Regionalt Vårdprogram

Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Akut appendicit Stockholms läns landsting 2007

Regionalt Vårdprogram Akut appendicit Rapporten är framtagen av Lennart Boström Johan Styrud Håkan Jorulf Bo Westman Ingemar Nilsson Johan Apelman Joakim Pålstedt Tina Granhol Magnus Jonsson Sylvie Kaiser ISBN 91-85211-41-9 Forum för kunskap och gemensam utveckling

Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställarna. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Fokusrapporterna ska lyfta fram och belysa angelägna förbättringsoch utvecklingsområden. De ska också beskriva metoder och verktyg att använda i arbetet med att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården. - 2 -

Förord Misstanke om akut appendicit är en av de vanligaste orsakerna till inläggning och observation på kirurgisk klinik. Föreliggande vårdprogram syftar till att ge adekvata vårdåtgärder till den stora patientgrupp som drabbas, samt att utgöra ett underlag för säkrare och snabbare handläggning av akuta/misstänkta appendiciter, vilket på sikt kan leda till en kostnadseffektivare vård. Ytterligare ett syfte med vårdprogrammet är att erbjuda underlag för patientinformation (t.ex. genom Vårdguiden) och för arbete i vårdkedjan. Det regionala vårdprogrammet Akut appendicit har tagits fram inom det Medicinska programarbetet och har godkänts av Collegium Chirurgicum i Stockholm, där samtliga verksamhetschefer i kirurgi inom SLL ingår. Ordförande för arbetsgruppen har varit Lennart Boström, överläkare, docent, kirurgiska kliniken, Södersjukhuset. Stockholm i maj 2007 Göran Stiernstedt tf Landstingsdirektör Christina Torstensson tf Hälso- och sjukvårdsdirektör - 3 -

- 4 -

Innehåll Om det medicinska programarbetet i SLL...2 Förord...3 Innehåll...5 Inledning...7 Syfte...7 Uppdraget...7 Arbetsgrupp...8 Uppdatering av vårdprogrammet...8 Definition...8 Epidemiologi...9 Symtom och sjukhistoria...9 Differentialdiagnoser...10 Diagnostik...12 Klinisk undersökning...12 Laboratorieprover...13 Flödesschema Akut appendicit från akuten...16 Gynekologisk undersökning...13 Radiologisk diagnostik...14 Kliniskt förlopp och handläggning...15 Behandling...16 Öppen operation...17 Laparoskopi och laparoskopisk appendektomi...18 Antibiotika...20 Smärtbehandling och postoperativ vård...21 Flödesschema Smärtlindring...23 Komplicerad akut appendicit...24 Perforerad appendicit...24 Appendicitabscess...24 Douglasabscess...24 Sepsis...25 Komplikationer postoperativt...26 Intraabdominell abscess...26 Sårinfektion...26 Ileus...26 Blödning...26 Patologisk Anatomisk Diagnos (PAD)...27 Uppföljning...29 Prognos och behandlingsresultat...29-5 -

Kvalitetsindikatorer... 31 Sex kvalitetsområden... 31 Led i vårdkedjan... 32 Sammanställning över valda indikatorer... 41 Referenser... 43 Bildtext... 45 Bilaga 1 Utförda appendektomier i Stockholms läns landsting 1998-2006 fördelade efter operationssätt samt patienternas ålder och kön... 47 Bilaga 2 Kostnader för Appendektomier i Stockholms läns landsting år 2005 fördelade efter komplikationsgrad samt patienternas ålder och kön... 53-6 -

