Omsorg och vård för ett helt liv deltagande och interaktiv forskning som redskap för en förändrad äldreomsorg

Omsorg och vård för ett helt liv deltagande och interaktiv forskning som redskap för en förändrad äldreomsorg Bengt G Eriksson & Birgit Häger, Karlstads universitet Äldreomsorgen utgör en av de mest omfattande samhälleliga verksamheterna. Den berör många människor i roller av brukare, anhöriga eller personal. Den tar i anspråk en stor del av de gemensamma resurserna. Den är politiskt högprioriterad 1, och opinionsmässigt känslig. Samtidigt är det en granskad och kritiserad verksamhet som ofta tilldrar sig medial uppmärksamhet. Möjliga och önskvärda förändringar i äldreomsorgen står ständigt på agendan. Forskning och utvecklingsarbete inom bl a socialt arbete och omvårdnad bidrar till kunskapsutveckling inom äldreomsorg och -vård, behovet av ytterligare studier är dock stort. Den nära kopplingen mellan kunskapsområde och samhällelig verksamhet ger möjligheter för olika former av deltagarorienterad och interaktiv forskning. Detta paper innehåller metodologiska reflexioner över ett FoU-projekt inom omsorg och vård för äldre, där forskningsmodellen Handlingsorienterat forskningssamarbete (Cooperative inquiry) har använts. En åldrande befolkning kräver samhälleliga resurser Andelen äldre (65 år och äldre) i befolkningen utgör ca 18 % (Statistik socialtjänst 2006), en andel som kommer att öka över tid. Till allra största delen lever de äldre ett självständigt liv med begränsat behov av samhälleligt stöd, det gäller också personer i hög ålder ( äldre äldre ) (M. Sand 2007). Generellt sett ökar dock omsorgs- och vårdbehovet i åldrarna 80/85 år och äldre. Forskning med utgångspunkt i ett livsloppsperspektiv visar ett starkt samband på individnivå mellan livskvalitet som äldre och livskvalitetsfaktorer i det liv man levat tidigare (Thorsen 1992). Kommunerna har efterhand fått ett allt större ansvar för omsorg, stöd och vård till äldre. Genom Ädelreformen 1993 övertog kommunerna till stor del ansvaret också för sjukvårdande insatser till denna grupp (Prop 1990/91:14). Under den ekonomiska krisen på 1990-talet minskade antalet omsorgstagare starkt (Gurner & Thorslund 2003), för att därefter åter öka något. En övergripande tendens är att färre personer numera får hjälp, men att varje person får mer hjälp än som tidigare var fallet (Szebehely 2000). Den kommunala äldreomsorgen karakteriseras av ekonomisk knapphet och ökande behov. 1 Triumviratet vård-skola-omsorg har i de senaste valrörelserna varit något av ett politiskt mantra, oavsett partifärg. 1

Arbete inom kommunal äldreomsorg och vård har på kort tid utvecklats till ett professionellt yrkesområde som kräver både kunskap och kompetens från sina utövare. Att arbeta med äldre i utsatta situationer ställer stora krav på lyhördhet, empati och flexibilitet men också på kunskap, både praktiskt och teoretiskt. Tillflödet av ny kunskap till yrkesverksamma på området, t ex genom en omfattande vidareutbildningsverksamhet, är också stor, men att finna former för att integrera den i det praktiska arbetet har visat sig ibland vara problematiskt. Inom personalen finns stor erfarenhet (ibland betecknad som tyst kunskap (Rolf 1991)) om brukarnas behov och vad som skulle kunna göras bättre. Att finna former för att systematisera denna kunskap och få den att resultera i konkreta förändringar är dock ofta svårt. Omsorg och vård är en form av människobehandlande verksamhet (inom ramen för Human Service Organisations), med syftet att stödja människor i utsatta livssituationer (people sustaining). Hasenfeldt (1983) beskriver sådana organisationer som extremt omvärldsberoende. De är bl a beroende av politiska prioriteringar, ekonomisk allokering av allmänna medel och inte minst av den allmänna opinionen och svängningar i denna. En undersökning bland äldre personer i Värmland (Kalander Blomqvist & Janson 2007) visade att förtroendet för äldreomsorgen var markant lägre än förtroendet för primärvård och sjukhusvård. Omsorg och vård för ett helt liv FoU-projektet Omsorg och vård för ett helt