EXAMENSARBETE. Mekaniskt tryck och töjning vid behandling av triggerpunkter. En litteraturöversikt. Anna Juotasniemi Jonas Lundkvist 2015

EXAMENSARBETE Mekaniskt tryck och töjning vid behandling av triggerpunkter En litteraturöversikt Anna Juotasniemi Jonas Lundkvist 2015 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp Mekaniskt tryck och töjning vid behandling av triggerpunkter: En litteraturöversikt Mechanical pressure and stretching in treatment of trigger points: A literature overview Anna Juotasniemi Jonas Lundkvist Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0001H Termin: HT 14 Handledare: Universitetsadjunkt Lars Berglund Examinator: Universitetslektor Inger Jacobson

Ett stort tack till vår handledare Lars Berglund för värdefulla synpunkter. 2

Abstrakt Bakgrund: Triggerpunkter beskrivs ofta som ömma knölar i muskulaturen som kan producera smärta spontant (aktiva) eller vid provokation (latenta). Besvär från triggerpunkter är vanligare än många tror och således något som ofta förbises. Det finns många sätt för fysioterapeuter att behandla triggerpunkter. Två av de vanligaste ibland svenska fysioterapeuter är mekaniskt tryck och töjning. Tidigare examensarbeten har begränsat sig till behandling av triggerpunkter kring columna trots att de förekommer i extremiteter. Fysioterapeuter har en viktig uppgift att behandla smärta och funktionsnedsättning. Det är viktigt att fysioterapeutiska behandlingsmetoder baseras på rådande evidens. Syfte: Syftet var att genom en systematisk litteratursammanställning undersöka effekten av mekaniskt tryck och töjning som behandlingsmetod för minskad smärta och ökad rörlighet hos individer med triggerpunkter. Metod: Databaserna Scopus, Web of Science, PubMed, CINAHL, AMED och SveMed+ genomsöktes med fritext och MeSH-termer. Referenslistor granskades sedan för ytterligare relevanta artiklar. Resultat: Totalt inkluderades 12 studier. Sju studier undersökte mekaniskt tryck jämfört med kontrollgrupp. Två studier undersökte töjning jämfört med kontrollgrupp. Fem studier undersökte mekaniskt tryck kombinerat med töjning jämfört med kontrollgrupp. Totalt åtta studier såg signifikant minskad smärta jämfört med kontrollgrupp och åtta studier såg signifikant ökad rörlighet jämfört med kontrollgrupp. Konklusion: Resultaten av sammanställningen lutade mot att behandling med nämnda metoder kan ha positiv effekt för symtomlindring på kort sikt. Resultaten var inte enhälliga och den metodologiska kvaliteten av de inkluderade studierna var för låg för vidare slutsatser och en eventuell placeboeffekt var omöjlig att utesluta. Nyckelord: Ischemisk kompression, myofasciell smärta, pressure release, rörlighet, smärta. 3

Innehållsförteckning Abstrakt... 3 Bakgrund... 5 Syfte... 9 Frågeställningar... 9 Metod... 9 Inklusionskriterier... 9 Exklusionskriterier... 10 Resultat... 12 Mekaniskt tryck... 13 Töjning... 14 Mekaniskt tryck kombinerat med töjning... 15 Diskussion... 16 Metoddiskussion... 17 Resultatdiskussion... 18 Konklusion... 21 Referenser... 23 Bilaga 1. Sammanfattning av kvalitetsgranskning med PEDro scale. 4

Myofasciell smärta syftar till ett syndrom orsakat av triggerpunkter i muskler och muskelfascian (1), även kallat det myofasciella smärtsyndromet (2). Det myofasciella smärtsyndromet definieras av Travell och Simons (2) som sensoriska, motoriska och autonoma symtom orsakade av triggerpunkter. Att det myofasciella smärtsyndromet generellt kopplas ihop med triggerpunkter bekräftas även av flera andra forskare (3-5). Triggerpunkter kan definieras som hyperirritabla punkter i palperbara spända band i muskler och kan även beskrivas som små ömma knölar (2, 6). Vid palpation av dessa produceras refererad smärta i ett karaktäristiskt mönster som inte följer något specifikt dermatom (4). Karaktäristiskt för triggerpunkter är även att vid en tvärgående palpation av det spända bandet kan något som kallas local twitch response produceras, vilket är en spinal reflex som får det spända bandet i muskeln att dra ihop sig (6). Punkterna kan vara aktiva eller latenta och det som skiljer dessa åt är att de aktiva triggerpunkterna producerar smärta spontant och de latenta kräver någon form av provokation för att producera smärta, exempelvis palpation (1, 2, 4, 6). Enligt Simons (6) är triggerpunkter som orsak till besvär mycket vanligare än många tror och således också något många missar. I en studie var prevalensen av triggerpunkter hos patienter med kronisk icke traumatisk axelsmärta hög vad gäller både aktiva och latenta triggerpunkter, samtliga studiedeltagare hade både aktiva och latenta triggerpunkter i muskler kring skuldran. Sammanlagt undersöktes 17 muskler och medianvärdet gällande antal muskler med triggerpunkter var sex för aktiva och fyra för latenta (7). I en annan studie var prevalensen av triggerpunkter i höften vid patellofemoral smärta signifikant högre än i en kontrollgrupp, där de med patellofemoral smärta hade sammanlagt 26 latenta triggerpunkter i gluteus medius och 24 i quadratus lumborum, samtidigt som kontrollgruppen hade sammanlagt fyra latenta triggerpunkter i vardera muskel (8). Det har även visat sig att aktiva och latenta triggerpunkter förekommer hos elitsimmare. De aktiva triggerpunkterna var vanligare hos de som upplevde smärta och de latenta triggerpunkterna var vanligare hos de som inte upplevde smärta (9). Det finns även flera andra studier som bekräftar att triggerpunkter och myofasciell smärta är vanligt (10, 11, 12). Det finns inga vetenskapligt fastställda diagnoskriterier för hur diagnosen triggerpunkter ska fastställas men Simons (6) nämner dock att det finns utformade diagnostiska kriterier om än inte vetenskapligt konfirmerade. Det är de rekommenderade diagnostiska kriterierna av Travell och Simons (2), dessa är också de mest frekvent nyttjade i litteraturen. Några av de vanligaste kriterierna är att terapeuten ska kunna finna ett spänt band med en öm punkt i, att 5