Inledning Akut appendicit är en vanlig kirurgisk sjukdom som föranleder operation. I Stockholms läns landsting beräknades enbart sjukvårdskostnaden vara drygt 60 miljoner kronor år 2006 enligt DRG-systemet. Till detta kommer betydande samhällskostnader för sjukskrivning, produktionsbortfall i arbetet etc. Utförligare kostnadsredovisning baserad på KPP-data (Kostnad per patient) för år 2005 återfinns i bilaga 2. Diagnostiken av akut appendicit kan vara svår och tillståndet kräver sjukvårdsinsatser av olika slag, dygnet runt. Den bästa vården för patienten erhålles genom att samordna befintliga resurser och anpassa dem till gold standard. På så sätt kan andelen onödiga operativa ingrepp sänkas, risken för komplikationer minskar och en mer kostandseffektiv vård utvecklas. Syfte Vårdprogrammet syftar till att ge adekvata vårdåtgärder till den stora patientgrupp som drabbas av misstanke om appendicit. Ett annat syfte med programmet är att utgöra ett underlag för verksamhetsutveckling innebärande en säkrare och snabbare handläggning av akuta / misstänkta appendiciter, vilket på sikt kan leda till en kostnadseffektivare vård. Programmet kan också vara till hjälp för att definiera rätta kompetenser för hela vårdkedjan. Ytterligare ett syfte med vårdprogrammet är att erbjuda underlag för patientinformation, exempelvis genom Vårdguiden. Uppdraget Vårdprogrammet har skapats på uppdrag av Collegium Chirurgicum i Stockholm, där samtliga verksamhetschefer i kirurgi inom SLL ingår. - 7 -

Arbetsgrupp Ordförande för arbetsgruppen har varit Lennart Boström, överläkare, docent, kirurgiska kliniken, Södersjukhuset. Övriga som ingått i arbetsgruppen är: Johan Styrud, överläkare, docent, kirurgiska kliniken, Danderyds sjukhus Håkan Jorulf, överläkare, docent i radiologi tidigare Astrid Lindgrens barnsjukhus Bo Westman, överläkare, kirurgiska kliniken, Södertälje sjukhus Ingemar Nilsson, överläkare, med dr, Capio St Görans sjukhus Johan Apelman, specialistläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Joakim Pålstedt, specialistläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Tina Granholm, överläkare, med dr, barnkirurgiska kliniken, Astrid Lindgrens barnsjukhus Magnus Jonsson, ST-läkare, kirurgiska kliniken, Norrtälje sjukhus Sylvie Kaiser, överläkare, med dr, Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus Ansvariga för redigering och produktion av vårdprogrammet inom avdelningen för och kunskapsstöd (MPK) har varit Kerstin Kindert-Sjölander och Torgny Nilsson. Uppdatering av vårdprogrammet Vårdprogrammets nätversion uppdateras fortlöpande. Den tryckta versionen kommer att nytryckas senast under 2009. Ansvarig för uppdatering och revidering av vårdprogrammet är ordförande i specialitetsrådet Kirurgi. Definition Akut appendicit är akut inflammation i appendix vermiformis, det maskformiga bihanget till cekum. Det finns även en kronisk form av inflammation i appendix. Etiologin till akut appendicit är oklar (Bild 1). - 8 -

Epidemiologi Misstanke om akut appendicit är en av de allra vanligaste orsakerna till inläggning och observation på en kirurgisk klinik. Incidensen i Sverige är 1/1000 invånare och år. År 1999 utfördes 12 500 appendektomier i Sverige, år 2004 var siffran 10 200 varav 1500 laparoskopiska (1). I region Stockholm som beräknas ha en population på 1,9 miljoner invånare, utföres nu cirka 2100 appendektomier årligen varav 350 laparoskopiska. Behandlingsresultaten är goda med låg morbiditet och mortalitet efter operation. För utförligare redovisning av epidemiologiska data hänvisas till bilaga 1. Symtom och sjukhistoria Akut appendicit är vanligast i åldern 10-29 år och är relativt ovanlig efter 50 års ålder (Bild 1a och 1b). Vid akut appendicit kan det ibland vara mycket svårt att tolka sjukhistoria och kliniska fynd. Symptomen kan vara otydliga. En av fyra saknar de mest typiska symptomen och det gäller främst små barn, gravida samt äldre personer. Klassiska symptom är debut av buksmärta i övre delen av buken ovan naveln. Smärtan är ofta relativt plötsligt påkommande, men kan också komma smygande. Efter några till 10-12 timmars tid förflyttar smärtan sig vanligen till höger fossa iliaca, så kallad smärtvandring. Smärtan tilltar efterhand och intensifieras av hosta, nysning, djupandning och av att patienten rör sig. Dålig matlust, illamående och sömnsvårigheter är vanligt förekommande samt en tilltagande feber (37,5 38,5 grader). Kräkning, diarré men även förstoppning kan förekomma. Akut appendicit kan ha ett lindrigt förlopp och spontanläka. - 9 -