liv syftade till förändringar i äldreomsorgens praxis, med utgångspunkt i ett interaktivt bottom-up-perspektiv. Projektets titel är dubbeltydig. Den anspelar dels på ambitionen att omsorgen ska bidra till ett helhetligt liv för äldre människor, där fysiska, psykiska, sociala, kulturella och existentiella/andliga aspekter tas tillvara. Dels vill den fästa uppmärksamheten på det rimliga i att ett välfärdssamhälle som det svenska kan erbjuda sina medborgare stöd och omsorg så att de oavsett ålder kan se fram mot tiden som äldre med tillförsikt. Projektet har under en treårsperiod, 2008 10, bedrivits i samverkan mellan två omsorgsmiljöer (en hemtjänstgrupp och ett boende för demenssjuka) i två kommuner, och FoU Välfärd Värmland, vid Karlstads universitet. Dess syfte var - att genom parallell intervention och kunskapsproduktion utveckla och förändra omsorg och vård för äldre i deltagande enheter/kommuner i riktning mot en salutogen och helhetlig omsorg och vård, samt - att genom kritisk reflexion/kritisk subjektivitet värdera lokal kunskap i termer av generell kunskap om äldres villkor och samhällelig äldreomsorg/-vård. Projektet teoretiska utgångspunkter hämtades från Aaron Antonovskys (1991) modell för salutogenes och begreppet Känsla av sammanhang (Sense of coherence), förkortat Kasam. Antonovsky avvisar de dikotoma begreppsparen frisk - sjuk/hälsa - ohälsa 2, 2 Se t e x WHO:s definition av hälsa: Hälsa är ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom (WHO 1948). 2

och menar att varje människa befinner sig utefter ett kontinuum mellan dessa ytterpoler. Även hos den som till synes helt domineras av sjukdom och skröplighet finns resurser och möjligheter. Det salutogena perspektivet innebär att man söker efter och försöker utveckla dessa resurser och möjligheter, i kontrast mot ett patogent synsätt, där fokus och uppmärksamhet riktas mot det sjuka och dysfunktionella. Kasam-begreppet är uppbyggt av komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Antonovsky fann att människor med en hög grad av dessa komponenter klarade påfrestningar bättre än andra. Han studerade bl a överlevande från nazismens koncentrationsläger. Särskilt komponenten meningsfullhet fann han vara viktig för en god livskvalitet. En salutogen äldreomsorg och vård inriktas således på att identifiera, utveckla och använda de äldres resurser och förmågor, så att deras känsla av sammanhang begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet - ökar. En arbetsmodell med rötter i aktionsforskningstraditionen Aktionsforskningstraditionen kan härledas tillbaka till 1900-talets mitt. En förgrundsgestalt var Kurt Lewin (1973), som i humanteknologins anda sökte kombinera forskning och förändringsarbete. Utmärkande för Lewin var också ambitionen att stödja underpriviligierade grupper i deras kamp för sina medborgerliga rättigheter (Swedner 1996: 232). Den omfattande aktionsforskningstradition som utvecklades i Norge under 1960- och 70-talen (Axelsen & Finset 1973) delade Lewins vision om forskningens ansvar för grupper som inte själva kan föra sin talan. De många olika former av aktionsforskning som utvecklats gör att man snarast kan tala om en familj av metoder. Det finns dock några centrala kännetecken som förenar de olika riktningarna. - Samarbete mellan forskare/lärare och praktiker - Fokus på att lösa praktiska problem - Förändringar i praxis - Teoriutveckling - I den följande utvecklingen har begreppet aktionsforskning fått en bredare tillämpning och forskningstraditionen definieras av Starrin (1993: 23) som ett nära samspel mellan handling och forskning och mellan teori och praktik i en förändringsprocess. Aktionsforskning kan innebära att forskaren tar parti för resurssvaga grupper eller för någon annan grupp. Karakteristiskt för aktionsforskning är att man i sin forskning tar utgångspunkt i berörda praktikers egna problem. Detta innebär också att aktionsforskning nära gränsar till begreppet empowerment, som sammanfattande kan definieras som medvetna strategier för att stärka individers och gruppers egna handlingskompetens (Askheim 2007). Kunskapsproduktionen sätts in i sitt sammanhang det handlar om kunskap för handling (Cornwall & Jewkes 1995). Holter & Schwartz-Barcott (1993) identifierar tre olika inriktningar inom aktionsforskning; tekniskt orienterat samarbete, ömsesidigt samarbete, samt kritiskt 3

