EXAMENSARBETE. Fysioterapi för behandling av triggerpunkter. En litteraturöversikt. Marcus Hammarberg Malin Holmberg 2014

Transkript

1 EXAMENSARBETE Fysioterapi för behandling av triggerpunkter En litteraturöversikt Marcus Hammarberg Malin Holmberg 2014 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180 hp Fysioterapi för behandling av triggerpunkter: En litteraturöversikt Physical therapy for treating trigger points: A literature overview Malin Holmberg Marcus Hammarberg Exanensarbete i fysioterapi Kurs: S0001H Termin: VT14 Handledare: Universitetslektor Inger Jacobson Examinator: Universitetslektor Jenny Röding

3 Abstrakt Bakgrund: Muskuloskeletala problem och dysfunktioner är vanliga och ofta uppstår ett så kallat local twitch response i syfte att skapa förutsättningar för rörelse. Syfte: Syftet var att sammanställa studier som undersökt effekten av triggerpunktsbehandlingar från mars 2012 till april Metod: De medicinska databaserna PubMed, Scopus, Web of Science, CINAHL, AMED, SveMed+ genomsöktes med fritext oc -. Därefter granskades referenslistorna i review-artiklar för att hitta ytterligare studier. Sökningen genomfördes under februari, mars och april 2014 och inkluderade artiklar från mars 2012 och framåt. Resultat: Totalt inkluderades 18 artiklar. Behandlingsmetoderna som framkom i litteratursökningen var; dry needling, ischemisk kompression, laser, MET, stötvåg, töjning samt ultraljud. Effekter som kunde ses var bland annat signifikant minskad smärta, signifikant ökad trycktolerans samt signifikant ökat cervicalt rörelseomfång. Konklusion: De positiva effekter som presenterats ger bättre förutsättningar för rörelse hos patienten, vilket kan vara en fördel för att tidigt skapa möjlighet till rörelse och åstadkomma en fullgod fysioterapeutisk behandling. Nyckelord: Fysioterapi, myofasciell smärta, triggerpunkter, triggerpunktsbehandling. 2

4 Innehållsförteckning Abstrakt... 2 Bakgrund... 5 Vad är en triggerpunkt?... 5 Vad händer i muskeln?... 7 Hur kan triggerpunkter behandlas?... 8 Dry needling... 8 Ischemisk kompression... 8 Laser... 9 Muscle energy technique, Strain/counterstrain... 9 Stötvåg Töjning Ultraljud Vilket kliniskt intresse finns? Syfte Metod Inklusionskriterier Exklusionskriterier Resultat Dry needling

5 Ischemisk kompression Laser Muscle energy technique & strain counterstrain Stötvåg Töjning Ultraljud Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Referenser

6 Bakgrund Sextiofem procent av personerna i åldrarna år besväras av smärta och värk. De flesta upplever att värken är förlagd till nacke, skuldror, axlar, rygg och/eller höft eller att smärtan kan relateras till ischiaspåverkan (SCB, 2006). Vid smärta från nämnda strukturer kan fysioterapeutiska behandlingar minska smärtan. Dessa behandlingar består ofta av olika manuella metoder samt träning, som är grunden till all fysioterapi (Faleij, 2014). Muskuloskeletala problem och dysfunktioner kan ofta kopplas till myofasciella triggerpunkter (Dommerholt, Bron, & Franssen, 2006; Simons, Travell, & Simons, 1999). Hur dessa smärttillstånd skall behandlas är ett omdiskuterat ämne och Simons (2004) menar att myofasciella triggerpunkter är ett otillräckligt utforskat område, vilket leder till att yrkesverksamma inom vård och omsorg inte har djupgående kunskap inom detta område. Vad är en triggerpunkt? En triggerpunkt är en öm punkt som är känslig för kompression och om tryck appliceras på triggerpunkten kan den ge utstrålande smärta. Triggerpunkter kan delas in i två olika grupper; latenta och aktiva. Båda varianterna kan orsaka en motorisk dysfunktion i form av stelhet eller begränsat rörelseomfång i leden som den drabbade muskeln är verksam över. De aktiva triggerpunkterna orsakar även smärta, som ofta kan reproduceras genom kompression av triggerpunkten, utöver en eventuell motorisk dysfunktion (Simons et al., 1999). Det finns inga givna kriterier för att diagnostisera en triggerpunkt, men följande egenskaper brukar presenteras för att definiera en sådan (Cummings, 2007; Simons et al., 1999): En öm punkt med ett tillhörande band av lokalt spända muskelfibrer. Ett karaktäristiskt mönster av refererad smärta. En för patienten familjär smärta vid kompression av den ömma punkten. Ett local twitch response i bandet av spända muskelfibrer vid palpation tvärs över muskelfibrerna. 5

7 Som fysioterapeut är det viktigt att särskilja triggerpunkter från de ömma punkter som drabbar personer med fibromyalgi, så kallade tender points. Vid diagnostisering av triggerpunkter kan ultraljud användas för att se var banden, som bildas av kontraherade muskelfibrer, befinner sig. Detta kan då ge en pålitligare diagnos (Thomas & Shankar, 2013). Tender points återfinns i muskel- och senfästen och tender points används framförallt vid diagnostisering av fibromyalgi som enligt Werner och Leden (2010) är ett långvarigt smärttillstånd där den drabbade upplever smärta, ömhet, morgonstelhet och trötthet. Diagnoskriterierna för fibromyalgi innefattar, enligt Jakobsson (2007), smärta i alla fyra kroppskvardranterna samt axial smärta och tender points. Skillnaden mellan tender points och triggerpunkter är att tender points inte är orsaken till smärtan, utan ett symtom vid fibromyalgi. Tender points ska ge smärta vid beröring och inte bara upplevas som ömma. Genom att behandla tender points kan ömheten försvinna lokalt, men patientens välmående kommer inte att förbättras eftersom en ökad generell beröringskänslighet kommer att kvarstå. Vid kompression av tender points ska heller ingen utstrålning ske, till skillnad från vid kompression av triggerpunkter (Jakobsson, 2007; Kostopoulos & Rizopoulos, 2001). Diagnoser som lateral epicondylit, subacromiell bursit, nerventrapment, radiculopati, frusen skuldra med flera kan i vissa fall vara triggerpunkter som ger samma symtom som nämnda diagnoser (Simons et al., 1999). Nerventrapmentsyndrom, som orsakas av triggerpunkter, uppkommer enligt Simons et al. (1999) då en nerv passerar mellan spända muskelstråk, eller då den passerar mellan spända muskelstråk och skelett. Vid dessa tillstånd kan både smärtsymtom från själva triggerpunkten infinna sig, men även från den inklämda nerven. Smärta från nerven upplevs då ofta som domningar, stickningar eller olika typer av känselrubbningar i det innerverade området (Werner & Leden, 2010). 6