Klassiska symptom på akut appendicit Smärtan debuterar i övre delen av buken ovan naveln och är ofta relativt plötsligt påkommande Efter några timmar förflyttar sig smärtan vanligen till höger fossa iliaca, så kallad smärtvandring Smärtan tilltar efter hand och intensifieras av hosta, nysning, djupandning och av att patienten rör sig Dålig matlust, illamående och sömnsvårigheter är vanligt förekommande Kräkning, diarré men även förstoppning kan förekomma Tilltagande feber (37,5 38,5 grader) Differentialdiagnoser Hos de cirka 10 procent som vid operation ej har akut appendicit ser man vanligen en annan orsak till buksmärtorna. Som exempel på sådana differentialdiagnoser kan nämnas: körtelbuk (lymfadenitis mesenterica), rupturerad ovarialcysta, salpingit, terminal ileit, divertikulit, Meckels divertikulit, endometrios, cekal- eller appendixtumör. Andra orsaker som ej kan ses under operationen kan vara: hydronefros, urinvägsinfektion, - 10 -

bukmuskelhematom, gastroenterit eller herpes zoster. Om ingen differentialdiagnos hittas vid operation/laparoskopi blir diagnosen buksmärtor UNS, dvs oklar orsak, vilket vanligen är ett godartat tillstånd hos en ung individ men kan vara anledning att utreda hos en äldre person för att utesluta en malignitet. - 11 -

Diagnostik När patienten kommer in till sjukhuset är det väsentligt att på ett enkelt sätt informera om vad som planeras och vilka procedurer som kommer att ske. Dokumentation görs i vårdplan. Klinisk undersökning Klinisk undersökning är tillsammans med sjukhistoria den viktigaste vägledningen för att ställa rätt diagnos. När det gäller patientens allmäntillstånd ser patienten ofta sjuk ut, cirkumoral blekhet ses ibland, rodnade kinder, matthet i ögonen. Anhöriga ser ofta skillnaden. Det kliniska förloppet måste följas med upprepad bukpalpation för att avslöja tilltagande ömhet i buken. Detta kräver stor klinisk erfarenhet av undersökaren. Typiskt är: distinkt ömhet med tilltagande muskelförsvar över McBurneys punkt (MB) i höger fossa iliaca, både vid perkussion och ytlig/djup palpation, ofrivilligt spänd bukmuskulatur vid peritonitretning, indirekt släpp-ömhet. (Vid tryck med handen i vänster fossa iliaca, som man därefter snabbt släpper, framkallas ofta smärta i höger fossa iliaca). Många patienter får ont när de ligger på rygg och man lyfter höger ben i sträckt läge. Smärtan accentueras vid olika kroppsrörelser, till exempel när patienten går eller hoppar. Appendix position påverkar palpationsfyndet och symptomatologin. Vid retrocekalt belägen appendix eller position i lilla bäckenet förekommer sällan smärtvandring eller distinkt ömhet över MB. Appendix kan ligga högt, strax under levern vilket ej ger ömhet över MB utan högre upp under höger - 12 -

revbensbåge. Likaså kan en höggravid kvinna ha appendix förskjuten lateralt och uppåt vilket försvårar palpationsfyndet. Vid rektalpalpation kan man finna ömhet uppåt höger vid akut appendicit men ofta saknas detta tecken (2). Undersökningen ska alltid utföras, med undantag av små barn, för att utesluta andra differentialdiagnoser. Se flödesschema Akut appendicit från akuten sida 16. Laboratorieprover Blodundersökning Monitorering av laboratorieprover innebär att man följer vita blodkroppar (LPK) som vanligen är förhöjda till mer än 9,0 x 10 miljarder/l (leukocytos) men sjunker ofta senare i förloppet. CRP över 10 mg/l kan tala för akut appendicit, men patienter med kort anamnes (< 12 timmar) har ibland ej hunnit utveckla CRP-stegring. Upprepa därför provet eftersom CRP stiger under inflammationsförloppet. Är CRP mer än 100 bör man misstänka perforerad appendicit. LPK stegring kommer tidigare än CRP stegringen (3, 4). Urinundersökning Urinsediment ska tas och ibland noteras erytrocyter och leukocyter, men undersökningen är vanligen normal och är viktig för att utesluta differentialdiagnoser som urinvägsinfektion, njurbäckeninflammation eller njurstensanfall. Gynekologisk undersökning Gynekologisk konsultation bör utföras på fertila kvinnor om gynekologisk åkomma ej kan uteslutas. Därvid användes även transvaginalt ultraljud som hjälpmedel. Vanliga differentialdiagnoser är rupturerad ovarialcysta och akut salpingit. - 13 -