medvetandegörande samarbete. Den forskningsmodell som använts i detta sammanhang tillhör inriktningen ömsesidigt samarbete, karakteriserad av ett hermeneutiskt perspektiv 3 och ett induktivt arbetssätt 4. Handlingsorienterat forskningssamarbete Inriktningen mot forskning för förändring i praxis har i denna studie konkretiserats i form av forskningsmodellen Handlingsorienterat forskningssamarbete (Co-operative inquiry) (Reason & Heron 1986, Reason 1994). Arbetssättet har vidareutvecklats i Norge inom psykisk hälsoarbete, av Hummelvoll med flera (Hummelvoll 2003, 2006; Hummelvoll & Severinsson 2005). Inte minst har forskningsmodellen använts i projekt där professionella från välfärdsverksamheter arbetar tillsammans med forskare. Det ligger också väl i linje med Handlingsorienterat forskningssamarbete att arbeta tillsammans med brukare/patienter/klienter och deras anhöriga. Arbetssättet bygger på följande tre grunddrag (Hummelvoll 2006, Kjönsberg 2007): 1. Deltagande och helhetlig kunskap (meningssökande), som innebär att man utgår från människans sökande efter mening och holistisk förståelse en reaktion mot såväl positivistisk partikularism som postmodern upplösning. Den mänskliga förmågan och drivkraften att utforska omvärlden, att skapa förståelse och mening, är grundläggande. Detta förutsätter att de berörda (i detta fall personal inom omsorg och vård) inviteras till en gemensam arbetsprocess för att skapa kunskap och en förändrad yrkespraxis, i det dagliga arbetet. Kunskapen baseras på en integration av praxiserfarenhet och teoretisk modellkunskap. 2. Kritisk subjektivitet, med utgångspunkt i systemtänkande, social konstruktivism och relativism. Människan skapar och i viss mening väljer sin verklighet. Kritisk subjektivitet innebär en ambition att överbrygga klyftan mellan objektivitet och subjektivitet. Däri ligger att acceptera sin verklighetssyn, men samtidigt ha insikt om dess relativitet, och att tillämpa en medveten självreflexion. Den egna bilden av verkligheten granskas kritisk tillsammans med andra. Genom denna självreflexion kan individuell kunskap få generell bärkraft, individuell kunskap förädlas till generell kunskap. 3 Hermeneutik = tolkningslära. En hermeneutisk tolkningsprocess innebär att man försöker se betydelser som inte alltid uttrycks explicit i till exempel en text. 4 Detta innebär i korthet att man tar utgångspunkt i praktiken snarare än i en teoretisk modell. Modeller, begrepp och teorier kan utvecklas ur den empiriska erfarenheten, eller introduceras i ett senare skede av forskningen. 4

3. Kunskap-i-handling, med innebörden att kunskap inom Handlingsorienterat forskningssamarbete skapas i konkreta handlingssituationer och för att kunna brukas i praxis, vid sidan om det vetenskapliga syftet. Forskningen tillgodoser två likvärdiga syften att utveckla och förbättra den praktik som studien gäller, samt att med vetenskapliga metoder följa, analysera och dokumentera arbetet. Forskningsprocessen omfattar såväl analytiska och teoretiska delar som social aktion för förändring. Projektets fyra faser konkretiserade En forskningsprocess inom Handlingsorienterat forskningssamarbete följer idealtypiskt fyra faser (Hummelvoll & Severinsson 2005). 