Mitt läkemedel. Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland Framtagen av Läkemedelskommittén i Västernorrlands län

Transkript

1 Mitt läkemedel 2017 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland Framtagen av Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Finns även som app, laddas ner gratis från App Store eller Google Play. Sök på Mitt läkemedel.

2 Arbetet med Mitt Läkemedel 2017 i Läkemedelskommittén och terapigrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete. Vi hoppas att häftet kommer att bidra till optimal användning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Härnösand/Sundsvall i mars 2017 Maria Alsén-Lindström, familjeläkare ordförande i Läkemedelskommittén maria.alsen.lindstrom@lvn.se Ulf Lindahl, leg. apotekare huvudredaktör ulf.lindahl@lvn.se Karin Öhlén, leg. apotekare redaktör för rekommendationer till barnmorskor/sjuksköterskor karin.ohlen@lvn.se Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Landstingets kansli, Härnösand, tfn e-post: lakemedelskommitten@lvn.se hemsida: Producerad av Kommunikationsavdelningen, Landstinget Västernorrland Tryck: Danagård Litho. Upplaga: ex.

3 Innehåll Sid Inledning... 2 Miljö och läkemedel... 4 Levnadsvanor... 5 Allergi och Anafylaxi Andningsorganen, astma Andningsorganen KOL Barn och läkemedel Blod Demenssjukdomar Diabetes Gynekologi Hjärta-Kärl Hormoner Hud och könssjukdomar Infektioner Mage Tarm Mun och tandvård Neurologi Psykiatri Rörelseorganen Smärta Urologi Vaccination Vätske- och nutritionsbehandling Äldre och läkemedel Ögon Öron Näsa Hals Kvalitetsindikatorer för läkemedel Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler Akutaskar APL Äldrekort Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Terapigrupper Register Apoteken i Västernorrland

4 Inledning 2017 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. All medicinsk kunskap är färskvara. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: Preparat i de blå rutorna är förstahandsval. Miljö Vid val av rekommenderade läkemedel har miljöaspekten beaktats. På s. 4 finns information om miljö och läkemedel. App och webbapplikation Mitt Läkemedel finns som mobilapp på AppStore och Google Play. I NCS Cross under Övriga källor mitt på journaltorgets nedre del finns en länk till Mitt Läkemedel. Funktion är anpassad för webben. Innehållet är samma som i appen. Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: Här finns Mitt Läkemedel som webversion, terapiråd, andra rekommendationer, information om utbildningar med mera. Startförpackning Liten förpackning först. Startförpackning bör användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. Generiskt utbyte på apotek Receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen byts mot de av TLV utsedda periodens vara. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. F = Förmånsberättigat EF = Ej förmånsberättigat, fri prissättning, byts ej på apotek. Utbytbara preparat är markerade med *. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre har åsatts en särskild varningstriangel

5 3 Inledning Centrala receptfavoriter I läkemedelsmodulen i NCS Cross finns c:a 400 gemensamma receptförslag/ favoriter/mallar. Dessa uppdateras kontinuerligt. De centrala favoriterna nås genom att i läkemedelsrutan trycka + tab, alternativt t.ex. k + tab om endast favoriterna med bokstaven k i början är av intresse i det enskilda fallet. Centrala ordinationsmallar I NCS Cross finns cirka 400 gemensamma ordinationsmallar med de vanligaste perorala och parenterala läkemedlen. Dessa hittas via rutan för läkemedel i ordinationsformuläret. Sök genom fritextsökning: skriv följt av det du söker. Exempelvis smof för att hitta smofkabiven, tab-tangenten startar sökningen eller med en kombination av paragraftecken och stjärna, *, tab-tangenten startar sökningen. Exempelvis *furo hittar alla mallar för furosemid. Mallarna har även kategoriserats, *antibiotika hittar alla antibiotika. Bland övriga kategorier finns vätska, nutrition, cirkulation, smärta, laxantia, sömn, sedering. Fosterpåverkan/amning Information om läkemedel och fosterpåverkan/amning, se ELINOR Evidensbaserad läkemedelsinformation i norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek, mån fre Tfn E-post: elinor@vll.se Rapportering av läkemedelsbiverkningar Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Även patienter kan rapportera läkemedelsbiverkningar. Elektronisk blankett finns på Medicininstruktioner.se Innehåller korta filmer och bildspel för patienter och sjukvårdspersonal om t.ex. hur läkemedel inhaleras, injiceras, var plåster ska fästas eller hur ett hjälpmedel ska användas, Medicinpriser.se Aktuella läkemedelspriser på apoteken, även receptfria och sådana utanför förmånssystemet, är sökbara via hemsidan

6 Miljö och läkemedel Miljö och läkemedel De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Exempel på läkemedel med dokumenterat negativ effekt på miljön är: Östrogenerna etinylöstradiol och östradiol: väldokumenterat negativa effekter på fiskars fertilitet. Gestagenet levonogestrel: Höga koncentrationer uppmätta i fisk. Fluorokinoloner (t.ex. ciprofloxacin): Extremt svårnedbrytbara i miljön. Amoxicillin: Bryts ner långsamt i naturen. Mykofenolsyra (t.ex. CellCept): långsam nedbrytning i naturen. Permetrin (lusmedlet Nix): långsam nedbrytning i naturen. Sertralin: Betydligt högre akuttoxicitet för vattenlevande organismer än andra SSRI-preparat. Diklofenak: Bioackumuleras hos vattenlevande organismer samt njurtoxiskt för gamar. Oxazepam (troligen även övriga bensodiazepiner) kan påverka fiskars beteende. Olika beredningsformers påverkan Pulverinhalatorer innehåller läkemedelsrester. Uppmana patienterna att lämna använda inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteken. Medicinska plåster och vaginalinlägg innehåller betydande mängder aktiva substanser även efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till apotek för förbränning. Medicinska geler tvättas till stor del ner i avloppsvattnet vid duschning. Flergångspenna bör övervägas vid insulinbehandling. Tips för minimal miljöpåverkan av läkemedel Överväg andra alternativ till läkemedel (se kapitlet om Levnadsvanor) Gör läkemedelsgenomgångar Skriv ut startförpackning Förskriv inte större totalmängd än vad som förväntas åtgå Informera om att oanvända läkemedel ska lämnas in på apotek Följ landstingets rutiner för kassation av läkemedel. 4