Radiologisk diagnostik Förbättrad radiologisk diagnostik med ultraljud (UL) och datortomografi (DT) har ökat träffsäkerheten för rätt diagnos vid akut appendicit de senaste 15 åren. Ultraljud väljs i första hand hos vuxna om symptombilden är oklar. Fördelen är att man inte utsätter patienten för radioaktiv strålning, men resultatet av undersökningen är beroende av undersökarens vana. Vid övervikt (BMI >25) försvåras diagnostiken med UL. Kan appendix ej visualiseras utesluter detta ej appendicit. Om diametern på appendix är mindre än 6 mm är den frisk. Sensitiviteten för ultraljud buk är 0,70-0,80 och specificiteten 0,89 med BMI < 25 (5, 6) (Bild 2). Meteorism i buken och bukfetma försvårar UL-undersökningen och då är DT- buk med intravenös kontrast ett bra alternativ. Sensitiviteten för DT buk är 0,82 och specificiteten 0,97 för alla patienter oavsett BMI (5). Hos äldre patienter bör man vara mer frikostig med DT buk eftersom man även kan se t.ex. divertikulit och maligniteter. DT buk med kontrast är en tillförlitlig metod som kan påvisa en normal eller sjuk appendix (Bild 3). Hos barn (0-15 år) väljs alltid ultraljud i första hand, oavsett BMI då sambandet mellan detta värde och diagnostiska svårigheter inte är lika självklart hos barn. Ultraljud har hos barn en sensitivitet 0,80 0,86 och specificitet 0,94 0,95 (7). Om ultraljudundersökningen är inkonklusiv pga meteorism eller dylikt, alternativt inte påvisar appendix, men patienten har en klinisk bild som inger stark misstanke på appendicit, bör utredningen kompletteras med DT. Denna bör utföras endast med intravenös kontrast (2 ml/kg kroppsvikt, maximalt 100 ml), medan kontrast per os eller per rektum vanligen inte behövs (8-11). För närvarande föredrar de flesta radiologer att inkludera hela buken i undersökningsfältet, även om fältet sannolikt kan begränsas till att omfatta endast nedre delen av buken hos de flesta barn. Stråldosen bör hållas så låg som möjligt, exponeringsparametrar anpassade för vuxendiagnostik bör ej använ- - 14 -

das rutinmässigt (12). DT utförd på detta sätt hos barn har sensitivitet 0,90 och specificitet 0,94 (8). Kombinationen UL + efterföljande DT har sensitivitet 0,99 och specificitet 0,89 (7). För diagnosen appendicit med såväl UL som DT gäller appendix diameter > 6 mm, även hos barn. Kliniskt förlopp och handläggning Med ledning av ovanstående symptom och undersökningsfynd fattar läkaren på akuten beslut om inläggning på vårdavdelning eller inte. Vid inläggning ska patienten vara fastande och dropp ordineras till nästkommande morgon. Tydliga instruktioner om fortsatta kontroller ges vid inläggningen när det gäller bukpalpation samt ny kontroll av CRP och LPK, t.ex. om 4 timmar. Temperaturkurvan ska följas och dokumenteras. Subfebrilitet till stigande feber ses under det progredierande inflammationsförloppet. För att kunna fatta beslut om operation eller fortsatt observation räcker det i majoriteten av fallen med de sammantagna fynden av sjukhistoria, upprepad bukpalpation, temperatur och utveckling av laboratorieprover (CRP, LPK). - 15 -

