Elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta

Transkript

1 Elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta En litteraturstudie Tex Filin Victor Pierce Fysioterapeut 2017 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp Elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta: En litteraturstudie Electroacupuncture as treatment for low back pain: A literature review Tex Filin Victor Pierce Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0090H Termin: VT17 Handledare: Katarina Mikaelsson, universitetslektor Examinator: Inger Jacobson, universitetslektor

3 Abstrakt Bakgrund: Akupunktur är en gammal behandlingsmetod, beräknad ungefär 4100 år gammal och kommer från Kina. Elektroakupunktur är en något nyare behandlingsmetod där man för ström mellan nålarna. Denna behandlingsmetod används främst av fysioterapeuter. Behandlingarna som fysioterapeuten utför kräver ett vetenskapligt stöd, därför finns ett behov att granska den litteratur som behandlingsmetoden grundas på. Inom forskning och verksamhet använder man olika namn för denna metod, både electroacupuncture och percutaneous electrical nerve stimulation (PENS). Ryggsmärta är ett vanligt problem bland världens befolkning, det är beräknat att upp till 70% av befolkningen kommer någon gång i sitt liv uppleva ryggssmärta. Det är även beräknat att vara den vanligaste smärtförekomsten. Om elektroakupunktur fungerar mot ländryggssmärta kan terapeuter använda denna behandlingsmetod. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka vilket vetenskapligt stöd det finns för elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta. Metod: En systematisk sökning utfördes i databaserna CinAHL, PubMed, PEDro, Scopus och Web of Science angående elektroakupunktur och ländryggssmärta. Sökorden som användes var electroacupuncture, low back pain, percuteaneous electrical nerve stimulation och randomized controlled trial. Resultat: Sammanlagt 15 RCT-studier inkluderades i denna studie. Sammanlagt 11 av 15 studier fann signifikanta skillnader i resultat. 8 studier behandlade kronisk ländryggssmärta, 4 behandlade diskogena besvär och resterande 3 behandlade andra ryggdiagnoser. Elektroakupunktur har visat ge en smärtlindring vid ländryggssmärta. Konklusion: Samtliga inkluderade studier fann smärtlindring av behandlingen, dock visade inte alla signifikanta skillnader. Det finns även metodologiska brister i den befintliga litteraturen vilket innebär att bör se resultaten kritiskt. Mer forskning inom området behövs. Nyckelord: elektroakupunktur, ländryggssmärta, percutaneous electrical nerve stimulation (PENS), randomized controlled trial (RCT).

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Akupunktur... 4 Elektroakupunktur... 5 Ländryggens anatomi... 6 Ländryggssmärta... 6 Kronisk ländryggssmärta... 7 Lumbago... 8 Diskogena besvär... 8 Biopsykosociala faktorer... 9 Syfte Frågeställningar Material och metod Etiska överväganden Resultat Diagnoser med vetenskapligt stöd för användning av elektroakupunktur som behandlingsmetod Elektroakupunktur vid kronisk ländryggssmärta Elektroakupunktur vid diskogena besvär Elektroakupunktur vid övrig ländryggssmärta Resultatanalys Metoddiskussion Resultatdiskussion Kronisk ländryggssmärta Diskogena besvär Övrig ländryggssmärta Klinisk implikation Konklusion Referenser Bilaga 1

5 Bakgrund Akupunktur Akupunktur och akupressur har använts som behandlingsmetod i flera tusentals år, beräknat till ca 4100 år gammal med ursprung i forntidens Kina. Akupunkturen bygger på en samling punkter över hela kroppen. Dessa punkter är kopplade till olika delar i kroppen och kan hjälpa mot många olika tillstånd. Akupunktur används mot bland annat smärta (1) för tendiniter (2), psykiska tillstånd som depression och schizofreni (3) och har även visat effekt hos strokepatienter (4). Mycket av smärtlindringen kommer från olika nervsignaler till och från hjärnan, bl.a gate-control, descenderande inhiberande smärtbanor, diffuse noxious inhibitory control, men även placeboeffekt där en positiv förväntan av behandling ger bättre resultat (5). Det finns några olika teorier som kan beskriva effekten och verkningsmekanismerna bakom akupunktur och elektroakupunktur. Gatecontrol teorin är en av dem (6). Smärta är egentligen bara en elektrisk impuls från ett stimuli som tolkas i hjärnan, som sedan i sin tur signalerar att något är skadat/risk för att skadas. Enligt gate control-teorin så kan bara ett stimuli tolkas i hjärnan om flera stimuli skickas samtidigt. Om hjärnan känner av smärtande nociceptiva signaler och ett annat stimuli, exempelvis kyla, introduceras så kommer det smärtande stimulit sluta tolkas av hjärnan (6). I praktiken så stoppar stimulit från akupunkturnålarna smärtsignalen från att nå fram, och stoppar därmed smärtan. Detta system är en bottom-up process till smärthämning (6). När smärtsignalen når hjärnan aktiveras descenderande inhiberande system på en spinal nivå. Ämnen som endorfiner frisläpps då och ger kroppen sin egna smärthämning (7). Detta beror på kroppens egna smärtbanor har registrerat att en skada eller potentiell skada finns, och att det inte längre är användbart att fortsätta skicka ut smärtande signaler. Detta är en top-down process, där smärthämningen kommer från hjärnan och toppen av systemet (7). Ibland kan dock signalen från ett stimuli vara så pass starkt att andra signaler inte kan blockera. Vid såna fall kan det krävas att man måste uppleva ett annat starkt stimuli annanstans på kroppen för att blockera den originella smärtpunkten. Denna behandlingsform kallas för diffuse noxious inhibitory control (5). Till sist finns även placebo-effekten (8), där en patient kan uppleva sig bli och må bättre, trots att det inte blivit någon påverkan på kroppen bara för att de tror att de får en positiv behandling. Utöver det så ser man en påverkan på det autonoma nervsystemet där man får ökad cirkulation och genomblödning i de vävnader där akupunkturnålen sitter (9). Det finns goda effekter av att använda 4

6 sig av akupunktur som behandling (10). Den är lätt att genomföra och har potentiellt inga större bieffekter. Detta innebär att man använder sig av kroppens egna mekanismer för att läka och behandla sig själv (11). Ett vanligt tillstånd där akupunktur används som smärtlindrande behandlingsmetod är vid ländryggssmärta (7). Det finns nu mer och mer vetenskapligt stöd för akupunktur som behandlingsmetod och terapeutisk behandling för olika sjukdomar och besvär i kroppen (12 14). Tidigare forskning har visat att vid smärta och funktionsnedsättning i knät på grund av artros kan lindras vid nålbehandlingen (14). Kortsiktigt så ger det en ökad smärtlindring över placebo-behandling och ingen behandling, och i samband med vanliga behandlingsåtgärder som träning ser man även en långsiktig förbättring gällande funktion än om man bara tränade utan akupunktur. Även med studier med vissa metodologiska brister så har forskning funnit att akupunktur har en bidragande effekt när det gäller återställning av funktion av motoriska svårigheter hos patienter med Parkinsons sjukdom (13). Utöver det hittade man förbättring i andra funktioner som psykiskt välmående och sömn. I kombination med medicinering så uppnåddes liknande resultat med mindre farmakologiska doser och på så sätt minskar biverkningarna. I fall där man behandlat ischias så hade akupunktur större effekt med smärthämning än NSAID (12). Dock var de kliniska testerna bristande metodologiskt, så upplevde patienterna en större förbättring och visar därmed en positiv terapeutisk effekt. Eftersom medicinering kan ha större biverkningar på kroppen än akupunktur så är det en bra terapeutisk behandling använda sig av (15,16). Elektroakupunktur Under de senaste hundra åren har det utvecklats metoder först i Kina och Japan där man introducerat elektrisk ström mellan de olika akupunkturnålarna (17). Utöver den ordinarie nåleffekten från akupunkturnålarn så får man ett tillägg på pulserande signaler i muskler, leder och olika bindväv för att behandla olika smärttillstånd (17). Precis som i tidigare diskuterad studie så har elektroakupunktur visat sig ha goda terapeutiska effekter vid Parkinsons sjukdom (13), där man sett förbättringar i motoriken hos patienterna men också positiva mentala effekter. Eftersom elektriciteten pulserar så behöver inte nålarna sitta lika specifikt för att få effekt. En studie från 2004 (18) undersökte skillnaden i smärta och funktion för patienter med mjukdelsskador i axel där man jämförde elektroakupunktur och placebo-akupunktur. Man fann en större förbättring i smärta i elektroakupunkturgruppen, även efter sex månader och även viss förbättring i funktion som rörelse, behov av NSAID och allmänt välmående. Elbehandling har haft god effekt i form av TENS och andra liknande alternativ (19). Inom forskning 5

