Mitt läkemedel 2016 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland Framtagen av Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Finns även som app, laddas ner gratis från App Store eller Google Play. Sök på Mitt läkemedel.
Arbetet med Mitt Läkemedel 2016 i Läkemedelskommittén och terapigrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete. Vi hoppas att häftet kommer att bidra till optimal användning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Härnösand/Sundsvall i mars 2016 Maria Alsén-Lindström, familjeläkare ordförande i Läkemedelskommittén maria.alsen.lindstrom@lvn.se Ulf Lindahl, leg. apotekare huvudredaktör ulf.lindahl@lvn.se Karin Öhlén, leg. apotekare redaktör för rekommendationer till barnmorskor/sjuksköterskor Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Landstingets kansli, 871 85 Härnösand, tfn 0611-800 00 e-post: lakemedelskommitten@lvn.se hemsida: www.lvn.se/lk Producerad av Kommunikationsavdelningen, Landstinget Västernorrland Tryck: Danagård Litho. Upplaga: 5 500 ex.
Innehåll Sid Inledning... 2 Miljö och läkemedel... 4 Levnadsvanor... 5 Allergi och Anafylaxi... 10 Andningsorganen, astma... 14 Andningsorganen KOL... 27 Barn och läkemedel... 34 Blod... 36 Demenssjukdomar... 37 Diabetes... 39 Gynekologi... 42 Hjärta-Kärl... 48 Hormoner... 57 Hud och könssjukdomar... 58 Infektioner... 69 Mage Tarm... 76 Mun och tandvård... 86 Neurologi... 87 Psykiatri... 94 Rörelseorganen... 104 Smärta... 107 Urologi... 111 Vaccination... 114 Äldre och läkemedel... 118 Ögon... 120 Öron Näsa Hals... 122 Kvalitetsindikatorer för läkemedel... 124 Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård... 125 Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer... 126 Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler... 127 Akutaskar APL... 128 Vätske- och nutritionsbehandling... 130 Äldrekort... 131 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt... 135 Terapigrupper... 159 Register... 162 Apoteken i Västernorrland... 174 1
Inledning 2016 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. All medicinsk kunskap är färskvara. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt ingår med egna kapitel i denna lista. Preparat i de blå rutorna är förstahandsval. Miljö Vid val av rekommenderade läkemedel har miljöaspekten beaktats. På sid 4 finns information om miljö och läkemedel. App Mitt Läkemedel 2016 Mobilapp finns på AppStore och Google Play, sök på ʺMitt Läkemedelʺ. Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: www.lvn.se/lk Här finns Mitt Läkemedel som webversion, terapiråd, andra rekommendationer, information om utbildningar med mera. Startförpackning Liten förpackning först. Startförpackning bör användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. I praktiken innebär det att apoteket expedierar minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader och negativ miljöpåverkan på grund av kassation hållas nere. F = Förmånsberättigat EF = Ej förmånsberättigat, fri prissättning, byts ej på apotek. Utbytbara preparat är markerade med *. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre har åsatts en särskild varningstriangel 75+ 2 75+
Inledning Generiskt utbyte på apotek Receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen byts mot de av TLV utsedda periodens vara. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. Centrala favoriter I Läkemedelsmodulen i SYSteam Cross finns c:a 400 gemensamma receptförslag/favoriter/mallar. Dessa uppdateras kontinuerligt mot nya behandlingsrekommendationer och sortimentsförändringar. De centrala favoriterna kan nås av alla förskrivare i landstinget genom att i läkemedelsrutan trycka + tab, alternativt t.ex. k + tab om endast favoriterna med bokstaven k i början är av intresse i det enskilda fallet. Fosterpåverkan/amning Information om läkemedel och fosterpåverkan/amning www.janusinfo.se ELINOR Evidensbaserad läkemedelsinformation i norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag fredag 8.30 15.00. Tfn 090-785 39 10. E-post: elinor@vll.se www.vll.se/fragaelinor Rapportering av läkemedelsbiverkningar Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Även patienter kan rapportera läkemedelsbiverkningar. Elektronisk blankett finns på www.lakemedelsverket.se Läkemedelsverket Telefon: 018 17 46 00 Box 26 E-post: registrator@mpa.se 751 03 Uppsala Medicininstruktioner.se Innehåller korta filmer och bildspel för patienter och sjukvårdspersonal om t.ex. hur läkemedel inhaleras, injiceras, var plåster ska fästas eller hur ett hjälpmedel ska användas, www.medicininstruktioner.se 3
Miljö och läkemedel Miljö och läkemedel De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Exempel på läkemedel med dokumenterat negativ effekt på miljön är: Östrogenerna etinylöstradiol och östradiol: väldokumenterat negativa effekter på fiskars fertilitet. Gestagenet levonogestrel: Höga koncentrationer uppmätta i fisk. Fluorokinoloner (t.ex. ciprofloxacin): Extremt svårnedbrytbara i miljön. Amoxicillin: Bryts ner långsamt i naturen. Mykofenolsyra (t.ex. CellCept): långsam nedbrytning i naturen. Permetrin (lusmedlet Nix): långsam nedbrytning i naturen. Sertralin: Betydligt högre akuttoxicitet för vattenlevande organismer än andra SSRI-preparat. Diklofenak: Bioackumuleras hos vattenlevande organismer samt njurtoxiskt för gamar. Oxazepam (troligen även övriga bensodiazepiner) kan påverka fiskars beteende. Olika beredningsformers påverkan Pulverinhalatorer innehåller läkemedelsrester. Uppmana patienterna att lämna använda inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteken. Medicinska plåster och vaginalinlägg innehåller betydande mängder aktiva substanser även efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till apotek för förbränning. Medicinska geler tvättas till stor del ner i avloppsvattnet vid duschning. Flergångspenna bör övervägas vid insulinbehandling. Tips för minimal miljöpåverkan av läkemedel Överväg andra alternativ till läkemedel (se kapitlet om Levnadsvanor) Gör läkemedelsgenomgångar Skriv ut startförpackning Förskriv inte större totalmängd än vad som förväntas åtgå Informera om att oanvända läkemedel ska lämnas in på apotek Följ landstingets rutiner för kassation av läkemedel. 4