1. I förberedelsefasen utvecklas projektet i sina olika delar, vad avser teoretisk och praktisk förankring, metodologisk design, organisering, finansiering, etisk prövning. I denna fas utvecklas också kontakter och inledande samtal med den praktik (och dess brukare och/eller professionella) mot vilken studien riktar sig. Förberedelsefasen pågick under första halvåret 2008. Projektgruppen bildades och fick reell arbetstid att förfoga över. Den ägnades främst åt diskussioner om hur projektet skulle bedrivas och informella kontakter med personalgrupper i de båda kommunerna. Projektplanen fick sin slutliga utformning, projektet sökte och fick godkännande av universitetets etiska kommitté. Projektet presenterades vid sammanträden med socialnämnderna i båda kommunerna, som i formella beslut anslöt sig till arbetet. Referensgruppen bildades. Projektgruppen mötte båda de personalgrupper som vid informella kontakter sagt sig vara intresserade av att delta. Vid dessa informationsmöten poängterades att projektet inte byggde på ett detaljerat och förutbestämt schema, utan att planeringen snarast skulle ses som ett grovmaskigt nät som i stora drag angav de olika faserna. Själva kärnan i arbetet forskningssamarbetet skulle utgöras av den gemensamma diskussionen och konkretiseringen av tanken om en mera salutogen omsorg och vård. Projektet angav ramarna, att fylla dem med innehåll skulle bli en gemensam uppgift. Båda grupperna hemtjänstgruppen och personalen vid boendet för demenssjuka var positiva till att delta, och möten under hösten 2008 planerades. 2. I orienteringsfasen utvecklas det empiriska fundament på vilket arbetet sedan kommer att vila. Det kan innebära att man tydliggör de grundläggande värden 5

som karakteriserar den berörda praktiken (Kaatorp et al 2003, Ottosen et al 2003), eller beskriver den praktik inom vilken forskning och förändringsarbete kommer att bedrivas (Eriksson et al 2009). En större kunskap och förståelse för den empiriska kontexten skapas och man upprättar en form av baslinje (Hummelvoll & Røsset 1999), mot vilken det fortsatta förändringsarbetet kan bedrivas. Denna del av projektarbetet, som pågick under andra halvåret 2008, fokuserades på att skapa en grund för det fortsatta arbetet, i form av en nulägesbeskrivning, en beskrivning av omsorgs- och vårdarbetet såsom det bedrevs, men också med sikte på att lyfta fram de viktigaste delarna och det värderingsgrundlag som arbetet vilade på. Kunskap om omsorgens och vårdens praktik samlades in genom sex fokusgruppsintervjuer, s k flerstegs fokusgrupper (multi-stage focus groups) (Hummelvoll, 2008), tre vardera med deltagande personalgrupp från de båda kommunerna, under hösten 2008. Hela personalgruppen (så långt som möjlig) deltog vid samtliga intervjutillfällen. Gruppintervjuer innebär att den fråga som diskuteras kan belysas från olika deltagares perspektiv och därmed få ett mera utförligt svar. Gruppformen medger också en dynamisk fördjupning under intervjun deltagarna ger genom sina inlägg varandra impulser till fördjupning och reflexion. Materialet från fokusgrupperna analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys och resultatet presenterades i form av huvudteman och underteman. För demensboendet resulterade analysen i 4 huvudteman och 15 underteman, för hemtjänstgruppen 4 teman och 17 underteman. Resultatet finns rapporterat i delrapport I från projektet: Omsorgens vardag och villkor ett personalperspektiv 5. 3. Aktionsfasen upptar tidsmässigt den mest omfattande delen inom Handlingsorienterat forskningssamarbete. Här genomförs studiens interventioner, i samarbete mellan professionella, brukare och forskare. Man utvecklar tillsammans en forskande gemenskap ( a community of inquiry ), som vidtar förändringar i rådande praxis, analyserar, reflekterar och dokumenterar. Flera olika delstudier kan genomföras, parallellt eller sekventiellt. Perioder av konkret intervention/förändringsarbete växlar ofta 5 Eriksson, Häger & Thuresson, 2009 6

med faser av analys och reflexion. I Handlingsorienterat forskningssamarbete deltar alla parter i samtliga delar av forskningsarbetet, även om en viss arbetsfördelning uppstår av funktionella skäl. Olika konkreta metoder kan komma till användning i detta skede, så som dialogseminarier, fokusgruppsintervjuer, undervisning, försöksverksamheter, diskussionsmöten, enskilda intervjuer eller observation, samt kombinationer av dessa. Bearbetning och analys av det empiriska materialet kan ske såväl kvalitativt som kvantitativt Aktionsfasen pågick från årsskiftet 2008/9 till halvårsskiftet 2010. Projektets arbetsformer var till det yttre ungefär de samma som under orienteringsfasen, återkommande möten tre