7 och verksamhet använder man olika namn för denna metod, nämligen elektroakupunktur och percutaneous electrical nerve stimulation, förkortas PENS (20). Ländryggens anatomi Ländryggen skeletala grund består av 5 ryggkotor (21). De utgörs av kotkroppen (corpus vertebrae) och kotbågen (arcus vertebrae). Mellan varje kotkropp finns en disk som är uppbyggd av broskvävnad (annulus fibrosus) och mitten finns en geléaktig kärna (nucleus pulposus). Tillsammans skyddar de ryggen mot belastning och kompression som en form av stötdämpning. Diskarna ökar även ryggens rörlighet. Dessa strukturer hålls ihop av starka ligament både framtill och baktill, och ger dessutom extra stabilitet. På kotbågen finns tre strukturer som är speciellt viktiga för stabilitet och rörelse, nämligen spinalutskottet och transversalutskotten. På dessa fäster ligament samt både lokal och global muskulatur. På ryggkotorna fäster många olika muskler i olika lager (21), beroende på om de är stabiliserande och går över enstaka leder (lokala), eller om de är byggda för rörelse och kraft (globala). Utöver det finns muskler som quadratus lumborum som går från bäckenet till ländryggen, från ländryggen till revbenen, och revbenen till bäckenet. Även en övertäckande del är den thorakolumbala fascian, där muskler som m. latissimus dorsi har sitt ursprung. Till sist finner man ryggmärgskanalen som finns mellan arcus vertebrae och corpus vertebrae, den kallas för vertebrala foramen (21). Här går ryggmärgens nervtrådar som sedan innerverar de olika musklerna i kroppen. Ryggmärgen tar slut på L1-L2 nivå, och sedan fortsätter bara individuella nervtrådar ner i kanalen. Dessa nervtrådar kan antingen innervera känsel eller motorisk kraft. Beroende på vilken nivå de lämnar ryggraden så innerveras olika områden. L1-L3 tenderar att innervera framsidan av benet, medans L4-S2 innerverar baksidan. Ländryggssmärta Ryggsmärta är ett vanligt problem bland världens befolkning, det är beräknat att upp till 70% av befolkningen kommer någon gång i sitt liv uppleva ryggsmärta (22). År 1999 introducerade WHO deras Low Back Pain Initiative (23) där de presenterar ländryggssmärta som den vanligaste smärtförekomsten (24) och antingen ledande eller på andra plats som anledning till funktionsnedsättning. Några vanliga diagnoser som är associerade med ländryggssmärta är diskbråck eller buktning, hypermobilitet, hypomobilitet, spinal stenos och muskelbristningar (22). 6

8 Ländryggssmärta behöver inte heller nödvändigtvis ha sitt ursprung i ryggen, utan kan även bero på funktionsnedsättningar i höft eller bäcken exempelvis (22,25). För ryggsmärta finns olika behandlingar (24,26 28), ofta rörelseträning eller medicinering. Det finns flertalet olika manuella interventioner, exempelvis akupunktur (29) och TENS (19), men det finns ingen större sammanställning av forskning om elektroakupunktur mot ländryggssmärta. Därför finns ett stort intresse att ta reda på vilken vetenskaplig grund det finns för detta. Att hitta flera alternativa behandlingar för ett så pass stort problem kan vara fördelaktigt då behandlingar kan fungera olika från person till person (23). Med flera behandlingsalternativ bland fysioterapeuter blir chansen större att mer människor får den vård de behöver. Vårdens yrkesroller måste grunda sin behandling i vetenskap och därför finns ett behov av att sammanställa och granska den litteratur som undersöker behandlingarna. Då mycket av besvären med ländryggssmärta, ex. ryggskott och diskbuktning kan gå över av sig självt (22,23,26) behövs primärt smärtlindring. Mediciner kan ha många biverkningar och påverka andra mediciner (16). På grund av detta kan det vara en fördel att undvika farmakologisk medicinering. Akupunktur och elektroakupunktur kan erbjuda en behandling med färre och lindrigare biverkningar för att smärtlindra patienten (30), vilket är något som vissa yrkesverksamma fysioterapeuter kan utföra. Ju fler verktyg en terapeut kan använda sig av för att behandla patienter, desto större chans finns det att patienter kan få den vård och behandling de behöver för att blir fria från sina besvär. Kronisk ländryggssmärta Ländryggssmärta definieras vanligtvis som smärta, spänd muskulatur eller stelhet lokaliserad under revbenens nedre kant och över det nedre glutealvecket (22). Ländryggssmärta definieras som kronisk smärta när den förekommit dagligen i 3 månader (22,25). Icke specifik ländryggssmärta är smärta som ej klassas som någon känd patologi, såsom infektion, tumör, osteoporos, reumatoid artrit, fraktur eller inflammation (31). När smärtan förekommit under en längre tid finns en risk att den orsakas av andra smärtmekanismer än när den uppkom (32). Vid långvarig smärta kan nervsystemet överbelastas av nociceptiva signaler, vilket leder till ett fenomen som kallas wind-up och är en del av nervsensitisering. När detta sker krävs mindre stimuli för att nociceptiva signaler ska skickas, och det skickas fler signaler från samma input. Vid ett sådant tillstånd så kommer signaler som inte ska göra ont att orsaka smärta, och det som vanligtvis gör ont kommer att registreras som starkare smärta. Om detta sker slutar dessa nociceptiva signaler vara representativa av den potentiella skadan som har skett i vävnaden, utan har istället bytt smärtmekanism till något mer multikomponent där emotion tar en större roll (32,33). 7

9 År 2009 publicerade Janet en studie om den ökade prevalensen av kronisk ländryggssmärta (34). Under de senaste 20 åren har sjukvården ökat sina insatser gällande spinala injektioner, operation och opioida mediciner. Det har även förekommit fler utskrifter av medicin och ett ökat antal besök till fysioterapeuter och kiroprakorer (34). Vanliga riskfaktorer för att ländryggssmärta övergår till kronisk ländryggssmärta är övervikt, låg utbildning, höga smärtnivåer, ångest, nedstämdhet, somatisering, missnöje i jobbet, otillgängligt lätt arbete vid återgång till jobbet, jobb som kräver tunga lyft tre fjärdedelar av arbetsdagen (22). Lumbago Lumbago är en benämning för spinal och paraspinal smärta i lumbosakrala regionen (26). Till stor del räknas lumbago ha en mekanisk orsak, men i tidigt stadie kan det vara svårt att sätta en specifik diagnos. Detta för att symtomen tenderar att vara svaga och inga avgörande anatomiska förändringar har ännu förekommit. Därför är lumbago en mindre specifik och mer en generell benämning för ländryggssmärta. Lumbago används för att benämna akut och subakut smärta. Smärtan definieras som akut när den varat mindre än 2 4 veckor (27). Subakut smärta kan vara upp till 12 veckor, efter det klassas smärtan som kronisk (22,28). Ryggskott är ett exempel på ett besvär som ofta benämns som lumbago. Denna problematik är främst akut men kan också bli subakut. Vid ryggskott kan flertalet strukturer vara påverkade, såsom muskler, senor och ledband. Musklerna kan bli spända och leda till ischemisk smärta eller inflammation, ledbanden kan bli töjda eller sträckta och orsaka en instabilitet i ryggen (22,28). Diskogena besvär Det finns en signifikant risk att ett stort antal personer i befolkningen kommer drabbas av diskogena besvär i form av sänkta disknivåer, degenerativa förändringar, diskbuktningar, diskbråck och total diskruptur (27,35). Diskarna sitter mellan kotkropparna i hela ryggen (21). Diskarnas funktion är att dämpa kompression och öka rörligheten i ryggen. De är uppbyggda av brosk vid namn anulus fibrosus, med en geléaktig kärna vid namn nucleus pulposus. Vid en diskbuktning bryts brosket i disken av och nucleus pulposus läcker ut i brosket. Detta kan leda till en buktning. Om denna buktning riktas bakåt kan det orsaka kompression på en nerv, vilket kan ge smärta både lokalt i ländryggen men också utstrålande smärta ner i ett eller båda benen (27). En buktning är ett förstadium till diskbråck. Vid ett diskbråck har disken brutits ner tillräckligt mycket att brosket inte längre kan hålla kvar nucleus pulposus, vilket leder till att nucleus bildar ett bråck. Vid total diskruptur brister även det posteriora ligamentet och nucleus pulposus kan läcka ut i ryggmärgskanalen (25). 8

