Vad stör sårläkningen? Christina Lindholm Leg sjuksköterska/ med.dr, senior professor Sophiahemmet Högskola

Transkript

1 Vad stör sårläkningen? Christina Lindholm Leg sjuksköterska/ med.dr, senior professor Sophiahemmet Högskola

2 Svårläkta sår (> 6 veckors duration)

3 Upplägg Kostnader Varför läker inte såren? Sårinfektion Biofilm Lokalbehandling, Antiseptika NPWT MMP:s Nutrition

4 3 faktorer som styr kostnaderna Lindholm C, Searle R. Int Wound J 2016

5 Varför läker inte såret? Etiologi Multi-morbiditet, multi-farmaci Hypoxi Ödem (makro-och mikro) Lymfstas Serom, sårruptur Infektion MMP:s? Biofilm? Immunförsvar anämi, näringsbrist

6 SÅRINFEKTION Smärta Rodnad Svullnad Sårsekretion ökar Sårbädden ser sjaskig ut

7 Kliniskt dilemma-infektion eller kraftig biobörda?

8 Bacteria in wounds (N=410) Lindholm et al 2006 Report Staph aureus (177) KNS (69) Enteroc. faecalis (57) Streptococc.Gr B (22) Streptococc.Gr G (18) Pseudomonas aeruginosa (37) Enterobact.Cloacae (23) E.coli (29) Klebsiella (14) Proteus mir+vulg (52) Difteroids (17) Other (25)

9 N= 410 svårläkta sår (+++=riklig växt), Staphylococcus aureus 75% +++ Proteus mirabilis 81% +++ KNS 31/69 45% +++ Enterococc. faecalis 46% +++ Pseudomonas aeruginosa 65% +++ 5% hade antiseptisk loklalbehandling Lindholm et al Report 2006

10 Hudflora, tarmflora anaerober Beta-hämolytiska streptokocker Pseudomonas aeruginosa Sårpatogener

11 Sårodling: planktoniska bakterier

12 SÅR och BIOFILM

13 Biofilm- (99%(?)% i svårläkta sår)

14

15 Biofilm? Det finns idag tillräckligt med evidens för att biofilm utgör ett hinder för sårläkning Metoder för att eliminera biofilm är en förutsättning för sårläkning Biofilm bidrar till sårinfektion och fördröjd sårläkning. Biofilm förhindrar fagocytos

16 Antibiotika och biofilm? Biofilm-bakterier: xx mer resistenta mot antibiotika än planktoniska bakterier Serralta et al 2001, Walters et al 2003

17 Kan man se biofilm? Man kan misstänka biofilm i svårläkta sår, men man kan inte se den?? Biofilm fördröjer sårläkningen Nedsatt granulations- och epitelbildning, konstant inflammationsfas Kan inte upptäckas med traditionell odlingsteknik

18 Vi behöver strategier och lokala behandlingsmöjligheter för att bryta biofilm

19 LOKALBEHANDLING

20 Strategi för att bekämpa biofilm

21 SÅRRENGÖRING OCH DEBRIDERING

22 Hippokrates Sår skall tvättas med vin

23 Överlevnad av E coli (%) (10% alkohol, vitt vin, rött vin)

24 Sårrengöring- minskar det biobördan?

25 Bakteriebörda efter sårrengöring med vatten och koksalt N= 345 sår (Lindholm et al 2006) Kvantitet (+,++,+++) Minskade 19% Oförändrade 65% Ökade 16%

26 Prontosan vid misstanke om biofilm (PHMB+surfactant, betaine)

27 Rengöring dusch eller fotbad? Which cleansing care is better, foot bath or shower? Analysis of 236 limb ulcers Retrospektiv studie Diabetes och/eller artärsjukdom End point amputationsfrekvens (tår respektive större amputation) A.Dusch tvål/vatten B. Hibitane bad Prognos: A.Tår p= B.Större amp p= Sammanfattning: Signifikant reducerad amputationsfrekvens vid duschning Hitomi Sano & Shigeru Ichioka Int Wound J 2015

28 Men biofilm kan återbildas på timmar- därför måste vi kombinera rengöring med debridering

29 Debridering

30 Debrisoft Monofilament scrub Bryter upp biofilm mekaniskt

31 Debrisoft-18 miljoner monofilament

32 Kirurgisk debridering

33 Debridering Sax, skalpell, Debrisoft 30 minuters behandling

34 Fluglarvsdebridering Biokirurgi

35 Förbandsval okomplicerade sår Sitta kvar Ta hand om sårexudat Normal sårsekretion Polyuretanskumförband, ex Mepilex, Allevyn, Hydrokolloider som DuoDERM Kraftig sekretion: Hydrofiber, exempelvis Aquacel Torra sår Gelförband Lukt: Honungsförband, kolförband, kol/silver, silver Smärtsamma sår CAVE infektion! EMLA innan omläggning, gelförband, hydrokolloid kan prövas. Rengöring med kroppsvarm vätska, analgetika innan