7 Levnadsvanor, rådgivning - allmänna rekommendationer Levnadsvanor Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och/eller behandla olika sjukdomstillstånd. För att förebygga ohälsa rekommenderas att utföra fysisk aktivitet med måttlig intensitet i sammanlagt minst 150 minuter/vecka eller fysisk aktivitet med hög intensitet i sammanlagt minst 75 minuter/vecka, i pass om minst 10 minuter. Man rekommenderar även att göra muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger/vecka samt att undvika långvarigt stillasittande (t.ex. resa sig upp minst en gång i timmen). I FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) finns rekommendationer vid olika sjukdomstillstånd och den evidens som ligger till grund för dem. Metoden FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär en ordination av individuellt doserad fysisk aktivitet grundad på patientens tillstånd och förmåga, inklusive uppföljning. Samtalsmetoden Motiverande samtal (MI) rekommenderas. Formulär för FaR i NCS Cross hittas i menyraden under remisser och FaR. Levnadsvanor Gör en bedöming av patientens motivation att öka sin fysiska aktivitet, låt sedan bedömningen följas av en skriftlig ordination (FaR ) Fråga om fysisk aktivitet Motiverande samtal Skriftlig ordination (FaR) Planerad uppföljning Läs mer Behandlingslinje fysisk aktivitet eller 5

8 Levnadsvanor Matvanor Hälsosamma matvanor kan förebygga ohälsa och sjukdom. Att diskutera matvanor kan vara känsligt, därför är det viktigt att använda sig av motiverande samtalsteknik (MI) för att nå resultat. Strategi kostsamtal Ta en kosthistoria, hur ser nuvarande matvanor ut? Har patienten egna förslag på förbättringsområden? Förstärk patientens egna tankar, eller ge förslag på åtgärder (se nedan) Om patienten behöver kostbehandling relaterat till sjukdom eller vill ha fördjupad rådgivning hänvisa till dietist. Levnadsvanor Som stöd i din rådgivning: Ät mycket grönsaker och frukt, till exempel, två rejäla nävar grönsaker och två frukter om dagen. Välj i första hand fullkornsprodukter när det gäller bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Ät fisk och skaldjur ofta, gärna 2-3 gånger i veckan. Ät mindre rött kött och chark, inte mer än 500 gram i veckan. Endast en mindre del bör vara chark. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Välj magra, osötade mejeriprodukter som är berikade med D-vitamin. Välj mat med mindre salt. Använd mindre salt när du lagar mat, men använd salt med jod. Håll igen på godis, bakverk, glass och annat med mycket socker. Minska särskilt på söta drycker. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel (mindre socker och salt, mer fiber och fullkorn, mindre och/eller nyttigare fett). Läs mer Behandlingslinje Övervikt och fetma hos barn och ungdomar 6

9 Levnadsvanor Rökning/tobak Vuxna dagligrökare har en kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död. All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker, men risken ökar med antalet cigaretter man röker. Råd vid tobaksstopp Diskutera fram en möjlig dag för avslut. Motivationen är viktig. Använd motivationsskala Rekommendera patienten: - Förbered dig med strategier och tankar att ta till om suget kommer. Om du ser någon använda tobak, titta bort eller gå därifrån. - Nikotin höjer blodsockret. Starkt sötsug är vanligt vid nikotinstopp. Viktigt att äta regelbundet (frukost, lunch, middag) och två mellanmål (gärna frukt). Viktigt med regelbunden fysisk aktivitet. Om du återfaller, sätt ett nytt stoppdatum och vässa dina strategier. Ge förslag på receptfria nikotinersättningsmedel och vid behov receptbelagda läkemedel. Läkemedel vid rökstopp s. 20. Snus är inget alternativ vid rökstopp. Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare. Överväg remiss till Österåsens Hälsohem vid komplex problematik, levnadsvanor. - Fimpa med appen Fimpaaa! När du bestämt dig och gör ett rökstopp börjar den positiva förändringen i din kropp: - Efter 20 minuter har ditt blodtryck och din puls gått ner till en normal nivå. - Efter 8 timmar har kolmonoxidhalten i ditt blod minskat och närmar sig det normala. - Efter 8 timmar känner du dig mindre trött. - Redan efter 24 timmar har riskerna för att du ska få en hjärtinfarkt börjat minska. Levnadsvanor E-cigaretten/vattenpipan E-cigaretten/vattenpipan är inget alternativ vid rökstopp. Krav på rökpaus i samband med planerad operation 2 månader före och 2 månader efter gäller på alla sjukhus i Västernorrlands län. Läs mer Behandlingslinje Rökavvänjning tfn

10 Levnadsvanor Alkohol Riskbruk är ett bruk av alkohol som ökar risken för fysiska och psykiska skador och oönskade sociala konsekvenser. Alkohol är enda orsak till cirka 25 kroniska sjukdomar, och bidrar till mer än 200 sjukdomstillstånd. En person behöver inte vara alkoholberoende för att råka ut för en alkoholrelaterad sjukdom, även måttlighetsdrickare drabbas. Konsumtionsnivåer Ett standardglas innehåller 12 gram alkohol. Detta finns i till exempel 2x33 cl lättöl, 50 cl folköl, 33 cl starköl, cl vin, 8 cl starkvin eller 4 cl sprit. Levnadsvanor Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 14 standardglas per vecka - en kvinna dricker mer än 9 standardglas per vecka Riskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån - en kvinna dricker 4 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån Åtgärder Rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol bör erbjudas. Som stöd till samtalet, be gärna patienten genomföra en AUDIT. Rekommendationer Rekommendera aldrig alkohol som medicin. Avråd alltid från berusningsdrickande. Avråd alltid deprimerade patienter från att dricka alkohol. Det finns inga säkra konsumtionsnivåer för gravida. Det finns inte skäl att avråda från måttligt drickande, om hänsyn tas till omgivande faktorer. Personer under 40 år gör inga hälsovinster av alkohol. Läs mer AUDIT-formulär, Folkhälsomyndigheten Behandlingslinje Alkohol 8