10 En stor del av de som drabbas av diskogena besvär kommer inte att uppleva några symtom (25) Detta kan förklaras med att diskbråcket eller -buktningen inte riktas bakåt mot ryggmärgen och lägger därför inget tryck på nerver eller andra ömtåliga strukturer (35). Biopsykosociala faktorer Smärta och framförallt kronisk smärta kan behöva en multidimensionell strategi för att lösas (36). Detta för att det finns många olika faktorer som påverkar hur vi upplever smärta; psykologiska, fysiologiska och sociokulturella (32). På en fysiologisk nivå kan vissa nervsignaler skickas till hjärnan för att signalera att någon vävnad är skadat eller riskeras att skadas (32). Mängden smärta patienten då känner kan antingen öka eller minska beroende på personens perception av smärtan. En skadad kroppsdel kan göra mer eller mindre ont beroende på om personen ser skadan eller inte. Utöver det så påverkas smärtnivåerna av personens känslor och tankar kring smärtan (37). Om personen har negativa tanker eller känslor kring smärtan så kommer smärtan kännas starkare, då det motiverar personen att undvika något som personen tror är ogynnsamt för dem. Smärtan slutar då vara en indikation på att vävnaden kan vara skadad, utan istället blir vägledning för vad hjärnan anser vara bra för dem(38). Om personen tror att ett beteende, rörelse eller smärta är något skadligt för dem kommer de troligtvis att uppta adaptiva rörelser och beteenden, vilket kommer resultera i att de försöker undvika stimuli som är smärtsamt, vare sig det orsakar smärta eller inte (32). Är de positivt inställda istället och förstår att något inte är farligt eller skadligt, så kommer mängden smärta de känner reduceras eller försvinna helt. Sociokulturella faktorer spelar också in i hur smärta tolkas och hanteras av personen. Om personen har växt upp där de lärt sig att smärta är något negativt kan stimuli upplevas starkare än vad det egentligen är (39). På samma sätt kan någon som växt upp där smärta är vardag, exempelvis någon som utövat någon kontaktsport, kan den personen förstå att smärta inte är något man nödvändigtvis behöver vara rädd för. Sättet man uttrycker smärta kan också spela in, då det kan leda till ökad sympati och uppmärksamhet från andra vilket kan vara gynnsamt eller ogynnsamt beroende på kontexten det sker i (40). Eftersom ländryggssmärta drabbar många människor och oftast är ett tillstånd som går över av sig själv är det mest smärtlindring som patienten behöver (41). Det finns mycket forskning på elektroakupunktur, men inte lika många studier med stark metodologisk grund där man tittar på 9

11 specifikt ländryggssmärta. Därför finns ett behov att undersöka den grund som elektroakupunktur mot ländryggssmärta står på genom att bedöma de studier med högst vetenskaplig tillförlitlighet. 10

12 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka vilket vetenskapligt stöd det finns för elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta. Frågeställningar Vilka diagnoser har vetenskapligt stöd för att använda elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta? Vad säger litteraturen om elektroakupunktur som behandlingsmetod vid kronisk ländryggssmärta? Vad säger litteraturen om elektroakupunktur som behandlingsmetod vid diskogena besvär? Vad säger litteraturen om elektroakupunktur som behandlingsmetod vid övrig ländryggssmärta? Material och metod En systematisk litteratursökning utfördes i databaserna CinAHL, PubMed, PEDro, Scopus och Web of Science angående elektroakupunktur vid ländryggssmärta. Med anledning att elektroakupunktur och percutaneous electrical nerve stimulation är olika namn på samma behandling (14) så gjordes en annan separat sökning i databaserna på percutaneous electrical nerve stimulation istället för electroacupuncture, tillsammans med de andra sökorden för att få med så många vetenskapliga artiklar som möjligt i litteraturstudien. Databaserna är uppbyggda på olika sätt och har ibland sökfunktioner som inte fungerar exakt likadant. Därför har sökorden justerats lite mellan databaserna. Exempelvis fungerade inte MeSH-termer i alla databaser, och inte heller sökningar med citationstecken. Därefter det så lästes titel och abstrakt på träffarna för att avgöra om de skulle inkluderas i studien. För översikt av litteratursökningarna, se tabell 1. Litteraratursökning resulterade i totalt 134 träffar, varav 102 inte stämde överens med inklusions eller exklusionskriterierna, 17 var dubbletter och 15 inkluderades i studien. Efter att ha valt ut artiklarna som stämde överens med inklusionskriterier och syfte granskades de och ställdes upp enligt PICO-modellen för att sammanställa resultat för alla artiklar. PICO-modellen är ett verktyg för att sammanställa och presentera information (42), samt en utgångspunkt för hur undersökningen skulle gå till. För frågeställning enligt PICO, se figur 1. PICO är en engelsk förkortning och står för Patient, Intervention, Control och Outcome. En svensk översättning av detta är Patient, Intervention, Kontroll och Resultat. Artiklarna granskades och bedömdes sedan efter PEDro-skalan (se bilaga 1). PEDro är ett sätt att sätta betyg på studier där man använder en specifik 11

13 typ av metodologi (43). Ett högre PEDro-betyg innebär att man har använt sig av vissa metodologiska åtgärder för att minimera felkällor och bias i resultatet (44). Det innebär inte att en studie med lågt PEDro-betyg har dålig kvalitet, eller att en studie med högt PEDro-betyg är av hög kvalitet (45,46). Kan patienter med ländryggssmärta få smärtlindring med elektroakupunktur? Patient Intervention Kontroll Resultat Patienter med ländryggssmärta Elektroakupunktur Ingen behandling eller annan intervention Smärtlindring Figur 1. Frågeställning enligt PICO Tabell 1. Översikt av litteratursökning i de olika databaserna. Databas Sökord Antal träffar Dubletter Inkluderade CinAHL 1. electroacupuncture AND low back pain AND rct or randomised control trial or randomized controlled trial percutaneous electrical nerve stimulation AND low back pain AND rct or randomised controlled trial or randomized controlled trial 1-1 PubMed PEDro 1. (( Electroacupuncture"[Mesh]) AND "Low Back Pain"[Mesh]) AND (("Randomized Controlled Trial"[Publication Type]) OR "Randomized Controlled Trials as Topic"[Mesh]) 2. (("percutaneous electrical nerve stimulation") AND "Low Back Pain"[Mesh]) AND (("Randomized Controlled Trial"[Publication Type]) OR "Randomized Controlled Trials as Topic"[Mesh]) 1. electroacupuncture AND low back pain AND RCT 2. electroacupuncture AND low back pain AND randomized controlled trial 3. electroacupuncture AND low back pain AND randomised controlled trial 4. percutaneous electrical nerve stimulation AND low back pain AND RCT

14 Databas Sökord Antal träffar Dubletter Inkluderade Scopus Web of Science 5. percutaneous electrical nerve stimulation AND low back pain AND randomized controlled trial 6. percutaneous electrical nerve stimulation AND low back pain AND randomised controlled trial 1. electroacupuncture AND low back pain AND (rct OR randomized controlled trial OR randomised controlled trial) 2. percutaneous electrical nerve stimulation AND low back pain AND (rct OR randomized controlled trial OR randomised controlled trial) 1. electroacupuncture AND low back pain AND ( rct" OR randomized controlled trial OR randomised controlled trial ) 2. percutaneous electrical nerve stimulation AND low back pain AND ( rct" OR randomized controlled trial OR randomised controlled trial ) Totalt 15 Inklusionskriterier: RCT-studier, behandling som genomförts på ländrygg, elektroakupunktur har använts. Exklusionskriterier: Artiklar som inte är skrivna på engelska, icke-rct, review-artiklar, studier som inte mäter smärtnivåer. Etiska överväganden All forskning utförd på människor ska bedrivas utifrån den etiska grund som Helsingforsdeklarationen (47) står på. Bland annat innefattar det att patientens vård och behandling alltid ska prioriteras, och om patienten får för stora bieffekter av en behandling måste den avslutas. Likaså om en kontrollgrupp går miste om en behandling som får väldigt god effekt så ska studien avbrytas och kontrollgruppen få samma positiva behandling som interventionsgruppen. Den positiva effekt och fördelar patienten kan få av behandlingen måste väga tyngre än de potentiella risker som de utsätts för. All litteratur har granskats objektivt. 13

