Regionalt Vårdprogram

Transkript

1 Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Akut appendicit Stockholms läns landsting 2007

2

3 Regionalt Vårdprogram Akut appendicit Rapporten är framtagen av Lennart Boström Johan Styrud Håkan Jorulf Bo Westman Ingemar Nilsson Johan Apelman Joakim Pålstedt Tina Granhol Magnus Jonsson Sylvie Kaiser ISBN Forum för kunskap och gemensam utveckling

4 Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställarna. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Fokusrapporterna ska lyfta fram och belysa angelägna förbättringsoch utvecklingsområden. De ska också beskriva metoder och verktyg att använda i arbetet med att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården

5 Förord Misstanke om akut appendicit är en av de vanligaste orsakerna till inläggning och observation på kirurgisk klinik. Föreliggande vårdprogram syftar till att ge adekvata vårdåtgärder till den stora patientgrupp som drabbas, samt att utgöra ett underlag för säkrare och snabbare handläggning av akuta/misstänkta appendiciter, vilket på sikt kan leda till en kostnadseffektivare vård. Ytterligare ett syfte med vårdprogrammet är att erbjuda underlag för patientinformation (t.ex. genom Vårdguiden) och för arbete i vårdkedjan. Det regionala vårdprogrammet Akut appendicit har tagits fram inom det Medicinska programarbetet och har godkänts av Collegium Chirurgicum i Stockholm, där samtliga verksamhetschefer i kirurgi inom SLL ingår. Ordförande för arbetsgruppen har varit Lennart Boström, överläkare, docent, kirurgiska kliniken, Södersjukhuset. Stockholm i maj 2007 Göran Stiernstedt tf Landstingsdirektör Christina Torstensson tf Hälso- och sjukvårdsdirektör - 3 -

6 - 4 -

7 Innehåll Om det medicinska programarbetet i SLL...2 Förord...3 Innehåll...5 Inledning...7 Syfte...7 Uppdraget...7 Arbetsgrupp...8 Uppdatering av vårdprogrammet...8 Definition...8 Epidemiologi...9 Symtom och sjukhistoria...9 Differentialdiagnoser...10 Diagnostik...12 Klinisk undersökning...12 Laboratorieprover...13 Flödesschema Akut appendicit från akuten...16 Gynekologisk undersökning...13 Radiologisk diagnostik...14 Kliniskt förlopp och handläggning...15 Behandling...16 Öppen operation...17 Laparoskopi och laparoskopisk appendektomi...18 Antibiotika...20 Smärtbehandling och postoperativ vård...21 Flödesschema Smärtlindring...23 Komplicerad akut appendicit...24 Perforerad appendicit...24 Appendicitabscess...24 Douglasabscess...24 Sepsis...25 Komplikationer postoperativt...26 Intraabdominell abscess...26 Sårinfektion...26 Ileus...26 Blödning...26 Patologisk Anatomisk Diagnos (PAD)...27 Uppföljning...29 Prognos och behandlingsresultat

8 Kvalitetsindikatorer Sex kvalitetsområden Led i vårdkedjan Sammanställning över valda indikatorer Referenser Bildtext Bilaga 1 Utförda appendektomier i Stockholms läns landsting fördelade efter operationssätt samt patienternas ålder och kön Bilaga 2 Kostnader för Appendektomier i Stockholms läns landsting år 2005 fördelade efter komplikationsgrad samt patienternas ålder och kön