punkten ger refererad smärta i ett karaktäristiskt mönster vid tryck, att patienten känner igen den refererade smärtan (om aktiv) och att local twitch response uppstår vid en viss typ av palpation. I anamnesen kan patienten uppge regional smärta, att smärtan uppstått i samband med muskulär överbelastning, ihållande muskulär kontraktion i en förkortad position eller efter repetitiv aktivitet (6). Latenta triggerpunkter verkar även ha ett samband med nedsatt muskelstyrka, ökad muskeltrötthet, ökad muskelkramp, nedsatt rörlighet och förändringar i muskulära aktiveringsmönster (2, 13). I en sammanställning av Bron och Dommerholt (14) menar författarna att det finns få studier av bra kvalitet vad gäller bakomliggande orsak till triggerpunkter men de påpekar dock att det finns flera möjliga förklaringar som alla grundar sig i någon form av muskulär överansträngning, t.ex. från excentrisk överbelastning, ihållande submaximal överbelastning eller från många submaximala koncentriska kontraktioner. Även direkt trauma mot muskeln kan vara en bidragande orsak till uppkomsten av triggerpunkter (2). De menar då att dessa mekanismer genom tryck på t.ex. kapillärer leder till lokal syrebrist som i sin tur leder till sänkt PH och en ökning av flertalet inflammatoriska markörer som eventuellt kan sensitisera området. Den ofta förekommande integrerade hypotesen av Simons (6, 15) förklarar triggerpunkter som en kombination av ovan nämnda hypotes kring syrebrist och energikris tillsammans med en hypotes om skadade eller dysfunktionella motorändplattor i området. Dessa skall enligt hypotesen leda till ett ökat utsläpp av acetylcholin som i sin tur leder till ett ökat utsläpp av kalcium som framkallar en ihållande kontraktion i muskelfibern, relaxation blir då omöjlig på grund av syre- och energibristen (1, 6, 15). Det finns flera olika sätt att behandla triggerpunkter enligt litteraturen, såväl fysioterapeutiska som medicinska. Några av de vanligaste behandlingsmetoderna med fysioterapeutisk anknytning är akupunktur, olika former av töjning, mekaniskt tryck, ultraljud och laser (1). I en systematisk sammanställning på effekten av olika behandlingsmetoder för triggerpunkter såg författarna en moderat effekt på minskad smärta utav bland annat ischemisk kompression och ännu bättre effekt på minskad smärta med längre varaktighet av akupunktur och laser (16). En meta-analys har visat tendenser till att akupunktur jämfört med kontrollgrupper har effekt på minskad smärta, resultaten var dock icke signifikanta och forskarna påpekar även bristen på högkvalitativa studier (17). Giamberardino et al. (1) påpekar även vikten av att behandla de bakomliggande orsakerna till triggerpunkterna och att en behandling inte kan ses som definitiv förrän dessa är korrigerade. De menar att onormal hållning, onormal muskulär 6

aktivitet och andra anatomiska defekter som kan orsaka muskulära obalanser är exempel på sådana orsaker. I ett examensarbete vid Luleå tekniska universitet (LTU) (18) utfördes en enkätundersökning för att ta reda på hur sjukgymnaster helst och oftast väljer att behandla triggerpunkter. Det visade sig att mekaniskt tryck på triggerpunkten samt töjning av muskeln var de mest förekommande behandlingsmetoderna. Behandling av triggerpunkter med någon form av mekaniskt tryck kan i litteratur kallas för olika saker, vanligtvis används ischemisk kompression eller pressure release (2). Enligt Travell och Simons (2) ska terapeuten trycka tillräckligt hårt på triggerpunkten för att det spända bandet i muskeln sträckas upp och hålla kvar tills spänningen lättar för att sedan upprepa processen tills det att triggerpunkten har släppt sin spänning. Trycket ska inte överstiga patientens smärtgräns. Denna beskrivningen syftar till det som kallas pressure release vilken utgår från samma principer som ischemisk kompression men det anses inte längre att trycket måste vara så pass hårt att ischemi uppnås i muskeln. Töjning som behandling av triggerpunkter kan göras på flera sätt där de vanligaste formerna är töjning efter kylspray, proprioceptiv neuromuskulär fascilitering (PNF) eller olika former av passiv/aktiv töjning (1, 2). Vilken form av töjning spelar mindre roll enligt Travell och Simons (2) utan det viktigaste är att de aktuella muskelfibrerna förlängs och att kraften inte är för stor då detta kan ha en kontraproduktiv effekt. Två tidigare examensarbeten vid LTU från 2012 och 2014 (19, 20) har tittat på effekten av sjukgymnastiska smärtreducerande behandlingsmetoder för behandling av triggerpunkter. I examensarbetet från 2012 gjordes en systematisk sammanställning av artiklar mellan 2005 och 2012. I examensarbetet från 2014 gjordes en uppföljning på det tidigare examensarbetet där endast artiklar mellan 2012 och 2014 inkluderades, det gjordes dock ingen evidensgranskning i det senaste arbetet. I det tidigare examensarbetet visades det vetenskapliga underlaget för sjukgymnastiska behandlingsmetoder vara antingen lågt eller begränsat vid evidensgranskningen av de inkluderade studierna (19). I det senare examensarbetet menar författarna att en evidensgranskning skulle ge samma resultat som granskningen två år tidigare. De menar dock att flera fysioterapeutiska behandlingsmetoder visar på positiva effekter, främst avseende smärta och rörlighet. Dessa effekter sågs dock vid jämförelse mot baslinjemätningar och inte mot kontrollgupper (20). Gemensamt för båda dessa examensarbeten är valet att fokusera på enbart triggerpunkter i nacke, skuldra och 7

ländrygg trots att studier visar att det är vanligt i vaden (12) och även i höften vid patellofemorala besvär (8). Broberg och Tyni-Lenné (21) menar att fysioterapeutiska behandlingsmetoder ska baseras på rådande evidens och påpekar vikten av att utvärdera fysioterapeutiska behandlingsmetoder och dess effekt genom forskning. De menar även att legitimerade fysioterapeuter är skyldiga enligt lag att arbeta evidensbaserat. Vidare beskrivs fysioterapeuter ha en viktig roll i behandling och förebyggande av smärta, nedsatt funktion och rörelseförmåga. Triggerpunkter kan som ovan nämnt ge en rad olika symtom, där inskränkt rörlighet och smärta är två av de som oftast nämns (2, 13). Eftersom mekaniskt tryck och töjning verkar vara de mest förekommande behandlings-metoderna för behandling av triggerpunkter ibland svenska fysioterapeuter (18) anser vi att det finns ett behov av att undersöka om triggerpunktsbehandling med dessa metoder har effekt på minskad smärta och ökad rörlighet, där resultaten jämförs med en kontrollgrupp. 8