15 Resultat Diagnoser med vetenskapligt stöd för användning av elektroakupunktur som behandlingsmetod. Totalt inkluderades 15 RCT-studier i denna litteraturstudie (48 62). Alla behandlade ländryggssmärta av olika slag med elektroakupunktur eller PENS (percutaneous electrical nerve stimulation) som behandlingsmetod. De huvudsakliga diagnoser som förekommit bland studierna är kronisk ländryggssmärta (48 55) som presenteras i tabell 2, och diskogena besvär (56 59) som presenteras i tabell 3. Utöver dessa inkluderades tre studier, en som undersökte third lumbar transverse process-syndrome (60), förkortat TLTPS, en som undersökte lumbago (61), samt en som undersökte allmän ryggsmärta från en rad olika diagnoser och tillstånd (62), inklusive diskogena, neurogena, muskuloskeletala och artrogena besvär. Dessa studier presenteras i tabell 4. För att skatta smärta i de inkluderade studierna användes VAS (Visual Analogue Scale), McGill Pain Index (MPI) och NPRS (Numeric Pain Rating Scale). Nio studier använde sig av VAS (48-51,56-58,61,62), två använde sig av MPI (52,53), två använde sig av NPRS (54,55) och de resterande två använde sig av en tre- och fyrastegsskala (59,60). VAS, NPRS och MPI är validerade mätmetoder för smärta (63,64), medan tre- och fyrastegsskalan inte är det (65). Sammanlagt elva av femton studier visade skillnader för smärtlindring (48,51 58,60,61). Se figur 2 för antal artiklar som fann skillnader i smärta efter diagnos. Kan patienter med ländryggssmärta få smärtlindring med elektroakupunktur? Kronisk ländryggssmärta Diskogena besvär Övriga tillstånd Totalt 6 av 8 3 av 4 2 av 3 11 av 15 Figur 2. Sammanställning av antalet studier som fann skillnader i smärta efter diagnos Elektroakupunktur vid kronisk ländryggssmärta. Sammanlagt åtta studier som behandlade kronisk ländryggssmärta inkluderades. Samtliga studier har visat en smärtlindring hos sina patienter. Weiner fann signifikanta skillnader i båda sina studier där de använde sig av MPI (52,53). Yeung och Tsui fann signifikanta skillnader i smärta enligt NPRS (54,55), dock dröjde det fyra veckor innan Tsui nådde det resultatet i behandlingen. Två av de fyra studier som använde sig av VAS som smärtskattningsintrument vid kronisk ländryggssmärta visade signifikanta skillnader (48,51). Se tabell 2. 14

16 Tabell 2. PICO-sammanställning av behandling med elektroakupunktur vid kronisk ländryggssmärta. Artikel Patient Intervention Kontroll Resultat Resultat Kontroll PEDro Yokoyama, M (48) 53 (60) patienter med LBP i minst 6 månader och skattade minst 40 i VAS. 18 patienter fick två 4/30Hz EAbehandlingar i veckan i 30 minuter i 8 veckor. 17 patienter fick EA i 4 veckor, sedan TENS i 4 veckor. 18 patienter fick TENS i 8 veckor. VAS före: EA - 55 VAS 4v: EA - 37 VAS 8v: EA - 32 VAS 12v: EA - 42 VAS före: EATENS - 56 TENS - 57 VAS 4v: EATENS - 36 TENS - 52 VAS 8v: EATENS - 44 TENS /10 VAS 12v: EATENS - 54 TENS - 52 Shankar, N (49) 90 patienter med LBP i minst 6 månader. 30 patienter fick 10-20Hz EA-behandling i 20 minuter varannan dag, upp till 10 behandlingar. 30 patienter fick NSAID i 10 dagar. 30 patienter fick styrketräning med fysioterapeut i tre veckor. VAS före: EA - 68 VAS efter: EA - 33 VAS före: NSAID - 69 VAS efter: NSAID /10 Pérez, S (50) 122 patienter med LBP i minst 4 månader 64 patienter fick 4Hz EAbehandlingar i 30 minuter 3 gånger i veckan i 3 veckor. 58 patienter fick en behandling Dry Needling i veckan i 3 veckor. VAS före: EA - 62,7 VAS efter: EA - 38,9 VAS före: DN - 60,4 VAS efter: DN - 43,2 5/10 Lin, ML (51) 100 patienter med LBP i minst 3 månader. 36 patienter fick 15Hz EAbehandling i 30 min 3 ggr i veckan i 4 veckor. 26 patienter med PRF och 35 patienter i kontrollgrupp fick ingen intervention. VAS före: EA - 52,5 VAS 8v: EA - 44,0 VAS före: PRF - 72,7 KG - 35,5 VAS 8v: PRF - 47,1 KG - 33,4 4/10 15

17 Weiner, DK (52) 34 (54) patienter med LBP i minst 3 månader. 17 patienter EA 30 min 2 ggr i veckan och träning med fysioterapeut i 6 veckor. (Craig-PENS) 17 patienter fick Sham-EA och träning med fysioterapeut i 6 veckor. MPI före: EA - 3,21 MPI efter: EA - 2,0 MPI 3 mån: EA - 2,16 MPI före: Sham - 3,28 MPI efter: Sham - 3,22 MPI 3 mån: Sham - 3,10 7/10 Weiner, DK (53) 200 patienter över 65 års ålder med LBP i minst 3 månader. 50 patienter fick en stegrande behandling av EA beroende av respons. (Craig-PENS) 50 patienter kontroll-ea (5 min EA, sedan 25 min ostim.), 50 patienter EA + hemträning, 50 patienter kontroll- EA + hemträning. MPI före: EA - 13,5 MPI efter: EA - 10 MPI 6 mån EA - 9,7 MPI före: KEA - 10,6 EAHT - 12,2 KEAHT - 12 MPI efter: KEA - 8,5 EAHT - 8,2 KEAHT - 8,5 6/10 MPI 6 mån KEA - 8,3 EAHT - 8,8 KEAHT - 8,3 Tsui, ML (54) 42 (45) patienter med ländryggss märta i minst 3 månader och positiva SLR-fynd. 14 patienter fick EAbehandling i 20 minuter på 6 punkter, 2 ggr i veckan i 4 veckor + hemträning. 14 patienter fick EH-behandling i 20 minuter på 6 punkter, 2 ggr i veckan i 4 veckor + hemträning. 14 patienter i kontroll-gruppen fick endast hemträning NPRS före: EA - 55,7 NPRS 4v: EA - 30,7 NPRS 8v: EA - 24,3 NPRS före: EH - 57,1 Kont. - 61,4 NPRS 4v: EH - 28,6 Kont. - 55,0 NPRS 8v: EH - 22,7 Kont. - 52,1 6/10 Yeung, CK (55) 52 patienter med LBP i minst 6 månader. 26 patienter fick EA 3 ggr i veckan i 4 veckor + HT. 26 patienter fick endast hemträning. NPRS före: EA - 6,38 NPRS efter: EA - 3,81 NPRS före: HT - 5,88 NPRS efter: HT - 5,12 8/10 NPRS 3 mån: EA - 3,46 NPRS 3 mån: HT - 5,27 16

18 Elektroakupunktur vid diskogena besvär. Vid behandling av patiener med diskogen längdryggssmärta fann man skillnader i smärta i tre av fyra studier (56-58). Av de studier som utförde behandling på patienter med diskogena besvär så användes VAS i tre fall (56-58). Ghoname utförde två crossover studier där de först tittat på vilken frekvens av elektroakupunktur som ger mest smärtlindring och jämfört det med placebo-elektroakupunktur (56). Där fann de att alla frekvenser gav smärtlindring men placebo-elektroakupunkturen inte gjorde det. Den andra crossover studien jämförde elektroakupunktur med placebo-elektroakupunktur, träning, och TENS (57). Den enda interventionen som visade förbättring var elektroakupunktur. Hamza (58) utförde också en crossover studie där de tittade på vilken duration på behandlingen som gav bäst smärtlindring. De fann att man fick effekt efter 15 minuter, men bäst uppnåddes efter 30 minuter och visade inga förbättringar om det fortsatte längre. Placebo-elektroakupunkturen visade ingen förbättring av smärtan. Cai (59) var den sista studien där de tagit patienter med smärtande diskbråck och mätte med en form av trestegsskala, vilket inte är validerad men författarna anser är kliniskt användbar. Deras kriterier för total smärtlindring innebar ingen smärta i ländrygg eller ben, SLR över 70, återgång till arbete. Förbättrad smärta innebar minskad smärta i ländrygg och ben, lättare rörelser i höft/midja. Ingen skillnad innebar ingen förbättring i symtom eller tecken. 151 patienter behandlades, av dessa blev 74 totalt smärtlindrade, 51 upplevde förbättrad smärta och 23 upplevde ingen skillnad. Av de 74 som upplevde total smärtlindring fick 12 patienter återfall inom 6 månader. Se tabell 3. 17