36 Standardförband ex polyuretanskum

37 Sårets djup, ev. underminering, fistlar

38 Hydrofiberförband (ev. med silver),hydrofobt band

39 Terminologi Antimikrobiell Antibiotika- selektiva Antiseptika- lokalbehandling av sår, ickeselektiva; inhiberar förökning av, eller dödar, mikroorganismer Resistens i sårbehandling okänd Desinfektionsmedel- ex. klorhexidinsprit, ytdesinfektion, preop. huddesinfektion

40 ton antibiotika konsumeras årligen i Europa Överförbrukning vid sårbehandling Resistensrisk

41 LOKALA ANTISEPTIKA- ETT ALTERNATIV TILL ANTIBIOTIKA? När såren visar tecken på kraftig kolonisation/infektion Riklig sårsekretion, smärta, rodnad, svullnad

42

43 Antiseptiska förband: silver, Iodosorb, honung, PHMB (Polyhexanide)

44 Kraftig biobörda Sorbact Honung Jod PHMB Silver

45 Antimikrobiellt förband (hydrofob verkan) Sorbact

46 Sorbact op.förband Hydrofobt derivat av fettsyror (DACC) 543 kvinnor Kejsarsnitt (elektivt eller akut) RCT Standardförband vs Sorbact Endpoint sårinfektion, kostnader SSI 1,8% (DACC) resp 5,2%(standard) (p=0.04) Riskfaktorer: BMI före graviditeten (p=0.05) Rökning under grav (p<0.01) Inf.prof + beh standard: 5775 Sorbact: 1065) Stanirowski P et al Surgical Infections 2016

47 Hydrofobt förband, bakteriebindare torr kompress eller gelkompress

48 44-årig man, u.c. rectumamp. 10 dagar efter op. 9,5 cm ruptur, 13 cm djup sårhåla bredd 12 cm (3/2)

49 12/2, 10/4

50 Jodförband (Iodosorb) Bredspektrumaktivitet på bakterier, mykobakterier, svamp, protozoer och virus

51 Medicinsk honung ex Activon, Medihoney Filtrerad för sporer och pollen Antibakteriella effekter Antiinflammatoriska effekter Underlättar sårkontraktion Motverkar ärrbildning Motverkar lukt

52 Fallbeskrivning (SårMagasinet 2/ årig kvinna Bröstreducerande plastik Op december 2014 Suturruptur, sår januari Activon 13/ Läkt 28/1 2015

53 PHMB (Polyhexamethylenbiguanide) Använts i mer än 60 år- ingen resistens Linsvätska Syntetiska polymerer som liknar kroppens egna AMP:s AMP:s del av vårt medfödda immunförsvar Positivt laddade molekyler som binds till/förstör bakteriernas cellmembran och bakterie-dna

54 Appropriate use of silver dressings in wounds an expert working group review- International consensus Wounds International 2012 Bredspektrum-effekt på bakterier Nya preparat: silver utsöndras under lång tid Aquacel Ag+ EXTRA bryter biofilm Minskar sårsekretion Olika effekt av olika silverförband* *Said et al (2014) Int J Pharm

55 Risk för silverresistens? Tidigare Silversulfadiazin/nu andra silverformer Genetisk resistens mot silver (sil-gener, mestadels plasmidbundna (IN VITRO) Genetisk resistens ger inte automatiskt fenotyp-resistens. Enterobacter Cloacae med genetisk silverresistens kunde avdödas med silverförband

56 Silverresistens vs Antibiotikaresistens??? Antibiotikaresistens: Systemisk behandling, långa behandlingstider- Bristande svar på infektionsbehandling i framtiden död MRSA Isolering, inverkan på QoL Silverresistens vid lokalbehandling osannolik, få behandlingstillfällen Silverresistens ger antibiotikaresistens - måste bevisas vid klinisk användning!

57 Said J et al An in vitro test of the efficacy of an anti-biofilm wound dressing Int J Pharmaceutics 2014;474:

58 Metcalf D.G. Parsons D., Bowler P. Clinical safety and effectiveness evaluation of a new antimicrobial wound dressing designed to manage exudate, infection and biofilm Int Wound J 2016 NGAD Clear evidence of progression in key wound healing parameters (exudate, suspected biofilm and wound healing status) was observed in 83% of cases. (previous unresponsiveness to silver, honey, jod,phmb)

59 Silver och brännskador

60 Pseudomonas aeruginosa 3-5% ättikssyra alt.prontosan

61 SÅR OCH ANTIBIOTIKA

62 Antibiotika vid bensår 91% av patienter med bensår står på antibiotikabehandling (eller senaste 6 månaderna) * Öien/ BerstenSwedish National Wound Register Rikssår Okt 2012 ** Quality conference, Sweden, October 2012

