomplikationer, sårbehandling, val av lämpliga sårförband. Dokumentation Bedöm trycksåret och dokumentera sårets eller sårens: lokalisation utbredning, storlek och djup utseende sårsekretion lukt trycksårskategori(bilaga 1) sårsmärta omgivande hud tecken på infektion nekroser. Trycksårsklassificering ska endast användas för att bestämma maximalt djup av vävnadsskadan när nekrotisk vävnad har avlägsnats. Läkning av trycksår bör dokumenteras genom objektiva parametrar som storlek, djup, mängd nekrotisk vävnad och/eller exsudat, förekomst av granulationsvävnad etc. Trycksårsklassificering har använts i omvänd ordning, till exempel för att beskriva läkning och/eller förbättring av ett sår vilket inte är riktigt en kategori 4 trycksår kan alltså inte övergå till en kategori 3, kategori 2 och/eller kategori1. Tänk på att smärta i trycksår kan signalera sårinfektion som går djupare. Var uppmärksam på risken för osteomyelit, vid misstanke bör patienten remitteras till en ortopedklinik. Undersök den verkliga utbredningen av såret. Markera kavitetens utbredning, inte bara öppningen. Sårhålans utbredning kan dokumenteras genom att en plastfilm läggs ovanpå såret. Sårets konturer ritas på den dubbelsidiga plastfilmen, och sedan dras den sida bort som legat mot såret. Ett litet hål i huden kan ibland signalera en omfattande vävnadsskada med sårhåla (kavitet) under huden. Sårets utbredning kan undersökas med en mjuk kateter eller dylikt. Dokumentera i patientjournalen (sårjournal). Det är viktigt att sårbehandlingen dokumenteras och rapporteras i epikrisen respektive omvårdnadsepikris eller utskrivningsmeddelandet när patienten byter vårdform eller vårdgivare. Kopia utskriftsdatum: Sid 3 (6)

4 Förutsättning för sårläkning Tryckavlasta: använd de tryckavlastande material eller hjälpmedel som behövs för en komplett tryckavlastning av sårområdet. Läs mer om tryckavlastning i vårdrutin Trycksår - utredning och prevention. Håll huden ren, torr och smidig. Behandla näringsbrist. Sårläkning kräver ökat intag av till exempel protein, zink (vid zinkbrist) och vitaminer. Argininhaltig näringsdryck är att föredra. Lokalbehandla såret. Uppmärksamma tecken på infektion och åtgärda infektionen. Förebygg infektion vid riklig bakterieväxt genom noggrann rengöring, eventuellt med surfaktantlösning till exempel flytande sårrengöring (eller gel), samt lokalantiseptiska förband under en begränsad tidsperiod. Vid misstänkt sårinfektion ska alltid läkarkontakt tas för eventuell ordination av antibiotika. Lindra smärta tänk på att smärta kan vara ett tecken på osteomyelit. Försök att öka patientens aktivitet. Förvissa dig om möjligt om att patienten förstår innebörden av de olika åtgärderna. Det är viktigt att ge patienten grundläggande kunskaper om orsaker till såret, fysiologi, sårbehandling och om vilka faktorer som påverkar sårläkningen. När patienten förstår helheten blir det lättare att fullfölja en föreslagen behandling. Patienten och dennes närstående ska informeras om behandling, vikten av medverkan och om förväntat resultat. Lokalbehandling av såret Den som behandlar sår måste vara väl förtrogen med uppgiften. Rengöring: Innan såret bedöms ska det rengöras noggrant, enligt ren rutin. Ren rutin innebär att sår rengörs med färsktappat, kroppstempererat kranvatten och höggradigt rena produkter, eventuellt med surfaktantlösning om infektion misstänks. Applicera rengöringslösningen med lagom tryck för att rensa såret utan att skada vävnaden och för att undvika att föra in bakterier i såret. Steril rutin kan vara aktuellt i enskilda fall. När ett trycksår har fördröjt läkande (4 veckor eller mer) och inte svarar på normal sårbehandling och/eller antimikrobiell terapi så finns en hög misstanke om att det beror på närvaro av biofilm. Mot bakgrund av nytillkommen kunskap om biofilm i svårläkta sår, bör mekanisk rengöring göras om misstanke om detta finns. Såret ska rensas från nekrotisk vävnad, det vill säga debrideras. Detta kan göras på olika sätt, till exempel med hjälp av: Autolys (biologisk debridering med hjälp av hydrogel och/eller tättslutande förband, såsom hydrokolloidplatta) Mekanisk upprensning som förberedelse för plastikkirurgisk åtgärd eller då det behövs en snabb upprensning. Enkel mekanisk debridering med sårslev, sax och pincett får endast utföras av personer med nödvändig kompetens för detta. Kirurgisk upprensning görs av kirurg på operationssal. Monofilamentsvamp/-pinne, avlägsnar biofilm och debris i såret. Kopia utskriftsdatum: Sid 4 (6)