19 Tabell 3. PICO-sammanställning av behandling med elektroakupunktur för diskogena besvär. Artikel Patient Intervention Kontroll Resultat Resultat kontroll Ghoname, ES (56) Ghoname, EA (57) Hamza, MA (58) Cai, X-S (59) 68 patienter med degenerative lumbar disk disease. 70 patienter med degenerative disk disease i minst 3 månader. 75 patienter med LBP efter bekräftad degenerative disk disease och smärta i minst 3 månader. 300 patienter med LBP efter lumbalt diskbråck och smärta. Varje patient fick en randomiserad sekvens av behandlingar av EA och Sham-EA. 3 gånger i veckan i 30 minuter under två veckor, sedan vila en vecka innan nästa sekvens. 4HZ EAbehandling i 30 minuter, 3 gånger i veckan i 3 veckor. Elektroakupunktur för alla patienter med stimulering i 0, 15, 30 eller 45 minuter. 151 patienter som fick 40Hz EAbehandling varje dag i 20 minuter i 30 dagar. Placebo i crossoverstudie. Sham-EA, TENS och träning 30 minuter, 3 gånger i veckan i 3 veckor. Sen alternerade grupperna totalt 4 gånger. 0 minuter behandling i crossoverstudie EA + hemträning. VAS före: 4 Hz: 55,2 15/30Hz: 49,8 100Hz: 50,7 VAS efter: 4 Hz: 18,8 15/30Hz: Hz: 19,8 VAS före: EA - 63 VAS efter: EA - 34 VAS före: 15 min - 52,5 30 min - 52,3 45 min - 52,2 VAS efter: 15 min - 37,2 30 min - 26,2 45 min - 26 Total smärtlindring: EA - 49% Förbättrad smärta: EA - 34% VAS före: Sham-EA: 57,8 VAS efter: Sham-EA: 56 VAS före: Sham-EA - 57 TENS - 62 Träning - 65 VAS efter: Sham-EA - 55 TENS - 56 Träning - 64 VAS före: 0 min - 61,5 VAS efter: 0 min - 56,3 Total smärtlindring: EA HT - 54% Förbättrad smärta: EA HT - 38% PEDro 4/10 3/10 3/10 5/10 Ingen skillnad: EA - 15% Total effekt: EA - 83% Ingen skillnad: EA HT - 7% Total effekt: EA HT - 92% 18

20 Elektroakupunktur vid övrig ländryggssmärta. Av de tre resterande studierna som behandlade övriga tillstånd fann två av dessa skillnader i smärta (60,61). Dessa tre studier återstod som varken behandlade specifikt kroniskt ländryggssmärta eller ländryggssmärta från diskogena besvär och inkluderades därför i en separat kategori. Miao (60) undersökte third lumbar transverse process-syndrome (TLTPS), Tsukayama (61) undersökte lumbago och Hsiehs studie (62) undersökte allmän ryggsmärta från en rad olika diagnoser och tillstånd, inklusive diskogena, neurogena, muskuloskeletala och artrogena besvär. Samtliga studier presenteras i tabell 4. Miao (60) undersökte behandling med elektroakupunktur för ett tillstånd som kallas Third Lumbar Transverse Process Syndrome (TLTPS). I denna studie användes en fyrastegsskala. Stegen var total smärtlindring, förbättrad smärta, ingen skillnad och försämrad smärta. 37 patienter behandlades, av dessa blev 21 patienter totalt smärtlindrade, 8 upplevde förbättringar, 6 upplevde ingen skillnad och 2 upplevde mer smärta. Detta var en signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen. Tsukayama (61) anger att de använt sig av en VAS-skala för smärtskattning, där de i slutet anger första smärtskattningen som 100. I resultatet presenteras en procentuell avdragning i slutet av behandlingen jämfört med innan (0 100%). De har alltså mätt hur mycket smärtan minskat i procent snarare än att uppge siffror på en VAS-skala (0 100). Tsukayama fann att smärtnivån i snitt sänktes med 44 procentenheter för de som behandlades med elektroakupunktur, och i snitt sänktes den med 28 procentenheter för de som behandlades med TENS. Detta visar en signifikant skillnad mellan grupperna. Hsieh (62) utförde elektroakupunktur på patienter med ländryggssmärta med en rad olika diagnoser och tillstånd, inklusive diskogena, neurogena, muskuloskeletala och artrogena besvär. Dessa randomiserades och delades inte upp i specifika grupper. Gruppen som fick elektroakupunktur hade bara ett behandlingstillfälle. Detta kontrollerades mot behandling av NSAID och TENS. Den grupp som fick elektroakupunktur upplevde direkta förbättringar, men alla tre grupper upplevde bättre smärtnivåer en vecka efter behandlingen påbörjats. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 19

21 Tabell 4. PICO-sammanställning av behandling med elektroakupunktur för övriga ländryggsbesvär. Artikel Patient Intervention Kontroll Resultat Resultat kontroll Miao, EY (60) 73 (80) patienter med LBP minst 6 månader och TLTPS. 37 patienter fick 50Hz EAbehandling 2 gånger i veckan i 30 minuter i 6 veckor. 36 patienter med samma behandling med vanlig akupunktur. Total smärtlindring: EA - 57% Förbättrad smärta: EA - 21% Total smärtlindring: KG - 11% Förbättrad smärta: KG - 31% PEDro 5/10 Ingen skillnad: EA - 16% Ingen skillnad: KG - 50% Försämring av smärta: EA - 5% Försämring av smärta: KG - 8% Tsukayama, H (61) 19 (20) patienter med ländryggssmärta i minst 2 veckor. 9 patienter fick 1Hz EAbehandling i 15 minuter på 8 punkter 2 ggr i veckan i 2 veckor. 10 patienter fick TENSbehandling i 15 minuter på 8 punkter 2 ggr i veckan i 2 veckor. EA: 56% av originalsmärta kvar vid slutet av studien. TENS: 72% av originalsmärta kvar vid slutet av studien. 7/10 Hsieh, RL (62) 133 patienter med LBP från diskogena, muskulära, artrogena eller skeletala besvär. 53 patienter fick medicinering + en 3-15Hz EAbehandling i 15 minuter. 31 patienter fick medicinering och 49 patienter fick medicinering + TENS. VAS före: EA: 55,3 VAS efter: EA: 40,0 VAS 1 vecka: EA: 37,3 VAS före: TENS: 53,3 NSAID: 49,0 VAS efter: TENS: 38, 3 NSAID: - VAS 1 vecka: TENS: 33,3 NSAID: 31,5 5/10 20

22 Resultatanalys Sammanlagt elva av femton studier visade skillnader för smärtlindring. Sex av åtta studier som behandlade kronisk ländryggssmärta fann smärtlindring (48,51 55). Tre av fyra studier som behandlade diskogena besvär fann smärtlindring (56 58). Två av tre studier som behandlade övriga tillstånd fann smärtlindring (60,61). Behandlingarna i studierna skiljer sig något. De faktorer som varierar är bland annat antalet behandlingar, behandlingens duration och frekvensen på strömmen. Antalet behandlingar varierar från ett till trettio behandlingstillfällen, men de flesta håller sig mellan åtta till tolv behandlingstillfällen. Behandlingens duration varierar från femton till fyrtiofem minuter, men de flesta håller sig mellan femton till trettio minuter. Strömmens frekvens har väldigt stor variation och blandar ofta frekvenser, vilket gör det svårt att dra någon slutsats. 21