Syfte Syftet var att genom en systematisk litteratursammanställning undersöka effekten av mekaniskt tryck och töjning som behandlingsmetod för minskad smärta och ökad rörlighet hos individer med triggerpunkter. Frågeställningar Har triggerpunktsbehandling genom mekaniskt tryck och/eller töjning effekt på minskad smärta och ökad rörlighet jämfört med kontrollgrupp? Har triggerpunktsbehandling genom mekaniskt tryck och/eller töjning långvarig effekt på minskad smärta och ökad rörlighet jämfört med kontrollgrupp? Metod För att besvara frågeställningarna genomfördes sökningar i databaserna Scopus, Web of Science, PubMed, CINAHL, AMED och SveMed+. Sökorden som användes var trigger points kombinerat med ischemic compression, pressure release, mechanical pressure, stretching eller stretch. Efter sökningen granskades rubriker och abstrakt enligt inklusionsoch exklusionkriterierna. Då det inte gick att avgöra om artikeln skulle exkluderas vid abstraktgranskning lästes denna i fulltext. Om artiklarna inte var tillgängliga i fulltext beställdes dessa via Luleå tekniska universitets bibliotek. Sökningen genomfördes under oktober 2014 och resultatet av sökningen presenteras i tabell 1. Inklusionskriterier Artiklar publicerade på engelska eller svenska Randomiserade kontrollerade studier Studier genomförda på män och/eller kvinnor Studier där triggerpunkter diagnostiserats med Travell och Simons kriterier (2) Studier som använt mekaniskt tryck och/eller töjning som behandlingsmetod Studier som presenterar upplevda skillnader i smärta och/eller uppmätta skillnader i rörlighet. 9

Exklusionskriterier Studier genomförda på djur Studier genomförda på barn Studier på myofasciell smärta utan triggerpunkter Studier på patienter med fibromyalgi Studier på patienter med dysfunktion i eller smärta ifrån nervsystemet Studier på mekaniskt tryck och/eller töjning i kombination med annan behandling Studier som enbart undersökt självbehandling Tabell 1. Litteratursökning. Databas Sökord Träffar Relevanta Dubbletter Inkluderade Scopus * 283 41 0 12 Web of Science * 132 20 18 0 PubMed * 123 20 14 0 CINAHL * 84 28 23 0 AMED * 37 13 13 0 SveMed+ * 0 0 0 0 SveMed+ trigger points 5 1 1 0 Totalt 664 123 69 12 *(("trigger points") AND ischemic compression) OR (("trigger points") AND pressure release) OR (("trigger points") AND mechanical pressure) OR (("trigger points") AND stretching) OR (("trigger points") AND stretch) Efter sökningen granskades de inkluderade artiklarnas referenslistor för relevanta studier som eventuellt inte hittades vid databassökningen, ingen ytterligare artikel tillkom vid denna granskning. De inkluderade artiklarna granskades sedan enligt PEDro scale (22), vilken är en bedömningsskala som innefattar elva frågor som kan besvaras med ja eller nej. Det sammanlagda antalet positiva svar blir då ett mått på studiens metodologiska kvalitet. En studie kan maximalt belönas med tio ja då den första frågan inte räknas med i den sammanlagda bedömningen. Författarna granskade samtliga artiklar enligt PEDro scale var för sig. Därefter sammanställdes detta till en enhetlig bedömning. Vid oenigheter diskuterades 10

dessa och ett gemensamt beslut fattades. En sammanfattning av samtliga inkluderade studiers metodologiska kvalitet enligt PEDro scale visas i Bilaga 1. 11

Resultat Sökningen och granskningen resulterade i totalt 12 inkluderade studier. Studierna undersökte antingen mekaniskt tryck genom pressure release eller ischemisk kompression jämfört med kontrollgrupp, passiv töjning eller PNF jämfört med kontrollgrupp eller en kombination av ovanstående jämfört med kontrollgrupp. Kontrollgruppen var antingen placebobehandlad eller obehandlad. Ingen av de inkluderade studierna undersökte de långsiktiga effekterna av triggerpunktsbehandling. Samtliga studier (23-34) och deras resultat presenteras i tabell 2-4. 12

Mekaniskt tryck Sju studier (23, 25, 26, 29, 30, 33, 34) undersökte effekten av mekaniskt tryck jämfört med kontrollgrupp, dessa studier och deras resultat presentera i tabell 2. Sex studier (23, 25, 29, 30, 33, 34) mätte smärtintensitet, fyra av dessa (23, 25, 33, 34) såg signifikant minskad smärta jämfört med kontrollgrupp. Fem studier (23, 26, 29, 30, 34) mätte rörlighet, fyra av dessa (23, 26, 30, 34) såg signifikant ökad rörlighet jämfört med kontrollgrupp. Tabell 2. Sammanfattning av resultat samt gradering av bevisvärde enligt PEDro scale för studier som utvärderat effekter av mekaniskt tryck. Studie Population Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro Aguilera et al. 2009 (23) 5/10 Berggren et al. 2012 (25) Grieve et al. 2011 (26) Gemmell et al. 2008 (29) Oliveira- Campelo et al. 2013 (30) Okhovatian et al. 2012 (33) Sarrafzadeh et al. 2012 (34) 66 personer med latenta triggerpunkter i trapezius. 20 personer med nedsatt ROM fotled. 45 personer med nacksmärta. 117 studenter med latenta triggerpunkter i trapezius. 60 personer med triggerpunkter i övre trapezius. 1 behandling med IC på trapezius (n=22). 1 behandling /vecka i 10 veckor med IC på huvud, nacke, skuldra (n=20). 1 behandling med PR på soleus (n=10). 1 behandling med IC (n=15) eller PR på övre trapezius (n=15). 1 behandling med IC på trapezius (n=24). 1 behandling med PR övre trapezius (n=24). 4 behandlingar med PR på övre trapezius (n=15). Shamultraljud trapezius (n=22). Ingen behandling (n=19). 39 patienter med kronisk spänningshuvudvärk. Ingen behandling (n=10). Shamultraljud övre trapezius (n=15). Ingen behandling (n=25) eller placebotöjning (n=22). 66 studenter med nack- & skuldersmärta. Shamultraljud övre trapezius (n=20). Ingen behandling (n=15). Cervikal ROM. VAS smärta vid tryck. Dagbok till 4 veckor efter beh, med VAS smärta morgon & kväll. ROM dorsal flexion. Cervikal ROM. VAS smärta. Cervikal ROM. VAS smärta vid tryck. 10 min, 24 h & 1 vecka efter behandling. VAS smärta vid tryck. Cervikal ROM. VAS smärta vid tryck. Ökad ROM (P=0.02) & lägre VAS (P=0.035) med IC. ROM (P=0.85), VAS (P=0.39) med shamultraljud. VAS morgon lägre än kontroll (P=0.047). Ingen statistiskt signifikant skillnad i VAS kväll mellan grupperna. Ökad ROM jämfört med kontroll (P=0.03). Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Kontralateral flexion & ipsilateral rotation ökade jämfört med kontrollgrupper vid alla mätningar (P=0.01). I övrigt inga statistiskt signifikanta skillnader. Lägre VAS vid tryck jämfört med kontrollgrupp (P=0.001). Lägre VAS vid tryck och ökad ROM jämfört med kontroll (P=0.001). IC: Ischemic compression. PR: Pressure release. ROM: Range of motion. VAS: Visual analogue scale. NRS: Numerical rating scale. 7/10 6/10 7/10 6/10 8/10 4/10 13

