Följs Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för inhalationssteroider vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom på Riksby vårdcentral?

Följs Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för inhalationssteroider vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom på Riksby vårdcentral? Charlotta Furmark, ST-läkare, Riksby vårdcentral charlotta.furmark@sll.se Klinisk handledare: Gösta Rune, specialist i allmänmedicin och geriatrik, Riksby vårdcentral Vetenskaplig handledare: Jörgen Syk, specialist i allmänmedicin, PhD, Runby vårdcentral

Sammanfattning Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är den fjärde största dödsorsaken i världen. Genom tidig diagnos och åtgärder kan försämring och ökad mortalitet undvikas. Studier har visat att följsamheten till behandlingsriktlinjer varierar stort inom primärvården. Syfte: Syfte med studien var att undersöka om steroidbehandling av patienter med KOL på Riksby vårdcentral följer Läkemedelverkets behandlingsriktlinjer och om spirometri utförs vid diagnossättning samt om det fanns könsskillnader i avseende dessa resultat. Metod: Studien utformades som en retrospektiv kvantitativ journalstudie och utfördes på Riksby vårdcentral. Alla patienter som fått diagnosen KOL mellan 2010-11-01 och 2014-10-31 inkluderades. Uppgift om kortisonbehandling, spirometri vid diagnossättning, stadieindelning samt eventuella exacerbationer insamlades. Materialet analyserades med bl.a. Fischers test. Resultat: Totalt 79 personer inkluderades i studien och 73 ingick i analysen. Medelåldern var 69 (+/- 11) år med jämn könsfördelning, 51 % kvinnor och 49 % män. 45 studiedeltagare (62 %) hade inhalationssteroider varav sju patienter (16 %) uppfyllde behandlingsriktlinjer med stadieindelning samt upprepade exacerbationer och 38 patienter (84 %) gjorde det inte. Ingen statistiskt signifikant skillnad vad gäller könsfördelning mellan grupperna hittades (p=0.42). Alla patienter, 15 män och 14 kvinnor, som diagnostiserades med KOL vid Riksby vårdcentral under studieperioden hade gjort spirometri i samband med diagnossättning. Slutsats: Studien visar att inhalationssteroidbehandlingen av patienter med KOL på Riksby vårdcentral inte följer Läkemedelverkets behandlingsriktlinjer med en överbehandling som följd. Riksby vårdcentral har under studieperioden utfört spirometrier i samtliga fall av nydiagnostisering av KOL och uppfyller därmed SFAMs kvalitetsindikator. Det finns ingen signifikant könsskillnad i resultatet. MeSH-termer: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, Spirometri, Riktlinje som ämne, Patientjournaler, Primärvård 2

Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och metod... 8 Studiedesign... 8 Material... 8 Metod... 8 Statistik... 10 Etiska överväganden... 10 Resultat... 11 Andel patienter som följer Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer vad gäller inhalationssteroider... 11 Andel patienter som gjort spirometri... 12 Diskussion... 14 Styrkor och svagheter... 15 Implikationer och framtida studier... 15 Slutsats... 16 Bilagor... 19 3

Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är den fjärde största dödsorsaken i världen (1). Läkemedelsverket beräknar att mellan 400 000 och 700 000 människor i Sverige har KOL, beroende på vilka diagnoskriterier som används. I Sverige skiljer sig inte prevalens mellan kvinnor och män, men kvinnor har högre sjukvårdskonsumtion (2). Enligt en artikel i Läkartidningen 2007 uppskattades prevalensen av olika stadier av KOL i Sverige till: lindrig KOL 5,3 procent, medelsvår KOL 2,2 procent och svår KOL 0,6 procent (Tabell 1) (2). I samma artikel beräknades den direkta och indirekta kostnaden för KOL-relaterat morbiditet och mortalitet i Sverige under ett år till mellan 8 och 9 miljarder kronor (3). Tabell 1. Stadieindelning av KOL enligt Läkemedelsverket. Gränser baserat på FEV 1 i % av förväntat värde efter bronkdilatation Benämning utifrån GOLD, som föreslås för Sverige Tidigare svensk benämning FEV 1 80 % Stadium 1 Preklinisk KOL 50 % FEV 1 < 80 % Stadium 2 Lindrig KOL 30 % FEV 1 < 50 % Stadium 3 Medelsvår KOL FEV 1 < 30 % eller FEV 1 < 50% inkl. minst en definierad negativa prognosfaktor, se nedan Stadium 4 Svår KOL Definierade negativa prognosfaktorer: Fortsatt rökning, ålder, svår kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan som t.ex. perifera ödem eller takykardi, låg kroppsvikt (BMI < 22), hypersekretion av slem med ökad infektionsrisk. FEV 1 = Forcerad expiratorisk volym på en sekund. GOLD= Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (1,2). Majoriteten av alla patienter med KOL sköts och diagnostiseras inom primärvården. Genom tidig och korrekt diagnos och tidigt insatta adekvata åtgärder kan försämring och ökad mortalitet undvikas (4 7). KOL är en inflammatorisk lung- och luftrörssjukdom. Sjukdomen är progressiv (om inte exponering för agens upphör), irreversibel och har betydande överdödlighet samt sänkt livskvalitet med symptom som andnöd och hosta (3). Etiologin bakom KOL är fr.a. tobaksrökning. Andra riskfaktorer är ålder över 45 år, yrkesmässig exponering och hereditet (2). Internationella och nationella diagnoskriterier av KOL inkluderar kronisk luftvägsobstruktion som visas som sänkt FEV 1 /VC-kvot vid spirometri. Diagnosen sätts om FEV 1 /VC < 0,7, eller FEV 1 /VC < 0,65 om patienten är över 65 år, efter bronkdilatation (2). 4

Spirometrin används även för stadieindelning av sjukdomens allvarlighetsgrad med hjälp av FEV 1 i % förväntat värde efter bronkdilatation (Tabell 1). Patienten kan få akuta exacerbationer som kännetecknas av sänkt allmäntillstånd, ökad dyspné, hypoxi, pip i luftrören (wheeze), samt mukopurulent hosta med ökad slembildning. Orsak till c:a 2/3 av alla akuta exacerbationer är infektion med virus, bakterier eller dubbelinfektion. Det är viktigt att försöka undvika exacerbationer eftersom de medför en snabbare försämring av lungkapaciteten och hälsan samt en ökad mortalitetsrisk (1,2). Rekommendationer för behandling av KOL har nationellt formulerats av Läkemedelsverket 2009 (Tabell 2). Den primära behandlingen är rökstopp. Det är den enda behandlingen som ger effekt på progress av sjukdom samt överlevnad (2,4) Vid svår hypoxi har även syrgasbehandling visat sig ge minskad mortalitet. Farmakologisk behandling kan vara symptomlindrande, förbättra livskvaliteten samt minska antalet exacerbationer (2). Tabell 2: Läkemedelsverkets rekommendationer för farmakologisk behandling av KOL Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 < 50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande β 2 -agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande β 2 -agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. FEV 1 = Forcerad expiratorisk volym på en sekund 5

Enligt en Cochrane Review hittades ingen fördel över tid vad gäller mortalitet med behandling med inhalationssteroider. Däremot var behandling med inhalationssteroider kopplat till lägre minskning av livskvalitet samt färre antal exacerbationer (8,9). Inhalationssteroider och fr.a. kombinationspreparat med inhalationssteroider och långverkande β 2 -agonister har kunnat visas minska risken för exacerbationer med upp till en fjärdedel (10). En studie har nyligen gjorts med patienter med svår KOL. I den sågs ingen skillnad mellan en grupp som fortsatt använde inhalationssteroider och en grupp som avslutade behandling med inhalationssteroider med avseende på risken för exacerbationer; däremot såg man en större försämring av lungfunktion hos de som avslutade inhalationssteroid-behandling (11). Man har i studier kunnat associera inhalationssteroidbehandling med en ökad risk för pneumoni (9,12). det finns också andra biverkningar som heshet, oral candidiasis samt blåmärken (2,8). Inhalationssteroider är därför enbart rekommenderade vid upprepade exacerbationer (9,12). För att kunna utvärdera och kvalitetssäkra vården av KOL-patienter inom svensk primärvård där de flesta fallen av KOL diagnostiseras samt behandlas har Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) tagit fram kvalitetsindikatorer. I dessa anges indikatorer som kan mätas och vilka mål som bör eftersträvas för god vård (13) (Bilaga 1). Tidigare studier har visat att följsamhet till behandlingsriktlinjer för KOL kan variera stort inom primärvården (14,15). För att undvika biverkningar och onödiga kostnader är det viktigt att inhalationssteroider sätts in på rätt indikation. På Riksby vårdcentral har ingen studie gjorts av hur diagnosticering och behandling av listade KOL-patienter ser ut och hur vårdcentralen följer givna riktlinjer. Studieresultatet kan sedan användas som en del i arbetet att förbättra framtida vård och omhändertagande av KOL-patienter på Riksby vårdcentral. 6