Levnadsvanor, rådgivning - allmänna rekommendationer Levnadsvanor Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och/eller behandla olika sjukdomstillstånd. För att förebygga ohälsa rekommenderas att utföra fysisk aktivitet med måttlig intensitet i sammanlagt minst 150 minuter/vecka eller fysisk aktivitet med hög intensitet i sammanlagt minst 75 minuter/vecka, i pass om minst 10 minuter. Man rekommenderar även att göra muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger/vecka samt att undvika långvarigt stillasittande (t.ex. resa sig upp minst en gång i timmen). I FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) finns rekommendationer vid olika sjukdomstillstånd och den evidens som ligger till grund för dem. Metoden FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär en ordination av individuellt doserad fysisk aktivitet grundad på patientens tillstånd och förmåga, inklusive uppföljning. Samtalsmetoden Motiverande samtal (MI) rekommenderas. Formulär för FaR i SysteamCross hittas i menyraden under remisser och FaR. Grad av motivation samt tilltro till egen förmåga Patient A Patient C Relativt frisk, motiverad Sjuk, motiverad Väcka frågan, rekommendera Stöd att finna praktiska lösningar, uppföljning Egenaktivitet/vardagsaktivitet Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet Friskvårdsaktivitet t ex patientförening Klarar sig själv eller v.b FaR Patient B Patient D Relativt frisk, bristande motivation Sjuk, bristande motivation Motiverande samtal Motiverande samtal, tidig och Egenaktivitet/vardagsaktivitet regelbunden uppföljning Friskvårdsaktivitet Egenaktivitet/vardagsaktiviet FaR Patientförening och/eller sjukgymnastik FaR/remiss inom HoS Levnadsvanor Läs mer Behandlingslinje fysisk aktivitet eller www.1177.se Grad av sjukdom 5
Levnadsvanor Matvanor Hälsosamma matvanor kan förebygga ohälsa och sjukdom. Att diskutera matvanor kan vara känsligt, därför är det viktigt att använda sig av motiverande samtalsteknik (MI) för att nå resultat. Strategi kostsamtal Ta en kosthistoria, hur ser nuvarande matvanor ut? Har patienten egna förslag på förbättringsområden? Förstärk patientens egna tankar, eller ge förslag på åtgärder (se nedan) Om patienten behöver kostbehandling relaterat till sjukdom eller vill ha fördjupad rådgivning hänvisa till dietist. Levnadsvanor Som stöd i din rådgivning: Ät mycket frukt och grönsaker, till exempel, tre frukter och två rejäla nävar grönsaker om dagen. Välj i första hand fullkornsprodukter när det gäller bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Ät fisk och skaldjur ofta, gärna 2-3 gånger i veckan. Ät mindre rött kött och chark, inte mer än 500 gram i veckan. Endast en mindre del bör vara chark. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Välj magra, osötade mejeriprodukter som är berikade med D-vitamin. Välj mat med mindre salt. Använd mindre salt när du lagar mat, men använd salt med jod. Håll igen på godis, bakverk, glass och annat med mycket socker. Minska särskilt på söta drycker. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel (mindre socker, salt, mer fiber, fullkorn, mindre och/eller nyttigare fett). Läs mer www.1177.se, www.slv.se, Behandlingslinje Övervikt och fetma hos barn och ungdomar 6
Levnadsvanor Rökning/tobak Tobak är det enskilt största hotet mot hälsan. Vuxna dagligrökare har en kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker, men risken ökar med antalet cigaretter man röker. Råd vid tobaksstopp Diskutera fram en möjlig dag för avslut. Motivationen är viktig. Använd motivationsskala 0-10. Rekommendera patienten: - Förbered dig med strategier och tankar att ta till om suget kommer. Om du ser någon använda tobak, titta bort eller gå därifrån. - Nikotin höjer blodsockret. Starkt sötsug är vanligt vid nikotinstopp. Viktigt att äta regelbundet (frukost, lunch, middag) och två mellanmål (gärna frukt). Om du återfaller, sätt ett nytt stoppdatum och vässa dina strategier. Ge förslag på receptfria nikotinersättningsmedel och vid behov receptbelagda läkemedel. Läkemedel vid rökstopp s. 28. Snus är inget alternativ vid rökstopp. Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare. Överväg remiss till Österåsens Hälsohem vid komplex problematik, levnadsvanor. - Fimpa med appen Fimpaaa! www.umo.se/fimpaaa När du bestämt dig och gör ett rökstopp börjar den positiva förändringen i din kropp: - Efter 20 minuter har ditt blodtryck och din puls gått ner till en normal nivå. - Efter 8 timmar har kolmonoxidhalten i ditt blod minskat och närmar sig det normala. - Efter 8 timmar känner du dig mindre trött. - Redan efter 24 timmar har riskerna för att du ska få en hjärtinfarkt börjat minska. Levnadsvanor E-cigaretten E-cigaretten är inget alternativ vid rökstopp. Argumenten mot e-cigaretten som avvänjningsmetod riktar sig mot att man underhåller nikotinberoendet samtidigt som man behåller stora delar av rökproceduren, vilket kan göra det svårare att sluta röka för gott. E-cigaretten avger en form av ånga som kan irritera luftvägarna hos andra människor. Krav på rökpaus i samband med planerad operation 2 månader före och 2 månader efter gäller på alla sjukhus i Västernorrlands län. Läs mer Behandlingslinje Rökavvänjning www.1177.se, tfn 1177 www.slutarokalinjen.org 7