eller fyra varje halvår mellan projektgruppen och de båda personalgrupperna. Innehållet var dock ett helt annat. Nu var fokus riktat mot det salutogena perspektivet, mot begreppet känsla av sammanhang, och mot möjligheterna att åstadkomma konkreta förändringar i omsorgens vardag. Aktionsfasen kan i sin tur indelas i två delar. Under våren 2009 utgjordes mötena av seminarier, som i stort sett följde en enhetlig modell. Personalgrupperna och projektgruppen d v s forskare och medforskare möttes i återkommande samlingar omkring det salutogena perspektivet på omsorg och vård. Vi benämnde dessa samlingar dialogseminarier eller dialogundervisning6. Här var inslaget av undervisning och diskussion framträdande. Dialogseminarierna följde i stort sett en likartad struktur. Inledningsvis återknöt vi till de centrala teoretiska begrepp som projektet utgick ifrån. Därefter exemplifierades och konkretiserades dessa begrepp i relation till äldreomsorg och vård. Exemplen hämtades från böcker eller facktidskrifter inom området7. Huvuddelen av seminarierna ägnades åt en diskussion, med utgångspunkt i den introduktion som getts. Här fick deltagarna möjlighet att relatera konkreta exempel på förändringar av yrkespraktiken till sin egen situation. Den egna praktiken granskades på så sätt indirekt, samtidigt som Antonovsky s begrepp integrerades successivt. Vid de senare mötena hämtades allt mer av praktikens exempel från deltagarnas egen erfarenhet, och diskussionen knöts allt närmare till de omsorgsmiljöer som projektet syftade till att förändra. Vid det avslutande dialogseminariet presenteras, i båda grupperna, en pedagogisk modell för förändrad praxis: Första steget är att förstå och ta till sig ett förändrat synsätt (hjärnan), därefter krävs att man införlivar och omfattar det nya (hjärtat), för att slutligen kunna omsätta det i handling (fötterna). Båda personalgrupperna menade att de i denna kroppsmetafor nu har kommit till hjärtat, men var beredda att efter sommaren 6 Beteckningen dialogbaserad undervisning har också använts (Hummelvoll, 2010, pers. kont.). 7 Främst från Westlund & Sjöberg, 2005, Westlund & Sjöberg, 2008, samt från tidningen Äldreomsorg. 7

pröva ett salutogent arbetssätt i praktiken. Den teoretiska grunden för dialogseminarier, och det sätt på vilket de konkret genomfördes i projektet, redovisas i delrapport II 8. Aktionsfasens andra del pågick hösten 2009 våren 2010, således under ett års tid. De yttre formerna var de samma som tidigare återkommande diskussionsmöten mellan deltagarna och projektgruppen, med en varaktighet på ca 3 timmar. Liksom tidigare användes också korta grupparbeten som integrerade inslag. Innehållet förändrades ytterligare ett steg i relation till de avslutande dialogseminarierna. Nu låg fokus helt på konkreta förändringar, i boendet för demenssjuka och i hemtjänstgruppens arbete med de äldre. Med avstamp i diskussionerna vid dialogseminarierna presenterade deltagarna tankar om hur de konkret skulle kunna arbeta annorlunda i en mera salutogen riktning tillsammans med sina brukare. Det salutogena perspektivet på omsorg och vård, liksom begreppet Känsla av sammanhang, kändes nu inarbetat och vant för deltagarna, som också hade blivit vana att reflektera i termer av tillämpning inom sin praxis. Vid samlingarna gavs således förslag på förändrade arbetssätt i kontakten med konkreta brukare. I hemtjänstens arbete kunde det t ex handla om att öka hanterbarhet och meningsfullhet för brukaren genom att ge henne/honom möjlighet att vistas ute på samhället mera, och därigenom få en tillvaro som mera liknade den personen haft tidigare. I boendet för demenssjuka kunde ett exempel vara att tidigare uppmärksamma och försöka bryta tendenser till oro hos en brukare, som annars lätt sprider sig till flera, och som kan bidra till att minska begriplighet och meningsfullhet. Utifrån exempel som dessa diskuterade gruppen möjliga alternativa sätt att arbeta, och beslutade som för att pröva några. Projektgruppen fungerade i dessa diskussioner mera understödjande och genom att återföra diskussionen på de grundläggande begreppen. Deltagarna beslutade att pröva konkreta förändringar, först med någon eller några av sina brukare. Besluten skrevs ned och sorterades in i en pärm där varje brukare fått en flik. Pärmarna förvarades mellan mötena av personalgrupperna, som efterhand antecknade erfarenheter av att pröva andra sätt att arbeta hos brukarna. Vid nästföljande träff redovisades och diskuterades dessa erfarenheter, och beslutades att fortsätta, revidera eller avsluta arbetssättet. 