Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete -grundstruktur/ramverk enligt SOSFS 2011:9 Socialförvaltningen Alingsås kommun Dokumenttyp: Styrande dokument Fastställt av: Fastställelsedatum:
2(11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 1. VAD ÄR ETT LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET?.. 3 2. ANSVAR 3 3. VAD ÄR KVALITET?...4 3.1 VAD ÄR GOD KVALITET FÖR SOCIALTJÄNSTEN I ALINGSÅS 4 4. KVALITETSARBETETS FASER.5 5. LEDNINGSSYSTEMETS GRUNDLÄGGANDE UPPBYGGNAD..6 5.1 PROCESSER OCH RUTINER.. 6 5.2 SYSTEMATISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE..7 5.2.1 RISKANALYS...7 5.2.2 EGENKONTROLL.....7 5.2.3 UTREDNING AV AVVIKELSER.....8 5.2.4 FÖRBÄTTRANDE ÅTGÄRDER- I VERKSAMHETEN..9 5.2.5 FÖRBÄTTRING AV PROCESSERNA OCH RUTINERNA..9 5.3 MEDARBETARNAS MEDVERKAN...9 5.4 SAMVERKAN..9 6. DOKUMENTATION.10
3(11) 1. VAD ÄR ETT LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET? Ett ledningssystem är ett verktyg för styrning i syfte att utveckla och säkerställa att socialförvaltningens tjänster uppnår god kvalitet i verksamheten. Ledningssystemet är ett ramverk som fastställer en systematik som ska användas för att utveckla och säkra kvalitet. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, som trädde i kraft januari 2012, beskriver skallkrav (bindande regler) om vad ett kvalitetsledningssystem ska omfatta och hur arbetet ska bedrivas, i verksamheter som regleras av SoL, LVU, LVM, LSS och HSL. Föreliggande dokument grundar sig på föreskrifterna i SOSFS 2011:9. Ett fungerande och komplett ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 innebär att krav och mål som gäller för respektive verksamhet, enligt författningar (lagar, förordningar och föreskrifter) är kartlagda, att processer och rutiner är identifierade och dokumenterade, att det finns en tydlig ansvars- och uppgiftsfördelning, att det finns rutiner för uppföljning mm. Det innebär att föreliggande dokument, som utgör ett ramverk, kommer att kompletteras med innehåll. 2. ANSVAR FÖR LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE Socialstyrelen har i SOSFS 2011:9, 3 kap 1-3, förtydligat att ansvaret alltid ligger på vårdgivaren, den som bedriver socialtjänst och/ eller den som bedriver verksamhet enligt LSS. Ansvaret ligger alltid där, men andra får utföra uppgifter rörande ledningssystemet. SOCIALNÄMNDEN ANSVARAR FÖR ATT ett ledningssystem tas fram som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning det används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten ange hur uppgifterna, som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. VÅRD-OCH ÄLDREOMSORGSNÄMNDEN (VÄN) ANSVARAR FÖR ATT på motsvarande sätt för den verksamhet som bedrivs enligt hälso-och sjukvårdslagen (HSL) för socialförvaltningen i Alingsås.
4(11) 3. VAD ÄR KVALITET? SOSFS 2011:9 2 kap 1 definition av kvaliteter är att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso-och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. De krav och mål enligt den lagstiftningen som reglerar socialtjänsten har främst ett brukar/klientperspektiv och inte ett ekonomi-och personalperspektiv. 3.1 VAD ÄR GOD KVALITET FÖR SOCIALTJÄNSTEN I ALINGSÅS? God kvalitet inom socialtjänstens verksamhet i Alingsås kommun utgår från de sex kvalitetsområden som Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har definierat: 1. SJÄLVBESTÄMMANDE OCH INTEGRITET Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är delaktig, har inflytande och ges möjlighet till egna val. 2. HELHETSSYN OCH SAMORDNING Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksamheter eller av olika utförare och professioner är dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kontinuitet. 3. TRYGGHET OCH SÄKERHET Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regelverk. Tjänsterna är transparenta vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse, fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete. 4. KUNSKAPSBASERAD VERKSAMHET Kunskapsbaserad verksamhet innebär att tjänsterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas tillvara. 5. TILLGÄNGLIGHET Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med socialtjänsten och vid behov få del av tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och professionen präglas av ömsesidighet och dialog. Verksamheten är fysiskt tillgänglig. 6. EFFEKTIVITET Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten.