Flödesschema Akut appendicit från akuten Buksmärta, misstanke om appendicit Sjukhistoria, klinisk undersökning (bukstatus), lab. (CRP, LPK), temp., gynekologisk undersökning Oklar diagnos, mjuk buk Stor sannolikhet för appendicit Observation Appendektomi Ompalpation, nya prover, temp. UL (alltid hos barn) och/eller DT vid behov Förbättrad Oklart fall med bukstatus Frisk Laparoskopi (främst fertila kvinnor) - 16 -

Behandling Patienten bör informeras om de olika operationsmetoder som används och om det finns möjlighet att välja metod. Öppen operation Öppen appendektomi är standardingreppet, när den kliniska bilden, med eller utan den preoperativa diagnosen med UL eller DT starkt talar för appendicit. Vid fynd av frisk appendix ska den alltid tas bort vid öppen operationsteknik. Appendektomi av frisk appendix ``en passant vid annat bukingrepp eller à froid efter tidigare utläkt appendicit är ingen operationsindikation och ska ej utföras. Gravida med appendicit Gravida med appendicit behandlas som övriga, d.v.s. med appendektomi. I sista trimestern är laparoskopi kontraindicerat och öppen appendektomi utföres. Före vecka 20 kan laparoskopi och laparoskopisk appendektomi utföras. Öppen appendektomi operationsteknik Buken öppnas via ett litet växelsnitt i höger fossa iliaca (13) (bild 4, 5). Appendix avligeras vid basen, gärna med suturligatur. Invagination med tobakspungssutur och z-plastik bör ej göras i rutinfallet (14). - 17 -

Ileocekalresektion bör i möjligaste mån undvikas och behövs ytterst sällan. Det gäller främst vid svår inflammation vid basen av appendix eller manifest ileus pga svår inflammation i hela området i och runt caecum. Om väggen vid appendixbasen har tveksam viabilitet eller man är rädd för perforation kan man i något enstaka fall använda suturmaskin och dela av distala cekum på tvären istället för ileocekalresektion (under samtidig kontroll av ileocekalvalveln). Laparoskopi och laparoskopisk appendektomi Den laparoskopiska metoden är överlägsen när det gäller att få överblick i bukhålan för att kunna klarlägga differentialdiagnoser, inte minst gynekologiska tillstånd. Några kliniker i landet utför laparoskopisk appendektomi som standardmetod. Det är ingen signifikant skillnad i behandlingsresultaten när det gäller öppen eller laparoskopisk appendektomi (15). Vid klinisk misstanke om appendicit bör operationen inledas med laparoskopisk teknik (laparoskopi) främst hos fertila kvinnor, men även i andra fall där diagnosen är oklar. Misstanke om perforerad appendicit är ingen kontraindikation för laparoskopisk operation. Om appendix befinnes vara frisk kvarlämnas den, men vid tvesamhet bör den avlägsnas. Laparoskopisk appendektomi operationsteknik Den första porten bör introduceras med öppen teknik. Via ett subumbilikalt snitt öppnas fascia och peritoneum under ögats kontroll. En 11 mm trubbig troakar införes och bukhålan insuffleras med koldioxid till ett tryck av 12 mm Hg. - 18 -

Kamera med 30 graders optik införes och bukhålan inspekteras översiktligt. Om appendix befinnes vara frisk skall hela bukhålan noggrant inspekteras för att försöka klarlägga diagnosen. Vid appendicit (Bild 6) sättes två arbetsportar (5 resp 11-13 mm), en suprapubiskt och en i vänster fossa. Mesoappendix delas med hook och diatermi. När appendixbasen är helt fripreparerad förslutes densamma med två loop-ligaturer. En tredje loop-ligatur sättes några mm distalt därom varefter appendix avklippes mellan loop nr två och tre. Om appendix ej är alltför svullen kan den ofta dras in i den största porten. Om detta ej går eller om appendix är perforerad skall den läggas i plastpåse och tas ut via det största porthålet (16,17). En alternativ metod är att dela såväl mesoappendix som basen av appendix med endoskopisk stapler (Endo-GIA). Med trubbig dissektion görs först en lucka i mesoappendix nära basen. I normalfallet delas först mesoappendix därefter appendixbasen. En fördel med denna metod är att en svårtillgänglig appendix kan lösas i retrograd riktning dvs man staplar först av basen och delar därefter mesoappendix med hook eller stapler. En annan möjlighet med denna metod är att stapla av en del av cekalpolen om appendixbasen är så kraftigt inflammerad att den inte lämpar sig för loop-förslutning. Vid perforerad appendicit med fritt pus i bukhålan bör man göra en noggrann rensugning för att minska risken för postoperativ djup infektion. För att se operationstekniken, titta in på MIK s hemsida och länka vidare till Örebro s videobibliotek (adress www.laparoskopi.nu). - 19 -