5 Jodpreparat (kan rekommenderas när en infektion misstänks). Silverpreparat, exempelvis biofilmsbrytande silverförband (next-generation antimicrobial dressing) som alternativ till jod vid tecken på riklig bakterieväxt/sårinfektion. Honungspreparat som alternativ till jod och silver vid riklig bakterietillväxt/obehaglig lukt. Vid kritisk kolonisation kan även hydrofobt förband användas för att minska bakterieväxten. Förband med polyhexanide kan användas vid kritisk kolonisation/sårinfektion. Förband med biofilmsbrytande egenskaper, exempelvis vissa silverpreparat eller polyhexanide (PHMB) eller jod bör användas vid kraftig biobörda/sårinfektion. Vid kraftig biobörda kan även hydrofobt förband prövas. Kalciumalginatförband påskyndar sårläkningen och minskar smärta och lukt. larvterapi. Steriliserade fluglarver läggs i såret och får verka under tre dagar. Behandlingen upprepas tills såret är rensat. (Finns inte i Sverige för närvarande). Enzymer (används idag endast i undantagsfall). Tänk på att välja ett förband som kräver färre byten och som är mindre benägna att orsaka smärta. Upphandlade förband Region Örebro län, se Upphandlade sårprodukter. Nekroser Nekrotisk vävnad håller kvar såret i inflammationsfasen. Det finns skäl till upprensning eftersom nekrotisk vävnad i sårhålan fungerar som främmande kropp och måste avlägsnas innan läkningen kan gå vidare till granulationsfasen. Under nekrosen växer ofta en mängd bakterier som inte behöver syre, så kallade anaeroba bakterier. Om nekrosen avlägsnas ser man hela utbredningen av såret och sårläkningen underlättas. Vid avlägsnade av nekroser måste hänsyn tas till patientens allmäntillstånd. Lokalbedövning med Emlakräm appliceras en timme innan debridering. För en svårt sjuk eller patient i livets slutskede bör behovet av upprensning vägas mot patientens behov av vila och smärtfrihet. Torra svarta nekroser, exempelvis på hälar, bör normalt inte avlägsnas. Ödem, rodnad eller fluktuerande vävnad runt nekrosen kan tyda på infektion. I så fall ska såret alltid rensas upp kirurgiskt och eventuell systemisk antibiotikabehandling sättas in enligt ordination och alltid i kombination med lokalbehandling med antiseptiskt förband. Svarta hälar kan indikera att patientens perifera cirkulation är nedsatt. Kontrollera ankel/armtrycksindex med hjälp av penndoppler. Tilläggsbehandlingar Tilläggsbehandlingar såsom ultraljud, negativt tryck, laser, elektromagnet, ljus, chockvåg, hydroterapi, radiofrekvens eller vibrationsterapi har begränsat eller otillräckligt vetenskapligt stöd för att det ökar graden av läkning av trycksår. TENS-behandling visade viss välgörande effekt i behandlingen av trycksår men evidensen är begränsad. Profylaktiska förband Förband för att skydda huden kan användas i profylaktiskt syfte. Förband av polyuretanskum kan övervägas att användas t.ex. över benutskott eller på hudområden som utsätts för friktion och skjuv, vid trycksår kategori 1 och/eller vid användandet av medicinteknisk utrustning som kan skada huden. Profylaktiska förband varierar i kvalitet, därför är det viktigt att välja ett förband som är lämpligt för individen. Kopia utskriftsdatum: Sid 5 (6)

6 Tänk på: att fortsätta att använda alla andra förebyggande åtgärder som är nödvändiga bedöm huden vid varje förbandsbyte eller minst en gång per dag för att se tecken på utveckling av trycksår och för att se att förbandet fungerar som planerat. byt förbandet om det blir skadat, hamnar ur läge, lossnar eller om det blir alltför fuktigt. profylaktiska förband utesluter inte behovet av noggrann och regelbunden hudbedömning, därför är oftast förbanden designade så att de underlättar regelbunden hudbedömning t.ex. har förbanden mjuka silikongränser som är lätta att lyfta för rutinmässiga hudkontroller utan att förorsaka tejpbrännskador eller andra skador på huden. Vid val av förband, överväg följande: förbandets förmåga att hantera mikroklimat att det är enkelt att applicera och att ta bort möjligheten till att regelbundet bedöma huden anatomisk lokalisation där förbandet ska appliceras att förbandet har rätt storlek Referenser National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; Vårdhandboken. Trycksår. Hämtad från: och HTA-enheten CAMTÖ/ Upplysning. Prevention och behandling av trycksår. Rapport. Örebro; Rekommenderade sårprodukter i Örebro län. Hämtad från: r%20v%c3%a5rdgivare/l%c3%a4kemedelskommitt%c3%a9n/rekommenderade%20l%c3%a4k emedel/rek1415/s%c3%a5rkort%202014_web.pdf Kopia utskriftsdatum: Sid 6 (6)