5(11) 4. KVALITETSARBETETS FASER Arbetet med utveckling och säkring av kvalitet ska ske systematiskt och kontinuerligt och innefattar följande faser. 1 PLANERA Identifiera krav i lagstiftningen Definiera verksamhetens kvalitetskrav och mål Identifiera, beskriva och fastställa processer och rutiner för att säkra verksamhetens kvalitet. Göra riskanalyser I planeringsfasen beskrivs vad som ska göras, av vem och när mätbar kvalitet, som går att följa upp, tas fram utifrån mer övergripande krav och mål för socialtjänsten. målen bryts ner till avdelnings-enhets och individnivå. verksamhetsplanering och budgetarbete sammankopplas. 2 GENOMFÖRA Arbeta utifrån fastställda processer och rutiner Ta emot, utreda, sammanställa och analysera inkomna avvikelser (klagomål, synpunkter.) I genomförandesfasen genomförs det som har planerats i planeringsfasen. Riktlinjer och rutiner beskriver hur de olika tjänsterna ska utföras och hur krav och mål ska uppnås. 3 UTVÄRDERA Följa upp och utvärdera resultatet (egenkontroll). 4 FÖRBÄTTRA utveckla och förbättra genom att förändra processer och rutiner. I förbättringsfasen lär vi oss av erfarenheterna och resultaten. Vad kan göras bättre? Vilka åtgärder ska genomföras för att säkra kvalitet? Vilka processer och rutiner kan behöva ändras? Finns det tjänster som inte ska erbjudas längre och sådana som bör införas?
6(11) 5. LEDNINGSSYSTEMETS GRUNDLÄGGANDE UPPBYGGNAD 5.1 PROCESSER OCH RUTINER - ska identifiera, beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. (4 kap.2 ) - ska i varje process enligt 2 1.identifiera de aktiviteter som ingår 2. bestämma aktiviteternas inbördes ordning (4 kap. 3 ) Definitionen av en process är: en serie aktiviteter som främjar att bestämt mål eller ett visst resultat. Processer som ska identifieras, beskrivas och fastställas är de som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet dvs. att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och föreskrifter om socialtjänst, stöd-och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Stöd för vilka processer och rutiner som behöver tas fram, och vilka som behöver revideras/förbättras, kan man få genom riskanalyser, egenkontroller, utredningar om missförhållanden, klagomål, synpunkter mm. Processerna ska göra överskådliga, göras kända och finnas lätt tillgängliga för medarbetarna. En verksamhet som är mer riskfylld eller komplicerad behöver mer styrning i form av fler proceser och rutiner än en mindre riskfylld verksamhet. - ska för varje aktivitet utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten. (4 kap. 4 ) Rutiner tas fram på enhetsnivå, men undantag av enhets- avdelnings- eller förvaltningsgemensamma rutiner. Processerna och rutinerna ska användas för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.
7(11) 5.2 SYSTEMATISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE Det systematiska förbättringsarbetet består av risk-och händelseanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser: synpunkter, klagomål, och missförhållanden. 5.2 1 RISKANALYS -ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser ska kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska sannolikheten uppskatts att händelsen inträffar och en bedömning av vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. (5 kap. 1 ) Riskanalys ska genomföras enligt beslutade rutiner. Sannolikhet för en risk och konsekvensen av den ska uppskattas i riskanalysen. Åtgärder som krävs på grundval av riskanalyserna ska genomföras och processer och rutiner förbättras om det behövs. Sammanställning av riskanalyser görs i en årlig kvalitetsberättelse. 5.2.2 EGENKONTROLL -ska utöva egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamhetens kvalitet ska kunna säkras. (5 kap. 2 ) Egenkontroll innebär systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ska ingå i verksamhetens ledningssystem. Egenkontrollen kan till exempel innefatta nedanstående aktiviteter: jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i öppna jämförelser, nuvarande resultat med tidigare resultat granskning av journaler, akter och annan dokumentation analys av uppgifter från andra instanser inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter undersökningar om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet brukarundersökningar Vad som ska ingår i egenkontrollen, frekvens, omfattning och vem/vilka som ska utföra egenkontrollerna ska framgå av rutinen.
