Kontroll och uppföljning av astma vid Luna vårdcentral

Rapport VESTA Kontroll och uppföljning av astma vid Luna vårdcentral en journalstudie utifrån SFAM:s kvalitetsindikatorer Minna Schlüter, ST-läkare Luna vårdcentral Nov 2012 minna.schlueter@sll.se Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, medicine doktor, specialist i allmänmedicin Rosenlunds vårdcentral. teresa.saraiva.leao@ki.se Klinisk handledare: Yvonne Karlsson Lind, specialist i allmänmedicin Luna vårdcentral. yvonne.carlsson-lind@sll.se 1

Sammanfattning Bakgrund: Idag beräknas cirka 10 % av Sveriges vuxna befolkning ha astma. Majoriteten av dessa följs och kontrolleras i primärvården. Trots omfattande vårdprogram med riktlinjer och tillgång till bra och effektiv astmabehandling visar undersökningar att många astmatiker inte uppnår internationellt satta behandlingsmål. Syfte/frågeställningar:Syftet med projektet var att undersöka kvaliteten på vården för vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral. Detta gjordes utifrån SFAM:s (Svensk Förening för Allmänmedicin) kvalitetsindikatorer som även utgjorde frågeställningarna som var: Andel patienter med diagnosen astma? Andel som sökt akut för sin astma? Andel hos vilka rökvanor dokumenterats på sökbart sätt? Andel som behandlades med inhalationssteroid? Andel som hade kontrollerats med spirometri? Metod: Projektet gjordes som en retrospektiv kvantitativ journalstudie där studieförfattaren gick igenom 100 st slumpvist utvalda vuxna astmatikers journaler utifrån frågeställningarna. Resultat: Andelen vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral var 1,4 % (enligt SFAM borde andelen ligga på ca 5-10 %). Andelen som sökt akut för sin astma under senaste året var 21 % (enligt SFAM borde en nivå på under 10 % eftersträvas). Andelen där rökvanor dokumenterats på sökbart sätt var 61 % (enligt SFAM borde en nivå på över 75 % eftersträvas). Andelen som hade inhalationssteroid var 75 % (enligt SFAM borde en nivå på över 60 % eftersträvas). Andelen som hade kontrollerats med spirometri under senaste två åren var 17-20 % (enligt SFAM borde en nivå på över 50 % eftersträvas). Slutsats: Kvaliteten på vården av vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral når ej upp till de av SFAM rekommenderade kvalitetsmålen avseende: andel med diagnos astma, andel som sökt akut för sin astma, registrering av rökvanor samt andel som genomfört regelbundna kontroller med spirometri. MESH-termer: Astma, Kvalitetsindikatorer, Primärvård, Patientjournaler 2

Innehållsförteckning Bakgrund.... s. 4 Syfte..... s. 6 Frågeställningar... s. 6 Material och metod... s. 7 Etiska överväganden... s. 9 Resultat.... s. 10 Diskussion.... s. 13 Referenser.... s. 16 Bilagor.... s. 18 3