11 Levnadsvanor Samtalsmetodik MI (Motiverande samtal) För att öka följsamhet och delaktighet behövs en medveten och kunskapsbaserad samtalsmetodik. MI (Motivational Interviewing) är den metod som Landstinget Västernorrland valt. MI är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personens egen motivation att förändras. Med MI blir det tydligt att det är ditt ansvar som behandlare att locka fram patientens motivation snarare än att konstatera patientens motivation. Metoden upplevs intuitivt positiv och vänlig för både behandlare och patient. Med MI styr man som behandlare samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som det upplevs varsamt. Från vetenskapliga studier blir det allt mer tydligt att MI fungerar lika bra för att få patienter att följa ordinationer (t.ex. läkemedel) som det ursprungliga att förändra ogynnsamma levnadsvanor. I praktiken brukar BÖRS (bekräfta, öppna frågor, reflektera, sammanfatta) fungera som en enkel tumregel, men som alltid behövs utbildning och träning för att använda en samtalsmetodik. Erbjudanden om utbildning i MI finns på landstingets intranät. Levnadsvanor Läs mer Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder 9

12 Allergi och Anafylaxi Allergi, peroral behandling cetirizin Cetirizin (tabl) * desloratadin Desloratadin (tabl) * Allergi och Anafylaxi Antihistamin, peroral behandling till små barn desloratadin Aerius 0,5 mg/ml 6 mån 1 år: 2 ml Skriv OBS i dosering på recept, indikation från 1 år i FASS. 1-5 år: 2,5 ml cetirizin Zyrlex 10 mg/ml orala droppar, till barn 6 mån 2 år: 5 droppar 1 gång dagligen (2,5 mg) Skriv OBS i dosering på recept, indikation från 2 år i FASS. Allergisk rinit levokabastin Livostin (nässpray) budesonid Desonix * mometason Mometason * Allergiska ögonbesvär natriumkromoglikat Lecrolyn * (ögondr) levokabastin Livostin (ögondr) olopatadin Opatanol (ögondr) Allergi Behandling av allergi Allergiska besvär uppkommer i första hand i ögon, näsa och lungor, men kan även drabba hud och mag-tarmkanal. Såvida inte enbart ett organ är drabbat, tex näsan, så sker grundbehandlingen med systemisk antihistamin. Ofta räcker inte denna behandling enbart och en komplettering kan därför behövas med behandling av varje organ ytterligare. Observera att patienter med allergisk rhinokonjunktivit i upp till 90 % även har en, ofta lindrig, allergisk astma. För rekommendationer till ögon och näsbesvär se nedan, för astma se under Astma, s Allergiska ögonbesvär Vid allergiska ögonbesvär är klåda dominerande symtom, men också rodnad, sveda och tårflöde kan förekomma. Bindehinnan kan bli kraftigt svullen, chemos, men ögat är oftast blekt. Symtom förekommer ofta på våren vid lövsprickning, till följd av djurallergi eller läkemedelsallergi. * Utbytbart på apotek 10

13 11 Allergi och Anafylaxi Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion Vuxna adrenalin Emerade, 300 µg, 500 µg (>60 kg), hållbarhet 18 mån Barn adrenalin Emerade, 300 µg (>30-60 kg), 150 µg (15-30 kg) hållbarhet 18 mån Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor! Att bära med sig! Se också Akutaskar Anafylaxi, s Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion, andrahandsval adrenalin Epipen, 300 µg, Epipen Jr, 150 µg, hållbarhet 18 mån Förskrivning av adrenalinpenna Barn och ungdomar skall remitteras till Barnklinik för bedömning av behovet av adrenalinpenna och information. Förskrivningen ska alltid kombineras med en noggrann utbildning med praktisk träning. En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur förskola/skola bör informeras. Förskrivning bör aldrig göras för säkerhets skull. Indikation för förskrivning av adrenalipenna som anafylaxiberedskap: alla med anamnes på anafylaktisk reaktion, grad 2-3, med andningspåverkan (astma eller stridor) och/eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning), samt vid svår latexallergi. anafylaxi, grad 1, efter individuell bedömning. Adrenalinpenna behöver inte förskrivas vid icke anafylaktiska överkänslighetsreaktioner, t.ex. enbart akuta hudreaktioner. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Personer med svårartad allergi är relativt få och bör remitteras till klinik med ASIT-utbildad läkare och sköterska för kompletterande utredning och ställningstagande till sådan behandling. För närvarande erbjuds ASIT till vuxna endast på ÖNH vid Sundsvalls sjukhus (remiss från hela länet). Remiss kan övervägas vid följande tillfällen: 1. Rhinokonjunktivit/astma av pollen, katt eller kvalster Indikationen är symtomgivande rhinokonjunktivit, med eller utan lindrig/medelsvår astma, där adekvat medicinsk behandling under minst en säsong ej givit tillfredsställande resultat. Positivt test (ImmunoCAP) krävs. 2. Bi- eller getingallergi Indikationen är svår systemisk reaktion (andningsbesvär, hypotension, kollaps, synnedsättning), eller moderat systemisk reaktion (mild astma, lindrig hypotension, buksmärta, kräkning, diarré). Reaktionen ska vara orsakad av bi, geting eller oklar insekt och risken för nya stick långt från sjukvård ska vara stor. Positiv test (ImmunoCAP) krävs. Vid osäkerhet kring diagnos bör patienten remitteras för utredning till ÖNH eller Barnklinik. Allergi och Anafylaxi