8(11) 5.2.3 UTREDNING AV AVVIKELSER Enligt bestämmelserna i SOFSF 2011:9 ingår klagomål, synpunkter och missförhållanden i samlingsbegreppet avvikelser. En avvikelsese definiera enligt följande: att verksamheten inte når upp till krav enligt lagar och andra föreskrifter om socialtjänst, stöd och service till visa funktionshindrade och hälso-och sjukvård och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. -ska ta emot och utreda synpunkter och klagomål på verksamhetens kvalitet från -vård-och omsorgstagare och deras närstående -personal -vårdgivare -de som bedriver socialtjänst -dem som bedriver verksamhet enligt LSS -myndigheter ( tex JO,JK) -föreningar, andra organisationer och intressenter (5 kap. 3 ) -ska klagomål och synpunkter sammanställas och analyseras så att socialnämnden kan se mönster och trender som indikerar brister i verksamhets kvalitet.(5 kap 6 ) Fel och brister/övriga avvikelser ska tas emot och utredas, åtgärdas om det behövs, sammanställas och analyseras för att se om det finns mönster och trender som pekar på brister i verksamhetens kvalitet. Avvikelser, fel och brister kan leda till att brukarnas behov inte tillgodoses. Ett systematiskt arbete ska ske för att upptäcka brister och förebygga att fel uppstår. Syftet är att lära av misstagen samt genomföra systematiskt förbättringsarbete Upptäckt av en avvikelser är något positivt. Genom upptäckten av en avvikelse säkerställs dels att den kan åtgärdas dels att verksamheten får en möjlighet att se över sin styrning och därigenom kan förhindra att liknande avvikelser uppkommer igen. Personalen är en stor tillgång när det gäller att upptäcka avvikelser. Därför är det viktigt att ha en positiv inställning till att de lämnar in rapporter, klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Att rapportera identifiera fel och brister ska vara en självklar del av det dagliga arbetet. Samtliga ledningsfunktioner ska verka för ett klimat som uppmuntrar och stödjer medarbetarna i denna viktiga del av kvalitetsarbetet Medborgare, brukare och anhöriga ska också uppmuntras att framföra synpunkter och klagomål på verksamheten. De behövs för att verksamheten ska kunna utvecklas.
9(11) Inkomna avvikelser ska sammanställas och analyseras för att verksamheten ska se mönster och trender som visar på brister i verksamhetens kvalitet. Utifrån resultatet kan processer och rutiner revideras och förbättras om behov finns. Angående personalens rapporteringsskyldighet (Lex Sarah och Lex Maria) gäller de riktlinjer och rutiner som socialnämnden och vård-och äldreomsorgsnämnden fastställt. 5.2.4 FÖRBÄTTRANDE ÅTGÄRDER I VERKSAMHETEN - verksamheten ska vidta de åtgärder som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. (SOSFS 2011:9 5 kap. 8 ). Utifrån riskanalyser, egenkontroller och avvikelser ska verksamheten vidta förbättringsåtgärder. 5.2.5 FÖRBÄTTRING AV PROCESSER OCH RUTINER - ska förbättra processer och rutiner om det framkommit att de inte säkrar verksamhetens kvalitet. (SOSFS 2011:9 5 kap. 8 ). Utifrån riskanalyser, egenkontroller och avvikelser ska processer och rutiner förbättras. 5.3 MEDARBETARNAS MEDVERKAN Den enskilda medarbetaren är en viktig tillgång i arbetet med att kvalitetssäkra verksamheten enligt SOSFS 2011:9 6 kap 1-3. En förutsättning för det är att den politiska och administrativa ledningen efterfrågar och tar tillvara på medarbetarnas synpunkter. Det är viktigt att medarbetarna rapporterar vidare de synpunkter och kalgomål som de fångar upp från brukare och anhöriga. Rutiner för detta ska följas. 5.4 SAMVERKAN - ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvalitet på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. ( SOSFS 2011:9 4 kap. 5-6 )
10(11) En del brukare/klienter har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete både internt och externt. Krav om samverkan finns lagreglerad i exempelvis frågor som rör barn som far illa/riskerar fara illa i 5kap. 1 a SoL och 2 f HSL. individuell planering enligt 3 f HSL, 2 kap.7 SoL och 10 LSS. samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård enligt SOSFS 2005:27 I ledningssystemet ska de processer som kräver samverkan identifieras, beskrivas och beslutas. Det ska framgå av processerna och till dem knutna rutiner hur samverkan möjliggörs och bedrivs. 6. DOKUMENTATION - ska dokumentera arbetet med att sytematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. ( SOSFS 2011:9 7 kap.1 ) Dokumentationskravet omfattar alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, såväl ledningssystemets grundläggande uppbyggnad som systematiskt förbättringsarbete. Det innebär att processer, rutiner, arbetet med att planera och utföra riskanalyser, egenkontroller och hantera klagomål och synpunkter och rapporter ska dokumenteras liksom vilka förbättrande åtgärder som framkomna avvikelser har gett upphov till.
11(11) Styrande dokument vid framtagandet av ramverk för ledningssystemet -SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, som trädde ikraft den 1 januari 2012. Tillämplig inom socialtjänst, verksamhet enligt LSS, hälso-och sjukvård och tandvård oavsett om det är privat eller offentlig regi och inom såväl myndighetsutövning som genomförande av insatser. -Meddelandeblad nr 11/2011, Socialstyrelsen. Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. -Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSF 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Socialstyrelsen. -Nationella bedömningskriterier för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten från den 1 januari 2012. IVO.