Syfte Primärt syfte med studien var att undersöka om steroidbehandling av patienter med KOL på Riksby vårdcentral följer Läkemedelverkets behandlingsriktlinjer. Jag undersökte även om spirometri utförts i samband med diagnos samt om det fanns några könsskillnader i behandling eller antal utförda spirometrier. Frågeställningar Hur stor andel av patienterna med KOL följer Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer vad gäller inhalationssteroider? Hos hur stor andel av patienterna med KOL är spirometri utförd i samband med diagnostiseringstillfälle och uppnår denna andel önskvärd nivå enligt SFAMs kvalitetsindikatorer? Finns en signifikant skillnad i ovanstående resultat mellan kvinnor och män? 7

Material och metod Studiedesign Den aktuella studien var en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Material Studien utfördes på Riksby vårdcentral som ligger i Abrahamsberg i Bromma stadsdelsområde i Stockholms kommun. Enligt en rapport från Socialtjänstförvaltningen är Bromma i stort ett relativt välbärgat område med en medelinkomst över snittet och lägre arbetslöshet i förhållande till Stockholms stad genomsnitt (16). Antal listade patienter på Riksby vårdcentral var september 2014 6515 individer med en ökande andel patienter över 65 år. Antal listade har legat relativt stabilt de senaste åren (17). Vårdcentralen har fyra distriktsläkare, en ST-läkare och en AT-läkare. Det finns 5 sjuksköterskor, en undersköterska, en kurator samt två sekreterare. En sköterska har c:a 2,5 dagar/vecka avsatt till spirometriundersökningar. Vårdcentralen fick 2009 den Gyllene spirometern för sitt arbete med patienter med astma/kol (18). Inklusionskriterier Alla patienter på Riksby vårdcentral som fått diagnosen KOL (J44.x) mellan 2010-11- 01 och 2014-10-31. Exklusionskriterier Avlidna, avflyttade patienter samt patienter med skyddad identitet. Olistade patienter Patienter som har uppföljning för sin KOL på annan mottagning. Metod Patienter med diagnos J44.x togs fram via ett utdataprogram för journaler, Medrave4, och vidare information av samtliga aktuella patienter erhölls via genomläsning i patientjournaler i journalsystemet Take Care. De patienter som utgjorde studiepopulation avidentifierades och 8