4. I den avslutande evalueringsfasen granskas hela forskningsarbetet kritiskt, genom reflexion och analys. Kunskapens, såväl som den förändrade praktikens, kvalitet och hållbarhet bedöms. Samtliga parters perspektiv ges 8 Eriksson, Häger & Thuresson, 2010. 8

utrymme. Om en baslinje-studie har genomförts i studiens inledning kan evalueringen också innefatta en jämförelse mellan nuläget och den situation som baslinjen beskriver. Evalueringsfasen omfattar regelmässigt också en sammanfattande avrapportering, i form av slutrapport eller artiklar. Därvid kan också metodologiska erfarenheter från forskningsmodellen samt de olika interventioner/delstudier/strategier den omfattat redovisas. I detta projekt har evalueringsfasen främst inneburit förnyade fokusgruppsintervjuer med personalgrupperna. Frågeställningar att utgå ifrån har främst rört förändringar i relation till orienteringsfasens serie av fokusgrupper har arbetssättet förändrats i jämförelse med den baslinjebeskrivning som då gjordes? I så fall, på vilket sätt och i vilka avseenden? Fokusgruppen diskuterade också erfarenheter från projektarbetet hur har de olika delarna i projektet uppfattats, har modellen tett sig logisk, vad har fungerat väl, vad borde ha gjorts annorlunda? I huvudsak redovisade deltagarna, i båda personalgrupperna, att projektmodellen varit logisk och sammanhängande och i stort sett fungerat väl. Vad gäller konkreta förändringar i omsorgsarbetet redovisade personalgruppen vid boendet för demenssjuka att tydliga förändringar, som också visat varaktighet över tid, hade skett. Man hade funnit en ny form för organisering av arbetet, som innebar att varje boende fick en mera omfattande och personlig kontakt med personalen. Vilket i sin tur innebar att omsorgen blivit mera inriktad på att öka deras Känsla av sammanhang. De erfarenheter som redovisades från hemtjänstgruppen var av ett annat slag. I och för sig bedömde man att arbetet med brukarna var ungefär oförändrat. Gruppens övriga förhållanden präglades starkt av en omorganisation inom äldreomsorgen, som pågått under projekttiden och som gruppen uppfattat starkt negativt och som enligt gruppens uppfattning påverkat och i stort sett blockerat möjligheterna att genomföra förändringar i riktning mot en mera salutogen omsorg. Metodologiska reflektioner Projektet befinner sig i slutskedet, arbetet med en sammanfattande slutrapport pågår. Här redovisas tentativt några metodologiska reflexioner. Först och främst kan konstateras att arbetsmodellen Handlingsorienterat forskningssamarbete enligt vår uppfattning - i en grundläggande mening har fungerat väl. De olika faserna har följt och byggt på varandra på ett logiskt sätt. Att först upprätta en baslinjebeskrivning, därefter introducera det teoretiska fundamentet och processa detta, göra begreppen kända och välbekanta med hjälp av exempel från litteraturen, för att sedan konkret pröva i den egna praktiken, har i stort harmonierat med deltagarnas sätt att tänka kring och genomföra sitt arbete. Genom de återkommande mötena har deltagarna 9