9 Inledning Akut appendicit är en vanlig kirurgisk sjukdom som föranleder operation. I Stockholms läns landsting beräknades enbart sjukvårdskostnaden vara drygt 60 miljoner kronor år 2006 enligt DRG-systemet. Till detta kommer betydande samhällskostnader för sjukskrivning, produktionsbortfall i arbetet etc. Utförligare kostnadsredovisning baserad på KPP-data (Kostnad per patient) för år 2005 återfinns i bilaga 2. Diagnostiken av akut appendicit kan vara svår och tillståndet kräver sjukvårdsinsatser av olika slag, dygnet runt. Den bästa vården för patienten erhålles genom att samordna befintliga resurser och anpassa dem till gold standard. På så sätt kan andelen onödiga operativa ingrepp sänkas, risken för komplikationer minskar och en mer kostandseffektiv vård utvecklas. Syfte Vårdprogrammet syftar till att ge adekvata vårdåtgärder till den stora patientgrupp som drabbas av misstanke om appendicit. Ett annat syfte med programmet är att utgöra ett underlag för verksamhetsutveckling innebärande en säkrare och snabbare handläggning av akuta / misstänkta appendiciter, vilket på sikt kan leda till en kostnadseffektivare vård. Programmet kan också vara till hjälp för att definiera rätta kompetenser för hela vårdkedjan. Ytterligare ett syfte med vårdprogrammet är att erbjuda underlag för patientinformation, exempelvis genom Vårdguiden. Uppdraget Vårdprogrammet har skapats på uppdrag av Collegium Chirurgicum i Stockholm, där samtliga verksamhetschefer i kirurgi inom SLL ingår

10 Arbetsgrupp Ordförande för arbetsgruppen har varit Lennart Boström, överläkare, docent, kirurgiska kliniken, Södersjukhuset. Övriga som ingått i arbetsgruppen är: Johan Styrud, överläkare, docent, kirurgiska kliniken, Danderyds sjukhus Håkan Jorulf, överläkare, docent i radiologi tidigare Astrid Lindgrens barnsjukhus Bo Westman, överläkare, kirurgiska kliniken, Södertälje sjukhus Ingemar Nilsson, överläkare, med dr, Capio St Görans sjukhus Johan Apelman, specialistläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Joakim Pålstedt, specialistläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Tina Granholm, överläkare, med dr, barnkirurgiska kliniken, Astrid Lindgrens barnsjukhus Magnus Jonsson, ST-läkare, kirurgiska kliniken, Norrtälje sjukhus Sylvie Kaiser, överläkare, med dr, Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus Ansvariga för redigering och produktion av vårdprogrammet inom avdelningen för och kunskapsstöd (MPK) har varit Kerstin Kindert-Sjölander och Torgny Nilsson. Uppdatering av vårdprogrammet Vårdprogrammets nätversion uppdateras fortlöpande. Den tryckta versionen kommer att nytryckas senast under Ansvarig för uppdatering och revidering av vårdprogrammet är ordförande i specialitetsrådet Kirurgi. Definition Akut appendicit är akut inflammation i appendix vermiformis, det maskformiga bihanget till cekum. Det finns även en kronisk form av inflammation i appendix. Etiologin till akut appendicit är oklar (Bild 1)

11 Epidemiologi Misstanke om akut appendicit är en av de allra vanligaste orsakerna till inläggning och observation på en kirurgisk klinik. Incidensen i Sverige är 1/1000 invånare och år. År 1999 utfördes appendektomier i Sverige, år 2004 var siffran varav 1500 laparoskopiska (1). I region Stockholm som beräknas ha en population på 1,9 miljoner invånare, utföres nu cirka 2100 appendektomier årligen varav 350 laparoskopiska. Behandlingsresultaten är goda med låg morbiditet och mortalitet efter operation. För utförligare redovisning av epidemiologiska data hänvisas till bilaga 1. Symtom och sjukhistoria Akut appendicit är vanligast i åldern år och är relativt ovanlig efter 50 års ålder (Bild 1a och 1b). Vid akut appendicit kan det ibland vara mycket svårt att tolka sjukhistoria och kliniska fynd. Symptomen kan vara otydliga. En av fyra saknar de mest typiska symptomen och det gäller främst små barn, gravida samt äldre personer. Klassiska symptom är debut av buksmärta i övre delen av buken ovan naveln. Smärtan är ofta relativt plötsligt påkommande, men kan också komma smygande. Efter några till timmars tid förflyttar smärtan sig vanligen till höger fossa iliaca, så kallad smärtvandring. Smärtan tilltar efterhand och intensifieras av hosta, nysning, djupandning och av att patienten rör sig. Dålig matlust, illamående och sömnsvårigheter är vanligt förekommande samt en tilltagande feber (37,5 38,5 grader). Kräkning, diarré men även förstoppning kan förekomma. Akut appendicit kan ha ett lindrigt förlopp och spontanläka