Bakgrund Idag beräknas cirka 10 % av Sveriges befolkning ha astma. Förekomsten är ungefär lika stor hos barn som hos vuxna. Prevalensen har fördubblats under de senaste årtiondena. Orsaken till ökningen är till stor del okänd. Studier tyder på att prevalensökningen bland vuxna håller på att planas ut medan den hos barn fortsätter att stiga [1]. Sjukdomen orsakas av en inflammation i luftvägarna som ger en varierande grad av luftvägsobstruktion och ökad känslighet för olika stimuli, såsom t ex allergen. Vanliga symptom är andnöd, pipande andning och hosta. Bland vuxna är remission ovanligt (knappt 1 % per år) och astma betraktas därför hos dem som en kronisk sjukdom [2]. Svårighetsgraden av astma varierar mellan individer och över tid. De flesta, 65 %, har en lindrig form medan 25 % har en medelsvår och 10 % har en svår astma [3]. Bland de med lindrig till medelsvår astma utreds, behandlas och följs majoriteten i primärvården. Behandlingsmål är enligt internationella riktlinjer: - Symtomfrihet dag- och nattetid (luftrörsvidgande max 2 gånger/vecka) - Inga aktivitetsbegränsningar, inklusive vid fysisk ansträngning - Behålla en så normal lungfunktion som möjligt - Förebygga försämringsepisoder (inte behöva söka akut) - Få eller inga biverkningar av astmamedicinen [4] För att uppnå dessa krävs en fungerande organisation kring astmapatienten: Regelbunden uppföljning med symtomgenomgång och mätning av lungfunktionen. Utbildning av patienten om sjukdomen, behandlingen och vad hon/han gör vid en akut försämring. Undvikande av försämrande faktorer. Att ställning tas till om över- respektive underbehandling [4,5]. Regelbunden utvärdering av symptom hos och behandling av astmatiker ger förbättrad astmakontroll, färre försämringsperioder och minskad sjukfrånvaro [6]. I internationella riktlinjer föreslås 0-1 besök/år vid lindrig astma och 1-2 besök/år vid medelsvår astma, oftare om ej uppnådda behandlingsmål [3,4]. Idag finns effektiv behandling för astma vilket lett till ökad symtomkontroll och livskvalitet hos astmatikern. Inhalationssteroider har sedan de kom minskat sjukligheten, förbättrat lungfunktionen 4

och lett till att antalet vårdtillfällen och vårddagar minskat drastiskt [1]. Trots omfattande vårdprogram med riktlinjer och tillgång till bra astmabehandling visar undersökningar att många astmatiker inte uppnår behandlingsmålen [7]. I en svensk studie från 2003 där man telefonintervjuade astmatiker och skickade enkätfrågor till allmänläkare rapporterade 16 % av astmatikerna sig ha astmasymptom dagligen och 19 % nattliga astmasymptom minst 2 gånger/vecka senaste månaden. Det var vanligt med begränsningar i vardagen som t ex vid fysisk aktivitet och undvikande av symtomutlösande miljöer. Astmatikerna hade mer symtom än vad deras läkare trodde [8]. En sammanställning från ett 40-tal vårdcentraler i sydvästra Storstockholms sjukvårdsområde som rapporterat in andelen astmapatienter vid vårdcentralen visade låga siffror på mellan 1,4-4,5 % [9]. Även en studie från primärvården i södra Sverige tyder på en underdiagnostisering av astma i primärvården [10]. SFAM (Svensk Förening för Allmänmedicin) har utarbetat kvalitetsindikatorer för astma i primärvården. För en god vårdkvalitet är det viktigt att diagnosen astma registreras och att astmatikerna får rätt behandling och uppföljning [11]. Enligt SFAM:s kvalitetsindikatorer: 1. Bör andelen patienter med astma vid en vårdcentral vara ca 5-10 %, beroende på vilken typ av patienter/befolkning som är listade på vårdcentralen. 2. Bör en nivå på < 10 % eftersträvas för andelen patienter med astma som sökt akut/oplanerat för sin astma senaste 12 månaderna. 3. Bör en nivå på > 75 % eftersträvas för andelen patienter med astma där rökvanor har dokumenteras på sökbart sätt. 4. Bör en nivå på > 60 % eftersträvas för andelen patienter med astma som behandlas med inhalationssteroid. 5. Bör en nivå på > 50 % eftersträvas för andelen steroidbehandlade patienter med astma som har kontrollerats med spirometri under de senaste 24 månaderna. Hur kvaliteten på vården som ges till vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral ser ut idag är inte känt. Att använda sig av SFAM:s kvalitetsindikatorer kan vara en del i arbetet att förbättra omhändertagandet och vården av astmapatienter. 5