Töjning Två studier (30, 31) undersökte effekten av töjning jämfört med kontrollgrupp varav en (30) tittade på både KAT och passiv töjning, dessa studier och deras resultat presenteras i tabell 3. Båda studierna mätte smärtintensitet och en av dessa (31) såg signifikant minskad smärta jämfört med kontrollgrupp. Båda studierna (30, 31) mätte rörlighet och såg en signifikant ökning jämfört med kontrollgrupp. Tabell 3. Sammanfattning av resultat samt gradering av bevisvärde enligt PEDro scale för studier som utvärderat effekter av töjning. Studie Population Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro Oliveira- Campelo et al. 2013 (30) 117 studenter med latenta triggerpunkter i trapezius. 1 behandling med PS (n=23) av trapezius. 6/10 Oliveira- Campelo et al. 2013 (30) Trampas et al. 2010 (31) 117 studenter med latenta triggerpunkter i trapezius. 30 studenter med strama hamstrings och triggerpunkter. 1 behandling med PNF (n=23) av trapezius. 1 behandling med PNF av hamstrings (n=10). Ingen behandling (n=25) eller placebotöjning (n=22). Ingen behandling (n=25) eller placebotöjning (n=22). Ingen behandling (n=10). Cervikal ROM. VAS smärta vid tryck. 10 min, 24 h & 1 vecka efter behandling. Cervikal ROM. VAS smärta vid tryck. 10 min, 24 h & 1 vecka efter behandling. Knä ROM 0, 10, 30 min. VAS smärta vid tryck 0, 10, 30 min. Kontralateral flexion ökade jämfört med placebo vid alla mätningar (P=0.01), jämfört med ingen behandling vid 10 min & 24 h (P=0.01). I övrigt inga statistiskt signifikanta skillnader jämfört med kontroll. Kontralateral flexion ökade jämfört med kontrollgrupper vid alla mätningar (P=0.01). I övrigt inga statistiskt signifikanta skillnader jämfört med kontroll. Ökad ROM vid 0 & 10 min jämfört med kontroll (P=<0.002) ingen statistiskt signifikant skillnad efter 30 min. Lägre VAS jämfört med kontroll vid samtliga mätningar (P 0.05). PS: Passive stretching. PNF: Proprioceptive neuromuscular facilitation. ROM: Range of motion. VAS: Visual analogue scale. 6/10 6/10 14

Mekaniskt tryck kombinerat med töjning Fem studier (24, 27, 28, 31, 32) undersökte effekten av mekaniskt tryck i kombination med töjning jämfört med kontrollgrupp, dessa studier och deras resultat presenteras i tabell 4. Fyra (24, 28, 31, 32) av dessa använde smärtintensitet som utfallsmått och samtliga såg signifikant minskad smärta jämfört med kontrollgrupp. Fyra studier (24, 27, 28, 31) mätte rörlighet varav tre (27, 28, 31) såg en signifikant ökad rörlighet jämfört med kontrollgrupp. Tabell 4. Sammanfattning av resultat samt gradering av bevisvärde enligt PEDro scale för studier som utvärderat effekter av mekaniskt tryck kombinerat med töjning. Studie Population Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro Bron et al. 2011 (24) 72 patienter med kronisk skuldersmärta. Ingen behandling (n=35). 6/10 Grieve et al. 2013 (27) Bodes- Pardo et al. 2013 (28) Trampas et al. 2010 (31) Renan- Ordine 2011 (32) 22 motionslöpare med nedsatt ROM i fotled. 20 patienter med cervikogen huvudvärk. 30 studenter med strama hamstrings och triggerpunkter. 60 patienter med plantar hälsmärta. 1 behandling /vecka i 12 veckor med IC & PNF + hemtöjning (n=37). 1 behandling med PR & PS av triceps surae (n=11). 4 beh/vecka i 4 veckor med PR & längsgående friktioner + hemtöjning av triceps surae & plantar fascian (n=30). Ingen behandling eller shamterapi (n=11). 3 behandlingar under 1 vecka med PR & PS av sternocleidomastoideus (n=10). 1 beh med pressure release & PNF (n=10). Shampressure release (n=10) Ingen behandling (n=10). Enbart hemtöjning av triceps surae & plantar fascian (n=30) VAS just nu, i snitt senaste veckan & som värst senaste veckan. Kombinerad skuldra-rom. Dorsal flexion ROM flekterat knä. Dorsal flexion ROM extenderat knä. Cervikal ROM. NRS huvudsmärta. NRS nacksmärta. En vecka efter sista behandlingen. Knä ROM 0, 10, 30 min. VAS smärta vid tryck 0, 10, 30 min. Kroppslig smärta med SF-36 questionnaire. Lägre i samtliga VAS-mått jämfört med kontroll (P<0.05). Ingen skillnad i ROM (P>0.05). Ökad ROM med flekterat knä (P=0.004) & extenderat knä (P=0.026) jämfört med kontroll. Ökad rörlighet jämfört med kontroll (P=0.001). Minskad smärta jämfört med kontroll (P=0.001). Ökad ROM jämfört med kontroll (P 0.002), lägre VAS jämfört med kontroll (P 0.05), vid samtliga mätningar. Lägre smärta jämfört med kontroll (P<0.05). IC: Ischemic compression. PR: Pressure release. PNF: Proprioceptive neuromuscular facilitation. PS: Passive stretching. SF-36: Short form 36. 5/10 6/10 6/10 5/10 15