8 Vad händer i muskeln? I en frisk muskel innehåller det sarkoplasmatiska retiklet joniserat kalcium som framkallar aktivitet i muskelns kontraktila enheter, detta gör i sin tur att sarkomeren drar ihop sig. För att en muskelkontraktion ska kunna ske krävs det att koncentrationen av kalciumjoner i sarkoplasman är nog hög för att initiera korsbryggecykeln. Detta sker genom att muskelproteinerna myosin och aktin binder till varandra. För att myosinet ska kunna binda till aktinet krävs dock att myosinets bindningsställe på aktinet blottlagts. Detta bindningsställe på aktinet är, i den inledande fasen, blockerat av proteinet tropomyosin. När kalcium kommer i kontakt med tropomyosinet, förflyttar sig tropomoyosinet från myosinets bindningsställe på aktinet. Myosinet kan därefter greppa aktinet och inleda en muskelkontraktion, en så kallad powerstroke (Jenkins, Kemnitz, & Tortora, 2010). Orsaken till att triggerpunkter bildas är inte helt klarlagd. Exempelvis ett trauma, eller en ökad frisättning av acetylkolin från motorändplattan, kan resultera i att för mycket kalcium frisätts från muskelfiberns sarkoplasmatiska retikel och gör att motorändplattan inte fungerar som den ska. Denna felaktiga frisättning av kalcium inne i muskelfiberns sarkolemma leder till en kontraktion i några få muskelfibrer, som ligger i närheten av den dyfunktionella motorändplattan. Den onormalt stora kalciumfrisättningen leder till en maximal kontraktion och ett maximalt energibehov hos de påverkade muskelfibrerna. Detta gör att kalciumpumpen i det sarkoplasmatiska retiklet inte kan fungera normalt och slutföra kontraktionscykeln, genom att låta kontraktionsproteinerna återgå till sitt avslappnade läge (Kostopoulos & Rizopoulos, 2001; Simons et al., 1999). Kontraktionen som blir bestående kan leda till en lokal syrebrist på grund av minskad blodcirkulation i det aktuella området. Detta kan tänkas leda till en lokalt ökad känslighet för olika smärtframkallande stimuli, vilket bidrar till smärtan som kan upplevas från triggerpunkten (Kostopoulos & Rizopoulos, 2001). Det har även kunnat ses en ökad laktatfrisättning i muskeln efter behandling av triggerpunkter. Detta kan bero på en ofullständig glokosoxidering som uppkommer på grund av otillräcklig syretillgänglighet (Moraska, Hickner, Kohrt, & Brewer, 2013). 7

9 Det finns även författare (Werner & Leden, 2010) som menar att det är muskelspolarna som är hyperktiva på grund av felaktig aktivering via det sympatiska nervsystemet när triggerpunkter bildas. En lokal muskelspasm, som innebär att en del av muskelfibrerna i en muskel blir spända, verkar dock mer eller mindre säkert ligga bakom uppkomsten av triggerpunkter (Werner & Leden, 2010). Muskelspasmen, beror alltså i korthet på att en energikris uppstår i muskeln, vilket leder till en ond cirkel av händelser som bidrar till att triggerpunkter uppstår (Kostopoulos & Rizopoulos, 2001). Hur kan triggerpunkter behandlas? Fysioterapeuten kan behandla triggerpunkter på en flertal olika sätt (Kostopoulos & Rizopoulos, 2001; Simons et al., 1999). Vanligtvis behandlas de med någon typ av pressur, akupunktur, dry needling eller olika typer av töjningar (Simons et al., 1999; Werner & Leden, 2010). Dry needling Vid dry needling, eller triggerpunktsakupunktur, palperas myofasciella triggerpunkter fram och behandlas genom att en akupunkturnål sticks in i triggerpunkterna. Nålen förs sedan fram och tillbaka i samma punkt. Flera local twitch responses kan då uppstå och meningen är att dessa ska bryta kontraktionen som uppstått när muskelfibrerna inte slappnar av och bildar triggerpunkter. Nålbehandlingen kan på detta sätt deaktivera triggerpunkterna (Carlsson, 2010). Ischemisk kompression Myofasciella triggerpunkter kan behandlas genom att gradvis utsätta triggerpunkten för icke smärtsam kompression tills gränsen för vävnadens motstånd nås. Därefter hålls trycket kvar och när vävnaden å detta sätt kan triggerpunkten inaktiveras och spänningen tas bort (Simons et al., 1999). 8

10 Laser te egenskapen som lasern besitter: light amplification by stimulated emission of radiation. Vilket betyder att ljuset förstärks genom utsändning av strålning och kan sedan användas för att påverka olika material på olika sätt (Milonni & Eberly, 2010). Lågenergilaser kan i medicinskt syfte användas för att stimulera vävnadsläkning (Cameron, 2013). I fysioterapeutiskt syfte kan laser bland annat användas för att behandla triggerpunkter och på så vis minska smärta och öka rörlighet hos patienter genom att lasern kan öka cirkulation i blod- och lymfkärl (Hode, 2002; Uemoto, Garcia, Gouvêa, Vilella, & Alfaya, 2013). Muscle energy technique, Strain/counterstrain Muscle energy technique och strain/counterstrain är två tekniker som utnyttjar samma avspänningsreflex i muskeln. Efter en muskelkontraktion följer en kort period med avslappning då muskeln lättare kan mobiliseras. Om patienten först får aktivera muskeln för att sedan slappna av, kan fysioterapeuten utnyttja denna effekt genom att ta ut rörligheten i muskelns rörelseomfång och töja den berörda muskeln. Denna teknik kan bland annat användas för att få en spänd muskel att lättare slappna av (Kaltenborn, Evjenth, Kaltenborn, Morgan, & Vollowitz, 2012). 9