Syfte Syftet med projektet var att undersöka kvaliteten på vården för vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral. Detta gjordes utifrån SFAM:s kvalitetsindikatorer, se bilaga 1. Frågeställningar 1. Andel patienter med diagnos astma i åldern 20-74 beräknat av vårdcentralens samtliga patienter i samma åldersgrupp? 2. Andel patienter med astma som sökt akut/oplanerat för sin astma under senaste året? 3. Andel patienter med astma hos vilka rökvanor dokumenterats i journalen på sökbart sätt? 4. Andel patienter med astma som behandlas med inhalationssteroid? 5. Andel patienter med astma som genomfört spirometri under senaste två åren? Jämförelse mellan studieresultaten vid Luna vårdcentral och de nivåer som borde eftersträvas enligt SFAM. 6

Material och metod Luna är en medelstor vårdcentral med cirka 13 000 patienter listade. Den är belägen centralt i Södertälje men patienterna kommer även från andra delar av Södertäljeområdet med omnejd. Södertälje är en kommun med hög andel (45 %) invånare med utländsk bakgrund i jämförelse med riksgenomsnittet (20 %). Projektet gjordes som en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Genom sökning i Luna vårdcentrals datorjournal med RAVE (RApportVErktyg) togs samtliga patienter som erhållit diagnosen astma J45.-P under tidsperioden 090601-120531 fram. RAVE är ett rapportprogram som används för att extrahera data ur journaler som t ex diagnoser, läkemedelsförskrivning m m. En studieperiod på tre år valdes för att öka möjligheten att inkludera de flesta av vårdcentralens patienter med atma. Inklusionskriterier var, förutom diagnosen astma, ålder 20-74 år och att patienten skulle ha varit listad på Luna vårdcentral under studiens hela tidsperiod. Åldern valdes i enlighet med SFAM:s anvisningar. Antal patienter begränsades till 100 stycken genom slumpning med hjälp av Excel. De framtagna patientjournalerna lästes igenom av författaren och information togs fram utifrån de fem frågeställningarna: 1. Andelen patienter med diagnos astma i åldern 20-74 år av vårdcentralens samtliga patienter i samma åldersgrupp. Patienter i åldern 20-74 år som fått diagnosen astma J 45.-P satt under studieperiodens senaste år, dvs 110601-120531, togs fram (114 st) och andelen de utgjorde av vårdcentralens samtliga patienter i samma åldersgrupp (8306 st) räknades ut. 2. Andelen patienter med diagnos astma som hade sökt akut/oplanerat för sin astma under studieperiodens senaste 12 månader, d v s 110601-120531. Denna information söktes endast i patientens journal vid vårdcentralen inklusive ev. journalkopior och remisser från andra vårdinrättningar som hade inkommit till vårdcentralen. 7

3. Andel patienter med diagnos astma hos vilka rökvanor hade dokumenterats med sökord i journalen. Antingen om det fanns noterat om rökvanor under den i studien satta tidsperiodens senaste 18 månaderna (101201-120531) eller att de sedan tidigare hade dokumenterats icke-rökare. Som sökord användes tobak, nikotin och förkortningen rök. 4. Andel patienter med diagnos astma som behandlades med inhalationssteroid. Hur denna information lämpligen skulle tas fram var inte närmare preciserat i SFAM:s kvalitetsindikatorer. I studien undersöktes andelen som fått inhalationssteroid utskrivet på recept under studieperiodens senaste 18 månaderna (101201-120531). Denna information togs fram från studiepatienternas medicinlista i datajournalen vilket innebar att även eventuella recept utskrivna från andra vårdinrättningar som använde samma journalsystem (TakeCare) räknades in. 5. Andel patienter med diagnos astma med inhalationssteroidbehandling som hade kontrollerats med spirometri under studieperiodens senaste 24 månaderna (100601-120531). I denna studie beräknades även andelen genomförda spirometrier de senaste 24 månaderna på samtliga astmapatienter, oavsett behandling med inhalationssteroid eller ej. Information om utförd spirometri söktes endast i studiepatienternas vårdcentralsjournal där det framgick om spirometri genomförts via sjuksköterska eller läkare på vårdcentralen eller som inskannat dokument eller remissvar om genomförd spirometri vid annan vårdinrättning. De framtagna studieresultaten jämfördes sedan med de nivåer som borde eftersträvas enligt SFAM. Eventuella signifikanta skillnader (p-värde) beräknades med chi-2-test i PAST genom att jämföra utfallet i studien med utfallet i en tänkt lika stor grupp med SFAM:s riktnivåer. PAST är ett program för analys av data med bl a möjlighet till statistiska beräkningar. 8