63 Osteit? Biofilm

64 Antibiotika och miljön

65 SÅR OCH MATRIX METALLOPROTEASES

66 MMP:s i bensår Rogers A, Burnett S, Bjellerup M, Lindholm C, Christensen O, Zederfeldt B, Peschen M, Chen WYJ Expression of tissue-type and urokinase-type plasminogen activator activities in chronic venous leg ulcers Vasa 1999

67 MMP:s-fördröjer sårläkningen Fäster vid protein För mycket- för länge 23 human MMP:s identifierade Behandling: Promogran Suprasorb C

68 Samband biobörda och MMP:s MMP:s ökar vid kraftig biobörda Den normala sårläkningsprocessen är kraftfullt programmerad och mycket svår att störa, men den har sina fiender Majno 2004

69 Problem med MMP:s För mycket- för länge- börjar de bryta ner protein som normalt inte tillhör deras normala substrat ( favoritföda ) Samband mellan kraftig biobörda och ökning av MMP:s Nedbrytning av t.ex tillväxtfaktorer, receptorer och extracellulär matrix /ECM/ Sår som inte läker tycks ha större mängder MMP:s

70 Negativt tryck (NPWT) Minskar ödem Ökar mikrocirkulationen i hudområdet Ökar granulationsvävnad

71 NPWT

72 NPWT vid sårkomplikationer (kejsarsnitt) BMI > 35

73 Hyldig et al Meta-analysis of negative wound therapy for closed incisional wounds BJS 2016;103: Syfte/frågesatällning: Kan NPWT reducera postoperativa sårkomplicationer vid kirurgiska incisioner? Metod: Systematisk litt.genomgång/ metaanalys av RCT:s, NPWT vs standardförband Resultat: 10 studier, 1311op.,1089 pat. inpwt: signifikant reduktion av sårinfektioner och serom. Sårruptur inte signifikant. Svaghet: Heterogenicitet, fler studier behövs

74 Undertrycksbehandling, PICO

75 Kraftig sårsekretion Hydrofiberförband, högabsorberande polyuretanskumsförband alternativt PICO

76 Malnutrition

77 Nutrition/Sårläkning, Immunförsvar

78 Malnutrition Stora albuminförluster vid kraftig sårsekretion Dehydrering ökar risken för trycksår Näringsdryck med Protein-kaloritillskott, arginin, zink, selen, koppar, B6, folsyra, C-vitamin* påskyndar sårläkning vid trycksår. Ämnen som också stärker immunförsvaret Signifikant snabbare sårläkning jmf med samma näringsdryck utamn arginin Cereda Febr 2015 Annals of Internal Medicine

79 Arginin 1879 lupinfrön-nobelpris Ökar bildning av kväve + mikrocirkulation Granulationsvävnad ökar (ej vid fotsår)

80 Livskvalitet vid sårkomplikationer en individuell upplevelse, relaterad till ålder, livs- och familjesituation, symtom och önskningar

81 Sammanfattning Biobördan i sår påverkar sårläkningen Kraftig biobörda triggar MMP-bildning Rengöring- Dusch kroppsvarmt vatten Debridering-effekter!!! Behandling med lokala antiseptiska preparat Hygienrutiner Nutrition/Immunförsvar/ Hb Livskvalitet- symtomkontroll!

82 RUT = Register Ulcer Treatment National Quality Registry 13% förbandskostnader, 87% personal/sjukhusvistelse Antibiotika ner från 69% till 22% Sårläkningstiden 146 till 53 dagar (64%) Refion Skåne kommer att spara 80 miljoner/år

83 SårMagasinet SSiS gratis för medlemmar, (200 kr/år) 5 nr/år

84 Evidens och Läkekonst Tore Södermark Läkartidningen 2013;110:CD7M Jag är rädd för den evidensbaserade medicinen. Jag är rädd för den ekonomiskt baserade medicinen. Var kommer all denna rationalitet ifrån? Evidensen stödjer sig enbart på att 30 av 50 personer reagerat positivt på en intervention. Slutsatsen är att vi ger det till 50 och efteråt undersöker om det var lönsamt.

85 forts B. Eftersom du är läkare ska du inte behöva vara rädd för detta A. Ja men jag känner ju att det inte är riktigt i varje individuellt fall. B. Så du litar mer på din irrationella känsla för vad patienten behöver. A. Ja

86 B. Vad stödjer du detta på? A. Medicinska studier av den evidensbaserade medicinen puls något mer: möten med tusentals vårdsökande människor och en uppföljning av vad som hänt dem. B. Men enskilda livsöden är ingen kunskap A. Nä Jo

87 B Men Socialstyrelsens riktlinjer då? A. Jo, jag har läst Socialstyrelsens riktlinjer och SBU, men ofta hamnar jag i enskilda beslut utanför dessa B. Då ska du inte vara läkare A. Ja men jag är ju läkare B. Sådana läkare vill vi inte ha A. Men mina patienter söker mina råd ändå. De litar på mig. B. Tänk om alla skulle göra det. A. Ja, tänk om.

88 Tack för att ni har lyssnat!