11 Stötvåg Vid behandling med stötvåg skickas ljudvågor in i vävnaden som bland annat påstås leda till ökat blodflöde, ökad vävnadsregeneration och smärtlindring. Dessa effekter kan även utnyttjas för att behandla triggerpunkter (Ioppolo, Rompe, Furia, & Cacchio, 2014). Töjning Vid töjning av muskulatur där intentionen är att behandla triggerpunkter används ofta spray and stretch eller cryo-stretch vilket innebär att huden närmast muskeln som ska behandlas sprayas med kylspray i två eller tre svep, vilket sedan efterföljs av muskeltöjning. Alternativt kan kylsprayen appliceras under pågående töjning. Kylsprayen ska inte kyla ner muskeln, och är ej heller ett måste för att töjning ska kunna användas i syfte att behandla triggerpunkter (Simons et al., 1999). Kylan ska endast åstadkomma taktil stimulering vilket inhiberar smärta och reflektorisk motoraktivitet. Denna smärtlindrande effekt tillåter sedan att muskeln lättare slappnar av och lättare kan töjas (Werner & Leden, 2010). Ultraljud Ultraljudsterapi kan användas i behandlingssyfte genom att ultraljudet påverkar ämnesomsättningen i den behandlade vävnaden. Dessutom reducerar eller kontrollerar behandlingsformen smärta och muskelspasmer, påverkar nervledningshastighet, ökar blodcirkulation och elasticitet i mjukdelar. Ultraljudet har alltså samma effekter som andra uppvärmande behandlingsmetoder, men med den skillnaden att ultraljudet tränger ner djupare i vävnaden (Cameron, 2013). 10

12 Vilket kliniskt intresse finns? Eftersom triggerpunkter är en vanligt förekommande orsak till myofasciell smärta (Simons et al., 1999) som kan behandlas med olika manuella tekniker (Hains, Descarreaux, & Hains, 2010) kan det finnas anledning att överväga dessa behandlingsmetoder vid fysioterapeutiska behandlingar. I dagsläget saknas dock konsensus för hur fysioterapeuten ska förhålla sig till manuell behandling av triggerpunkter. Många av de som behandlar triggerpunkter ute i kliniken motiverar behandlingen med klinisk erfarenhet snarare än vetenskaplig evidens. Denna iakttagelse gjorde författarna till detta examensarbete under sin verksamhetsförlagda utbildning. I ett examensarbete i form av en evidensgranskande litteraturöversikt, genomförd av två sjukgymnaststudenter vid Luleå tekniska universitet under 2012, presenterades rådande evidens för olika behandlingsmetoder vid smärta från myofasciella triggerpunkter. Litteratursökningen till det examensarbetet genomfördes under februari och mars 2012 och resultatet presenterades i form av en C-uppsats. Enligt författ : [ ] litteratursammanställning kartlägga evidensen för olika smärtreducerande sjukgymnastiska T [ ] (Hamberg & Larsson, 2012). De sjukgymnastiska behandlingsmetoderna innefattade triggerpunktsakupunktur, spray-andstretch, ischemisk kompression/pressure release, laserbehandling och andra typer av akupunktur. Litteratursammanställningen visade att det fanns ett begränsat eller otillräckligt vetenskapligt underlag för sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid smärttillstånd orsakade av myofasciella triggerpunkter enligt SBU:s evidensgradering (Hamberg & Larsson, 2012). 11

13 Med anledning av att triggerpunkter, trots detta, behandlas ute i kliniken finns det anledning att klargöra forskningsläget ytterligare genom att skapa en sammanställning av de senaste studierna på området. Detta är särskilt intressant eftersom det råder delade meningar om huruvida triggerpunkter är q x några bestående förbättringar hos patienterna. Samtidigt kan en snabb smärtlindring genom triggerpunktsbehandling tänkas leda till att det blir lättare för patienten att komma igång med rörelser och träning, särskilt om behandlingen dessutom leder till större rörelseomfång i de leder som den behandlade muskeln arbetar över. 12

14 Syfte Syftet var att sammanställa studier som undersökt effekten av triggerpunktsbehandlingar från mars 2012 till april Metod För att undersöka effekten av triggerpunktsbehandlingar genomfördes en litteraturstudie genom att samla in data via databassökningar med både fritext och MeSH-termer som sökord. Även referenslistorna tillhörande review-artiklar granskades för ytterligare studier som eventuellt inte framkom i databassökningarna. Sökningen genomfördes under februari, mars och april Därefter valdes relevanta studier ut enligt inklusions- och exklusionskriterierna. Artiklar som inte fanns i fulltext beställdes via biblioteket vid Luleå tekniska universitet. Sökningen redovisas i tabell 1. Inklusionskriterier Studier som berör fysioterapeutiska triggerpunktsbehandlingar. Artiklar publicerade på engelska. Artiklar publicerade på svenska. Artiklar publicerade i vetenskapliga tidsskrifter. Studier genomförda på människa. Studier genomförda på män och/eller kvinnor. Studier på nacke, skuldra och/eller ländrygg. Studier där triggerpunkter diagnostiserats enligt kriterier presenterade av Simons et al. (1999) Studier där utfallsmåtten jämförts mot baseline. 13

15 Exklusionskriterier Studier som är genomförda på djur. Studier som ej presenterar upplevda skillnader på smärta. Studier som ej presenterar uppmätta skillnader på rörlighet och ömhet. Artiklar som är publicerade före mars Studier på myofasciell smärta utan triggerpunkter. Review-artiklar. Meta-analyser. Litteraturöversikter. Studier där endast träning använts som behandlingsmetod. Fallstudier. Studier där deltagarna diagnostiserats med fibromyalgi. Studier där deltagarna hade nedsatt nervsystemsfunktion. Tabell 1. Litteratursökning. Databas Sökord Antal träffar Relevanta Dubbletter Inkluderade AND Pubmed treatment AND Scopus treatments AMED "trigger points" AND treatment CINAHL "trigger points" AND treatment SveMed+ "trigger points" AND treatment Web of Science "trigger points" AND treatment Totalt