Etiska överväganden Projektet innebar genomläsning av journaler till patienter som inte hade någon vårdrelation till studieförfattaren. Vidare medförde projektet en slags granskning av andra läkarkollegors arbete. Detta kunde vara känsligt ur integritetsskäl för patienter och läkarkollegor. Integritetsintrånget var nödvändigt för att kunna genomföra studien och motiverades även av att nyttan med studien bedömdes överväga nackdelarna. På vårdcentralen sattes anslag upp om pågående projekt med journalgenomgång i syfte att förbättra vårdkvaliteten och möjlighet till ytterligare information erbjöds den som önskade, se bilaga 2. Läkarkollegor informerades muntligt om projektarbetet. Patientjournalerna genomlästes enbart för att få svar på projektets frågeställningar. All data avkodas efter hand som materialet insamlades. Ingen annan än studieförfattaren hade tillgång till identiteten av de patienter som ingick i projektet (innan de avkodades). Studiematerialet destruerades efter det att studien hade avslutats. Tillstånd hade inhämtats från vårdcentralens verksamhetschef för genomgång av projektdeltagarnas journaler. Resultaten av projektet redovisades på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare eller läkarkollegors patienthandläggningar kunde identifieras. Projektet redovisades också i läkargruppen på vårdcentralen. Projektet var ett kvalitetsarbete på Luna vårdcentral och kommer kunna utgöra ett stöd i vårdcentralens fortsatta förbättringsarbete avseende omhändertagandet av astmapatienter. 9

Resultat Vid sökning med RAVE i Luna vårdcentrals datorjournal hittades 638 patienter som erhållit diagnosen astma under studiens tidsperiod. Av dessa exkluderades 432 och 106 slumpades bort enligt figur 1. 638 st astmapatienter 191 exkluderades pga ålder ( < 20 eller > 74 år ) 241 exkluderades pga de ej varit listade vid Luna VC under studiens hela tidsperiod 106 slumpades bort mha Excel 100 st astmapatienter kvar Figur 1. Flödesschema över bortfall av antal astmapatienter i studiepopulationen. 10

Av de 100 studiedeltagarna var 21% män och 79% kvinnor. För åldersfördelning se diagram 1. procent 16 14 12 10 8 6 4 2 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 ålder Diagram 1. Åldersfördelning över astmapatienter i studiepopulationen 101201 (studieperiodens mitt). Studiresultaten framgår av tabell 1. Med statistisk signifikans ses ett lägre resultat vid Luna vårdcentral jämfört med de av SFAM rekommenderade kvalitetsmålen avseende: andel som sökt akut för sin astma samt registrering av rökvanor. Luna vårdcentral når med statiskt signifikans SFAM:s målvärde för andel patienter med astma som behandlas med inhalationssteroid. Ingen statistisk signifikans finns för jämförelsen mellan studieresultatet vid Luna vårdcentral och SFAM:s målvärde för andel patienter med astma som genomfört spirometri under de senaste två åren. 11