Diskussion Metoddiskussion Databasunderlaget som användes vid litteratursökningen anses vara tillräckligt samt relevant för att uppnå syftet med den aktuella sammanställningen. Användandet av svenska sökord i SveMed+ övervägdes. Innan sökningen genomfördes testades dock olika sökningar i samtliga databaser varefter de enskilda sökorden samt de kombinationer av sökord som fick flest träffar, utan att några relevanta träffar uteblev, till sist användes. Ingen hänsyn har tagits gällande intressekonflikter och finansiering i de inkluderade studierna utan dessa har enbart granskats gentemot inklusions- och exklusionskriterierna samt kvalitetsgranskats med hjälp av PEDro scale. Detta gör att eventuellt partiska studier kan ingå i resultatet i den aktuella sammanställningen. Då ingen sökning efter opublicerade studier gjordes finns även risken för publikationsbias. Det kan även finnas ytterligare studier som publicerats på andra språk än engelska och svenska som inte inkluderats i den aktuella sammanställningen. Av resultatet att döma samt resultatet från tidigare examensarbeten (19, 20) och en tidigare sammanställning (16) har detta inte påverkat resultatet nämnvärt. PEDro scale användes för att ge varje inkluderad studie ett mått på metodologisk kvalitet för att visa på de olika resultatens styrka. PEDro scale tar dock inte upp alla viktiga faktorer som kan påverka resultatet i positiv eller negativ riktning. Det finns t.ex. ingen punkt för antalet deltagare i en studie. En större studie bör dock kunna ge ett statistiskt mer pålitligt resultat i och med en minskad risk för typ två fel. Faktum var även att de studier med placebobehandlad kontrollgrupp förklarar att patienterna i placebogruppen inte var medvetna om ultraljudsmaskinen (vilken oftast användes som placebobehandling) var påslagen eller inte. Trots detta uppnådde ingen av dessa kraven på blindning av studiedeltagare. PEDro scale har dock, trots detta, visat sig vara ett validt och reliabelt mått på en studies metodologiska kvalitet (35, 36). Randomiserade studier som jämförde olika behandlingsmetoder utan en icke- eller placebobehandlad kontrollgrupp exkluderades ifrån den aktuella sammanställningen. Detta eftersom det inte finns någon gyllene standard för behandling av triggerpunkter i dagsläget. Resultatet av detta blev relativt få inkluderade studier, antalet inkluderade studier anses dock vara tillräckligt för att uppfylla syftet. Ett exkluderande av ovan nämnda studier gör även att denna 16

sammanställning skiljer sig ifrån den senaste sammanställningen vid LTU (20). Författarna till ovan nämnda sammanställning utgick enbart ifrån den behandlade gruppens eventuella förbättringar gentemot baslinjemätningar, något som gör det svårt att dra slutsatser gällande den aktuella behandlingsmetodens effekter. Två studier var länge med i processen och hann bli kvalitetsgranskade enligt PEDro scale. Dessa exkluderades dock efter diskussioner mellan författarna och handledaren. Där fastställdes det att den ena studien (37) som fick sju poäng på PEDro scale, inte uppfyllde kriterierna för vilken behandlingsmetod som hade nyttjats. Det eventuella mekaniska trycket ansågs för olikt det som definierats i bakgrunden. Den andra studien (38) fick nio poäng på PEDro scale. Studien undersökte effekten av mekaniskt tryck hos patienter med patellofemoral smärta. Interventionsgruppen behandlades där med mekaniskt tryck på triggerpunkter retro- och peripatellärt och kontrollgruppen behandlades med mekaniskt tryck på triggerpunkter i höften. Då triggerpunkter i höften visat sig vanligt vid patellofemoral smärta (8) kunde detta inte ses som en riktig kontrollgrupp, däremed exkluderades studien. Något som även poängterar svagheterna med PEDro-scale som granskningsmetod då studien trots detta fick ett mycket högt betyg enligt PEDro. En omsättning av PEDro-poäng till bevisvärde enligt Britton (39) kan göras likt Juhlin et al. (40) för att ge en studie antingen högt, medelhögt eller lågt bevisvärde. Där 8 ansågs högt, 4-7 ansågs medelhögt och 3 ansågs lågt. Även Norrlin et al (41) gjorde en omsättning av PEDro-poäng till bevisvärde enligt SBU med skillnaden att även studier med 7 på PEDro scale fick ett högt bevisvärde. Denna justering motiverades främst med svårigheterna att blinda studiedeltagare och terapeut i fysioterapeutiska behandlingsstudier. Dessa svårigheter poängteras av det senaste examensarbetet (20) inom det aktuella ämnet och tydliggörs av PEDro själva (42) då endast 8% av studierna i databasen blindar deltagarna och endast 2% blindar terapeuterna. Det är därför rimligt att påstå att det är svårare att uppnå högkvalitativa studier inom fysioterapi men författarna i den aktuella sammanställning anser inte att en sänkning av kvalitetsstandarden är nödvändig utan 8 poäng är den bättre gränsen av de två, då detta inte kräver blindning av terapeut och deltagare så länge övriga kriterier uppfylls. Denna metod kommer att hänvisas till i den efterföljande resultatdiskussionen för att förenkla jämförelsen gentemot tidigare nämnda examensarbetens resultat. 17