16 Efter litteratursökningen granskades artiklarna efter relevans utifrån syftet genom att läsa artiklarnas abstrakt. Efter denna första gallring lästes artiklarna i fulltext där ytterligare artiklar valdes bort enligt inklusions- och exklusionskriterierna. Artiklarna granskades enligt bedömningsskalan PEDro Scale för bedömning av studiernas kvalitet. Skalan innefattar elva frågor som ska besvaras med ja eller nej. Ja-svaren räknas sedan ihop till en totalpoäng som anger kvaliteten på studien. Högsta poängen som en studie kan erhålla är tio, eftersom den första frågan på skalan ej räknas med i totalpoängen (Physiotherapy evidence database, 2014). All insamlad data strukturerades enligt PICO, vilket innebär att artiklarna delas in i olika grupper utifrån den intervention artiklarna behandlat (SBU, 2009). Resultat Litteratursökningen resulterade i 18 artiklar. De fysioterapeutiska behandlingsmetoder som framkom i den här litteratursökningen för behandling av triggerpunkter var: dry needling (tabell 2), ischemisk kompression (tabell 3), laser (tabell 4), muscle energy technique (tabell 5), stötvåg (tabell 6), töjning (tabell 7) samt ultraljud (tabell 8). Resultatet av dessa behandlingar kan utläsas i tabellerna nedan och är presenterat jämfört mot baseline. Dry needling Fem studier undersökte effekten av dry needling. Vid utvärdering av deltagarnas smärta efter behandling kunde en signifikant minskad smärta ses (Couto, de Souza, Izabel Cristina C., Torres, & C 2014; A R & L 2013; ǧ Y z B & A ş 2013; A & -Larsen, 2012). Deltagarnas upplevelse av ömhet utvärderades i tre av studierna genom att mäta toleransen för tryck och i dessa kunde signifikanta ökningar av trycktolerans påvisas, det vill säga minskad ömhet (Couto et al., 2014; E ǧ 2013; 2012). Även signifikant ökat cervicalt rörelseomfång kunde ses efter behandling ( ǧ 2013). Samtidigt kunde signifikant ökad vävnadselasticitet i trapeziusmuskulaturen uppmätas efter behandling med dry needling (Maher, Hayes, & Shinohara, 2013). 15

17 Tabell 2. Dry needling. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Couto et al., 2014) 78 Grupp 1 (N = 26) VAS (smärta) < /10 Dry needling med paraspinal stimulering. PPT (ömhet) < (Eroǧlu et al., 2013) 60 Grupp 1 (N = 20) PPT (ömhet). < /10 Dry needling, hemträning, töjning. VAS (smärta) Cervical ROM < < (de Almeida Fagundes et al., 2013) 8 N = 8 Dry needling VAS (smärta) = /10 (Maher et al., 2013) 7 N = 7 SWE (vävnadselasticitet) = /10 Dry needling (Myburgh et al., 2012) 77 Grupp 1 (N = 39) PPT (ömhet) = /10 Dry needling NRS (smärta) = NHP: Nottingham Health Profile, NRS: Numeric Rating Scale, PPP: Pressure Pain Perception, PPT: Pressure Pain threshold, ROM: Range of Motion, SWE: Shear-Wave Elastography, VAS: Visual Analogue Scale Ischemisk kompression Sju studier undersökte effekten av ischemisk kompression som behandlingsmetod av triggerpunkter. Vid utvärdering av deltagarnas smärtupplevelse efter behandling kunde signifikanta smärtminskningar iakttas (Bodes-Pardo et al., 2013; Cagnie et al., 2013; Kannan, 2012; Okhovatian, Mehdikhani, & Naimi, 2012; Sarrafzadeh et al., 2012; Ziaeifar, Arab, Karimi, & Nourbakhsh, 2014). I en av studierna kunde signifikant minskad smärta på morgonen ses, dock inte på kvällen (Berggreen, Wiik, & Lund, 2012). När trycktoleransen i muskulaturen mättes kunde signifikanta ökningar ses efter behandling (Bodes-Pardo et al., 2013; Cagnie et al., 2013; Oliveira-Campelo, de Melo, Alburquerque-Sendín, & Machado, 2013; Sarrafzadeh et al., 2012; Ziaeifar et al., 2014). Två av studierna visade inte på en signifikant ökning av trycktolerans (Kannan, 2012; Okhovatian et al., 2012). 16

18 Även vid utvärdering av cervicalt rörelseomfång efter behandling med ischemisk kompression kunde signifikanta ökningar ses (Bodes-Pardo et al., 2013; Cagnie et al., 2013; Kannan, 2012; Oliveira-Campelo et al., 2013; Sarrafzadeh et al., 2012). Vid utvärdering av deltagarnas funktion sågs signifikant ökad funktion efter behandling (Bodes-Pardo et al., 2013; Ziaeifar et al., 2014). Däremot visade en av studierna ingen signifikant ökad funktion (Cagnie et al., 2013). Vid mätning av antalet triggerpunkter sågs en signifikant minskning efter behandling (Berggreen et al., 2012). Även signifikanta ökningar av muskelstyrkan i cervicalen kunde uppmätas hos deltagarna efter behandling med ischemisk kompression (Cagnie et al., 2013). 17