Levnadsvanor Alkohol Riskbruk är ett bruk av alkohol som ökar risken för fysiska och psykiska skador och oönskade sociala konsekvenser. Hög alkoholkonsumtion är kopplat till ett sextiotal sjukdomar och hälsoproblem. En person behöver inte vara alkoholberoende för att råka ut för en alkoholrelaterad sjukdom, även måttlighetsdrickare drabbas. Konsumtionsnivåer Ett standardglas innehåller 12 gram alkohol. Detta finns i till exempel 2x33 cl lättöl, 50 cl folköl, 33 cl starköl, 12-15 cl vin, 8 cl starkvin eller 4 cl sprit. Levnadsvanor Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 14 standardglas per vecka - en kvinna dricker mer än 9 standardglas per vecka Riskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 5 standardglas vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån - en kvinna dricker mer än 4 standardglas vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån Åtgärder Rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol bör erbjudas. Som stöd till samtalet, be gärna patienten genomföra en AUDIT. Rekommendationer Rekommendera aldrig alkohol som medicin. Avråd alltid från berusningsdrickande. Avråd alltid deprimerade patienter från att dricka alkohol. Det finns inga säkra konsumtionsnivåer för gravida. Det finns inte skäl att avråda från måttligt drickande, om hänsyn tas till omgivande faktorer. Alkoholens skyddande effekt uppnås vid mycket låg konsumtion (mindre än ett standardglas för äldre män, mindre än ett halvt standardglas för äldre kvinnor). Personer under 40 år gör inga hälsovinster av alkohol. Läs mer www.1177.se, AUDIT-formulär, Folkhälsomyndigheten Behandlingslinje Alkohol 8
Levnadsvanor Samtalsmetodik MI (Motiverande samtal) För att öka följsamhet och delaktighet behövs en medveten och kunskapsbaserad samtalsmetodik. MI (Motivational Interviewing) är den metod som Landstinget Västernorrland valt. MI är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personens egen motivation att förändras. Med MI blir det tydligt att det är ditt ansvar som behandlare att locka fram patientens motivation snarare än att konstatera patientens motivation. Metoden upplevs intuitivt positiv och vänlig för både behandlare och patient. Med MI styr man som behandlare samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som det upplevs varsamt. Från vetenskapliga studier blir det allt mer tydligt att MI fungerar lika bra för att få patienter att följa ordinationer (t.ex. läkemedel) som det ursprungliga att förändra ogynnsamma levnadsvanor. I praktiken brukar BÖRS (bekräfta, öppna frågor, reflektera, sammanfatta) fungera som en enkel tumregel, men som alltid behövs utbildning och träning för att använda en samtalsmetodik. Erbjudanden om utbildning i MI finns på landstingets intranät. Levnadsvanor Läs mer Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder 9
Allergi och Anafylaxi Allergi, peroral behandling cetirizin Cetirizin (tabl) * desloratadin Desloratadin (tabl) * Antihistamin, peroral behandling till små barn desloratadin Aerius 0,5 mg/ml (1,25 mg), till barn > 1 år cetirizin Zyrlex 10 mg/ml orala droppar, till barn 6 mån 2 år: 5 droppar 1 gång dagligen (2,5 mg) skriv Obs! i dosering på recept, indikation från 2 år i FASS. Allergisk rinit levokabastin Livostin (nässpray) budesonid Desonix * mometason Nasonex * Allergi och Anafylaxi Allergiska ögonbesvär natriumkromoglikat Lecrolyn (ögondr) * levokabastin Livostin (ögondr) olopatadin Opatanol (ögondr) Allergi Behandling av allergi Allergiska besvär uppkommer i första hand i ögon, näsa och lungor, men kan även drabba hud och mag-tarmkanal. Såvida inte enbart ett organ är drabbat, tex näsan, så sker grundbehandlingen med systemisk antihistamin. Ofta räcker inte denna behandling enbart och en komplettering kan därför behövas med behandling av varje organ ytterligare. Observera att patienter med allergisk rhinokonjunktivit i upp till 90 % även har en, ofta lindrig, allergisk astma. För rekommendationer till ögon och näsbesvär se nedan, för astma se under Astma, sid 13. Allergiska ögonbesvär Vid allergiska ögonbesvär är klåda dominerande symtom, men också rodnad, sveda och tårflöde kan förekomma. Bindehinnan kan bli kraftigt svullen, chemos, men ögat är oftast blekt. Symtom förekommer ofta på våren vid lövsprickning, till följd av djurallergi eller läkemedelsallergi. * Utbytbart på apotek 10
Allergi och Anafylaxi Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion Vuxna adrenalin Emerade, 300 µg, 500 µg (>60 kg), hållbarhet 30 mån Barn adrenalin Emerade, 300 µg (>30-50 kg), 150 µg (15-30 kg) hållbarhet 30 mån Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor! Att bära med sig! Se också Akutaskar Anafylaxi, sid 115-116. Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion, andrahandsval adrenalin Epipen, 300 Epipen JR, 150 µg, hållbarhet 18 mån Förskrivning av adrenalinpenna Barn och ungdomar skall remitteras till Barnklinik för bedömning av behovet av adrenalinpenna och information. Förskrivningen ska alltid kombineras med en noggrann utbildning med praktisk träning. En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur dagis/skola bör informeras. Förskrivning bör aldrig göras för säkerhets skull. Indikation för förskrivning av adrenalipenna som anafylaxiberedskap: alla med anamnes på anafylaktisk reaktion med andningspåverkan (astma eller stridor) och/eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning) alla med allergi mot t.ex. jordnötter eller nötter som reagerat med allergiska symtom vid kontakt med luftburet jordnöt- och nötallergen, och vid svår latexallergi. Allergi och Anafylaxi Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Personer med svårartad allergi är relativt få och bör remitteras till klinik med ASIT-utbildad läkare och -sköterska för kompletterande utredning och ställningstagande till sådan behandling. För närvarande erbjuds ASIT till vuxna endast på ÖNH vid Sundsvalls sjukhus (remiss från hela länet). Remiss kan övervägas vid följande tillfällen: 1. Rhinokonjunktivit/astma av pollen, katt eller kvalster Indikationen är symtomgivande rhinokonjunktivit, med eller utan lindrig/medelsvår astma, där adekvat medicinsk behandling under minst en säsong ej givit tillfredsställande resultat. Positivt test (ImmunoCAP) krävs. 2. Bi- eller getingallergi Indikationen är svår systemisk reaktion andningsbesvär, hypotension, kollaps, synnedsättning), eller moderat systemisk reaktion (mild astma, lindrig hypotension, buksmärta, kräkning, diarré). Reaktionen ska vara orsakad av bi, geting eller oklar insekt och risken för nya stick långt från sjukvård ska vara stor. Positiv test (ImmunoCAP) krävs. Vid osäkerhet kring diagnos bör patienten remitteras för utredning till ÖNH eller Barnklinik. 11