14 Allergi och Anafylaxi Anafylaxi Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Adrenalin är det viktigaste läkemedlet, ska ges tidigt som intramuskulär injektion i låret. Dokumentera reaktionen. Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Ring 112. Res aldrig med egen bil. Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabell nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Anafylaxigrad bestäms utifrån organsystemet med den svåraste nivån. Grad av anafylaxi: Allergi och Anafylaxi Diagnos Kod Ej anafylaxi Anafylaxi Grad 1 Anafylaxi Grad 2 Hud " " " " Klåda Flush Urtikaria Angioödem Ögon och näsa Konjunktivit med klåda och rodnad Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar Mun och Luftvägar mage/tarm Klåda i mun, läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående. Lindring buksmärta. Enstaka kräkning Ökande Heshet buksmärta Lindrig Upprepade bronkobstruktion kräkningar Diarré Skällhosta Sväljningsbesvär Medelsvår bronkobstruktion Hjärta/ kärl Allmänna symtom Trötthet Uttalad trötthet, rastlöshet, oro Svimningskänsla Katastrofkänsla Anafylaxi Grad 3 " " Urinoch/eller fecesavgång Hypoxi cyanos Svår bronkobstruktion Andningsstopp Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Förvirring Medvetslös 12

15 Allergi och Anafylaxi Anafylaxibehandling Vanliga orsaker: Födoämnen, Bi- och getingstick, Läkemedel. Indikationer Läkemedel Adm.sätt Dos vuxna Dos barn Effekt Kraftig urtikaria Inj Adre- Intramuskulärt Inj Adrenalin Inj Adrenalin Inj Adre- Andnöd nalin 0,3-0,5 ml 0,1 mg / 10 kg nalin Hypotension 1 mg/ml i lårets utsida MAX 0,5 ml Effekt Inom Allmänpåverkan ELLER 5 min Kraftiga buksmärtor och kräkningar adrenalinpenna nedan Upprepa vb var 10:e min Adrenalinpenna: Emerade Intramuskulärt i lårets utsida Vikt < 60 kg Emerade 300 µg Vikt > 60 kg Emerade 500 µg Vikt kg Emerade 150 µg Vikt > 30 kg Emerade 300 µg Astma Alla Alla Egen bronkvidgande medicin Inhalation pulver/spray Desloratadin per oralt munlöslig 2,5/5 mg tabl (el annat antihistamin i dubbel dos) Betametason tabl 0,5 mg 4-6 doser 2-6 doser Inom 5 min Upprepa vb var 10:e min Desloratadin munlöslig tabl 10 mg (2 x 5 mg) Per oralt: Tabl tuggas, sväljs Betametason el. löses i 10 tabl vatten Desloratadin Inom munlöslig tabl min 2,5/5 mg < 6 år 2,5 mg 6-12 år 5 mg Tabl Betametason < 6 år 6 tabl > 6 år 10 tabl Först efter 2-3 tim Allergi och Anafylaxi Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras på sjukhus minst 4 timmar, vid grad 2 minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar. Gäller även när adrenalin givits i hemmet. Läs mer Svenska föreningen för allergologi, Urtikaria, akut och kronisk på 13

16 Andningsorganen - astma Astma Kortverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir (inh spray till spacer) Buventol Easyhaler Inhalationssteroid budesonid flutikason Giona Easyhaler Flutide Evohaler * (inh spray till spacer) Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Evohaler (inh spray till spacer) Inhalationssteroid + LABA budesonid + formoterol flutikason + salmeterol Bufomix Easyhaler Seretide Evohaler * (inh spray till spacer) Övriga montelukast Montelukast * ipratropiumbromid Atrovent (inh spray vid biverkningar av beta-2-stimulerare) tiotropium Spiriva Respimat (tillägg vid exacerbationer trots inhalationssteroid + LABA) Perorala steroider vid akut försämring prednisolon Prednisolon * (vuxna 40 mg/dag i 5 dagar) betametason Betametason * (vuxna 4 mg/dag i 5 dagar, barn 3-5 mg som engångsdos) Läkemedel för nebulisator salbutamol Ventoline * (inh vätska) Andrahandsval vid astma Se terapiråd astma-kol, * Utbytbart på apotek 14

17 Andningsorganen - astma Astma, behandling av barn 0-5 år, astmatrappa Grundbehandling är inhalationsspray med spacer. Steg 4. Vid fortsatt bristande kontroll trots behandling enligt steg 3 Remiss Barn- och Ungdomsklinik Som steg 3 men med inhala onssteroid i hög dos (motsvarande flu kason >200 µg/dag) Steg 3. Bristande astmakontroll trots behandling enligt steg 2 Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 2. Besvär mellan förkylningarna, infektionsutlöst astma > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 1b. Svårare återkommande infektionsutlösta besvär (atopi ökar indikationen för behandling) Regelbunden underhållsbehandling med inh. steroid i låg-medelhög dos (motsvarande flu kason µg/dag) i kombina on med montelukast 4 mg/dag. Långverkande beta-2-s mulerare som kombina onspreparat kan prövas från 4 år (svagare evidens) Regelbunden underhållsbehandling med inhala onssteroid i låg medelhög dos (motsvarande flu kason µg/dag) eller, vid lindrigare besvär, enbart montelukast 4 mg/dag Periodisk behandling med montelukast 4 mg/dag i ca 10 dagar eller periodisk inhala onssteroid (motsvarande flu kason 125 µg x 4 under 3 dagar sedan 125 µg x 2 i y erligare 7 dagar Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid förkylning Alla med symtom: snabbverkande beta-2-s mulerare i spacer Alla: Kontroll av inhala onsteknik, följsamhet och exponering Astma, behandling av barn och ungdomar 6-18 år Steg 5. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 4 Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 4. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 3 Kombinationsbehandling Remiss Barn- och Ungdomsklinik Steg 3. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 2 Kombinationsbehandling Steg 2. Kontinuerliga eller återkommande symtom,behov av beta-2-stimulerare >2 ggr/vecka Individuell behandling enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommenda on astma 2015 Som steg 3 men med inhala onssteroid i hög dos Regelbunden underhållsbehandling med inhala onssteroid i låg medelhög dos i kombina on med långverkande beta-2- s mulerare (alt. kombina onspreparat) och/eller montelukast 5-10 mg/dag Regelbunden underhållsbehandling med inhala onssteroid i låg medelhög dos. Vid lindriga besvär kan daglig monoterapi med montelukast 5 mg (6-14 år) och 10 mg (fr 15 år) per dag prövas Steg 1. Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning Alla med symtom: snabbverkande beta-2 s mulerare Alla: Kontroll av inhala onsteknik, följsamhet och exponering 15