19 Tabell 3. Ischemisk kompression. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Berggreen et al., 2012) 35 Grupp 1 (N = 19) Ischemisk kompression VAS morgon (smärta) VAS kväll (smärta) VAS morgon (obehag) = P = 0,594 P = 0,696 7/10 VAS kväll (obehag) P = 0,459 (Bodes-Pardo et al., 2013) 20 Grupp 1 (N = 10) Ischemisk kompression + töjning NTrP Cervical ROM PPT (ömhet) NPRS (huvudvärk) < <0 001 < < /10 NPRS (nacksmärta) < (Cagnie et al., 2013) 19 N = 19 CCFT (funktion) NDI (funktion) < P = 0,079 4/10 Ischemisk kompression NRS (smärta) PPT (ömhet) = 0 01 < Cervical ROM < (Kannan, 2012) 45 Grupp 3 (N = 15) Muskelstyrka VAS (smärta) 0 16 = /10 (Okhovatian et al., 2012) (Oliveira-Campelo et al., 2013) (Sarrafzadeh et al., 2012) (Ziaeifar et al., 2014) Ischemisk kompression. 66 Grupp 1 (N = 24) Ischemisk kompression 117 Grupp 1 (N = 24) Ischemisk kompression 60 Grupp 1 (N = 15) Ischemisk kompression 33 Grupp 1 (N = 17) Ischemisk kompression STTGS (ömhet) Cervical ROM PPT (ömhet) VAS (smärta) PPT (ömhet). Cervical ROM PPP (ömhet). PPT (ömhet) VAS (smärta) Cervical ROM VAS (smärta) PPT (ömhet) DASH (funktion) P = 0,65 = < 0 05 < < 0 01 < 0 01 < 0 01 < < < < 0 05 < 0 05 < 0 05 CCFT: Craniocervical Flexor Test, DASH: Disability of Arm, Hand and Shoulder, NDI: Neck Disability Index, NPRS: Numeric Pain Rating Scale, NRS: Numeric Rating Scale, NTrP: Number of Triggerpoints, PPP: Pressure Pain Perception, PPT: Pressure Pain Threshold, ROM: Range of Motion, STTGS: Soft Tissue Tenderness Scheme, VAS: Visual Analogue Scale 8/10 6/10 4/10 6/10 18

20 Laser Två studier undersökte effekten av laserbehandling. Den ena studien presenterade signifikant minskad smärta och signifikant ökat rörelseomfång, men ingen signifikant ökad trycktolerans (Kannan, 2012). Den andra studien presenterande signifikant minskad smärta, signifikant ökad trycktolerans samt signifikant ökat cervicalt rörelseomfång efter behandlingen (Manca et al., 2014). Tabell 4. Laser. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Kannan, 2012) 45 Grupp 2 (N = 15) VAS (smärta) = /10 Laser STTGS (ömhet) P = 0,65 Cervical ROM =0 001 (Manca et al., 2014) 60 Grupp 2 (N = 11) Laser PPT (ömhet) NRS (smärta) < 0 05 < /10 Cervical ROM < 0 05 NRS: Numeric Rating Scale, PPT: Pressure Pain threshold, ROM: Range of Motion, STTGS: Soft Tissue Tenderness Grading Scheme, VAS: Visual Analogue Scale 19

21 Muscle energy technique & strain counterstrain Vid undersökning av effekten av muscle energy technique och strain counterstrain uppvisades signifikant minskad smärta och signifikant ökad trycktolerans efter behandlingen i en av studierna (Okhovatian et al., 2012). I den andra studien presenterade deltagarna signifikant ökad trycktolerans samt signifikant ökat cervicalt rörelseomfång efter behandlingen (Oliveira- Campelo et al., 2013). Tabell 5. Muscle Energy Technique/Strain Counterstrain. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Okhovatian et al., 2012) 66 Grupp 2 (N = 22) PPT (ömhet) < /10 Muscle energy technique VAS (smärta) < (Oliveira-Campelo et al., 2013) 117 Grupp 3 (N=23) Muscle energy technique PPT (ömhet) Cervical ROM PPP (ömhet) < 0 01 < 0,01 < /10 PPP: Pressure Pain Perception, PPT: Pressure Pain Threshold, ROM: Range of Motion, VAS: Visual Analogue Scale 20

22 Stötvåg Två studier undersökte effekten av stötvågsbehandling. Den ena studien visade signifikant minskad smärta samt ett signifikant minskat antal triggerpunkter efter behandling (Gur et al., 2013). Den andra studien visade signifikant minskad smärta samt signifikant ökad funktion efter behandling. Förändringen i trycktoleransen hos deltagarna var dock inte signifikant efter behandlingen (Jung-Ho, Sang-Hun, Sung-Hyoun, & Jin-Sang, 2012). Tabell 6. Stötvåg. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Gur et al., 2013) 66 Grupp 2 (N = 30) NTrP < /10 Stötvåg PGA (smärta) < MDGA (smärta) < 0,001 NPADS (smärta) < (Jung-Ho et al., 2012) 31 Grupp 2 (N = 10) VAS (smärta) < /10 Stötvåg + träning PPT (ömhet) P > 0,05 CMS (funktion) < 0 05 TrP: Number of Triggerpoints, PGA: Patient Global Assessment, MDGA: Physician s Global Assessment, NPADS: Neck Pain and Disability Scale, NHP: Nottingham Health Profile, PPT: Pressure Pain threshold, CMS: Constant-Murley Scale, VAS: Visual Analogue Scale 21

23 Töjning Töjning kombinerat med ischemisk kompression gav signifikant ökat cervicalt rörelseomfång, signifikant ökad trycktolerans samt signifikant minskad huvud- och nacksmärta och signifikant ökad funktion (Bodes-Pardo et al., 2013). Enbart töjning som behandlingsmetod gav signifikant ökad trycktolerans samt signifikant ökat cervicalt röresleomfång efter behandling (Oliveira- Campelo et al., 2013). Tabell 7. Töjning. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Bodes-Pardo et al., 2013) 20 Grupp 1 (N = 10) Ischemisk kompression + passiv töjning Cervical ROM PPT (ömhet) NPRS (huvudvärk) <0 001 < < /10 NPRS (nacksmärta) < CCFT (funktion) < (Oliveira- Campelo et al., 2013) 117 Grupp 2 (N = 23) Passiv töjning PPT (ömhet) Cervical ROM < 0,01 < /10 PPP (ömhet) < 0 01 CCFT: Craniocervical Flexor Test, NPRS: Numeric Pain Rating Scale, PPP: Pressure Pain Perception, PPT: Pressure Pain threshold, ROM: Range of Motion 22