Resultatdiskussion Mekaniskt tryck som behandlingsmetod gav övervägande positiva resultat för minskad smärta och/eller ökad rörlighet (25, 26, 30, 33, 34) men däremot talar två studier emot detta (29, 30). En av studierna som gav signifikanta resultat hade ett högt bevisvärde (33), de resterande studierna hade ett medelhögt bevisvärde. Endast två studier (30, 31) undersökte effekten av enbart töjning som behandlingsmetod, dessa studier hade ett medelhögt bevisvärde. Gällande rörlighet så är de båda studierna överens om att den ökar signifikant, men att töjning akut kan öka rörligheten är redan bekräftat i tidigare forskning (43). Det blir därmed svårt att avgöra vilken effekt töjningen har på själva triggerpunkten, särskilt då endast två studier i den aktuella sammanställningen har undersökt detta och de ger motsägande resultat gällande effekter på smärtintensitet. Mekaniskt tryck i kombination med töjning var den metod som gav mest enhälliga resultat där samtliga studier (24, 27, 28, 31, 32) hade ett medelhögt bevisvärde och gav signifikanta skillnader i minskad smärta och/eller ökad rörlighet. Endast en studie (24) visade på icke signifikanta resultat, detta gällde dessutom enbart för ökad rörlighet. Ingen studie undersökte de långvariga effekterna av de aktuella behandlingsmetoderna, detta omöjliggör eventuella slutsatser kring effekterna på längre sikt än direkt efter avslutad behandling. Forskare påpekar även att behandlingsmetoder för att enbart behandla triggerpunkterna oftast inte är tillräckligt om man inte påverkar de triggerpunktsbevarande faktorerna (1) vilket kan vara en anledning till att ingen studie undersökte detta. Triggerpunktsbehandling med nämnda metoder bör därför enligt dessa resultat ses främst som symtomlindrande behandling där eventuella ytterligare åtgärder som träning och hållningskorrigering kan vara nästa steg för att uppnå bestående effekter. I de fallen där de inkluderade studierna använde en obehandlad kontrollgrupp är det svårt att avgöra om en signifikant skillnad mellan en interventionsgrupp och en obehandlad kontrollgrupp beror på en placeboeffekt eller en faktisk effekt av den aktuella behandlingsmetoden. Detta i och med att en placeboeffekt i stor mån beror på patientens egna förväntningar inför behandlingen (44). Därav kan detta problem förmodligen även återfinnas i de studier som använt sig av en placebobehandlad kontrollgrupp trots att de flesta studier med placebobehandlad kontrollgrupp rapporterar att patienterna inte visste om ultraljudsmaskinen var påslagen eller inte. Detta på grund av att terapeuten medvetet eller undermedvetet kan ha påverkat patientens förväntningar på behandlingen (45) då terapeuten visste att maskinen inte 18

var påslagen. Gällande ultraljud som placebobehandling kan det även vara så att det mekaniska tryckets och töjningens verkningsmekanismer är lättare för patienter att ta till sig jämfört med ultraljudsmaskinen, vilket i sin tur kan påverka patientens förväntningar på behandlingen och således även resultatet (46). I och med terapeutens möjliga påverkan på patienten går det inte att utesluta placeboeffekten i den enda studien som faktiskt lyckades uppnå kriterierna för blinda deltagare (28), detta trots att de använde en form av shampressure release som placebobehandling som alltså bör vara lätt för patienterna att ta till sig. Det är viktigt att poängtera att de statistiskt signifikanta skillnader som omnämns ovan, vilka enbart berättar huruvida skillnaderna beror på slumpen eller inte, inte är att likställa med klinisk signifikans som istället syftar till om de uppmätta skillnaderna är tillräckligt stora för att ha betydelse i ett kliniskt sammanhang. En av de inkluderade studierna tog hänsyn till detta (29) där man satte den kliniska signifikansnivån till en minskning med 20 mm på VAS (100 mm). Detta är i linje med de fynden man gjort angående kliniskt signifikanta förändringar på VAS, vilka troligtvis beror på baslinjenivåerna (47). Man såg då att 60 % förbättrade sig med ischemisk kompression, 47 % förbättrade sig med pressure release och 28 % förbättrade sig med sham-ultraljud. Denna studie kunde dock inte se några signifikanta skillnader mellan grupperna. Ytterligare en viktig punkt att väga in i den kliniska signifikansen är risken för biverkningar eller besvär kopplat till den aktuella behandlingsmetoden och i den aktuella sammanställningen var det ingen av de inkluderade studierna som rapporterade om några biverkningar till följd från testad behandlingsmetod. Travell och Simons poängterar som tidigare nämnt även vikten av att inte använda större kraft än att patienten utan problem står ut med smärtan (2), vilket således innebär att vid korrekt utförd behandling bör obehaget för patienten vara relativt lågt. Vid en eventuell evidensgradering enligt Britton (39) skulle dessa resultat ge samtliga metoder antingen ett begränsat vetenskapligt underlag eller ett otillräckligt alternativt motsägande vetenskapligt underlagt. Studier med högt bevisvärde krävs för att det vetenskapliga underlaget ska bli starkare. Viktigt att poängtera är dock att denna metod för evidensgradering där man kombinerar PEDro scale med SBU inte är en beprövad metod utan användes av studenter i ett examensarbete (40). SBU har för övrigt förnyat sin metod för evidensgradering sedan examensarbetet där denna metod användes publicerades, vilket eventuellt gör en kombination av PEDro scale och SBU än mer tveksam. Resultaten i den aktuella sammanställningen är jämförbara med resultaten ifrån två tidigare nämnda 19

examensarbeten vid LTU inom ämnet (19, 20) samt en tidigare nämnd systematisk sammanställning (16). Att stödet för behandling av triggerpunkter inte blir starkare kan bero på det som också nämns i dessa sammanställningar, att kvaliteten av de ingående studierna är för låg. Att det är svårt att åstadkomma högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier inom den fysioterapeutiska forskningen stämmer förmodligen, men det är inte omöjligt. En eventuell sänkning av de metodologiska kraven för en högkvalitativ studie inom fysioterapin blir dock problematisk i och med att ett resultat från en lågkvalitativ studie inte blir mer tillförlitligt bara för att det är svårt att åstadkomma en studie av hög kvalitet. Att stödet för valda behandlingsmetoder inte blir starkare kan även bero på att den aktuella sammanställningen inkluderade studier som behandlat triggerpunkter i extremiteterna. Detta gjorde troligen resultaten mer svårtolkade då besvären som behandlas kan skilja sig åt mellan studierna. Ingen hänsyn har tagits gällande eventuella skillnader i studiepopulationerna. Skillnader som noterats är akuta och kroniska besvär, latenta och aktiva triggerpunkter, smärta och nedsatt rörlighet samt triggerpunkter kring columna och i extremiteter. Inga mönster som kan indikera att ovanstående har påverkat resultatet kunde dock ses av författarna men det är trots detta möjligt att dessa skillnader kan ha påverkat resultatet. När det gäller akuta och kroniska besvär så visar behandlingsriktlinjer för ländryggssmärta att kroniska och akuta besvär inte behandlas på precis samma sätt (48). Angående latenta triggerpunkter så är det ännu oklart om dessa ska behandlas på annat vis än de aktiva triggerpunkterna, däremot används än så länge samma behandlingsmetoder som vid aktiva triggerpunkter (13). En sammanställning av studier på kronisk ländryggssmärta visade att man kan uppnå bättre behandlingsresultat om man har en tydlig subgruppering av besvären och utformar behandlingen därefter (49), detta kan eventuellt överföras till myofasciell smärta och triggerpunkter där subgruppering således skulle kunna underlätta dels behandling men även fortsatt forskning på området. Den integrerade hypotesen som omnämns i bakgrunden (6, 15) är den just nu mest aktuella hypotesen kring triggerpunkter. Det bör dock poängteras att detta enbart är en hypotes och det finns andra forskare som motsätter sig denna. Quintner och Cohen (50) påstod t.ex. att triggerpunkter inte alls har sitt ursprung i muskulaturen utan menar att det är perifera nerver som ger upphov till problemen associerade med dessa ömma punkter. Hockings (51) menar i sin tur att muskulär överbelastning inte är den främsta orsaken till bildandet av triggerpunkter utan att det snarare är ihållande nociceptivt input och en central sensitisering. Det ökade 20