23 Metoddiskussion För att ge en sammanställning av den vetenskap som finns kring elektroakupunktur som behandlingsmetod vid ländryggssmärta valdes litteraturstudie som design. Litteratursökningarna gjordes i fem utvalda databaser för att nå den data som finns inom hälsovetenskapen. Dessa databaser ansågs vara tillräckliga för att samla den litteratur som fanns. Sökningar i ytterligare databaser resulterade endast i dubletter och litteratur som inte stämde in på inklusionskriterierna. Sökorden som användes anses vara bäst lämpade för att matcha inklusionskriterierna och syftet i denna studie. Eftersom samma behandlingsmetod har flera namn så använde författarna två olika söktermer (20). Söktermerna skiljer sig en aning mellan vissa databaser. Exempelvis användes den inbyggda funktionen för MeSH-termer i PubMed. En sökning med CinAHLs inbyggda funktion för MeSH-termer, eller subject terms, utfördes men genererade färre träffar som den slutgiltiga söktermen. Sökningarna i Web of Science och Scopus krävde citationstecken runt varje uttryck för att specifiera den rätta ordningen i termen. PEDros sökningar hanterar inte bool-termer, så som AND, OR och NOT, som de andra databaserna. Därför krävdes separata sökningar med de olika termerna för RCT. Detta har påverkat studien, dock på ett positivt sätt eftersom dessa sökningar genererade fler träffar och artiklar att granska. För att en så hög kvalitet som möjligt i det vetenskapliga underlaget skulle säkerställas valde författarna att enbart granska RCT-studier. Dessa studier uppnår ofta en hög trovärdighet på grund av dess metodologiska format (66). Utöver det har författarna granskat de inkluderade studiernas metod enligt PEDro-skalan. PEDro-skalan har visat sig ha god validitet och reliabilitet för granskning av metodik (43,44). Detta utfördes för att undersöka om det fanns brister i metodiken i de olika studierna som kan påverka resultatet. Ett högre PEDro-betyg indikerar generellt en högre trovärdighet av resultatet, men är inte garanterat att det är kliniskt relevant (45,46). Det skulle inte påverka resultatet i studierna, men kan påverka användandet av metoderna i kliniken vilket är något man bör ha i åtanke. PEDro-betyget behöver nödvändigtvis inte påverka studiens kvalitét. Det finns studier med låga PEDro-betyg som erhåller oerhört hög kvalitét, samtidigt som det finns studier med höga PEDrobetyg som erhåller sämre kvalitét och svag klinisk relevans. Ett PEDro-betyg på 9-10 anses vara utmärkt, 6-8 anses vara bra, 4-5 anses vara medel och allt under 4 anses vara låg (67). Fem av de inkluderade studierna hade betyget bra, åtta hade betyget medel, och tre hade betyget låg. Författarna valde att sammanställa resultatet i en PICO-tabell då de anser att det är ett smidigt sätt att presentera större mängder information (42). Det gör det även lätt att läsa och förstå vad författarna i 22

24 de inkluderade studierna kommit fram till. Detta för att man snabbt ska kunna se vilken intervention urvalsgruppen fått och se vilket resultat det gett. Resultatdiskussion I denna studie undersöktes elektroakupunktur som behandlingsalternativ för patienter med ländryggssmärta. Sammanlagt elva av femton studier fann smärtlindring (48,51 58,60,61). Detta utan att undersöka andra funktionsstörningar som range of motion, styrka eller sömnkvalitet även om dessa faktorer kan vara relevanta (68 72). Eftersom smärta har en stark biopsykosocial påverkan (38,73) kan många olika interventioner ge förbättringar generellt (74). Ländryggssmärta drabbar många människor och gör dem väldigt oroliga, även ifall 90% har icke-specifik smärta (22) som ofta går över av sig själv (41). Kan denna oro lindras hos patienten så kan mycket av smärtan försvinna (74). Ett av de stora bekymren där är den emotionella påverkan hjärnan har på smärtan (37,75). Smärta är en signal som ska hjälpa oss och skydda oss, det får oss att undvika smärtande signaler då de kan vara farliga (32). De behöver dock inte vara det, men hjärnan vet inte om det. Det innebär att om någon är rädd för smärta, så kommer signalen till hjärnan tolkas som mer smärtsam än vad den faktiskt är. Samma stimuli kan alltså vara extremt smärtsam eller väldigt skön beroende på personens känslor och tankar kring stimulit (32,37,75). Weiner diskuterar den psykiska inverkan som PENS visat (52). Ingen deltagare i studien led av depression eller uppfyllde några kriterier för det heller. Men de som behandlades med PENS tillsammans med fysioterapi fick en större förbättring än kontrollgruppen enligt GDS (Geriatric Depression Scale), både direkt efter behandling samt vid uppföljning efter 3 månader. Några vanliga instrument som används för smärtskattning är VAS (Visual analogue scale), VRS (Visual rating scale) samt NRS (Numeric rating scale). Dessa är också reliabla och har god validitet (63). Totalt åtta studier använde sig av VAS för smärtskattning, varav en använde sig av VAS för att kontrollera procentuell skillnad, och två använde sig av NRS. McGill Pain Questionnaire/Index (MPI) har gott stöd för smärtskattning (64) och användes två gånger, båda gånger av Weiner (52,53). Utöver det så användes en trestegsskala och en fyrastegsskala för bedömning av smärtnivåer. Det är bra att använda sig av validerade och standardiserade skalor för smärta, däremot är smärta subjektiv och kan ej objektivt mätas (76). Det kan påverka resultatet då samma stimuli kan kännas annorlunda från person till person. 23

25 Kronisk ländryggssmärta En stor del av de inkluderade artiklarna behandlade kronisk ländryggssmärta, sammanlagt åtta av femton studier (48 55). Av dessa påvisade sex studier smärtlindring (48,51-55). Dessa studier hade några få skillnader hos deltagarna. Shankar (49) undersökte patienter med LBP utan neurologiska besvär, medan Tsui (54) undersökte patienter med LBP med neurologisk påverkan. De andra studierna av Lin (51), Perez (50), båda av Wieners (52,53) studier, Yeung (55) samt Yokoyama (48) undersökte patienter med icke-specifik kronisk LBP. Deltagarnas inklusionskriterier för smärtans duration varierade från minst 3 månader till minst 6 månader. Lin (51) var en av de fann smärtlindrande effekt av elektroakupunktur. Denna studie undersökte och jämförde elektroakupunktur och radiofrekvensbehandling. Dock ställer sig författarna tveksamma till trovärdigheten i denna studies resultat. Detta för att ingen av grupperna var likvärdiga i studiens början. VAS i början av studien var för elektroakupunktur på 52,5, radiofrekvensbehandling på 72,7 samt kontrollgrupp utan intervention på 35,5. Studien hade även ett lågt PEDro-betyg på 4/10. Detta kan jämföras med Yeungs studie (55) som hade likgiltiga grupper vid studiens början och ett PEDrobetyg på 8/10. Att ha likgiltiga grupper vid en studies början är ett viktigt kriterium inom PEDro, om grupperna är väldigt olika blir jämförelserna mellan dem mindre relevanta (77). Yeung undersökte effekten för elektroakupunktur tillsammans med träning, där kontrollgruppen endast hade träning. I studien mättes signifikanta skillnader mellan grupperna vid studiens uppföljningar, både efter 1 och 3 månader. Denna studie visade alltså större effekt av elektroakupunktur än träning, trots att träning är en är en så pass vanlig och populär behandling vid ländryggssmärta, med vetenskapligt stöd (70). Pérez (50) och Shankar (49) var de enda studierna i denna kategori som inte fann signifikanta skillnader mellan grupperna. Pérez jämförde med dry needling och Shankar jämförde med NSAID. Ingen av dessa fann några större skillnader mellan resultaten efter behandlingarna. I Pérez studie upplevde ungefär hälften i både interventionsgrupp och kontrollgrupp en smärtlindring över 40% enligt VAS. Litteratur visar att dry-needling erbjuder god smärtlindring vid kronisk ländryggssmärta (78). Även NSAID har en stadig vetenskaplig grund som smärtlindring vid ländryggssmärta (79). I Shankars studie upplevde gruppen som fick elektroakupunktur en smärtlindring på 53%, medan gruppen som fick NSAID upplevde en smärtlindring på 39%. Denna studie visar att enligt ren smärtskattning har elektroakupunktur något bättre effekt än NSAID. Yokoyama (48) hittade signifikanta skillnader i smärta i sin studie där elektroakupunktur och TENS jämfördes. Studien hade tre grupper, en som fick endast elektroakupunktur, en som fick endast TENS 24

26 och en som fick elektroakupunktur första halvan och TENS andra halvan av behandlingen. Gruppen med endast elektroakupunktur visade en smärtlindring på 42% medan gruppen som fick endast TENS visade en smärtlindring på 16%. TENS har sedan tidigare god effekt men med svagt vetenskapligt stöd (19) vid ländryggssmärta och denna studie stärker detta påstående. Elektroakupunktur har tidigare visat större smärtlindrande effekt än TENS (80). Diskogena besvär Av de kvartstående sju artiklarna så inriktades fyra av dem på specifik diskogena besvär (56 59). Båda Ghonames studier (56,57) och Hamzas studie (58) fokuserade på patienter med degenerativ disk disease, alltså patienter med sänka disknivåer och buktande diskar. Cai (59) däremot hade en stor urvalsgrupp där de undersökt 300 patienter med lumbalt diskbråck. Tre av dessa studier visade smärtlindrande effekt av behandlingen (56 58). Ghoname och Hamza exkluderade patienter som haft neurologisk påverkan och inkluderade bara patienter som haft ont i mer än tre månader. Den första studien utförd av Ghoname (56) utvärderade vilken frekvens av elektroakupunktur som gav bäst smärtlindrande effekt hos patienterna. Alla grupper fick alla olika behandlingar i slumpad sekvens, inklusive placebo-behandling. Alla frekvenser gav positiva svar, men en kombination av 15/30Hz gav bäst svar. Av alla patienter så uppgav 40% av dem att de föredrog den frekvensen och att den kändes mest behaglig, vilket kan påverka resultatet genom förväntan och välbehag. En annan review har dock visat att smärtlindringen generellt sett beror på dosen samt vilken smärtmekanism som ligger bakom smärtan (80). Detta kan innebära att rätt frekvens inte handlar om dosen, utan istället bakomliggande smärtmekanism och behöver därför individanpassas. En till faktor som bör kritiseras är att patienterna kunde ha fått placebo-behandlingen mitt i studien och inte i början eller slutet. Om patienterna har fått känna elektroakupunktur innan så kan de känna när de inte får behandling. Liknande kommentarer kan ges om Ghonames andra studie (57) där de gjorde en crossover-studie med elektroakupunktur, placebo-elektroakupunktur, TENS och träning. Beroende på när de fick elektroakupunkturbehandling så kan placebo-kontrollen tas bort. Träningen som gavs ut till patienterna bestod av flexion och extension av ryggraden enligt recept från 1973 (81) och kan ifrågasättas om den sortens träning är funktionell och duglig för patienterna. Skillnaderna mellan grupperna var signifikant, men stämmer inte överens med annan litteratur på ämnet som inte kan säkerställa eller se stora skillnader mellan olika interventioner (82). 25