Antibiotika Vid icke perforerad appendicit är antibiotikabehandling ett alternativ för patienter som ej kan sövas på grund av kontraindikation för narkos (t ex akut hjärtinfarkt, grav obesitas eller annan allvarlig sjukdom). Behandlingen innebär viss risk för återfall av samma storlek som risken för komplikation vid operation. Vid behandling ska både ett medel mot aeroba mikroorganismer (t.ex. cefuroxim) och ett medel mot anaeroba mikroorganismer (t.ex. metronidazol) användas. Antibiotikaprofylax och behandling Antibiotikaprofylax är omdiskuterat, men kan troligen minska infektionsfrekvensen postoperativt. Läkemedelsverket rekommenderar en engångsdos antibiotika mot anaeroba bakterier preoperativt som engångsdos, till exempel metronidazol. Vid flegmonös appendicit rekommenderas även tillägg av medel mot aeroba mikroorganismer peroperativt, till exempel cefuroxim. Vid gangrenös appendicit rekommenderas minst 24 timmars behandling med kombinationen metronidazol och cefuroxim. (Bild 7) Vid perforerad appendicit ges intravenös antibiotikabehandling som byts till peroral behandling så snart patienten kan försörja sig per os. Total behandlingstid bör vara minst 7 dagar. Behandlingstiden styrs av det kliniska förloppet. (Bild 8) - 20 -

Antibiotikatabell Profylax Flegmonös appendicit Gangrenös appendicit: Perforerad appendicit: Intraabdominell abscess Subcutan abscess: engångsdos metronidazol till alla pre-/peroperativt tillägg engångsdos cefuroxim iv peroperativt minst 24 timmars iv behandling med metronidazol / cefuroxim intravenös behandling med metronidazol / cefuroxim, när patienten tolererar po behandling ges metronidazol / ciprofloxacin, total behandlingstid minst 7 dagar (cekum, Douglas): som vid behandling av perforerad appendicit, + ev. kirurgisk dränering kirurgisk dränering (ta bort suturer), om avsaknad av flegmone: inget antibiotika Om flegmone finns: behandla som vid perforerad appendicit Abdominell sepsis, med hotande septisk shock imipenem intravenöst + aminoglykosid intravenöst Smärtbehandling och postoperativ vård Efter läkarundersökning på akutmottagningen kan smärtstillande ges (t.ex. opioid). Likaså ges smärtlindring, när man beslutat om operation. Se flödesschema smärtlindring sid 23. I utvalda fall kan man även smärtlindra före läkarundersökningen. Vanligtvis planeras nästa bukpalpation om 4 timmar eller tidigare vid försämring. Man bör ej ge smärtlindring, innan kirurgen åter palperat buken. - 21 -

Effekten av smärtbehandlingen utvärderas och dokumenteras genom smärtskattning med visuell analogskala (VAS). Behandlingsmål är lägre än 4 på den 10-gradiga VAS-skalan. Patienten informeras om hur effekten av smärtbehandlingen ska mätas och vilka effekter som kan märkas. Patientens kunskap om sårvård bedöms. Eventuellt kan undervisning behövas om hur såret skall skötas. Dokumentation om detta görs i patientens journal. Några timmar efter uppvaknandet ur narkosen får patienten dricka och därefter fritt intaga flytande och fast mat. Smärtstillande tabletter i fulldos insättes då snarast för att patienten ska kunna mobiliseras (paracetamol och tramadol eller dextropropoxifen). Ett dygn efter operation avlägsnas sårförbandet. Patienten kan duscha redan ett dygn efter operationen. De flesta patienter med okomplicerad appendicit kan skrivas ut inom 1 dygn efter operationen, medan patienter med perforerad appendicit som regel behöver vårdas 2-4 dagar postoperativt (Bild 9). - 22 -