18 Andningsorganen - astma Astma behandling hos vuxna från 18 år Rek. Alternativ Vid behovs Alla underhållsbehandlinbehandling underhålls- behandling Steg 4 Steg 5 Remiss Lungklinik + orala steroider Steg 2 Medelhög dos inhalationssteroid initialt ELLER periodvis Låg dos inhalationssteroid Steg 3 Låg/medelhögdos Inhalationssteroid + montelukast Låg/medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare + montelukast + tiotropium Medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare + montelukast ELLER Hög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2 stimulerare + anti IGE + temperaturreglerat laminärt luftflöde Steg 1 Alla vid behov Snabbverkande beta-2-stimulerare Alla vid behov Snabbverkande beta-2-stimulerare ELLER inhalationssteroid + formoterol Alla: Kontroll av inhalationsteknik, följsamhet och exponering Äldre, beakta vid astma För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Se under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, s. 19. Läs mer Behandlingslinje Astma hos barn och ungdomar Behandlingslinje Astma hos vuxna Behandlingslinje Rökavvänjning Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Behandlingsrekommendation astma på Nationella riktlinjer astma och KOL på Korta filmer hur läkemedlen används finns på: alt. app. Terapiråd astma-kol, 16

19 KOL Långverkande antikolinergika (LAMA) tiotropium Braltus (inh pulver) Spiriva Respimat glykopyrronium Seebri Breezhaler Kortverkande beta-2-stimulerare salbutamol Buventol Easyhaler Airomir Autohaler Airomir (inh spray till spacer) Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) indakaterol Onbrez Breezhaler olodaterol Striverdi Respimat salmeterol Serevent Evohaler (inh spray till spacer) Kombinationspreparat LABA + LAMA glykopyrronium + indakaterol Ultibro Breezhaler tiotropium + olodaterol Spiolto Respimat Kombinationspreparat inhalationssteroid + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler beklometason + formoterol Innovair (inh spray till spacer) Vid akut exacerbation ipratropiumbromid + salbutamol Combivent * prednisolon Prednisolon * (40 mg/dag i 5 dagar) amoxicillin Amoxicillin * (750 mg x 3 i 5-7 dagar om antibiotika är indicerat) Andrahandsval vid KOL Se terapiråd astma-kol, Andningsorganen - KOL * Utbytbart på apotek 17

20 Andningsorganen - KOL Behandling av KOL FEV1 50 % pred. Ev. kortverkande bronkdilaterare vid behov (GOLD A) Anamnes och spirometri (FEV1/FVC < 0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, identifiera och behandla samsjuklighet Lindriga eller sporadiska symtom CAT < 10 p Avsaknad av exacerbationer FEV1 < 50 % pred. LABA eller LAMA alt. LABA+LAMA i samma inhalator (GOLD C) Betydande symtom CAT 10 p FEV1 50 % pred. LABA eller LAMA alt. LABA+LAMA i samma inhalator (GOLD B) Exacerbationer, senaste året 2 behandlade i öppen- el. 1 sjukhusvårdad Symtom och exacerbationsproblematik Inh. steroid + LABA LAMA Övervägande symtomproblematik LABA+LAMA FEV1 < 50 % pred. LABA alt. LABA+LAMA alt. Inh. steroid + LABA i samma inhalator alt. Inh. steroid + LABA i samma inhalator + LAMA (GOLD D) Inh. steroid + LABA + LAMA Vid kronisk bronkit och 2 exacerbationer/år tillägg av peroral roflumilast (lungklin) LABA= Långverkande beta-2-stimulerare LAMA= Långverkande antikolinergikum Äldre, beakta vid KOL Kontrollera inhalationsteknik vid behandlingsstart och vid varje återbesök. För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Andningsbehållare är ett alternativ att utvärdera innan ev. övergång till nebulisator. Läs under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, s. 19. Läs mer Behandlingslinje KOL Terapiråd astma-kol, Korta filmer hur läkemedlen används finns på: alt. app. 18

21 Andningsbehållare (spacer) och nebulisator Andningsorganen - KOL Optichamber Diamond Vortex Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort. Spacer kan med fördel även förskrivas till äldre med bristande inhalationsteknik och/eller koordinationssvårigheter. När barnet kan sluta tätt kring munstycket, från ca 4 år behövs ingen mask längre. Ge handhavandeinstruktion och kontrollera inhalationstekniken. Andningsbehållare (spacer) förstahandsval: Optichamber Diamond andningsbehållare vnr Lite touch ansiktsmask small 0-18 mån, orange vnr Lite touch ansiktsmask medium 18 mån-5 år, gul vnr Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr Mask för vuxna, passar både Optichamber och Vortex: Optichamber Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr Andningsbehållare (spacer) andrahandsval: Vortex med barnmask, 0-2 år vnr Vortex med barnmask, 2-4 år vnr Vortex utan mask, från ca 4 år, vnr Reservdelar till Vortex: Vortex, endast barnmasken, 0-2 år vnr Vortex, endast barnmasken, 2-4 år vnr Vortex, endast munstycket vnr Nebulisator Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort: Pari-Boy SX vnr Vid ev. behov av mask: Pari Smart mask för vuxen vnr Innan övergång till nebulisator bör inhalationsspray och andningsbehållare ha prövats. PEF-mätare PEF-mätning (Peak Expiratory Flow) är ett enkelt sätt att mäta lungfunktionen, utandningsluftens hastighet, vid astma. Syftet med PEF-kurvan är: - att ställa diagnosen astma eller - att följa upp symtom, försämringar och effekten av behandling. Förskrivs kostnadsfritt: PEF mini-wright standard, vuxen (vnr ) PEF mini-wright low-range, barn (vnr ) Läs mer 19

22 Andningsorganen Rökavvänjning Rökstopp är den enda åtgärd som bromsar sjukdomsprogressen vid KOL. Tobak 1. Rökstopp 2. Kvalificerad rådgivning Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd) Rökstopp, andrahandsval tillsammans med motiverande stöd bupropion Bupropion * Voxra/Wellbutrin har ej indikation rökavvänjning vareniklin Champix (viss försiktighet iakttas vid användning av Champix p.g.a. rapporterade CNS-biverkningar) Läs mer Se rökning/tobak s. 7 i kapitlet Levnadsvanor. Behandlingslinje Rökavvänjning Korta filmer hur läkemedlen används finns på: alt. app. 20