utsläppet av acetylcholin ska då vara orsaken till och inte resultatet av energikrisen. Intressant i sammanhanget är även diskussionen av Giamberardino et al (1) kring primära och sekundära triggerpunkter där de primära förklaras med den integrerade hypotesen. De sekundära förklaras i sin tur ha sin grund i en eventuell bakomliggande sjukdom som bidrar till central sensitisering. Detta kan ytterligare styrka vikten av subgruppering av detta syndrom då troligtvis flera olika bakomliggande orsaker kan förklara uppkomsten av triggerpunkter vilket förmodligen betyder att det även behövs en variation av behandlingsstrategier för bästa resultat. Detta tillsammans med vikten att faktiskt undersöka och bekräfta de bakomliggande orsakerna till triggerpunkter poängteras av Simons (6). Nyligen gjorde Quintner et al. (52) en sammanställning av litteraturen kring triggerpunkter där man kritiskt ifrågasätter triggerpunkter som fenomen och menar att de rådande hypoteserna saknar vetenskapligt stöd och har blivit motbevisade. Vidare menar de att triggerpunkter som vi nu ser det bör överges för ett mer neurobiologiskt perspektiv likt den tidigare nämnda perifera neurologiska teorin (50). Att triggerpunkter som fenomen istället skulle ha ett perifert neurologiskt ursprung skulle ytterligare kunna ha en del i att förklara det svaga vetenskapliga stödet för de nuvarande behandlingsmetoderna. Konklusion De studerade behandlingsmetoderna visade sig ha signifikanta effekter för minskad smärta och ökad rörlighet jämfört med kontrollgrupp på kort sikt. Resultaten är dock inte enhälliga, ingen regelrätt evidensgranskning genomfördes. De inkluderade studiernas metodologiska kvalitet var även för låg för att kunna dra vidare slutsatser utifrån resultaten och de positiva effekterna går ej att särskilja från en placeboeffekt. Inga studier undersökte de långvariga effekterna vilket således omöjliggör slutsatser kring bestående effekter. Det är därmed således oklart om mekaniskt tryck och/eller töjning är effektiva behandlingsmetoder vid besvär från triggerpunkter, utifrån de rådande definitionerna kring dessa. Behandlingsmetoderna verkar dock ge upphov till vissa positiva effekter på kort sikt jämfört med kontrollgrupp, detta i kombination med avsaknad av biverkningar och relativt litet obehag för patienten skulle eventuellt kunna stödja fortsatt kliniskt användande av dessa metoder. Vidare skulle det krävas fler högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier där man lyckas blinda studiedeltagarna för att fler systematiska sammanställningar med eller utan evidensgranskning ska vara nödvändigt. Den fortsatta forskningen bör med fördel fokusera på 21

behandling av triggerpunkter hos tydligare definierade populationer för att lättare kunna dra slutsatser gällande resultaten. Det kan även vara så att det krävs ett mer kritiskt förhållningssätt till de förklarande hypoteserna kring triggerpunkter. Teorierna som istället menar att fenomenet har sin grund i perifera nerver bör studeras vidare. 22

Referenser 1. Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, & Constantini R. Myofascial pain syndrome and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25:185-198. 2. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons` myofascial pain and dysfunction: The triggerpointmanual volume 1. Upper half of body. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3. Srbely JZ. New trends in the treatment and management of myofascial pain syndrome. Curr Pain Hedache Rep. 2010;14:346-352. 4. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(2):367-387. 5. Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia factors that promote their persistence. Acupunct Med. 2005;23(3): 121-134. 6. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Eleomyogr Kinesiol. 2004;14: 95-107. 7. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial triggerpoints in patients with shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12: 139. 8. Roach S, Sorenson E, Headley B, San Juan JG. Prevalence of myofascial triggerpoints in the hip in patellofemoral pain. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:522-526. 9. Hidalgo-Lozano A, Fernández-de-las-Peñas C, Calderón-Soto C, Domingo-Camara A, Madeleine P, Arroyo-Morales M. Elite swimmers with and without unilateral shoulder pain: mechanical hyperalgesia and active/latent muscle triggerpoints in neck-shoulder muscles. Scand J Med Sci Sports. 2013;23:66-73. 10. Chen CK, Nizar AJ. Myofascial pain syndrome in chronic back pain patients. Korean J Pain. 2011;24(2):100-104. 11. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med. 1989;151:157-160. 12. Grieve R, Barnett S, Coghill N, Cramp F. The prevalence of latent myofascial trigger points and diagnostic criteria of the triceps surae and upper trapezius: a cross sectional study. Physiotherapy. 2013;99:278-284. 13. Celik D, Mutlu KE. Clinical implication of latent myofascial triggerpoints. Curr Pain Hedache Rep. 2013;17:353. 23

14. Bron C, Dommerholt JD. Etiology of myofascial triggerpoints. Curr Pain Headache Rep. 2012;16:439-444. 15. Simons DG. New views of myofascial trigger points: Etiology and diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:157-159. 16. Vernon H, Schneider M. Chiropractic management of myofascial trigger points and myofascial pain syndrome: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:14-24. 17. Tough EA, White RA, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Pain. 2009;13:3-10. 18. Ahlstedt H, Larsson F. Myofasciella triggerpunkter inom sjukgymnastiken en kvantitativ enkätstudie. 2010 Examensarbete. [www dokument] URL http://pure.ltu.se/portal/files/31170058/ltu-cupp-10094-se.pdf Hämtad 2014-09-14 16.58. 19. Hamberg D, Larsson A. Sjukgymnastiska behandlingsmetoders evidens mot smärta vid myofasciella triggerpunkter i nacke, skuldra, ländrygg. En systematisk litteratursammanställning. 2012 Examensarbete. [www dokument] URL https://pure.ltu.se/portal/files/36939274/ltu-ex-2012-36890139.pdf Hämtad 2014-09-14 17.06. 20. Hammarberg M, Holmberg M. Fysioterapi för behandling för behandling av triggerpunkter: en litteraturöversikt. 2014 Examensarbete. [www dokument] URL https://pure.ltu.se/portal/files/96805786/ltu-ex-2014-96762135.pdf Hämtad 2014-09-14 17.11. 21. Broberg C, Tyni-Lenné. Sjukgymnastik som vetenskap och profession. 2009 Broschyr/faktablad. [www dokument] http://www.fysioterapeuterna.se/professionsutveckling/om-professionen/ Hämtad 2014-10-30 14.52. 22. Physiotherapy evidence database (PEDro). Downloads PEDro-Scale. http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/ Hämtad 2014-10-23 14.17 23. Aguilera FJM, Pecos-Martín D, Masanet RA, Botella AC, Soler LB, Morell FB. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(7):515-520. 24