tilldelades ett kodnummer. I kalkylprogrammet Microsoft Excel registrerades sedan data i studieprotokoll. Insamlade data utgjordes av: ID-nummer, ålder, kön, utförd spirometri i samband med diagnos (med en marginal av 3 månader mellan datum för satt diagnos och datum för spirometri), patientens KOL-stadium och om patienten uppfyllde kriterier för KOL-diagnos efter studie av spirometri (spirometriresultat från den senaste spirometri som patienten utfört under studietiden) samt angivna negativa prognostiska faktorer hos patienter i stadium 3 (Tabell 1), tecken till exacerbation (definierat som diagnos J44.0 eller J44.1, exacerbation hos annan vårdgivare som angivits i journaltext eller angivna symptom som hittats efter manuell genomläsning av journal, se nedan) samt läkemedelsbehandling vid studiens slutdatum (Matris 1). Tecken till exacerbation ansågs i denna studie föreligga om patienten sökt för dyspné (R06.0), hosta (R05.9), eller infektion (J06.8, J06.9) eller om behandlande läkare bedömt patientens besvär som exacerbation. Aktuell journalanteckning kontrollerades för verifiera exacerbation. Upprepade exacerbationer definierades som 2 exacerbationer/år eller 1 exacerbation som krävt sjukhusvård (1). Inhalationssteroider och kombinationspreparat innehållande steroider presenteras sammanslagna i en grupp (Bilaga 2). Matris 1 för insamling av data. ID-nummer Ålder vid studiens slutdatum Kön (Kvinna=0, Man=1) Spirometri vid diagnos (nej=0, ja=1)* KOL-stadium enligt senaste spirometri (ej KOL=0, stadium 1=1, stadium 2=2, stadium 3=3, stadium 4=4)* Negativa prognostiska faktorer hos patienter i stadium 3 (nej=0, ja=1)* Antal exacerbationer/år 2010 2011 2012 2013 2014 Inhalationssteroider eller kombinationspreparat (nej=0, ja=1)* *Uppgifter som ej går att utläsa eller saknas kodas som 9. 9

Statistik Insamlade data bestod av variabler på nominal nivå. Hur stor andel av patienterna med KOL som följde Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer vad gäller inhalationssteroider blev en kvot som uttrycktes i procent. Fischers exakta test valdes för att analysera materialet där kvinnor och män jämfördes vad gäller andel som genomgick spirometrier vid diagnos samt andel som följt behandlingsriktlinjer då materialet är för litet för att använda Chi2-test. Kalkylprogrammet Microsoft Excel samt statistikprogrammet PAST användes för statistisk analys. Etiska överväganden Då studien utformades som en retrospektiv, kvantitativ journalstudie förelåg risk för integritetsintrång, men ingen risk för fysisk skada. Integritetsintrånget gällde både patienter och medarbetare (läkare och sjuksköterskor) i samband med genomgång av patientjournaler där projektledaren inte var behandlande läkare. Vårdcentralens patienter informerades om studien i form av ett anslag i vårdcentralens reception (Bilaga 3). Medarbetare informerades muntligt i samband med en arbetsplatsträff. Verksamhetschefen gav tillstånd för projektledaren att läsa journaler. För att minska integritetsintrång kodades personbunden information, och kodnyckeln förvarades i ett låst skåp på vårdcentralen som enbart projektledaren haft tillgång till. Kodnyckeln kommer att förstöras efter projektets godkännande. Analys sker på gruppnivå, och ingen enskild person har kunnat identifieras i samband med presentation. Nyttan med studien ligger i ett kvalitetssäkrande arbete av diagnostik och behandling i syfte att förbättra vård och omhändertagande på vårdcentralen, vilket förhoppningsvis även kommer studiedeltagarna till godo. 10

Resultat Sammanlagt bestod undersökningsgruppen av 79 patienter som registrerats under diagnosen KOL (J44.x) under fyra år mellan 2010-11-01 och 2014-10-31. Sex patienter exkluderades; två av patienterna uteslöts p.g.a. misstanke om felangiven diagnos, en var 25 år med känd astma utan angiven rökning och hos en patient fanns diagnosen registrerad vid ett tillfälle utan ytterligare kommentar. Ytterligare fyra uteslöts då de uppenbart följdes upp på en lungmedicinmottagning för sin KOL. Studerat material innehöll därför 73 patienter, 36 (49 %) män, 37 (51 %) kvinnor. Medelåldern var 69 (+/- 11) år med en åldersspridning mellan 45 år och 95 år (Figur 1). Medelåldern hos kvinnorna var 73 (+/- 11) år och hos männen 64 (+/- 10) år. Studiepopulationen motsvarade 1,1 % av patienter listade på Riksby vårdcentral oktober 2014 (Tabell 3). Tabell 3. Karakteristik av patienter som följs för KOL på Riksby vårdcentral. Alla Män Kvinnor Antal 73 36 37 Medelålder (år) 69 64 73 KOL stadium enligt spirometri 1 17 5 2 2 40 22 18 3 14 5 9 4 1 0 1 Negativa prognostiska faktorer hos patienter i stadium 3 och 4 8 2 6 Inhalationssteroid/kombinationspreparat* 45 21 24 Erhållit diagnos under studieperiod 29 15 14 Spirometri vid diagnos 29 15 14 Rökare vid studiens slut 24 13 11 *ett fåtal använder enbart inhalationssteroid. 11