Tabell 1. Jämförelse mellan SFAM:s nivåer avseende kvalitetsindikatorer och resultatet vid Luna vårdcentral uttryckt i procentandel astmapatienter. Andel patienter med diagnos astma Luna vårdcentral Nivå som bör eftersträvas enligt SFAM 1,4 % 5-10 % p-värde uträknat med chi-2- test Andel patienter med diagnos astma som sökt akut för astma under senaste 12 mån 21 % < 10 % 0,017* Andel patienter med diagnos astma där rökvanor dokumenterats på sökbart sätt 61 % > 75 % 0,022* Andel patienter med diagnos astma som fått inhalationssteroid utskrivet på recept senaste 18 mån Andel patienter med diagnos astma (med behandling med inhalationssteroid) som kontrollerats med spirometri senaste 24 mån. Andel patienter med diagnos astma (med eller utan behandling med inhalationssteroid) som kontrollerats med spirometri senaste 24 mån. 75 % > 60 % 0,034* 17 % > 50 % 3,87 20 % (* p < 0,05) 12

Diskussion Kvaliteten på vården av vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral når ej upp till de av SFAM sattta kvalitetsmålen avseende: andel med diagnos astma, andel som sökt akut för sin astma, registrering av rökvanor samt andel som genomfört regelbundna kontroller med spirometri. Andelen vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral på 1,4 % är lågt jämfört med beräkningar att förekomsten av astma hos vuxna i Sverige är cirka 10 % [1]. Detta tyder i likhet med tidigare studier på en underdiagnostisering av astma hos vuxna i primärvården [8,9]. Andra tänkbara förklaringar är att patienter med lindriga astmabesvär inte söker vård och att en del av astmapatienterna går vid annan vårdinrättning t ex lungmottagning, privatläkare. Att få fram en exakt andel astmapatienter i åldern 20-74 vid vårdcentralen var inte möjligt. Detta då det dels inte gick att ta fram en punktprevalens m h a RAVE, dels då vårdcentralens antal listade patienter och vilka individer som var listade varierade under studieperioden. Dessutom innebar sättet en ungefärlig andelssiffra togs fram på (andelen som fått diagnosen astma satt under studieperiodens senaste 12 månader) att t ex eventuella astmapatienter som inte sökt för sin astma vid vårdcentralen under de senaste 12 månaderna eller endast haft uppföljning/receptförnyelse via telefonkontakt (då sätts sällan diagnos), inte räknades in. Diagnossättningen var heller inte säker, visserligen sätts diagnos vid samtliga läkarbesök vid vårdcentralen, men det är inte säkert att diagnossättningen görs korrekt, t ex om en patient söker för två olika diagnoser är det möjligt att diagnos endast sätts på den ena av dem. En differentialdiagnos som kan ha påverkat andelen astmapatienter är KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom), där patienter med astma felaktigt kan ha diagnostiserats KOL och tvärtom att patienter med KOL kan ha diagnostiserats astma, ingen hänsyn togs till detta i projektet. I en inrapportering av RAVE-data från 24 st vårdcentraler i sydvästra Storstockholms sjukvårdsområde för 2004 var andelen astmapatienter (samtliga åldrar) i genomsnitt 2,4 % och specifikt för Luna vårdcentral 2,9 % [9]. Enligt SFAM:s bedömning borde andelen astmapatienter vid en vårdcentral vara cirka 5-10 %. Vad gäller andelen studiedeltagare som sökt akut för sin astma under senaste året är en möjlig felkälla att patienten kan ha sökt vid annan vårdinrättning, såsom t ex vid Södertälje sjukhus, 13