Flödesschema Smärtlindring Efter läkarundersökning på akuten, opiod vid behov Observation Beslut om operation, ge opioid Förnyad bukundersökning före smärtlindring Postoperativt: Paracetamol, tramadol, eller dextropropoxifen för att underlätta mobilisering Frisk Vid postoperativa komplikationer och svår smärta: ge opioider - 23 -

Komplicerad akut appendicit Perforerad appendicit Perforerad appendicit konstateras av kirurgen vid operation när det finns fritt pus i bukhålan. Ibland upptäcks perforation först i PAD. Frekvensen perforerad appendicit är 15-28 procent. Hos små barn och äldre patienter är perforationsfrekvensen betydligt högre än för övriga patienter. Behandlas med antibiotika under minst 7 dagar. Appendicitabscess Appendicitabcess diagnosticeras som palpabel svullnad i höger fossa iliaca hos en patient som söker sent, ofta en vecka, efter symptomdebuten. Diagnosen verifieras med ultraljud eller datortomografi. Appendicitabscess behandlas med antibiotika i minst 10 dagar och i utvalda fall med ultraljudsledd punktion och inläggande av pig-taildränage (plastslang) i abscesshålan. Observera att en tydlig abscesshåla ska föreligga. Dränageslangen inlägges på röntgenavdelningen. Dränaget får kvarligga några dagar och genomspolas med koksaltlösning flera gånger dagligen. Tarmperforation vid slanginläggning är en kalkylerad risk som skall vägas mot operationstraumat vid öppen dränering som tidigare var rutinmetod. Bakterieodling skall alltid göras. Douglasabscess Douglasabscess kan förekomma primärt hos patienter som söker sent efter symptomdebut, ofta först efter någon vecka. Diagnosen ställs med rektalpalpation och datortomografi buk. - 24 -

Tillståndet behandlas med punktion och dränering av abscess med specialinstrument via rektum. För att säkra dränaget kan en grov Foley-kateter inläggas med ballong uppblåst i abcesshålan. Katetern kan/ska sedan spolas flera gånger dagligen. Katetern kan dras efter några dagar när det inte längre rinner pus. Ingreppet utföres på operationsavdelningen med patienten i narkos liggande på rygg och i benstöd. Antibiotikabehandling ges i minst 10 dagar. Sepsis Abdominell sepsis till följd av generell peritonit på grund av perforation och fekalt läckage i fri bukhåla ses någon enstaka gång hos äldre och nergångna patienter som söker sent i sjukdomsförloppet. Det är ett svårt tillstånd som kan kräva kirurgi och vård på IVA. - 25 -

Komplikationer postoperativt Intraabdominell abscess Upp till en vecka postoperativt efter appendectomi kan patienten söka för både intraabdominell abscess i området för cekum eller i Fossa Douglasi (Douglas-abscess). Incidensen för intraabdominell abscess är ett par procent. Är abscessen avgränsad utan större mängd vätska/pus och patienten mår bra räcker det ofta med enbart antibiotikabehandling, men vanligen blir det aktuellt med pig-taildränage eller dränering av var via rektum. Sårinfektion Subkutan sårinfektion, brukar uppträda inom en vecka efter operation. Incidensen är cirka 4 procent. Behandlas med suturtagning i hud och dränering av abscess. Ileus Tidig mekanisk eller paralytisk ileus postoperativt inträffar i cirka 3 procent av fallen, vanligen efter perforerade appendiciter med lokal peritonit och flegmone runt cekum. Paralytisk ileus brukar lösa sig spontant, mekanisk ileus med totalstopp måste åtgärdas genom operation. Blödning Postoperativ blödning är sällsynt men förekommer hos cirka 1 procent av patienterna. Ibland orsakar blödningen ileus, särskilt om det är en större blödning vid cekumområdet. Då kan en reoperation bli aktuell. Mindre lokal post-operativ blödning subcutant eller intraabdominellt som avstannar spontant och som ej påverkar gastrointestinalkanalens funktion behandlas konservativt. - 26 -