ANTAL Figur 1: Åldersfördelning av patienter med KOL på Riksby vårdcentral mellan 2010-11-01 och 2104-10-31. Kvinnor Män 16 14 12 10 8 6 4 2 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 ÅLDERSINTERVALL Andel patienter som följer Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer vad gäller inhalationssteroider Av 73 inkluderade studiedeltagare hade 45 inhalationssteroider som behandling, varav sju patienter, fem kvinnor och två män uppfyllde Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer med avseende på stadieindelning samt upprepade exacerbationer. 38 patienter, 19 av respektive kön, uppfyllde inte behandlingsriktlinjerna med en överbehandling med inhalationssteroider som följd (Figur 2). Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad vad gäller könsfördelning mellan grupperna, beräknat med Fischer s test (p=0,42). Andel patienter som gjort spirometri 29 (40 %) patienter, 15 män och 14 kvinnor, hade erhållit diagnosen KOL under studieperioden. Samtliga gjorde spirometri vid diagnossättandet. Hos övriga studiedeltagare saknades uppgift om utförd spirometri vid diagnossättande eftersom de antingen fått diagnosen innan studiens start eller kommit från annan vårdgivare med diagnos. Alla utom en hade någon gång under studietiden gjort en spirometri på Riksby vårdcentral. Ingen skillnad förelåg mellan kvinnor och män vad gäller andel utförda spirometrier vid diagnossättning (p=1.00). 12

Figur 2. Följsamhet till riktlinjer beträffande inhalationssteroidbehandling Inkluderade patienter n=79 6 exkluderades n=73 Ej inhalationssteroid n=28 Inhalationssteroid n=45 (62 %) Uppfyllde riktlinjer n=7 (16 %) Uppfyllde inte riktlinjer n=38 (84 %) Män n=2 Kvinnor n=5 Män n=19 Kvinnor n=19 13

Diskussion Denna fyraåriga retrospektiva journalstudie visar att över hälften av KOL-patienterna på Riksby vårdcentral har behandling med inhalationssteroider och att över 80 % av dessa inte följer behandlingsriktlinjerna från Läkemedelsverket för behandling med inhalationssteroider. Alla patienter som fått KOL-diagnos på Riksby vårdcentral under den studerade tidsperioden har gjort en spirometri innan diagnossättning. Inga signifikanta könsskillnader kunde påvisas. Studieresultatet pekar på att det finns en överförskrivning av inhalationssteroider på Riksby vårdcentral. Detta stämmer med resultat från tidigare studier som har visat att följsamheten till behandlingsriktlinjer vid KOL har brister inom primärvården (14,15). Studien har inte efterforskat eventuell blanddiagnos astma/kol vilket kan påverka resultatet med ökad förskrivning av inhalationssteroider. Det framkom vid journalgranskning att några patienter har inhalationssteroider sedan lång tid, där det inte kan uteslutas att indikation för behandling var astma-diagnos. Flera patienter har också förskrivits inhalationssteroider innan studiens början eller från annan vårdhavare. Indikationen för insättning av inhalationssteroider saknas i de fallen. Problem med diagnossättning och stadieindelning kan också ha påverkat resultatet. Fyra nydiagnostiserade patienter hade gränsvärden för KOL vid spirometriundersökningen och sex av de patienter där uppgift saknades om spirometri vid diagnossättning har i sin senaste spirometri under studien inte uppfyllt kriterier för KOL. Fyra av dessa patienter var över 84 år. Att vissa patienter diagnostiserades med KOL utan att strikt uppfylla kriterier diskuterades i de aktuella journalerna, utifrån anamnes och spirometrifynd. Sannolikt föreligger dock en underdiagnostisering på Riksby vårdcentral eftersom endast 1,1 % av antal listade patienter har fått diagnosen KOL. Enligt vissa prevalensbedömningar borde denna siffra ligga runt 8 % av populationen (2). Vid Riksby vårdcentral hade alla nydiagnostiserade patienter gjort en spirometri i samband med diagnostillfället. Dessutom hade alla utom en patient med registrerad KOL-diagnos som följs för denna på mottagningen någon gång under studieperioden gjort en spirometri. Undantaget var studiens äldsta deltagare, som var ansluten till hemsjukvården. SFAMs kvalitetsindikatorer om att mer än 90 % av alla patienter med KOL bör ha genomgått en 14