24 Ultraljud Vid behandling med ultraljud kunde signifikant minskad smärta ses (Gur et al., 2013; Kannan, 2012; Kim, Yang, Lee, & Yoon, 2014; Manca et al., 2014; Sarrafzadeh et al., 2012). I en av studierna uppmättes signifikant minskning av smärta vid rörelse, dock ingen signifikant minskning av smärta i vila (Ustun et al., 2013). Vid mätning av trycktoleransen i muskulaturen kunde signifikant ökad trycktolerans påvisas efter behandling (Kim et al., 2014; Manca et al., 2014; Sarrafzadeh et al., 2012). I en av studierna kunde dock ingen signifikant ökning påvisas hos deltagarna efter behandlingen (Kannan, 2012). Vid mätning av cervicalt rörelseomfång kunde ökat rörelseomfång ses efter behandlingen (Kannan, 2012; Kim et al., 2014; Manca et al., 2014; Sarrafzadeh et al., 2012; Ustun et al., 2013). Behandling med ultraljud kunde även ses minska antalet triggerpunkter (Gur et al., 2013; Ustun et al., 2013), samtidigt som nackfunktionen inte förbättrades signifikant (Ustun et al., 2013). 23

25 Tabell 8. Ultraljud. Författare/år Subjekt (N) Intervention Utfallsmått Resultat PEDro Score (Gur et al., 2013) 66 Grupp 1 (N = 29) Ultraljud NTrP PGA (smärta) < < /10 MDGA (smärta) < NPADS (smärta) < (Kannan, 2012) 45 Grupp 1 (N = 15) VAS (smärta) = /10 Ultraljud. STTGS (ömhet) P = 0,65 Cervical ROM = (Kim et al., 2014) (Manca et al., 2014) 41 Grupp 1 (N = 19) Ultraljud, konventionell 60 Grupp 2 (N = 12) Ultraljud VAS (smärta) PPT (ömhet) Cervical ROM PPT (ömhet) NRS (smärta) < 0 05 < 0 05 < 0 05 < 0 05 < /10 9/10 Cervical ROM < 0 05 (Sarrafzadeh et al., 2012) 60 Grupp 2 (N = 15) Ultraljud PPT (ömhet) VAS (smärta) < < /10 Cervical ROM < (Ustun et al., 2013) 50 Grupp 1 (N = 25) Ultraljud NTrP VAS i vila (smärta) = P = 0,178 7/10 VAS i rörelse (smärta) = Cervical ROM NPDS (funktion) P = 0,109 MDGA: Physician s Global Assessment, NHP: Nottingham Health Profile, NPADS: Neck Pain and Disability Scale, NPDS: Neck Pain Disability Scale, NRS: Numeric Rating Scale, NTrP: Number of Triggerpoints, PGA: Patient Global Assessment, PPP: Pressure Pain Perception, PPT: Pressure Pain threshold, ROM: Range of Motion, STTGS: Soft Tissue Tenderness Grading Scheme, VAS: Visual Analogue Scale 24

26 Diskussion Metoddiskussion De databaser som användes vid sökningen till denna litteratursammanställning var relevanta för att täcka in området som behandlades. Ett alternativ hade kunnat vara att även göra en sökning med svenska sökord på SveMed+, eftersom detta är en svensk databas. Innan sökorden fastställdes, prövades olika kombinationer av sökord för att hitta de som inkluderade flest artiklar, utan att några relevanta artiklar uteblev. Ett av inklusionskriterierna i detta examensarbete var att triggerpunktsbehandlingen skulle ha utförts på kroppsdelarna nacke, skuldra och/eller ländrygg. Detta var samma kroppsdelar som Hamberg och Larsson (2012) använde sig av vid sin litteratursökning. Detta för att denna litteraturöversikt ska vara jämförbar med den som gjordes av Hamberg och Larsson (2012). Metoden som användes valdes för att kunna presentera den effekt som olika triggerpunktsbehandlingar kan ha på diverse symtom, utan att lägga någon vikt vid vilken behandling som var den bästa. PEDro-score. Detta betyder dock inte automatiskt att stud D D - x D är svårt att genomföra den typ av blindade studier som får hög PEDro-score, då det vid många manuella behandlingsmetoder L son (2012) fram till att triggerpunktsbehandlingar får ett lågt evidensvärde, då de baserade evidensgranskningen på PEDro-skalan. I denna litteraturöversikt presentaras artiklarnas PEDro-score för att visa ett mått på studiekvalitet och även för att dessa studier enkelt skulle kunna jämföras med de studier som Hamberg och Larsson (2012) inkluderade i sitt examensarbete. 25

27 Exempel på en behandling som är svår att blinda är ischemisk kompression, då fysioter i muskeln och leta efter den local twitch response, som oftast uppkommer vid dry needling av triggerpunkter. För att blindat kunna jämföra dry needling mot sham-dry needling, måste båda behandlingarna ske genom att nålen endast slås in i huden via en hylsa, för att terapeuten inte ska veta om det var en sham-nål eller en riktig nål. Ingen ytterligare stimulering av nålen kan därefter ske, eftersom det då blir uppenbart om nålen är äkta eller ej. Ultraljud och laser -behandling. Trots detta märker antagligen terapeuten om apparaten är avstängd eller påslagen om denne genomfört behandlingen tidigare. I resultattabellerna användes pilar för att påvisa om skillnaden i utfallsmåtten var statistiskt signifikanta eller inte. Detta kan göra att det blir lite otydligt på vissa punkter, exempelvis vad gäller ömhet. När ömheten mäts med trycktolerans resultatet visas som ( ), kan det uppfattas som att ömheten ökat, trots att det är trycktoleransen som ökat och ömheten i själva verket sjunkit. Det är därför viktigt att titta på vilken mätmetod som använts för att läsaren ska förstå vad pilen faktiskt betyder. Resultatdiskussion Fysioterapeutens främsta arbetsuppgift är att förbättra eller bibehålla rörelsefunktioner hos patienter och det sker ofta via träning (Faleij, 2014). Vid olika smärttillstånd eller dysfunktioner i rörelseapparaten är aktivitet ofta nyckeln till en god rehabilitering av patienten (Wyss & Patel, 2013). Vid smärta och nedsatt rörelseförmåga blir dock rehabiliteringen svårare och det är därför viktigt att som fysioterapeut kunna skapa möjlighet till rörelse. Enligt denna litteraturstudie är minskad smärta och ökat rörelseomfång något som kan uppnås genom fysioterapeutisk triggerpunktsbehandling, vilket skapar just förutsättningar för rörelse. 26