27 Hamza (58) har forskat om vilken duration varje behandling bör ha för att få bäst effekt. Hamza använde sig av en 15/30Hz-frekvens och alla patienter fick genomgå behandlingar på antingen 15 minuter, 30 minuter och 45 minuter. Bäst smärtlindring uppnådes efter 30 minuter och förbättrades inte om behandling fortsatte i 15 minuter till. Detta överensstämmer med annan litteratur på ämnet (80). Effekten av elektroakupunktur nås efter 15 minuter och är starkast efter 30 minuter, men ingen större förbättring sker efter det. Det fanns en signifikant smärtlindring beroende på behandlingstiden, dock ingen placebo-kontrollgrupp. Övrig ländryggssmärta Miao (60) utförde den studie som förmodligen når bäst resultat och visar högst kvalitet på behandlingen. Miao utförde elektroakupunktur och hade vanlig akupunktur som vanlig kontrollgrupp. Detta innebär att behandlingen är exakt densamma, förutom att elektroakupunkturgruppen fått ett tillskott i form av elektrisk ström. Detta kontrollerar att palpation, bemötande och nåleffekten skulle påverka hur patienten mottar smärtlindring. Elektroakupunkturen visar sig ha bättre effekt för smärtlindring än vanlig akupunktur vilket stämmer överens med annan litteratur (80), dock har detta inte blivit placebokontrollerat men visar klart att det har större behandlingseffekt. Hsieh (62) hade breda urvalsgrupper för sin ländryggsstudie, med många olika faktorer som kan påverka resultatet och utvärdering av behandlingen. De inkluderade patienter från 16 till 79 år med en rad olika besvär från akuta och kroniska smärtor, diskproblematik, spondylos, muskuloskeletala smärtor med eller utan nervpåverkan. Dessa grupper randomiserades, och ingen grupp fick någon speciell behandling för en specifik diagnos, vilket kan påverka resultatet (77). Utöver det så fick grupperna med manuell intervention bara en behandling av TENS/EA, och fick NSAID som komplement. Behandlingen bestod av 3-15Hz i 15 minuter. Det är svårt att säga vad som gav smärtlindring med tanke på placeboeffekten eller palpation för nålbehandlingen, och dessutom svårt att kunna avgöra vilka diagnoser som såg en förbättring eftersom varje grupp hade så många olika tillstånd och därför olika smärtmekanismer bakom sig (80,82). Hade man delat upp grupperna efter diagnos och/eller gjort en sekvens av behandlingar så hade man kanske kunna urskilja vilken tillstånd som får bäst hjälp av en specifik behandling. Detsamma kan sägas om Tsukayama (ÄNdra) där man hade en stor urvalsgrupp, men svårt att avgöra vad i den terapeutiska interventionen som gett effekt. 26

28 Klinisk implikation Utifrån sammanställningen av litteraturen kan man se en generell kortsiktig smärtlindring bland alla undersökta diagnoser. Eftersom prevalensen är så pass hög bland populationen kan det behövas olika behandlingsmetoder för olika människor, och sammanställningen visar att denna metod har en viss terapeutisk effekt. Detta innebär att fysioterapeuter kan använda sig av ytterligare ett verktyg när det gäller behandling av patienter med ländryggssmärta. Konklusion Av de inkluderade studierna fann elva smärtlindring med elektroakupunktur. Det finns även metodologiska brister i den befintliga litteraturen vilket innebär att bör se resultaten kritiskt. Det fanns inga långsiktiga förbättringar för patienterna. Mer forskning inom området behövs. Sammanfattningsvis så visar litteraturen att elektroakupunktur fungerar som terapeutisk behandling för smärtlindring. Det finns inget som stärker att denna behandlingsmetod är bättre än andra interventioner, men är fortfarande ett potentiellt alternativ för terapeuter att använda när de kommer i kontakt med patienter som söker för ländryggssmärta. 27

29 Referenser 1. Theysohn N, Choi KE, Gizewski ER, Wen M, Rampp T, Gasser T, et al. Acupuncturerelated modulation of pain-associated brain networks during electrical pain stimulation: a functional magnetic resonance imaging study. J Altern Complement Med 2014 December 01;20(12): Liu N, Ren T, Xiang Y. Immediate analgesic effects of tendon acupuncture on soft tissue injury. Zhongguo Zhen Jiu 2015 September 01;35(9): Bosch, P, van den Noort, M, Staudte, H, Lim, S. Review article: Schizophrenia and Depression: A systematic review of the effectiveness and the working mechanisms behind acupuncture. Explore: The Journal of Science and Healing 2015, Jul Yang A. Acupuncture for stroke rehabilitation. Cochrane Database Of Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2016, Aug 16(8). 5. Carlsson C. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effects-- reconsideration and a hypothesis. Acupunct Med 2002 August 01;20(2-3): Mendell LM. Constructing and Deconstructing the Gate Theory of Pain. Pain ;155(2): Sprouse-Blum AS, Smith G, Sugai D, Parsa FD. Understanding Endorphins and Their Importance in Pain Management. Hawaii Med J ;69(3): Linde K, Fässler M, Meissner K. Placebo interventions, placebo effects and clinical practice. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci ;366(1572): Carlsson C, Nydahl M. Grundläggande akupunktur. 2., omarb. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; Muñoz-Ortego J, Solans-Domènech M, Carrion C. Review: Medical indications for acupuncture: Systematic review. Medicina Clínica (English Edition) 2016 /9/16/16 September ///;147: Andersson S, Lundeberg T. Acupuncture--from empiricism to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med Hypotheses 1995 Sep;45(3): Qin Z, Liu X, Wu J, Zhai Y, Liu Z. Effectiveness of Acupuncture for Treating Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evidence - Based Complementary and Alternative Medicine 2015 Jan 1,;2015: Zeng BY, Zhao K. Effect of Acupuncture on the Motor and Nonmotor Symptoms in Parkinson's Disease--A Review of Clinical Studies. CNS Neurosci Ther 2016 May 01;22(5): Lin X, Huang K, Zhu G, Huang Z, Qin A, Fan S. The Effects of Acupuncture on Chronic Knee Pain Due to Osteoarthritis: A Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am 2016 September 21;98(18):

30 15. Ernst G, Strzyz H, Hagmeister H. Incidence of adverse effects during acupuncture therapy-a multicentre survey. Complement Ther Med 2003 Jun;11(2): Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse effects of non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010 Apr;24(2): Acupuncture Today. Hämtad från: Guerra de Hoyos, Juan Antonio, Andrés Martín, Maria del Carmen, Bassas y Baena de Leon, Elena, Vigára Lopez M, Molina López T, Verdugo Morilla FA, et al. Randomised trial of long term effect of acupuncture for shoulder pain. Pain 2004 Dec;112(3): Jauregui JJ, Cherian JJ, Gwam CU, Chughtai M, Mistry JB, Elmallah RK, et al. A Meta- Analysis of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Chronic Low Back Pain. Surg Technol Int 2016 April 01;28: Cummings M. Percutaneous electrical nerve stimulation--electroacupuncture by another name? A comparative review. Acupunct Med 2001 Jun;19(1): Jenkins GW, Kemnitz CP, Tortora GJ. Anatomy and physiology. 2. ed., internat. student version ed. Hoboken, NJ: Wiley; Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ ;332(7555): Low back pain initiative / editors, George E. Ehrlich, N.G. Khaltaev. Geneva: World Health Organization, Dept. of Noncommunicable Disease Management; Ehrlich GE. Low back pain. Bull World Health Organ 2003;81(9): Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ ;334(7607): Atlas S, Deyo R. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J GEN INTERN MED 2001 Feb;16(2): Dang L, Liu Z. A review of current treatment for lumbar disc herniation in children and adolescents. Eur Spine J ;19(2): Petering RC, Webb C. Treatment Options for Low Back Pain in Athletes. Sports Health ;3(6): Lam M, Galvin R, Curry P. Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine 2013 Nov 15,;38(24): Zhang R, Lao L, Ren K, Berman BM. Mechanisms of Acupuncture-Electroacupuncture on Persistent Pain. Anesthesiology ;120(2):