24. Bron C, Gast A, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. Treatment of myofascial trigger points in patients with chronic shoulder pain: a randomized, controlled trial. BMC Medicine. 2011;9(8):1-14. 25. Berggren S, Wiik E, Lund H. Treatment of myofascial trigger points in female patients with chronic tension-type headache a randomized controlled trial. Adv Physiother. 2012;14:10-17. 26. Grieve R, Clark J, Pearson E, Bullock S, Boyer C, Jarret A. The immediate effect of soleus trigger point pressure release on restricted ankle joint dorsiflexion: a pilot randomised controlled trial. J Bodyw Mov Ther. 2011;15:42-49. 27. Grieve R, Cranston A, Henderson A, John R, Malone G, Mayall C. The immediate effect of triceps surae myofascial trigger point therapy on restricted active ankle joint dorsiflexion in recreational runners: a crossover randomised controlled trial. J Bodyw Mov Ther. 2013;17:453-461. 28. Bodes-Pardo G, Pecos-Martín D, Gallego-Izquierdo T, Salom-Moreno J, Fernándezde-las-Peñas C, Ortega-Santiago R. Manual treatment for cervicogenic headache and active trigger point in the sternocleidomastoid muscle: a pilot randomized clinical trial. J Maniplative Physiol Ther. 2013;36(7):403-411. 29. Gemell H, Miller P, Nordstrom H. Immediate effect of ischaemic compression and trigger point pressure release on neck pain and upper trapezius trigger points: a randomised controlled trial. Clin Chiropractic. 2008;11:30-36. 30. Oliveira-Campelo NM, Melo CA, Alburquerque-Sendín F, Machade JP. Short- and medium-term effects of manual therapy on cervical active range of motion and pressure pain sensitivity in latent myofascial pain of the upper trapezius muscle: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36(5):300-309. 31. Trampas A, Ktsios A, Sykaras E, Symeonidis S, Lazarou L. Clinical massage and modified proprioceptive neuromuscular facilitation stetching in males with latent myofascial trigger points. Phys Ther Sports. 2010;11:91-98. 32. Renan-Ordine R, Alburquerque-Sendín F, Souza DPR, Cleland JA, Fernández-de-las- Peñas C. Effectiveness of myofascial trigger point manual therapy combined with a self-stretching protocol for the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):43-50. 33. Okhovatian F, Mehdikhani R, Naimi S. Comparison between the immediate effect of manual pressure release and strain/counterstrain techniques on latent trigger point of upper trapezius muscle. Clin Chiropractic. 2012;15:55-61. 25

34. Sarrafzadeh J, Ahmadi A, Yassin M. The effects of pressure release, phonophoresis of hydrocortisone, and ultrasound on upper trapezius latent myofascial trigger point. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:72-77. 35. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8):713-721. 36. Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 2009;55:129-133. 37. Blikstad A, Gemmell H. Immediate effect of activator trigger points therapy and myofascial band therapy on non-specific neck pain in patients with upper trapezius trigger points compared to sham ultrasound: a randomised controlled trial. Clin Chiropractic. 2008;11:23-29. 38. Hains G, Hains F. Patellofemoral pain syndrome managed by ischemic compression to the trigger points located in the peri-patellar and retro-patellar areas: a randomized clinical trial. Clin Chiropractic. 2010;13:201-209. 39. Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen. 2000;97(49);4414-4415. 40. Juhlin M, Smeds-Isaksson Y, Tano-Nordin A. Effekter av helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans och bentäthet: systematisk litteraturöversikt. 2006 Examensarbete. [www dokument] URL http://pure.ltu.se/portal/files/30999394/ltu- CUPP-06109-SE.pdf Hämtad 2014-11-11 10:10. 41. Norrlin S, Bartonek Å, Löfgren B, Bergström BM, Hallberg M, Jacobs P, Stenson C, Ulveryd C, Österberg L. Fysioterapi. 2011;2:36-46. 42. Physiotherapy evidence database (PEDro). Downloads PEDro statistics. http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-statistics/ Hämtad 2014-11-12 11.11. 43. Radford JA, Burns J, Buchbinder R, Landorf KB, Cook C. Does stretching increase ankle dorsiflexion range of motion? A systematic review. Br J Sports Med. 2006;40:870-875. 44. Bishop MD, Mintken P, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence of outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-465. 26

45. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE, Kirscg I, Schyner RN, Nam BH, Nguyen LT, Park M, Rivers AL, McManus C, Kokkotou E, Drossman DA, Goldman P, Lembo AJ. Components of placeboeffect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ. 2008;336:999-1003. 46. Sanderson C, Hardy J, Spruyt O, Currow DC. Placebo and nocebo effects in randomized controlled trials: the implications for research and practice. J Pain Sym Man. 2013;46(5):722-730. 47. Bird SB, Dickson EW. Clinically significant changes in pain along the visual analogue scale. Ann Emerg Med. 2001;38:639-643. 48. Koes BW, Tulder M, Lin CC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-2094. 49. Fersum KV, Dankaerts W, O Sullivan PB, Maes J, Skouen JS, Bjordal JM, Kvåle A. Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for nonspecific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2010;44:1054-1062. 50. Quintner JL, Cohen ML. Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the myofascial pain construct. Clin J Pain. 1994;10(3):243-251. 51. Hocking MJL. Exploring the central modulation hypothesis: Do ancient memory mechanisms underlie the pathophysiology of trigger points? Curr Pain Headache Rep. 2013;17:347-356. 52. Quintner JL, Bove GM, Cohen ML. A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rehumathology. 2014 27