Allergi och Anafylaxi Anafylaxi Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Adrenalin är det viktigaste läkemedlet, ska ges tidigt som intramuskulär injektion i låret. Dokumentera reaktionen. Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Ring 112. Res aldrig med egen bil. Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabell nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Anafylaxigrad bestäms utifrån organsystemet med den svåraste nivån. Grad av anafylaxi: Allergi och Anafylaxi Diagnos Kod Ej anafylaxi Anafylaxi Grad 1 Anafylaxi Grad 2 Hud " " " " Klåda Flush Urtikaria Angioödem Ögon och näsa Konjunktivit med klåda och rådnad Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar Mun och Luftvägar mage/tarm Klåda i mun, läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående. Lindring buksmärta. Enstaka kräkning Ökande Heshet buksmärta Lindrig Upprepade bronkobstruktion kräkningar Diarré Skällhosta Sväljningsbesvär Medelsvår bronkobstruktion Hjärta/ kärl Allmänna symtom Trötthet Uttalad trötthet, rastlöshet, oro Svimningskänsla Katastrofkänsla Anafylaxi Grad 3 " " Urinoch/eller fecesavgång Hypoxi cyanos Svår bronkobstruktion Andningsstopp Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Förvirring Medvetslös 12
Allergi och Anafylaxi Anafylaxibehandling Vanliga orsaker: Födoämnen, Bi- och getingstick, Läkemedel. Indikationer Läkemedel Adm.sätt Dos vuxna Dos barn Effekt Kraftig urtikaria Inj Adre- Intramuskulärt Inj Adrenalin Inj Adrenalin Inj Adre- Andnöd nalin 0,3-0,5 ml 0,1 mg / 10 kg nalin Hypotension 1 mg/ml i lårets utsida MAX 0,5 ml Effekt Inom Allmänpåverkan ELLER 5 min Kraftiga buksmärtor och kräkningar adrenalinpenna nedan Upprepa vb var 10:e min Adrenalinpenna: Emerade Vikt < 60 kg Emerade 300 µg Vikt > 60 kg Emerade 500 µg Vikt 10-20 kg Emerade 150 µga Vikt > 20 kg Emerade 300 µg Astma Alla Egen bronkvidgande medicin Inhalation pulver/spray Desloratadin per oralt munlöslig 2,5/5 mg tabl (el annat antihistamin i dubbel dos) 4-6 doser 2-6 doser Inom 5 min Upprepa vb var 10:e min Desloratadin munlöslig tabl 10 mg (2 x 5 mg) Desloratadin Inom munlöslig tabl 30-60 min 2,5/5 mg < 6 år 2,5 mg 6-12 år 5 mg Allergi och Anafylaxi Alla Betapred tabl 0,5 mg Per oralt: Tabl tuggas, sväljs Betapred el. löses i 10 tabl vatten Tabl Betapred < 6 år 6 tabl > 6 år 10 tabl Först efter 2-3 tim Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras på sjukhus minst 4 timmar, vid grad 2 minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar. Gäller även när adrenalin givits i hemmet. Läs mer Svensk förening för allergologi, www.sffa.nu Urtikaria, akut och kronisk på www.internetmedicin.se 13
Andningsorganen - astma Astma, generellt Diagnostik För diagnos astma krävs påvisande av variabel luftvägsobstruktion, t. ex. med spirometri med reversibilitetstest, för utförande se behandlingslinje astma hos vuxna. För diagnos av astma hos barn och ungdomar, se särskilt dokument i behandlingslinje astma hos barn och ungdomar. Symtomutvärdering med astmakontrolltest, ACT Patientens symtom utvärderas med astmakontrolltest, ACT som består av fem frågor och finns för vuxna respektive barn 4-11 år. Testet kan genomföras online, i telefon eller på utskriven blankett vid återbesök. Länk finns i behandlingslinje astma vuxna respektive barn. Vid misstanke om bristande behandlingskontroll (ACT < 20p) kartlägg inhalationsteknik, följsamhet och utlösande faktorer. Grad av astmakontroll Alla patienter med astma bör förses med PEF-mätare och en individuell behandlingsplan, förslag på sådan finns i behandlingslinjen. Tecken på sjukdomsaktivitet Full kontroll Ofullständig kontroll Symtom dagtid 2 gånger/vecka > 2 gånger/vecka Begränsning av fysiska aktiviteter Ingen Någon Symtom/uppvaknande nattetid Ingen 1 gång/vecka Behov av symtomatisk behandling 2 gånger/vecka > 2 gånger/vecka Lungfunktion (PEF el. FEV1) Normal < 80 % av beräknat normalvärde Exacerbationer Inga 1 gång/år Val av inhalator är viktigt för patienten - generikabyte gäller inte för inhalatorer Generika har godkänts de senaste åren men omfattas inte av utbyte på apotek pga. att inhalatorn är unik. Patienten bör vara delaktig i val av inhalator för bästa följsamhet. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 14
Andningsorganen - astma Dygnsdoser för rekommenderade inhalationssteroider Dygnsdoser i mikrogram för rekommenderade inhalationssteroider, vuxna och barn. Dygnsdoser av inhalationssteroider vuxna och barn 12 år, mikrogram VUXNA och BARN 12 år Låg dos Medelhög dos Hög dos Beklometason HFA (Innovair) 100 200 >200 400 >400 Budesonid DPI (Giona Easyhaler, Pulmicort turbuhaler, Novopulmon Novolizer) Flutikasonpropionat DPI (Airflusal Forspiro) 200 400 >400 800 >800 100 250 >250 500 >500 Ciklesonid (Alvesco) 80-160 >160 320 >320 HFA = hydrofluoroalkan (drivgas i sprayen). DPI = Dry Powder Inhaler Dygnsdoser av inhalationssteroider barn, mikrogram BARN 0-5 år Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid nebuliserat 500 1000 Flutikasonpropionat: (Flutide Evohaler) 100 200 >200 BARN 6-11 år Budesonid nebuliserat 500 1000 >1000 Budesonid DPI: (Giona Easyhaler, Pulmicort Turbuhaler, Novopulmon Novolizer) 100-200 >200-400 >400 Flutikasonpropionat DPI 100-200 >200-400 > 400 Flutikasonpropionat HFA: (Flutide Evohaler) BARN 12 år 200 500 >500 Se rekommendation för vuxna HFA = hydrofluoroalkan (drivgas i sprayen). DPI= Dry Powder Inhalers 15