31 31. Mills SEE. Chronic low back pain. InnovAiT 2015 Oct;8(10): Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain 2015 Sep;16(9): Peters ML. Emotional and Cognitive Influences on Pain Experience. Mod Trends Pharmacopsychiatry 2015;30: Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS, et al. The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain. Archives of Internal Medicine 2009 Feb 9,;169(3): Jordon J, Konstantinou K, O'Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid ; Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets, Rob J E M, Ostelo, Raymond W J G, Guzman J, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 02,(9):CD Lumley MA, Cohen JL, Borszcz GS, Cano A, Radcliffe AM, Porter LS, et al. Pain and Emotion: A Biopsychosocial Review of Recent Research. J Clin Psychol ;67(9): Nicol AL, Sieberg CB, Clauw DJ, Hassett AL, Moser SE, Brummett CM. Original Report: The Association Between a History of Lifetime Traumatic Events and Pain Severity, Physical Function, and Affective Distress in Patients With Chronic Pain. Journal of Pain 2016 /12/1/December ///;17: Goubert L, Vlaeyen JWS, Crombez G, Craig KD. Learning about pain from others: an observational learning account. J Pain 2011 Feb;12(2): Shipton EA. The pain experience and sociocultural factors. N Z Med J 2013 Mar 01,;126(1370): Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine 1995 Dec 15,;20(24): Huang X, Lin J, Demner-Fushman D. Evaluation of PICO as a knowledge representation for clinical questions. AMIA... Annual Symposium proceedings / AMIA Symposium. AMIA Symposium 2006;2006: de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Aust J Physiother 2009;55(2): Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003 Aug;83(8): Page P. BEYOND STATISTICAL SIGNIFICANCE: CLINICAL INTERPRETATION OF REHABILITATION RESEARCH LITERATURE. Int J Sports Phys Ther ;9(5):

32 46. Moseley AM, Elkins MR, Janer-Duncan L, Hush JM. The Quality of Reports of Randomized Controlled Trials Varies between Subdisciplines of Physiotherapy. Physiother Can 2014;66(1): WMA - The World Medical Association-Declaration of Helsinki. Hämtad från: Yokoyama M, Sun X, Oku S, Taga N, Sato K, Mizobuchi S, et al. Comparison of percutaneous electrical nerve stimulation with transcutaneous electrical nerve stimulation for long-term pain relief in patients with chronic low back pain. Anesth Analg 2004 Jun;98(6):1556, table of contents. 49. Shankar N, Thakur M, Tandon OP, Saxena AK, Arora S, Bhattacharya N. Autonomic status and pain profile in patients of chronic low back pain and following electro acupuncture therapy: a randomized control trial. Indian J Physiol Pharmacol 2011 Jan-Mar;55(1): Perez S. Percutaneous electrical nerve stimulation dry needling: Effectiveness in the treatment of chronic low back pain Journal of Musculoskeletal Pain 2010 March. 51. Lin M, Lin M, Fen J, Lin W, Lin C, Chen P. A comparison between pulsed radiofrequency and electro-acupuncture for relieving pain in patients with chronic low back pain. Acupunct Electrother Res 2010;35(3-4): Weiner DK, Rudy TE, Glick RM, Boston JR, Lieber SJ, Morrow LA, et al. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain in older adults. J Am Geriatr Soc 2003 May;51(5): Weiner DK, Perera S, Rudy TE, Glick RM, Shenoy S, Delitto A. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2008 Nov 30,;140(2): Tsui MLK, Cheing GLY. The effectiveness of electroacupuncture versus electrical heat acupuncture in the management of chronic low-back pain. J Altern Complement Med 2004 Oct;10(5): Yeung CKN, Leung MCP, Chow DHK. The use of electro-acupuncture in conjunction with exercise for the treatment of chronic low-back pain. J Altern Complement Med 2003 Aug;9(4): Ghoname ES, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Gajraj NM, et al. The effect of stimulus frequency on the analgesic response to percutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic low back pain. Anesth Analg 1999 Apr;88(4): Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a randomized crossover study. JAMA 1999 Mar 03,;281(9): Hamza MA, Ghoname EA, White PF, Craig WF, Ahmed HE, Gajraj NM, et al. Effect of the duration of electrical stimulation on the analgesic response in patients with low back pain. Anesthesiology 1999 Dec;91(6):

33 59. Cai X, Meng W, Chen X, Liu S, Tang Y. Electroacupuncture and waist-building exercise in treating lumbar disk herniation. J Acupunct Tuina Sci 2010 /08/01;8(4): Miao EY, Miao MY. Effect of Electroacupuncture on the Third Lumbar Transverse Process Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Medical Acupuncture 2010 December 1,;22(4): Tsukayama H, Yamashita H, Amagai H, Tanno Y. Randomised controlled trial comparing the effectiveness of electroacupuncture and TENS for low back pain: a preliminary study for a pragmatic trial. Acupunct Med 2002 Dec;20(4): Hsieh R, Lee W. One-shot percutaneous electrical nerve stimulation vs. transcutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: comparison of therapeutic effects. Am J Phys Med Rehabil 2002 Nov;81(11): Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001 Dec;8(12): Dworkin RH, Turk DC, Trudeau JJ, Benson C, Biondi DM, Katz NP, et al. Validation of the Short-form McGill Pain Questionnaire-2 (SF-MPQ-2) in acute low back pain. J Pain 2015 Apr;16(4): Ren J, Li X, Sun J, Han M, Yang G, Li W, et al. Is traditional Chinese medicine recommended in Western medicine clinical practice guidelines in China? A systematic analysis. BMJ open 2015;5(6):e Karanicolas PJ, Farrokhyar F, Bhandari M. Blinding: Who, what, when, why, how? Can J Surg ;53(5): Determining Levels of Evidence ERABI. Available at: introduction-and-methodology/determining-levels-evidence. 68. Berglund L, Aasa B, Hellqvist J, Michaelson P, Aasa U. Which Patients With Low Back Pain Benefit From Deadlift Training? J Strength Cond Res 2015 Jul;29(7): Lee Sw, Kim SY. Comparison of chronic low-back pain patients hip range of motion with lumbar instability. J Phys Ther Sci ;27(2): Chang W, Lin H, Lai P. Core strength training for patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci ;27(3): Finan PH, Goodin BR, Smith MT. The association of sleep and pain: An update and a path forward. J Pain ;14(12): Sivertsen B, Lallukka T, Petrie KJ, Steingrímsdóttir ÓA, Stubhaug A, Nielsen CS. Sleep and pain sensitivity in adults. Pain 2015 Aug;156(8): Innes SI. Psychosocial factors and their role in chronic pain: A brief review of development and current status. Chiropr Osteopat ;13:6. 32

34 74. Moore JE. Chronic low back pain and psychosocial issues. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010 Nov;21(4): Carter LE, McNeil DW, Vowles KE, Sorrell JT, Turk CL, Ries BJ, et al. Effects of emotion on pain reports, tolerance and physiology. Pain Res Manag 2002;7(1): Coghill RC. Individual Differences in the Subjective Experience of Pain: New Insights into Mechanisms and Models. Headache ;50(9): Roberts C, Torgerson DJ. Baseline imbalance in randomised controlled trials.(statistical Data Included). British Medical Journal 1999 Jul 17,;319(7203): Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I, Flannagan S, Perreault T. Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines. Phys Ther Rev ;19(4): Roelofs, Pepijn D D M, Deyo RA, Koes BW, Scholten, Rob J P M, van Tulder MW. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine 2008 Jul 15,;33(16): Mayor D. An exploratory review of the electroacupuncture literature: clinical applications and endorphin mechanisms. Acupuncture in Medicine 2013 /12/01;31(4): Thompson A. A New Way for You to Cure Your Aching Back. Stearn J, ed. New York, NY ed.: Doubleday & Co Inc; 1973; van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J ;20(1):

35 Bilaga 1. PEDro skattningsformulär

36