Patologisk Anatomisk Diagnos (PAD) Histopatologisk undersökning av appendix är standard på många kirurgkliniker. Av kostnadsskäl är det dock på vissa kliniker rutin att klippa upp appendix och noggrant undersöka slemhinnan och endast skicka för PAD om det finns tumörmisstanke eller tveksamhet om diagnosen. På andra kliniker skickas appendix för PAD om den ser sjuk ut medan de till synes normala preparaten kastas (Bild 10). Kirurgens bedömning av om appendix är frisk eller sjuk har dock visat sig vara otillräcklig. En uppföljning av alla appendektomier på S:t Görans sjukhus 1994-2005 visar att kirurgen i cirka 4procent av fallen bedömt appendix som sjuk medan PAD visat normal appendix. I en studie har man visat att även det motsatta förhållandet gäller. I cirka en fjärdedel av de fall där kirurgen bedömde appendix vara normal visade PAD akut inflammation (18). I en annan studie fann man oväntat att uppklippning av appendix ledde till att fler friska appendices missbedömdes som inflammerade (19). Vid akut appendicit finns en rad olika histologiska förändringar, från den tidiga inflammationen i mukosan, som torde vara svår att upptäcka makroskopiskt, till den transmurala inflammationen med dilatation av lumen och slutligen gangrän med perforation. Vid histopatologisk undersökning av appendix får man oväntade diagnoser i ungefär 2 procent av fallen och en inte obetydlig del av dessa är neoplasier. Benigna tumörer (polyper, adenom, cystadenom, m.m) utgör cirka 0,2 procent. Carcinoider, som förekommer i cirka 0,5 procent, är helt dominerande bland de maligna tumörerna, därnäst kommer mucinöst cystadenocarcinom och adenocarcinom. Vid den makroskopiska bedömningen kan man även missa andra ovanliga men kliniskt relevanta tillstånd t ex tuberkulos, olika svampinfektioner och olika parasitsjukdomar. - 27 -

PAD måste anses vara gold standard för diagnosen akut appendicit oberoende av kirurgens makroskopiska bedömning (Bild 10). En säker slutdiagnos är en förutsättning för att få ett tillförlitligt mått på andelen negativa (friska) appendektomier, den kanske viktigaste kvalitetsindikatorn. Appendix bör därför alltid skickas för PAD inte minst för att få jämförbara resultat mellan sjukhusen. - 28 -

Uppföljning Vid okomplicerad appendicit är återbesök inte nödvändigt. Det räcker om patienten vid utskrivningen får en skriftlig information om sjukdomen och vad man ska tänka på. Endast vanliga värktabletter utskrives, t ex paracetamol och tramadol alternativt dextropropoxifen. Suturer tas hos distriktsköterskan inom 10-12 dagar postoperativt. Sjukskrivning 1-2 veckor räcker för de allra flesta. Vid komplicerad appendicit kan patienten behöva längre sjukskrivningstid. Patienter som behandlas konservativt för akut appendicit bör följas upp med coloskopi eller colonröntgen inklusive rektoskopi för att utesluta cekaltumör eller appendixcancer (20). Detta gäller framför allt patienter över 40 år. Vid behov utföres UL eller DT buk. Undersökningen utföres cirka 1-2 månader efter vårdtillfället. Idag anses det ej nödvändigt att avlägsna appendix a froid om patienten ej har efterföljande besvär, dvs kronisk appendicit eller recidiv, efter konservativt behandlad appendicit eller utläkt appendicitabcess. Risken för en operationsrelaterad komplikation är mycket större än risken att få recidiverande appendicit. Prognos och behandlingsresultat Behandlingsresultaten är goda och majoriteten av patienterna skrivs ut friska utan komplikationer. En fjärdedel av patienterna har perforerad appendicit och det är främst hos dem som komplikationer ses, vilket också innebär något förlängda vårdtider. Cirka 10 procent av patienterna visar sig ha frisk appendix vid operationen, men som regel finner man någon annan bukåkomma istället. - 29 -