Andningsorganen - astma Icke-farmakologisk behandling I de nationella riktlinjerna (nov 2015) och i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer (juni 2015) betonas teamsamverkan med olika professioner för god vård vid astma. Interprofessionell samverkan och astma/kol-mottagning Astmapatienter bör erbjudas stöd av ett team. I teamet kan utöver läkare och astma- KOL sjuksköterska, fysioterapeut, allergikonsulent samt kurator/psykolog ingå. Patientutbildning enskilt eller i grupp Patientutbildning är en viktig del med syfte att ge föräldrar till barn med astma, ungdomen eller den vuxne med astma tillräcklig kunskap för att klara sin egenvård och sina aktiviteter i vardagen. Personer med ansträngningsutlöst astma bör få specifika träningsråd. Tobak Tobaksstopp skall rekommenderas. Föräldrar till barn med astma bör erbjudas hjälp till rökavvänjning. Se Behandlingslinje Rökavvänjning. Fysisk aktivitet Personer med astma behöver ofta aktiv rådgivning om fysisk aktivitet. Vid stora begränsningar trots optimal medicinering, kan hjälp av fysioterapeut vara värdefull. Vaccination vid astma Årlig influensavaccination och pneumokockvaccination med polysackaridvaccinet Pneumovax vid ett tillfälle. Revaccination mot pneumokocker kan övervägas efter minst 5 år till de med kraftigt nedsatt immunförsvar. Läs mer Behandlingslinje astma hos barn och ungdomar Behandlingslinje Astma hos vuxna + länk till extranätet till dessa, inte intranätet Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi www.barnallergisektionen.se Behandlingsrekommendation astma på www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer astma och KOL på http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 16
Andningsorganen - astma, barn 0-5 år Astma, behandling av barn 0-5 år, astmatrappa Grundbehandling är inhalationsspray med spacer. Steg 4. Vid fortsatt bristande kontroll trots behandling enligt steg 3 Remiss Barn- och Ungdomsklinik Som steg 3 men med inhala onssteroid i hög dos (motsvarande flu kason >200 µg/dag) Steg 3. Bristande astmakontroll trots behandling enligt steg 2 Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 2. Besvär mellan förkylningarna, infektionsutlöst astma > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 1b. Svårare återkommande infektionsutlösta besvär (atopi ökar indikationen för behandling) Regelbunden underhållsbehandling med inh. steroid i låg-medelhög dos (motsvarande flu kason 100 200 µg/dag) i kombina on med montelukast 4 mg/dag. Långverkande beta-2-s mulerare som kombina onspreparat kan prövas från 4 år (svagare evidens) Regelbunden underhållsbehandling med inhala onssteroid i låg medelhög dos (motsvarande flu kason 100 200 µg/dag) eller, vid lindrigare besvär, enbart montelukast 4 mg/dag Periodisk behandling med montelukast 4 mg/dag i ca 10 dagar eller periodisk inhala onssteroid (motsvarande flu kason 125 µg x 4 under 3 dagar sedan 125 µg x 2 i y erligare 7 dagar Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid förkylning Alla med symtom: snabbverkande beta-2-s mulerare i spacer Alla: Kontroll av inhala onsteknik, följsamhet och exponering Steg 1a salbutamol, med spacer salbutamol, utan Spacer, tidigast from 4 år Airomir (inh spray) Buventol Easyhaler (inh. pulver) Steg 1a Kortvariga lindriga besvär, enbart vid förkylning. Snabbverkande beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 1b montelukast flutikason, med spacer Montelukast * (periodisk behandling i ca 10 dagar) Flutide Evohaler (inh.spray) 125 μg/dos (periodisk behandling, 1 dos x 4 i 3 dagar, sedan 1 dos x 2 dagar i 7 dagar, receptfavorit finns) Steg 1b Svårare återkommande infektionsutlöst besvär, som steg 1a samt möjligt tillägg (atopi ökar indikation för behandling) Periodisk beh. med montelukast eller periodisk inhalationssteroid. 17
Andningsorganen - astma, barn 0-5 år Astma, barn 0-5 år, enligt stegen i astmatrappan Grundbehandling är inhalationsspray med spacer. Från steg 2 flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh.spray) 50 μg/dos (regelbunden behandling 1-2 doser x 2, receptfavorit finns) montelukast Montelukast * (endast vid lindrig astma steg 2) Från steg 2 Besvär mellan förkylningarna, infektionsutlöst astma > 1g/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikation för behandling). Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg-medelhög dos (motsvarande flutikason 100-200 μg/dag) eller vid lindrigare besvär enbart montelukast 4 mg/dag. Från steg 3 montelukast Montelukast * salmeterol med spacer Serevent Evohaler (inh spray) Kombinationsbehandling i samma inhalator flutikason + salmeterol, Seretide Evohaler Mite (inh. spray) 50/25 μg/dos med spacer Från steg 3 Bristande astmakontroll trots behandling enligt steg 2. Regelbunden underhållsbehandling med inhalationsstereoid i låg - medelhög dos (motsvarande flutikason 100-200 μg/dag) i kombination med montelukast. Långverkande beta-2-stimulerare som kombinationspreparat kan prövas fr 4 år. Från steg 4 montelukast Montelukast * salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) Kombinationsbehandling i samma inhalator flutikason + salmeterol, Seretide Evohaler (inh. spray) 125/25 μg/dos med spacer 1 inhalation x 2 regelbundet + ange OBS på recept Från steg 4 Fortsatt bristande astmakontroll trots behandling enligt steg 3 Som steg 3 men med inhalationssteroid i hög dos (flutikason > 200 mikrog/dag) Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 18
Andningsorganen - astma, barn 6-18 år Astma, underhållsbehandling av barn och ungdomar 6-18 år Steg 5. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 4 Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 4. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 3 Kombinationsbehandling Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 3. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 2 Kombinationsbehandling Steg 2. Kontinuerliga eller återkommande symtom,behov av beta-2-stimulerare >2 ggr/vecka Steg 1. Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning Individuell behandling enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommenda on astma 2015 Som steg 3 men med inhala onssteroid i hög dos Regelbunden underhållsbehandling med inhala onssteroid i låg medelhög dos i kombina on med montelukast 5-10 mg/dag och/eller långverkande beta-2-s mulerare, kombina onsprep. Regelbunden underhållsbehandling med inhala onssteroid i låg medelhög dos. Vid lindriga besvär kan daglig monoterapi med montelukast 5 mg (6-14 år) och 10 mg (fr 15 år) per dag prövas Alla med symtom: snabbverkande beta-2 s mulerare Alla: Kontroll av inhala onsteknik, följsamhet och exponering Steg 1 salbutamol salbutamol, med spacer Buventol Easyhaler (inh. pulver) Airomir (inh. spray) Andrahandsval, steg 1 salbutamol Ventilastin Novolizer (inh. pulver) Terbutalin Bricanyl Turbuhaler (inh. pulver) Steg 1 Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning. Snabbverkande beta-2-stimulerare vid symtom Från steg 2 budesonid Giona Easyhaler (inh. pulver) Pulmicort Turbuhaler (inh. pulver) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh. spray) montelukast Montelukast * Andrahandsval, från steg 2 budesonid Novopulmon Novolizer (inh. pulver) ciklesonid, med spacer Alvesco (inh. spray) Vid mer svårbehandlad astma hos vuxna och ungdomar > 12 år, visst stöd för lägre förekomst av oral candida och heshet finns. Från steg 2 Kontinuerliga eller återkommande symtom, behov av beta-2-stimulerare >2ggr/vecka och/eller nattliga symtom 1 g/vecka. Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg medelhög dos. Vid lindriga besvär kan daglig monoterapi med montelukast 5-10 mg prövas. 19