23 * Utbytbart på apotek 21 Barn och läkemedel Barn och läkemedel Dosering Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till kroppsvikten då är högre än senare. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt kan dosen behöva justeras. Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Administrering Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. - Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. - Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. - Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert upptag samt obehag för barnet. Dosering vid kräkning/diarré Om barnet har kräkningar efter att läkemedel har getts peroralt och - tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen. - tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget. Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel. Febernedsättande Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling. paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 ggr/dygn, t ex Alvedon * ibuprofen Vikt > 10 kg: 5-7,5 mg/kg/dos x 1-4 ggr/dygn (t ex Brufen oral lösn 20 ml/ alt. Nurofen Apelsin 40 mg/ml) Vikt 7-10 kg: 5-7,5 mg/kg/dos x 1-3 ggr/dygn Vikt < 7 kg: ej godkänt! OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella hud- eller mjukdelsinfektioner. Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: Vikt = (ålder +4) x 2, avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp till 10 år.

24 Barn och läkemedel Krupp (tidigare kallad pseudokrupp) Rekommendationen nedan gäller behandling på mottagning/sjukhus. Barnet förbättras ofta om det får sitta upp, gärna i famnen på förälder, så att oron stillas och andningen blir lugnare. Barnet kan bli bättre om det får andas in frisk luft genom öppet fönster eller utomhus i förälders famn. Om ingen förbättring ses eller vid uttalade andningssvårigheter ges adrenalin som inhalation. Om besvären kvarstår trots detta kan behandling med kortikosteroid läggas till. Inhalation: Adrenalin, använd injektionsvätska 1 mg/ml för inhalation. Ge 1-2 mg (= 1 ml < 2 år som späds med NaCl 9 mg/ml till slutvolymen 2 ml och barn > 2 år 2 mg =2 ml). Maximal effekt efter ca 30 min. Steroider: Dexametason Rosemont (0,4 mg/ml), oral lösning, i dosen 0,15 mg/kg. Effekt inom 30 min. Dosen kan upprepas efter timmar v.b. Betametason * 0.5 mg/kg till max 10 st tabletter lösta i vatten, som engångsdos. Budesonid suspension för nebulisator, 2 mg (2x2 ml av 0,5 mg/ml). Effekt efter 2-24 timmar. Rekommenderas inte: Lepheton, Desentol, p.g.a. stor biverkningsrisk och större risk vid krupp/pseudokrupp. * Utbytbart på apotek 22

25 Medel vid järnbristanemi ferrosulfat Duroferon Blod Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin Behepan * hydroxokobalamin Behepan (inj) folsyra Folacin * Medel vid järnbristanemi, injektionsbehandling järnkarboxymaltos Ferinject (andrahandsval) OBS! Ta hem på rekvisition. Peroral järnbehandling är förstahandsval. Järnupptaget varierar betydligt mellan individer, 5-20 %, och beror på grad av järnbrist % av patienterna tolererar peroralt järn. Biverkningar är ofta dosberoende. Man kan välja lägre dos i kombination med längre behandlingstid. Biverkningarna blir lindrigare om tabletterna tas med föda. Parenteral behandling ges när peroral inte fungerar, ex. vid malabsorption, vid stort järnbehov (t ex svår inflammatorisk tarmsjukdom) samt vid sekundär anemi p.g.a. funktionell järnbrist, uttalade biverkningar eller dålig följsamhet. Läs mer Behandlingslinje Anemi hos vuxna * Utbytbart på apotek 23

26 Demenssjukdomar Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår Alzheimers sjukdom donepezil Donepezil * galantamin Galantamin * rivastigmin Rivastigmin * Måttlig till svår Alzheimers sjukdom memantin Memantin * Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår För Alzheimers sjukdom, som utgör cirka hälften av demenssjukdomarna, finns symtomlindrande men ej botande behandling. Läkemedlen är effektmässigt likvärdiga, men skiljer sig åt vad gäller biverkningar och behov av dosupptrappning. Rivastigmin har även indikationen lätt till måttligt svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom. Måttlig till svår Ett ytterligare läkemedel finns att tillgå, memantin ett amantadinderivat som påverkar signalsubstansen glutamat, där effekt är visad på kognition, aktiviteter i dagliga livet och beteende. Memantin har relativt få biverkningar, men effekten är i studier är måttlig. På mild till måttlig Alzheimers sjukdom är effekten begränsad. Det är viktigt för samtliga läkemedel att trappa upp behandlingen till måldos och att utvärdera effekten. Om bristande effekt görs utsättning. Läkemedlet kan återinsättas inom 2-3 veckor vid signifikant klinisk försämring. Utvärderingsmallar finns i behandlingslinjen om demens. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har inte visats ge bättre effekt på kognition och funktion jämfört med monoterapi med något av preparaten och bör därför inte ske rutinmässigt. Tillägg av memantin kan dock ha effekt på BPSD-problematik (ffa aggressivitet och agitation) hos patienter med svår Alzheimers sjukdom. Insatta preparat skall utvärderas kontinuerligt. * Utbytbart på apotek 24

27 Demenssjukdomar BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) Allmänt BPSD, t.ex. oro, aggressivitet, hallucinos, är vanligt förekommande men ofta övergående. Viktigt att utreda orsak till symtom, kartlägg ev. problemen med t.ex. Cummings NPI skalan som används i BPSD registret. Uteslut somatiska orsaker som t.ex. smärta. BPSD-symptom svarar ofta dåligt på läkemedel och hanteras oftast bäst i en bemötandeplan. Efterfråga om enheten använder sig av registrering av strukturerade omvårdnadsåtgärder i BPSD-registret (används som stöd för verksamheten inom särskilt boende och i hemsjukvården). Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling är andrahandsval där man i första hand bör välja SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin) vid irritation/agitation/oro och i andra hand memantin vid agitation/aggressivitet. Neuroleptika ska enbart användas vid psykotiska tillstånd och svår aggressivitet och bör undvikas helt vid LewyBodydemens då sjukdomen leder till en markant ökad känslighet mot just sådana läkemedel. Risperidon startdos 0,25 mg x 1, vid behov försiktig upptrappning till max 1-1,5 mg/ dygn. Alternativ är Haldol i lågdos, t.ex. 0,25-0,5 mg x 1, max 2 mg/dygn. Doserna bör hållas låga och behandlingstiderna korta. Läs mer Behandlingslinje om demens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom på Film om läkemedelsbehandling och BPSD finns på 25