28 A förbättrad funktion. I ett fåtal studier kunde dock ingen signifikant förbättring av trycktoleransen ses (Kannan, 2012; Lee, Jang, Cho, & Kim, 2013), inte heller vid mätning av funktion (Cagnie et al., 2013; Ustun et al., 2013). Vid utvärdering av smärta visade även vissa studier på insignifikanta förändringar i smärta (Berggreen et al., 2012; Ustun et al., 2013). Utvärderingsmetoderna skiljde sig något mellan dessa studier vilket kan ha inverkat på deras utfall, samtidigt som det kan tyda på att vissa patienter svarar mindre bra på behandlingsmetoderna, trots att patienterna uppvisat samma symtom från början. Vulfsons, Ratmansky och Kalichman (2012) presenterade i sin review bland annat dry needling som en effektiv behandlingsmetod av triggerpunkter, vilket stämmer överens med resultatet i denna litteraturöversikt eftersom detta ger möjlighet för patienterna som behandlas att bli rörligare. Dessutom anser Dommerholt et al. (2006) att det är viktigt att ha kunskap och vara medveten om olika muskulära dysfunktioner, i synnerhet triggerpunktsproblematik, inom ortopedisk manuell terapi vid behandling av patienter med smärta och rörelseinskränkningar. Utöver detta är det ett måste för terapeuten att kunna avgöra om det handlar om en triggerpunkt eller någon differentialdiagnos. För att underlätta denna bedömning kan även ultraljud användas för att se de kontraherade muskelfiberbuntarna som ofta finns i anslutning till triggerpunkterna, detta kan tänkas leda till en ännu säkrare diagnostisering och därmed även en bättre möjlighet till korrekt behandling (Thomas & Shankar, 2013). Relativt få patienter deltog i de studier som inkluderades i detta examensarbete. Som mest har 117 (Oliveira-Campelo et al., 2013) (Maher et al., 2013) faktiskt har effekt, men resultaten hade eventuellt blivit annorlunda om fler personer deltagit i studierna. Vid ett större antal deltagare kan dock dock andra felkällor förekomma, exempelvis eftersom fler olika externa fysioterapeuter måste delta vid diagnostisering och behandling. Ett större antal deltagare skulle även kunna leda till att små skillnader blir statistiskt signifikanta, utan att nödvändigtvis vara kliniskt signifikanta. 27

29 x x vi ses hos patienter efter triggerpunktsbehandlingar. Med anledning av detta gjordes ingen evidensgranskning av behandlingsmetoderna, utan fokus lades istället på att presentera vilka resultat behandling av triggerpunkter kunde ge. Hamberg och Larsson (2012) lade fokus på att evidensgranska de artiklar som inkluderades och gjorde detta, som tidigare nämnts, utifrån PEDro-skalan. Detta medför då att studierna får låg evidens vilket även skulle blivit fallet i denna litteraturöversikt om fokus hade lagts på att evidensgranska artiklarna eftersom artiklarna fått liknande värden enligt PEDro. D till patientens besvär (Simons et al., 1999) D undvika recidiv. ymtom än en primär orsak att Konklusion Fysioterapeutisk triggerpunktsbehandling med hjälp av metoderna: dry needling, ischemisk kompression, laser, muscle energy technique, stötvåg, töjning samt ultraljud kan enligt denna litteraturöversikt ge positiva effekter på studiedeltagarnas symtom. De positiva effekter som presenteras är bland annat minskad smärta, ökad trycktolerans, ökat rörelseomfång samt ökad vävnadselasticitet. Dessa effekter ger bättre förutsättningar för rörelse hos patienten som behandlats, vilket kan vara avgörande för en fullgod fysioterapeutisk behandling. Fysioterapeutisk behandling av triggerpunkter blir således ett sätt att skapa möjlighet till rörlighet. Fler studier inom området behövs för att öka kunskapen om orsak till uppkomsten av triggerpunkter. 28

30 Referenser Berggreen, S., Wiik, E., & Lund, H. (2012). Treatment of myofascial trigger points in female patients with chronic tension-type headache a randomized controlled trial. Advances in Physiotherapy, 14(1), Bodes-Pardo, G., Pecos-Martín, D., Gallego-Izquierdo, T., Salom-Moreno, J., Fernández-de-las- Peñas, C., & Ortega-Santiago, R. (2013). Manual treatment for cervicogenic headache and active trigger point in the sternocleidomastoid muscle: A pilot randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 36(7), Cagnie, B., Dewitte, V., Coppieters, I., Van Oosterwijck, J., Cools, A., & Danneels, L. (2013). Effect of ischemic compression on trigger points in the neck and shoulder muscles in office workers: A cohort study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 36(8), doi: Cameron, M. H. (2013). Physical agents in rehabilitation: From research to practice (4th ed.). Portland, Oregon: Elsevier. Carlsson, C. (2010). Grundläggande akupunktur. Lund: Studentlitteratur AB. Couto, C., de Souza, Izabel Cristina C., Torres, I. L. S., Fregni, F., & Caumo, W. (2014). Paraspinal stimulation combined with trigger point needling and needle rotation for the treatment of myofascial pain : A randomized sham-controlled clinical trial. The Clinical Journal of Pain, 30(3), Cummings, M. (2007). Regional myofascial pain: Diagnosis and management.,

31 doi:doi: /j.berh de Almeida Fagundes, A., Reis, M. C. R., Salles, M., & Licurci, M. G. B. (2013). Immediate effects of acupuncture for managing myofascial trigger-point pain: A pilot study. Medical Acupuncture, 25(1), Dommerholt, J., Bron, C., & Franssen, J. (2006). Myofascial trigger points: An evidenceinformed review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 14(4), ǧ K Y z B & A ş C (2013) A needling, lidocaine injection, and oral flurbiprofen treatments in patients with myofascial pain syndrome: A double-blind (for injection, groups only), randomized clinical trial. Turkish Journal of Rheumatology (Turkish League Against Rheumatism / Turkiye Romatizma Arastirma Ve Savas Dernegi), 28(1), Faleij, R. (2014). Sjukgymnastik vid besvär i nacke, axlar och rygg. Hämtad , hämtad från Gur, A., Koca, I., Karagullu, H., Altindag, O., Madenci, E., Gur, A.,... Madenci, E. (2013). Comparison of the efficacy of ultrasound and extracorporeal shock wave therapies in patients with myofascial pain syndrome: A randomized controlled study. Journal of Musculoskeletal Pain, 21(3), Hains, G., Descarreaux, M., & Hains, F. (2010). Chronic shoulder pain of myofascial origin: A randomized clinical trial using ischemic compression therapy. Journal of Manipulative and 30