undersökning med spirometri uppfylls med god marginal. I denna studie kan ingen skillnad ses mellan könen i antal spirometrier. Något som kan noteras är åldersfördelningen av patienter med KOL, där medelåldern hos kvinnorna är högre än den hos männen. En möjlig förklaring till detta kan vara mäns tidigare insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom. Då fler kvinnor röker idag än tidigare skulle man ha kunnat förvänta sig en jämnare åldersfördelning i den yngsta gruppen. Styrkor och svagheter En styrka är att studien omfattade samtliga listade patienter med KOL-diagnos vid Riksby vårdcentral, med ett mindre bortfall som utgjordes av patienter med kontakt med en lungmottagning för sin KOL. Samtliga journaler genomsöktes manuellt för vissa uppställda parametrar för att kunna fånga upp alla uppgifter om exacerbationer och spirometrier. En svaghet är att studiegruppen är relativt liten. En annan svaghet är att då patienter söker vid flera vårdinrättningar kan uppgifter om spirometrier eller exacerbationer saknas. Det gäller även uppgift om spirometrier eller exacerbationer innan studiens början, då flera av patienterna har haft sin diagnos och kortisoninhalator under flera år. Det är svårt att dra några generella slutsatser för primärvården utifrån resultatet, då det kan skilja stort mellan intresse och kunskapsnivå vad gäller KOL på olika vårdcentraler. Enstaka intresserade läkare och sjuksköterskor kan göra stor skillnad. Implikationer och framtida studier Utgifterna för kombinationspreparat är ofta det läkemedel som ligger i topp vid undersökning av en vårdcentrals läkemedelskostnader. För att undvika läkemedelsbiverkningar och onödiga kostnader för samhälle och patient är det viktigt att inhalationssteroider sätts in på rätt indikation hos KOL-patienter. Denna studie kommer att ligga till grund för ett kvalitetsarbete vid Riksby vårdcentral. Utifrån resultatet kan framför allt en diskussion angående riktlinjer vad gäller inhalationssteroider vara aktuell inom läkargruppen. Trots det goda resultatet vad gäller spirometrier vid diagnossättning finns en misstänkt underdiagnostik vad gäller KOL, vilket också kan diskuteras inom läkargruppen. 15

Slutsats Studien visar att inhalationssteroidbehandlingen av patienter med KOL på Riksby vårdcentral inte följer Läkemedelverkets behandlingsriktlinjer med en överförskrivning som följd. Riksby vårdcentral har under studieperioden utfört spirometrier i samtliga fall av nydiagnostisering av KOL och uppfyller SFAMs kvalitetsindikator för god kvalitet. Det finns ingen signifikant skillnad i resultatet mellan kvinnor och män. 16

Referenslista 1. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [Internet]. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); [cited 2014 Oct 6]. Available from: http://www.goldcopd.org 2. Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Ny rekommendation [Internet]. Läkemedelsverket; [cited 2014 Oct 6]. Available from: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/kol_rek_webb_bokm.pdf 3. Lindberg A, Lundbäck B. UNDERDIAGNOSTISERAD SJUKDOM MED HÖG MORTALITET. Läkartidningen. 2007(104):1032 4. 4. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005 Feb 15;142(4):233 9. 5. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999 Apr;106(4):410 6. 6. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994 Nov 16;272(19):1497 505. 7. Löfdahl C-G, Tilling B, Ekström T, Jörgensen L, Johansson G, Larsson K. COPD health care in Sweden - A study in primary and secondary care. Respir Med. 2010 Mar;104(3):404 11. 8. Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2014 Oct 6]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd002991.pub3/abstract 9. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD010115. 10. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2014 Oct 6]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd006829.pub2/abstract 11. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014 Sep 8;371(14):1285 94. 17

12. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, Murphy DJ, Fan E. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008 Nov 26;300(20):2407 16. 13. Kvalitetsindikatorer SFAM.Q 8. KOL [Internet]. Svensk förening för allmänmedicin; [cited 2014 Oct 6]. Available from: www.pvkvalitet.se/dokument/mål%20och%20mått.pdf 14. Weidinger P, Nilsson JLG, Lindblad U. Adherence to diagnostic guidelines and quality indicators in asthma and COPD in Swedish primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 May;18(5):393 400. 15. Salinas GD, Williamson JC, Kalhan R, Thomashow B, Scheckermann JL, Walsh J, et al. Barriers to adherence to chronic obstructive pulmonary disease guidelines by primary care physicians. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:171 9. 16. SOCIALTJÄNSTFÖRVALTNINGEN STADSÖVERGRIPANDE SOCIALA FRÅGOR Preventionscentrum Stockholm. TRYGG I BROMMA? 2008 En trygghetsmätning [Internet]. [cited 2014 Oct 6]. Available from: www.stockholm.se/pagefiles/283880/bromma.pdf 17. Carlsson B-M. Planeringsdagar för Riksby vårdcentral. 2014 12 oktober. 18. SLSO Kvalitetsbokslut 2009 [Internet]. Stockholms läns sjukvårdsområde; [cited 2014 Oct 6]. Available from: www.slso.sll.se/upload/kommunikation/kbs_2009_webben.pdf 18

Bilagor Bilaga 1: SFAM:s kvalitetsindikatorer för KOL KOL KRITERIER Vad är viktigt för god kvalitet? 1. Att registrera diagnosen. 2. Rätt behandling. 3. Rätt uppföljning. INDIKATORER Hur mäts kvalitet? 1. Andel patienter med diagnos KOL. 2. Andel som har undersökts med spirometri. 3. Andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt (Förslagsvis som paketår. Då räknar man om totala antalet rökta cigaretter till hur många år det motsvarar om man rökt ett paket=20 cigaretter dagligen. Exempel: patienten har rökt ½ pkt/dag i 20 år, då motsvarar det 1 paket i 10 år = 10 paketår). 4. Andel som nu är rökfria. STANDARD Vilken nivå bör eftersträvas? 1. Svårt att ange nivå för enskild läkare, kolla din andel över tiden samt relatera till dina kollegor och fundera på hur din patientpopulation respektive ditt sätt att arbeta spelat in. 2. > 90 %. 3. > 25 %. 4. > 50 % 19

Bilaga 2: Läkemedel innehållande inhalationssteroider. Substans- och preparatnamn Enbart inhalationssteroid: Beklometason (AeroBec, AeroBec Autohaler, Beclomet Easyhaler ), budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer, Pulmicort, Pulmicort Turbohaler ) ciklesonid (Alvesco ), flutikason (Fluticasone Cipla, Flutide Diskus, Flutide Evohaler ), mometason (Asmanex Twisthaler ) Kombination av inhalationssteroid och långverkande β 2 -agonist: Formoterol och beklometson (Innovair ), formoterol och budesonid (Bufomix Easyhaler, DuoResp Spiromax, Symbicort Turbohaler ), formoterol och flutikason (Flutiform ), salmeterol och flutikason (Airflusal Forspiro, Relanio, Salmeterol/Fluticasone Cipla, Seretide Diskus, Seretide Evohaler ), vilanterol och flutikason (Relvar ellipta ) Bilaga 3: Anslag Under hösten 2014 och våren 2015 utförs granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschef Britt-Marie Carlsson. 20