fortlöpande validerat innehållet i diskussioner och analyser. I varje fall periodvis har arbetssättet kunnat karakteriseras som ett community of inquiry. Modellen bygger på ett bottom-up-perspektiv. Initiativtagarna/projektgruppen kommer inte med färdiga lösningar, utan anger snarare en önskvärd förändringsriktning. Deltagarna avgör under projektets gång exakt hur denna riktning ska se ut och hur långt på vägen man kommer att gå. Under evalueringsfasen har deltagarna uttryckt att man tycker att det fungerat på så sätt. I anslutning till diskussionen om perspektivet nedifrån uppifrån kan graden av styrning från projektgruppen diskuteras. En radikal tolkning av modellen Handlingsorienterat forskningssamarbete är att deltagarna själva, med stöd av forskarna, identifierar problemområden och strategier för att förändra praxis. Utgångspunkten är i det fallet en gemensam uppfattning att praktiken behöver förändras, men som inte teoretiskt styrs från forskargruppen. I detta projekt fanns däremot en ganska tydlig teoretisk utgångspunkt given, i form av det salutogena perspektivet och Kasam-begreppet. Det förefaller rimligt att varje projekt som försöker följa modellen för Handlingsorienterat forskningssamarbete hamnar i denna avvägning mellan styrning och frihet. I det fall övergripande tankar om förändringar i praxis och deras inriktning helt saknas riskerar arbetet bli alltför ad hoc-artat och beroende av tillfälliga opinioner. Om utgångspunkten å andra sidan är en detaljerad uppfattning om vilka aktioner som ska genomföras och vilket resultat de ska leda till, kan man knappas tala om en forskande gemenskap utan snarare ett uppifrånstyrt förändringsarbete eller en utbildningsinsats. Vår uppfattning är att graden av styrning i det här fallet har balanserat tämligen väl mellan ytterpunkterna styrning frihet. Denna form för förändringsarbete och kunskapsproduktion visar sig vara mycket känslig för omvärldsförändringar. I projektet gavs exempel på två sådana i kommunala organisationer mycket vanliga förändringar. Dels genomfördes i en av deltagargruppernas organisation en omfattande organisationsförändring. Den innebar att gruppens sammansättning delvis förändrades och att praktiska förhållanden också blev ändrade. Dels slutade den avdelningschef som gruppen tillhörde sitt arbete, varefter en period utan första linjens chef följde. Då en ny avdelningschef så småningom tillträdde var situationen i gruppen starkt påverkad av organisationsförändringen, något som gjorde det svårare för den tillträdande chefen att ta upp tråden efter den tidigare. Sammantaget innebar dessa komplikationer att forskarnas möten med gruppen periodvis helt dominerades av diskussioner om den situation som gruppen befann sig i. Ett sätt att hantera detta blev från forskarnas sida att tydliggöra hur begreppet Känsla av sammanhang också är relevant att tillämpa på den situation gruppen befann sig i att begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet är grundläggande faktorer för oss alla, i livets alla situationer. Det är rimligt att tänka sig att en forskningsmodell som är mera styrande och detaljplanerande är mindre känslig för omvärldsförändringar, även om sådana kan påverka alla former av aktionsforskning. 10

Liksom andra uppgifter som kan uppfattas ligga utanför det vardagliga arbetet, konkurrerar projektarbeten som detta om tid och uppmärksamhet. Eftersom mötena planerades halvårsvis och i god tid fungerade de genomgående bra. Att få tid för deltagarna att arbeta vidare mellan mötestillfällena visade sig svårare, om än inte helt omöjligt. En praktisk reflexion är att mötesfrekvensen bord ha varit tätare, för att åstadkomma en högre projektmedvetenhet bland deltagande personalgrupper. Detta kan å andra sidan vara svårt rent logistiskt och bl a kräva att fler vikarier engagerades för den ordinarie personalens mötestid. Forskningsmodellen Handlingsorienterat forskningssamarbete är hittills i liten utsträckning prövad i Sverige. Erfarenheter från bl a UK och Norge kan användas för att ytterligare utveckla arbetssättet. Vidare krävs ytterligare erfarenheter för att anpassa modellen till svenska organisationsstrukturer och svenskt arbetsliv. Vår slutsats är att Handlingsorienterat forskningssamarbete är en forskningsmodell som har mycket att tillföra aktionsforskningen, inte minst i verksamheter inom det sociala arbetet. Referenser Antonovsky, A. (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Askheim, O.P. (2007) Empowerment olika infallsvinklar. I O.P. Askheim & B. Starrin (red.) Empowerment i teori och praktik. Malmø: Gleerups Utbildning AB. Axelsen, T. & Finset, A. (1973) Aksjonsforskning i