Andningsorganen - astma, barn 6-18 år Astma, barn och ungdomar 6-18 år enligt stegen i astmatrappan Från steg 3 Långverkande beta 2-stimulerare, ej som monoterapi formoterol Oxis Turbuhaler (inh. pulver) salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) Kombinationsbehandling budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler (inh. pulver) fr. 12 år (generika) Symbicort Turbuhaler Mite (inh. pulver) fr. 6 år Symbicort Turbuhaler (inh. pulver) fr. 12 år Andrahandsval, steg 3 budesonid Novopulmon Novolizer 1 (inh. pulver) ciklesonid, med spacer Alvesco (inh. spray) Vid mer svårbehandlad astma hos vuxna och ungdomar > 12 år, visst stöd för lägre förekomst av oral candida och heshet finns. Kan användas tillsammans med annat läkemedel i steg 3. Från steg 3 Bristande kontroll med behandling enligt steg 2 Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg medelhög dos i kombination med montelukast och/eller långverkande beta-2-stimulerare. Steg 4 Bristande kontroll med behandling enligt steg 3. Behandlas som steg 3 men med inhalationssteroid i hög dos. Steg 5 Individuell behandling enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation astma, juni 2015. 1 Vid bristande inhalationsteknik el. koordinationssvårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån. Två centrala receptfavoriter finns: komplett inhalator resp. refill cylinderampull). 20
Alla Vid behovs behandling Andningsorganen - astma, vuxna Astma underhållsbehandling hos vuxna från 18 år Rek. underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling Steg 4 Steg 5 Remiss Lungklinik + orala steroider Steg 2 Medelhög dos inhalationssteroid initialt ELLER periodvis Låg dos inhalationssteroid Steg 3 Låg/medelhögdos Inhalationssteroid + montelukast Låg/medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare + montelukast + tiotropium Medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare + montelukast ELLER Hög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2 stimulerare + anti IGE + temperaturreglerat laminärt luftflöde Steg 1 Alla vid behov Snabbverkande beta-2-stimulerare Alla vid behov Snabbverkande beta-2-stimulerare ELLER inhalationssteroid + formoterol Alla: Kontroll av inhalationsteknik, följsamhet och exponering Alla astmapatienter ska förses med snabbverkande beta-2-stimulerare. Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas: - korrekt diagnos? - korrekt inhalationsteknik? - följsamhet till ordination? Äldre, beakta vid astma För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Se under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, sid 18. Läs mer Behandlingsrekommendation Astma på www.lakemedelsverket.se Behandlingslinje astma hos vuxna Behandlingslinje om astma hos barn och ungdomar Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 21
Andningsorganen - astma, vuxna Astma underhållsbehandling hos vuxna från 18 år Steg 1 salbutamol Buventol Easyhaler (inh. pulver) salbutamol, med spacer Airomir (inh. spray) Om besvärande biverkningar av beta2-stimulerare rekommenderas Atrovent inh. spray. ipratropiumbromid Atrovent (inh. spray) Andrahandsval, steg 1 salbutamol Ventilastin Novolizer 1 (inh. pulver) Terbutalin Bricanyl Turbuhaler (inh. pulver) Steg 1 Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning. Snabbverkande beta-2-stimulerare vid symtom Från steg 2 budesonid flutikason, med spacer budesonid ciklesonid, med spacer Giona Easyhaler (inh. pulver) Pulmicort Turbuhaler (inh. pulver) Flutide Evohaler (inh. spray) Novopulmon Novolizer 1 (inh. pulver) Alvesco (inh. spray) Vid mer svårbehandlad astma hos vuxna och ungdomar > 12 år, visst stöd för lägre förekomst av oral candida och heshet finns. Från steg 2 Tillägg till steg 1: Kontinuerliga eller återkommande symtom, behov av beta-2-stimulerare >2ggr/ vecka och/eller nattliga symtom 1 gång/vecka. Rekommenderad underhållsbehandling: inhalationssteroid i låg dos (motsv pulver budesonid låg dos 200 µg/dag respektive medelhög dos 400 800 µg/dag ELLER pulver flutikason låg dos 100-250 µg/dag respektive medelhög dos >250 500 µg/dag). Alternativ underhållsbehandling: inhalationssteroid i medelhög dos initialt eller periodvis. (motsv pulver budesonid >400 800 µg/dag alt pulver flutikason >250 500 µg/dag). Från steg 3 Inhalationssteroid budesonid Giona Easyhaler (inh. pulver) Pulmicort Turbuhaler (inh. pulver) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh. spray) Långverkande beta-2-stimulerare, ej som monoterapi formoterol Oxis Turbuhaler (inh. pulver) salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) Inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler (inh. pulver) (generikum) Symbicort Turbuhaler, Mite, Forte (inh. pulver) beklometason + formoterol, Innovair (inh spray), indikation med spacer 1 Vid bristande inhalationsteknik el. koordinationssvårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån. Två centrala receptfavoriter finns: komplett inhalator resp. refill cylinderampull). 22