Närakuten i Södertälje eller KUS (Karolinska Universitetssjukhuset) i Huddinge utan att information om detta kommit till vårdcentralen. Att en större andel astmapatienter vid Luna vårdcentral sökt akut för sin astma jämfört med SFAM:s rekommenderade nivå kan tyda på att en del av astmapatienterna vid Luna vårdcentral inte har en optimal behandling för sin astma. Enligt internationellt satta behandlingsmål ska astmapatienter inte behöva söka akut [4] En viktig del av behandlingen av astma är undvikande av försämrande faktorer [4,5] såsom tobaksrök. Det borde därför vara en självklarhet att ta reda på en astmapatients rökvanor. I studiepopulationen fanns rökvanor dokumenterade på sökbart i journalen hos endast 61 %. Det är möjligt att primärvårdsläkaren känner till astmapatientens rökvanor utan att detta har noterats i patientjournalen. Vad gäller andelen studiedeltagare som står på inhalationssteroid är en möjlig felkälla att patienten kan ha fått inhalationssteroid utskrivet på recept från annan vårdgivare (med annat journalsystem) utan att det kommit till vårdcentralens kännedom. Vad gäller andelen studiedeltagare som kontrollerats med spirometri under de senaste 24 månaderna är resultaten lägre än den nivå som enligt SFAM borde eftersträvas. En möjlig felkälla kan vara att patienten genomfört spirometri vid annan vårdinrättning utan att information om detta funnits tillgänglig i patientens journal på vårdcentralen. Läkemedelsverket rekommenderar årlig kontroll med spirometri för att kunna följa astmapatienters lungfunktion [12.] Studiens styrkor och svagheter Styrkor: Studien gjordes lokalt vid Luna vårdcentral och resultaten kan därför användas av vårdcentralen vid förbättringsarbete avseende omhändertagandet av astmapatienter. Samtliga parametrar som undersöktes; andelen astmapatienter, akutbesök för astma, dokumenterade tobaksvanor, behandling inhalationssteroid, spirometrikontroll, fanns det tillförlitlig information om i patientjournalerna som inte var beroende av t ex läkares tolkningar, med undantag när patienten hade omhändertagits vid annan vårdinrättning och information om detta inte inkommit till 14

vårdcentralen. Att informationen togs fram manuellt ur patientjournalerna av studieförfattaren bidrog till ökad tillförlitlighet. Svagheter: Studiepopulationen var relativt liten. Studieresultaten är inte generaliserbara för primärvården. All information rörande frågeställningarna fanns inte säkert tillgänlig då studiedeltagarna kan ha sökt vård vid annan vårdinrättning. Slutsats Kvaliteten på vården av vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral når ej upp till de av SFAM rekommenderade kvalitetsmålen avseende handläggningen av astmapatienter. Detta skulle kunna vara möjligt att förbättra genom medvetandegörande och förbättrad organisation kring kontroll och uppföljning av vuxna patienter med astma vid Luna vårdcentral. 15

Referenser 1. Farmakologisk behandling vid astma-bakgrundsinformation, Epidemiologi. Läkemedelsverket, B Lundbäck. 2007. 2. E Rönmark, E Jönsson, B Lundbäck. Remission of asthma in the middle aged and elderly: report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden study. Thorax 1999; 54:611 613. 3. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). 2004. 4. Global Initiative for Asthma (GINA), Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006. (www.ginasthma.org) 5. Farmakologisk behandling vid astma-bakgrundsinformation, Vårdnivåer och omhändertagande i primärvården. Läkemedelsverket, Björn Ställberg och Per-Olof Ehrs. 2002. 6. P Gibson. Monitoring the patient with asthma: an evidencebased approach. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2000; 106:17-26. 7. K Rabe et al. Clinical Management of asthma 1n 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. European Respiratory Journal 2000; 16:802-807. 8. B Ställberg et al. Living with asthma in Sweden the ALMA study. Respiratory Medicine 2003; 97:835-843. 9. EK-gruppen i Sydvästra Stockholm, årsrapport 2002 samt 2004. 10. P Montnémery et al. Accuracy of a first diagnosis of asthma in primary health care. Family Practice 2002; 19:365-368. 11. SFAM:s förslag till kvalitetsindikatorer, www.sfam.se 16

12. Information från Läkemedelsverket Supplement 1:2007. Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendation Appendix 9. Läkemedelsverket. 17

Bilaga 1 18

Bilaga 2 Anslag med information till vårdcentralens listade patienter om pågående projekt: På denna vårdcentral granskar ST-läkare Minna Schlüter ett urval av vuxna astmatikers datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården för vuxna astmatiker. Den som har frågor är välkommen att kontakta verksamhetschefen Dag Rönnberg. 19