28 Diabetes Diabetes typ 2 Perorala diabetesmedel metformin Metformin * Insuliner direktverkande medellångverkande Humalog Humulin NPH Insulatard Av miljöskäl och ekonomiska skäl bör användningen av flergångspenna övervägas. Diabetes typ 2, perorala diabetesmedel, andrahandsval glimepirid Glimepirid * Diabetes typ 2, insuliner, andrahandsval direkt + medellångverkande Humalog Mix NovoMix Diabetes typ 2, insuliner, tredjehandsval långverkande Abasaglar Målvärden Blodtrycksmål : < 140/85 mm Hg (vid njursjukdom: < 130/80) För ev. lipidbehandling använd NDRs riskmotor. Över 8 % risk: behandla! HbA1c-värde: Generellt < 52mmol/mol, äldre och sköra under 70 mmol/mol. HbA1c (IFCC) mmol/mol Motsvarar ungefär medelblodsocker Diabetes typ 1 Basbehandling Direktverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1-2 ggr/dygn. Nyupptäckt diabetes typ 1 Nyupptäckt diabetes hos barn och ungdom är ett akut tillstånd som kräver omedelbar transport och kontakt med närmaste barn- och ungdomsklinik. Ketoacidos Om misstänkt ketoacidos (vid kräkningar, magont, stigande blodsockervärden) vid både nyupptäckt eller känd diabetes akut transport till sjukhus. Mätare för keton i blod ska finnas på alla vård- och hälsocentraler. * Utbytbart på apotek 26

29 Diabetes Diabetes typ 2 Metformin Metformin är förstahandsmedel vid tablettbehandling när BMI är över 25. Vanligen sätts metformin in vid diagnos. Tidigt insatt behandling minskar påtagligt komplikationer på sikt. Försiktighet vid RAAS-blockad, ålder > 80 år, nedsatt leverfunktion, alkoholism eller GFR < 60. Kontrollera njurfunktionen var 3:e till 4:e månad vid GFR Anpassa dosen. Användning vid GFR under 45 bör undvikas, metformin är kontraindicerat vid GFR < 30. Informera alla patienter som behandlas med metformin att uppehåll skall göras vid magsjuka (risk för dehydrering - försämrad njurfunktion). Gäller i synnerhet vid samtidig RAAS-blockad/diuretika. Använd receptfavorit metformin (skriv met + tab), varningstext angående risk vid vätskebrist finns med där. Metformin och kontraströntgen Metformin ska ej tas samma dag som kontraströntgen och återinsätts tidigast efter 2 dygn. Kreatininvärdet ska kontrolleras och vara normalt innan återinsättning. Diabetes typ 2, insulinbehandling Medellångverkande insulin (NPH-insulin) ges vanligen till kvällen, vid höga fastevärden. Direktinsulin till måltider vid postprandiella värden > 8 mmol/l. Mixinsulinerna finns i olika faskombinationer och nyttjas när fyrdosbehandling är svår att genomföra. Administreras 1-3 ggr/dygn i samband med måltid. Långverkande insulin (baslinulin) ska endast ges till typ 2-diabetiker vid svårkontrollerade hypoglykemier. Diabetes typ 2, övriga behandlingar Viktigt att nå målnivåerna för blodtryck. ASA används endast som sekundärprofylax. Vid BMI > 40 bör fetmakirurgi erbjudas. Vid bristfällig glukos- och riskfaktorkontroll kan fetmakirurgi bli aktuell även vid BMI < 40. De senaste åren har säkerhetsstudier publicerats för preparat ur nya läkemedelsgrupper. Det finns ett par studier som har redovisat minskad kardiell sjuklighet hos diabetiker med hög kardiell risk samt dåligt metabolt läge, en för SGLT-2-hämmaren empagliflozin och en för GPL-1-analogen liraglutid. Flera studier för dessa preparatgrupper är på ingående. 27

30 Diabetes Egenkontroll av plasmaglukos All mätning ska ha ett syfte. Frekvens av mätningar bedöms utifrån varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning och risk för hypoglukemi/hyperglukemi. Dygnsprofil = fastevärde, före och 1,5 h efter huvudmålen samt vid sänggående. Diabetes typ 1, LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) och diabetes typ 2 med 3- eller 4-dos insulinbehandling Initial mätning 4-6 värden/dygn. Dygnsprofil under begränsad period. Täta kontroller även vid sjukdom, graviditet, behandlingsförändringar, oklara glukossvängningar, fysisk aktivitet, resor, ändrade arbetsförhållande, alkoholintag och inför olika trafiksituationer. Typ 1: Vid behov även kontinuerlig glukosmätning (CGM). Används inte vid typ 2. Diabetes typ 2 med 1- eller 2-dos insulinbehandling eller med kombinationsbehandling med tabletter Initial mätning 1-6 värden/dygn. Vid behov dygnsprofil enligt ovan. Diabetes typ 2 med kost och/eller tablettbehandling I första hand kontroll av HbA1c 2-4 ggr/år. Dock vid debut som pedagogiskt stöd och vid infektion har b-glukosmätning ett stort informativt värde. Egenmätning av ketoner Möjlighet till blodketonmätning bör ges till alla personer med typ 1. Äldre, beakta vid tablettbehandlad diabetes typ 2 Behandlingsmålsättningen är hos åldrade patienter i första hand symtomfrihet. Vid ålder > 80 år bör metformin användas med försiktighet. Gör en bedömning huruvida glukosnedsättande medel behöver användas i fortsättningen. Om HbA1c stegras påtagligt och man behöver fortsätta med något glukosnedsättande medel, där insulin ger stora extrakostnader, kan DPP4-hämmare prövas under 3-6 månader. GFR-nivå får vara avgörande vilket preparat som användes utifrån gällande indikation. Behov av insulin och tablettbehandling kan minska med ökad ålder och viktnedgång (vanligt hos sköra äldre). Läs mer Behandlingslinje Diabetes typ 2. Om diabetes i Terapiråd diabetes, och Socialstyrelsens nationella riktlinjer, Förteckning över de förbrukningsartiklar inom diabetesvården som är upphandlade, 28