32 Physiological Therapeutics, 33(5), doi: /j.jmpt Hamberg, D., & Larsson, A. (2012). Sjukgymnastiska behandlingsmetoders evidens mot smärta vid myofasciella triggerpunkter i nacke, skuldra och ländrygg: En systematisk litteratursammanställning. (). Hode, L. (2002). Laser som läker. informationsskrift från svenska laser-medicinska sällskapet. Hämtad , hämtad från Ioppolo, F., Rompe, J. D., Furia, J. P., & Cacchio, A. (2014). Clinical application of shock wave therapy (SWT) in musculoskeletal disorders. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, Jakobsson, U. (2007). Långvarig smärta. Lund: Studentlitteratur. Jenkins, G. W., Kemnitz, C. P., & Tortora, G. J. (2010). Anatomy and physiology: From science to life. Hoboken: Wiley. Jung-Ho, L., Sang-Hun, J., Sung-Hyoun, C., & Jin-Sang, K. (2012). Comparison of extracorporeal shock wave therapy and trigger point injection in terms of their effects on pain and bodily functions of myofascial pain syndrome patients. Journal of Physical Therapy Science, 24(10), Kaltenborn, F. M., Evjenth, O., Kaltenborn, T. B., Morgan, D., & Vollowitz, E. (2012). Manual mobilization of the joints: Joint examination and basic treatment. volume II, the spine (6th ed.). Oslo, Norway: Norli. 31

33 Kannan, P. (2012). Management of myofascial pain of upper trapezius: A three group comparison study. Global Journal of Health Science, 4(5), Kim, Y., Yang, H., Lee, J., & Yoon, B. (2014). Effects of the high-power pain threshold ultrasound technique in the elderly with latent myofascial trigger points: A double-blind randomized study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 27(1), Kostopoulos, D., & Rizopoulos, K. (2001). The manual of trigger point and myofascial therapy. New York: John H. Bond. Lee, J., Jang, S., Cho, S., & Kim, J. (2013). A comparison of the effects of PNF, ESWT, and TPI on pain and function of patients with myofascial pain syndrome. Journal of Physical Therapy Science, 25(3), Maher, R. M., Hayes, D. M., & Shinohara, M. (2013). Quantification of dry needling and posture effects on myofascial trigger points using ultrasound shear-wave elastography. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(11), Manca, A., Limonta, E., Pilurzi, G., Ginatempo, F., De Natale, E. R., Mercante, B.,... Deriu, F. (2014). Ultrasound and laser as stand-alone therapies for myofascial trigger points: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Physiotherapy Research International, doi: /pri.1580 Milonni, P. W., & Eberly, J. H. (2010). Laser physics. Hoboken, New Jersey: Wiley. Moraska, A. F., Hickner, R. C., Kohrt, W. M., & Brewer, A. (2013). Changes in blood flow and cellular metabolism at a myofascial trigger point with trigger point release (ischemic 32

34 compression): A proof-of-principle pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(1), Myburgh, C., Hartvigsen, J., Aagaard, P., & Holsgaard-Larsen, A. (2012). Skeletal muscle contractility, self-reported pain and tissue sensitivity in females with neck/shoulder pain and upper trapezius myofascial trigger points- a randomized intervention study. Chiropractic and Manual Therapies, 20(1), 36. Okhovatian, F., Mehdikhani, R., & Naimi, S. s. (2012). Comparison between the immediate effect of manual pressure release and strain/counterstrain techniques on latent trigger point of upper trapezius muscle. Clinical Chiropractic, 15(2), Oliveira-Campelo, N. M., de Melo, C. A., Alburquerque-Sendín, F., & Machado, J. P. (2013). Short- and medium-term effects of manual therapy on cervical active range of motion and pressure pain sensitivity in latent myofascial pain of the upper trapezius muscle: A randomized controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 36(5), Physiotherapy evidence database. (2014). Download PEDro-scale. Hämtad , hämtad från Sarrafzadeh, J., Ahmadi, A., Yassin, M., Sarrafzadeh, J., Ahmadi, A., & Yassin, M. (2012). The effects of pressure release, phonophoresis of hydrocortisone, and ultrasound on upper trapezius latent myofascial trigger point. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(1),

35 SBU. (2009). Ställ tydligare frågor så får du bättre svar. Hämtad , hämtad från SCB. (2006). Ohälsa och sjukvård ( No. 113).Statistiska centralbyrån. Simons, D. G. (2004). Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. Journal of Electromyography and Kinesiology, 14(1), Simons, D. G., Travell, J. G., & Simons, L. S. (1999). Travell & simons' myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual volume 1 upper half of body (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins. Thomas, K., & Shankar, H. (2013). Targeting myofascial taut bands by ultrasound. Current Pain and Headache Reports, 17(7), 349. Uemoto, L., Garcia, M. A., Gouvêa, C. V. D., Vilella, O. V., & Alfaya, T. A. (2013). Laser therapy and needling in myofascial trigger point deactivation. Journal of Oral Science, 55(2), Ustun, N., Arslan, F., Mansuroglu, A., Inanoglu, D., Yagiz, A. E., Guler, H., & Turhanoglu, A. D. (2013). Efficacy of EMLA cream phonophoresis comparison with ultrasound therapy on myofascial pain syndrome of the trapezius: A single-blind, randomized clinical study. Rheumatology International,, 1-5. Vulfsons, S., Ratmansky, M., & Kalichman, L. (2012). Trigger point needling: Techniques and 34

36 outcome. Current Pain and Headache Reports, 16(5), Werner, M., & Leden, I. (2010). Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber. Wyss, J. F., & Patel, A. (2013). Therapeutic programs for musculoskeletal disorders [elektronisk resurs] Ziaeifar, M., Arab, A. M., Karimi, N., & Nourbakhsh, M. R. (2014). The effect of dry needling on pain, pressure pain threshold and disability in patients with a myofascial trigger point in the upper trapezius muscle. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 35