Andningsorganen - astma Astma underhållsbehandling hos vuxna från 18 år Från steg 3, alternativ underhållsbehandling (tillägg till komb.inhalatorn med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare) montelukast Montelukast * (tabl) Från steg 3 Bristande kontroll med behandling enligt steg 2. Kombinationsbehandling med låg alt. medelhög dos. Rekommenderad underhållsbehandling. Låg alt. medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare (motsv pulver budesonid låg dos 200 400 µg/dag respektive medelhög dos > 400 800 µg/dag ELLER pulver flutikason låg dos 100-250 µg/dag respektive medelhög dos > 250 500 µg/dag). Alternativ underhållsbehandling: Låg alt. medelhög dos inhalationssteroid + montelukast (motsv pulver budesonid låg dos 200 400 respektive medelhög dos > 400 800 µg/dag alt. pulver flutikasonpropionat låg dos 100 250 respektive medelhög dos > 250 500 µg/dag). I vissa fall kan tillägg till kombinationsinhalatorn med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare även montelukast i tablettform behövas. Från steg 4 Alternativ underhållsbehandling (inhalationssteroid, långverkande beta-2- stimulerare, montelukast + tiotropium som inhalationsvätska) montelukast Montelukast * tiotropium Spiriva Respimat (inh vätska) Indikation vid en flera allvarliga exacerbationer under föregående år och då behandling med inhalationssteroid i hög dos + långverkande beta-2-stimulerare redan används. Steg 4, Bristande kontroll med behandling enligt steg 3. Kombinationsbehandling i medelhög till hög dos. Rekommenderad underhållsbehandling: inhalationssteroid i medelhög dos + långverkande beta-2- stimulerare + montelukast (motsv pulver budesonid medelhög dos > 400 800 µg/dag alt. pulver flutikason medelhög dos > 250 500 µg/dag) ELLER Inhalationssteroid i hög dos + långverkande beta-2-stimulerare (motsv pulver budesonid hög dos > 800 µg/dag alt. pulver flutikason hög dos > 500 µg/dag). Alternativ underhållsbehandling: Vid behandling med inhalationssterpoid i hög dos och långverkande beta-2-stimulerare kan tillägg med montelukast + tiotropium som inhalationsvätska prövas (motsv pulver budesonid hög dos > 800 µg/dag alt. pulver flutikason hög dos > 500 µg/dag). Steg 5, remiss till lungklinik Bristande kontroll med behandling enligt steg 4. Vid otillräcklig astmakontroll enligt stegen ovan ska remiss skickas till lungklinik för ställningstagande till anti-ige, temperaturreglerat laminärt luftflöde eller orala kortikosteroider. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 23
Andningsorganen - astma, barn Akut astmaförsämring hos barn Vid akut astmaförsämring hos barn under 2 år Beta-2-stimulerare vid behov i inhalation via spacer: 4 puffar (med 5 andetag/puff), men aldrig mer än 1 puff åt gången i spacern. Upprepas vid behov 2-3 ggr under första timmen, sedan glesare om god effekt annars till akutmottagning eller hälso-/vårdcentral. Vid akut astmaförsämring hos barn över 2 år Beta-2 stimulerare vid behov i inhalation via spacer: 6 puffar (med 5 andetag/puff), men aldrig mer än 1 puff åt gången i spacern. Upprepas vid behov 2-3 ggr under första timmen, sedan glesare om god effekt annars till akutmottagning eller hälso-/vårdcentral. Akuta astmabesvär hos barn med astmadiagnos betametason Betapred (tabl) 0,5 mg, < 6 år: 6 tabletter 6 år: 10 tabletter upplösta i litet vatten som engångsdos. Klinisk effekt är inte märkbar förrän efter 3-4 timmar. Barn som behandlas med inhalationssteroider som underhållsterapi mot äkta astma ska vid svårare försämring alltid ha behandling med perorala kortikosteroider. Betametason (Betapred) tablett 0,5 mg, 3-5 mg ges upplösta i lite vatten lämpligen som engångsdos. Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av perorala steroider måste beaktas. Hos barn under 2 år med infektionsutlöst astma finns däremot ingen säker påvisad effekt av perorala kortikosteroider. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. Behandlingslinje astma hos barn och ungdomar Behandlingslinje Astma Behandlingsrekommendation Astma på www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer astma och KOL på http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer 24
Andningsorganen - astma Akut astmaförsämring hos vuxna Lindrig måttlig astmaattack: inhalation av beta-2-stimulerare i upprepade doser (4-10 ggr/dygn), gärna via spacer. Lindrig: om besvären inte viker dessutom öka dosen av inhalerad glukokortikoid 4 gånger (2-4 doseringstillfällen per dygn) Måttlig: Snabbverkande beta-2-stimulerre som ovan, ökad dos glukokortikoid 4 gånger (2-4 doseringstillfällen per dygn). Dessutom påbörja p.o. steroidkur. Svår: Inhalerad beta-2-stimulerare med ipratropium via spacer eller nebulisator. Syrgas för att nå syrgasmättnad 90 %. Ge orala steroider (ev. iv steroidbehandling). Ev. remiss till akutmottagning. Perorala steroider, korttidsbehandling, vuxna prednisolon Prednisolon * (tabl), 30 mg i 5-7 dagar (receptfavorit finns) betametason Betapred (tabl) 3 mg x 1 i 5-7 dagar (receptfavorit finns) Andrahandsval injektion steroider (vid svårt påverkad patient) betapred Betapred 4 mg/ml injektion Dos 2 ml = 8 mg betapred Läkemedel för nebulisator Läkemedel för nebulisator Salbutamol Ventoline* (inh vätska) 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml Andrahandsval, vid otillräcklig effekt ipratropiumbromid + salbutamol Combivent * (inh vätska) 0,5/2,5 mg Andrahandsval, vid besvärande biverkningar av salbutamol ipratropiumbromid Atrovent * (inh vätska) Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 25
Andningsorganen - astma Andningsbehållare (spacer) och nebulisator Vortex Optichamber Diamond Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort. Spacer kan med fördel även förskrivas till äldre med bristande inhalationsteknik och/eller koordinationssvårigheter. När barnet kan sluta tätt kring munstycket, från ca 4 år behövs ingen mask längre. Ge handhavandeinstruktion och kontrollera inhalationstekniken. Andningsbehållare (spacer) förstahandsval: Vortex med barnmask, 0-2 år vnr 732200 Vortex med barnmask, 2-4 år vnr 732201 Vortex utan mask, från ca 4 år, vnr 203416 Reservdelar till Vortex: Vortex, endast barnmasken, 0-2 år vnr 732202 Vortex, endast barnmasken, 2-4 år vnr 732203 Vortex, endast munstycket vnr 210603 Mask för vuxna, passar både Optichamber och Vortex: Optichambers Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083 Andrahandsval: Optichamber Diamond andningsbehållare vnr 733084 Lite touch ansiktsmask small 0-18 mån, orange vnr 733081 Lite touch ansiktsmask medium 18 mån - 5 år, gul vnr 733082 Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083 Nebulisator Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort: Pari-Boy SX vnr 204944 Vid ev. behov av mask: Pari Smart mask för vuxen vnr 200409 Innan övergång till nebulisator bör inhalationsspray och andningsbehållare ha prövats. PEF-mätare PEF-mätning (Peak Expiratory Flow) är ett enkelt sätt att mäta lungfunktionen, utandningsluftens hastighet, vid astma. Syftet med PEF-kurvan är: - att ställa diagnosen astma eller - att följa upp symtom, försämringar och effekten av behandling. Förskrivs kostnadsfritt: PEF right mini-wright standard, vuxen (vnr 277723) PEF right mini-wright low-range, barn (vnr 277731) Läs mer Vortex: www.activecare.se/ alternativt www.medicininstruktioner.se Optichamber Diamond: www.nigaard.com 26