31 * Utbytbart på apotek ** Bryts ner snabbare 29 Gynekologi Antikonception Kombinerad hormonell antikonception Monofasiska levonorgestrel + etinylestradiol Prionelle * norgestimat + etinylestradiol Cilest 28 * (mer östrogenprofilerat) Gestagena metoder Lågdos levonorgestrel Mellandos desogestrel etonogestrel Mirena (livmoderinl) 5 år Jaydess (livmoderinl) 3 år Desogestrel* (mellanpiller) Nexplanon (implantat) Monofasiska, andrahandsval drospirenon + etinylestradiol Estrelen * (24+4 regim), etonorgestrel + etinylestradiol NuvaRing, EF nomegestrol + estradiol Zoely, EF ** Gestagener, andrahandsval Lågdos Noretisteron Mini-Pe, EF Högdos Medroxiprogesteron Depo-Provera (inj) Postcoital antikonception ulipristal EllaOne (Används inom 5 dygn, receptfri, EF) levonorgestrel Levodonna * (Används inom 3 dygn, receptfri, EF) Miljöråd Betydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster och vaginalinlägg efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till förbränning. Läs mer Aktuell prisinformation, se Behandlingsrekommendation för antikonception på

32 Gynekologi Antikonception Kombinerad hormonell antikonception Alla preventivmedel kan med fördel startas när som helst under menstruationscykeln, s.k. kvickstart. Om användning inte påbörjas under de allra första mensdagarna, krävs komplettering med kondom de första sju dagarna (se FASS). Vid användning av kombinerade p-piller bör i första hand andra generationens p- piller rekommenderas på grund av lägre risk för venös trombos jämfört med tredje generationens p-piller. Som andrahandsval rekommenderas tredje generationens p-piller, vilka är mer östrogendominerande. Dessa kan även väljas som förstahandsval vid förekomst av ex. akne. Vaginalring är att föredra t.ex. vid svårigheter att komma ihåg tabletter eller då man vill undvika första passagemetabolism. Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från området. För kvickstart av preventivmedel, se stycket under dysmenorré. Efter förlossning kan gestagena metoder användas direkt. Kombinerade hormonella metoder kan påbörjas tidigast 6 veckor efter förlossning p.g.a. ökad blodproppsrisk. Gestagena metoder Depo-Provera bör användas med försiktighet till kvinnor < 19 år och > 45 år då det kan minska bentätheten och bör endast användas för långtidsantikonception (> 2 år) då andra metoder är olämpliga. Postcoital antikonception EllaOne kan tas upp till 120 timmar efter oskyddat samlag, till skillnad från Levodonna som bör tas inom 72 timmar. Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag. För de som redan står på kombinerad hormonell metod och har missat något eller några piller - välj i första hand Norlevo/Levodonna (LNG), då effekten av EllaOne minskar hos kvinna som normalt använder p-piller. Akutpreventivmedel kan användas under amning. Cancerrisk Det är en minskad risk för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerad hormonell antikonception. Risken för bröstcancer ökar dock lite under pågående behandling. Den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer till följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten och därmed bedöms nyttan överväga risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer. Preventivmedelssubvention Alla läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen är kostnadsfria för personer under 18 år. Fr.o.m. 1 jan 2017 är preventivmedel (inom läkemedelsförmånen) kostnadsfria för personer under 21 år. Unga, 21 år t.o.m. 25 år får subvention av hormonella preventivmedel. Egenavgift på 25 kr/3 mån eller 100 kr/år. Landstingssubventionen gäller preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen. Om personen väljer att inte byta preventivmedel (generikautbyte) betalar personen merkostnaden som uppstår samt 25 kr/3 mån. 30

33 Gynekologi, allmänt Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol klindamycin metronidazol Candidainfektion ekonazol klotrimazol flukonazol Graviditetsillamående meklozin Amningsnedläggning bromokriptin 31 Gynekologi Zidoval (vaginalgel) Dalacin (vaginalkräm 2%, vagitorium) Metronidazol (tablett, även mot trichomonas) Pevaryl (vag) (receptfri) Canesten (vag, kräm) (receptfri) EF Fluconazol (kaps) * (150 mg, 1 st) Används endast vid konstaterad svampinfektion Postafen Pravidel Graviditetsillamående, andrahandsval prometazin + koffein + efedrin Lergigan comp Svampbehandling All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Vid tidigare känd svamp kan egenbehandling startas. Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand. Daktacort * kan användas vid klåda/misstänkt svamp utvärtes i underlivet och perianalregionen, ej vid vaginal candida. Om en kur ej ger resultat rekommenderas läkarundersökning. Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid recidiverande svampinfektion kan flukonazol 150 mg ges en gång var 14:e dag i 3 månader. Östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor kan ge lokala besvär i form av klåda och sveda. Amningsnedläggning Vid etablerad amning där kvinnan vill avsluta amningen så har ofta antalet amningar glesats ut. Produktionen är då låg och för de flesta kvinnor kan en stadig BH av sporttyp vara tillräcklig. Kvinnan kan få stöd och råd via amningsmottagningen eller BVC. Vid större produktion kan tablettbehandling användas i form av Pravidel 2,5 mg x 2 i 14 dagar. Se FASS för kontraindikationer. Menstruationsförskjutning 1 tabl Primolut-Nor 5 mg x 2 med början senast 3 dagar före väntad menstruation. Blödning inträffar några dagar efter behandlingens utsättande. Receptfavorit finns, skriv pri + tab. * Utbytbart på apotek