teori og praksis. Oslo: Cappelens Almaböker. Cornwall, A. & Jewkes, R. (1995) What is participatory Research? Soc. Sci. Med. 41 (12): 1667-1676. Eriksson, B.G., Häger, B. & Thuresson, A-C. (2009) Omsorgens vardag och villkor. Ett personalperspektiv. Delrapport I från projektet Omsorg och vård för ett helt liv, FoU Välfärd Värmland. Karlstad: Karlstads universitet. Eriksson, B.G., Häger, B. & Thuresson, A-C (2010) Dialogseminarier en arbetsmetod i förändringsarbete. Delrapport II från projektet Omsorg och vård för ett helt liv. FoU Välfärd Värmland. Karlstad: Karlstads universitet. Gurner, U. & Thorslund, M. (2003) Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Stockholm: Natur och Kultur. Hasenfeldt, Y. (1983) Human Service Organisations. New York: Prentice-Hall. Holter, I.M. & Schwartz-Barcott, D. (1993) Action research: what is it? How has it been used and how can it be used in nursing? Journal of Advanced Nursing, 18: 298-304. 11

Hummelvoll, J:K. (Ed.) (2003) Kunnskapsdannelse i praksis. Handlingsorientert forskningssamarbeid i akuttpsykiatrien. Oslo: Universitetsforlaget. Hummelvoll, J.K. (2006) Handlingsorientert forskningssamarbeid teoretisk begrunnelse og praktiske implikasjoner. Norsk Tidskrift for Sykepleieforskning, 8:1, 17-30. Hummelvoll, J.K. (2008) The Multistage Focus Group Interview. A relevant and fruitful Method in Action Research based on a co-operative Inquiry Perspective. Norsk Tidskrift for Sykepleieforskning, 2008; 10: 1, 3-14. Hummelvoll, J.K. (2010) Personlig kontakt och informella samtal om dialogbaserad undervisning. Hummelvoll, J.K. & Røsset, O. (1999) De nødvændige idealer og de slitsomme realiteter fokus på akuttpsykiatrien. Rapport nr 17. Elverum: Høgskolen i Hedmark. Hummelvoll, J.K. & Severinsson, E. (2005) Researcher s experience of co-operative inquiry in acute mental health care. Journal of Advanced Nursing, 52(2), 180-188. Kaatorp, L., Holte, J.S. & Hummelvoll, J.K. (2003) Idègrunnlag i kommunalt psykisk helsearbeid. Notat nr 5. Elverum: Høgskolen i Hedmark. Kalander Blomqvist, M. & Janson, S. (red.) (2007) Äldre i Värmland. Om hälsa, levnadsvanor och livssituation 2006. Karlstad: Landstinget i Värmland och Karlstads universitet. Kjönsberg, K. (2007) Handlingsorientert forskningssamarbeid som metode for fagutvikling i en psykiatrisk sykehusavdeling. En evaluering. Mastergradsoppgave, Master of Mental Health Care. Elverum: Högkskolen i Hedmark. Lewin, K. & Lewin Weiss, G. (1973) Resolwing Social Conflicts. London: Souvenir Press Ltd. M. Sand, A-B. (2007) Äldreomsorg mellan familj och samhälle. Lund: Studentlitteratur. Ottosen, A., Holte, J.S. & Hummelvoll, J.K. (2003) Idègrunnlag i kommunalt psykisk helsearbeid. Notat nr 2. Elverum: Høgskolen i Hedmark. Proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade. Reason, P. & Heron, J. (1986) Research with people: The paradigm of co-operative experimential inquiry. Person Centered Review 1, 456-475. Reason, P. (1994) Three Approaches to Participatory Inquiry. I N.K. Denzin & Y.S. Lincoln (Eds.) Handbook of Qualitative Research. London: SAGE Publications. 12

Rolf, B. (1991) Profession, tradition och tyst kunskap. Övre Dalkarlshyttan: Nya Doxa. Statistik socialtjänst (2006). Äldre vård och omsorg år 2005. Stockholm: Socialstyrelsen. Starrin, B. (1993) Tillæmpad social forskning. I J. Holmer & B. Starrin (red.) Deltagarorienterad forskning. Lund: Studentlitteratur. Swedner, H. (1996) Socialt vælfærdsarbete en tankeram. Stockholm: Liber AB. Szebehely. M. (2000) Äldreomsorg i förändring knappare resurser och nya organisationsformer. I M. Szebehely (red.) Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:38. Stockholm: Fritzes. Thorsen, K. (1992) Livslöp og alderdom. Kvinneliv og mannsliv gamle forteller sin livshistorie. Norsk gerontologisk institutt, rapport nr 6. Oslo: Norsk gerontologisk institutt. Westlund, P. & Sjöberg. A. (2005) Antonovsky inte Maslow för en salutogen omsorg och vård. Solna: Fortbildningsförlaget. Westlund, P & Sjöberg, A. (2008) Planera för mirakel, arbeta salutogent, stärk kasam. Solna: Fortbildning AB. 13