27 Andningsorganen - KOL KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL ökar kraftigt, spirometri bör därför utföras frikostigt på rökare/tidigare rökare över 45 år samt något av följande: hosta, slem, andfåddhet och/eller pip i bröstet, frekventa och/eller långvariga förkylningar/bronkiter, nedsatt prestationsförmåga, vid misstänkt/påvisad hjärtsjukdom.symtomutveckling kan ske mycket långsamt, patienten anpassar ofta sin livsstil och reagerar inte fullt ut på tilltagande symtom. Efterfråga luftvägssymtom aktivt hos personer med misstänkta KOL-symtom. Diagnostik KOL bekräftas genom att: 1. Med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV1/ FVC < 0,7. 2. I vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte normaliseras efter steroidbehandling. Samma gränser gäller numera för personer över 65 år. Reversibilitet: FEV1 ökar mer än 12 % och 200 ml. Utvärdera hälsotillståndet (symtom) med COPD-assessment test - CAT CAT-test är ett snabbt och enkelt validerat test som rekommenderas för att mäta hälsotillståndet hos patienter med KOL. Testet kan användas regelbundet för att jämföra den långsiktiga utvecklingen av KOLsjukdomen över tid. CAT-testet består av 8 frågor (0-5p/fråga), länk finns i behandlingslinje KOL. Samsjuklighet Bedöm och behandla samsjuklighet för den ökar risken för sjukhusinläggningar och mortalitet. De vanligaste komorbida tillstånden är: - hjärt-kärlsjukdom (ca 50 %) - astma (vanligaste diff.diagnosen). Kan förekomma samtidigt med KOL. - ångest, depression och kognitiv svikt. - osteoporos använd FRAX (se avsnitt osteoporos) för riskbedömning. - lungcancer - metabolt syndrom (ex. diabetes typ 2, lipidrubbningar, obstruktivt sömnapnésyndrom) Läs mer Behandlingslinje KOL. Länsövergripande vårdprogram KOL på intranätet Behandlingsrekommendation KOL på www.lakemedelsverket.se och Nationellt vårdprogram för KOL på www.slmf.se Nationella riktlinjer astma och KOL på http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
Andningsorganen - KOL KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom Syftet med KOL-behandling är 1. Symtomlindring och förbättrad livskvalitet 2. Förbättra lungfunktionen samt 3. Att minska exacerbationer, vars frekvens korrelerar till nedsatt lungfunktion och ökad dödlighet. Icke-farmakologisk behandling vid KOL I de nationella riktlinjerna (nov 2015) och i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer (okt 2015) betonas teamsamverkan med olika professioner för god vård vid KOL. Interprofessionell samverkan och astma/kol-mottagning Interprofessionell samverkan rekommenderas i omhändertagandet av KOLpatienter. I teamet som stöttar patienten kan utöver läkare och astma-kol sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator/psykolog ingå. Rökavvänjning Rökavvänjning är den enda åtgärd som bromsar sjukdomsprogressen. Tobak 1. Rökstopp 2. Kvalificerad rådgivning Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd) Rökstopp, andrahandsval tillsammans med motiverande stöd bupropion Bupropion * Voxra/Wellbutrin har ej indikation rökavvänjning varenklin Champix (viss försiktighet iakttas vid användning av Champix p.g.a. rapporterade CNS-biverkningar) Läs mer Se rökning/tobak sid 7 i kapitlet Levnadsvanor. Behandlingslinje Rökavvänjning. Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 28
Fysisk aktivitet och träning Fysisk aktivitet (kondition- och styrketräning) bör rekommenderas till alla med KOL, gärna med hjälp av fysioterapeut. Se även behandlingslinje KOL och länsövergripande vårdprogram KOL. Mätning av fysisk aktivitet Vid KOL och FEV1 < 80 % av normalvärde rekommenderas att fysioterapeut mäter fysisk kapacitet med 6 minuters gångtest. Patientutbildning enskilt eller i grupp (KOL-skola) Patientutbildning syftar till att ge patienten tillräcklig kunskap för att klara sin egenvård och sina aktiviteter i vardagen. Anhöriga bör erbjudas möjlighet att delta. KOL-skola erbjuds vanligen av primärvården i länet. Andningsteknik och slemproblem Motståndsandning respektive huffandning (luften stöts ut som att imma på en spegel) leder till effektivare ventilation och underlättar att få upp slem. Fysioterapeut kan lära ut dessa andningstekniker. Motståndsandning kan utföras med vattenflaska och slang eller PEP-mask. Kostråd, nutrition Undervikt och viktnedgång är vanligt och innebär en ökad risk för mortalitet. I studier har setts att mortaliteten ökar då BMI < 22. Åtgärder enligt länsövergripande vårdprogram KOL, kapitel nutrition. Dietistkontakt kan behövas. Vaccination Årlig influensavaccination och pneumokockvaccination med polysackaridvaccinet Pneumovax vid ett tillfälle. Revaccination mot pneumokocker kan övervägas efter minst 5 år till de med kraftigt nedsatt immunförsvar. Läkemedelsbehandling vid KOL Vilka mål som ligger till grund för behandlingen bör definieras. Behandlingsmålen för varje enskild patient kan delas in i symtomreduktion och riskreduktion. Symtomreduktion: - minska dyspné, hosta och andra kliniska symtom - förbättra lungfunktionen - öka ansträngningsförmågan - öka hälsorelaterad livskvalitet Riskreduktion: - minska sjukdomsprogress - förebygga och behandla exacerbationer - minska mortalitet 29 Andningsorganen - KOL