12 Klassiska symptom på akut appendicit Smärtan debuterar i övre delen av buken ovan naveln och är ofta relativt plötsligt påkommande Efter några timmar förflyttar sig smärtan vanligen till höger fossa iliaca, så kallad smärtvandring Smärtan tilltar efter hand och intensifieras av hosta, nysning, djupandning och av att patienten rör sig Dålig matlust, illamående och sömnsvårigheter är vanligt förekommande Kräkning, diarré men även förstoppning kan förekomma Tilltagande feber (37,5 38,5 grader) Differentialdiagnoser Hos de cirka 10 procent som vid operation ej har akut appendicit ser man vanligen en annan orsak till buksmärtorna. Som exempel på sådana differentialdiagnoser kan nämnas: körtelbuk (lymfadenitis mesenterica), rupturerad ovarialcysta, salpingit, terminal ileit, divertikulit, Meckels divertikulit, endometrios, cekal- eller appendixtumör. Andra orsaker som ej kan ses under operationen kan vara: hydronefros, urinvägsinfektion,

13 bukmuskelhematom, gastroenterit eller herpes zoster. Om ingen differentialdiagnos hittas vid operation/laparoskopi blir diagnosen buksmärtor UNS, dvs oklar orsak, vilket vanligen är ett godartat tillstånd hos en ung individ men kan vara anledning att utreda hos en äldre person för att utesluta en malignitet

14 Diagnostik När patienten kommer in till sjukhuset är det väsentligt att på ett enkelt sätt informera om vad som planeras och vilka procedurer som kommer att ske. Dokumentation görs i vårdplan. Klinisk undersökning Klinisk undersökning är tillsammans med sjukhistoria den viktigaste vägledningen för att ställa rätt diagnos. När det gäller patientens allmäntillstånd ser patienten ofta sjuk ut, cirkumoral blekhet ses ibland, rodnade kinder, matthet i ögonen. Anhöriga ser ofta skillnaden. Det kliniska förloppet måste följas med upprepad bukpalpation för att avslöja tilltagande ömhet i buken. Detta kräver stor klinisk erfarenhet av undersökaren. Typiskt är: distinkt ömhet med tilltagande muskelförsvar över McBurneys punkt (MB) i höger fossa iliaca, både vid perkussion och ytlig/djup palpation, ofrivilligt spänd bukmuskulatur vid peritonitretning, indirekt släpp-ömhet. (Vid tryck med handen i vänster fossa iliaca, som man därefter snabbt släpper, framkallas ofta smärta i höger fossa iliaca). Många patienter får ont när de ligger på rygg och man lyfter höger ben i sträckt läge. Smärtan accentueras vid olika kroppsrörelser, till exempel när patienten går eller hoppar. Appendix position påverkar palpationsfyndet och symptomatologin. Vid retrocekalt belägen appendix eller position i lilla bäckenet förekommer sällan smärtvandring eller distinkt ömhet över MB. Appendix kan ligga högt, strax under levern vilket ej ger ömhet över MB utan högre upp under höger

15 revbensbåge. Likaså kan en höggravid kvinna ha appendix förskjuten lateralt och uppåt vilket försvårar palpationsfyndet. Vid rektalpalpation kan man finna ömhet uppåt höger vid akut appendicit men ofta saknas detta tecken (2). Undersökningen ska alltid utföras, med undantag av små barn, för att utesluta andra differentialdiagnoser. Se flödesschema Akut appendicit från akuten sida 16. Laboratorieprover Blodundersökning Monitorering av laboratorieprover innebär att man följer vita blodkroppar (LPK) som vanligen är förhöjda till mer än 9,0 x 10 miljarder/l (leukocytos) men sjunker ofta senare i förloppet. CRP över 10 mg/l kan tala för akut appendicit, men patienter med kort anamnes (< 12 timmar) har ibland ej hunnit utveckla CRP-stegring. Upprepa därför provet eftersom CRP stiger under inflammationsförloppet. Är CRP mer än 100 bör man misstänka perforerad appendicit. LPK stegring kommer tidigare än CRP stegringen (3, 4). Urinundersökning Urinsediment ska tas och ibland noteras erytrocyter och leukocyter, men undersökningen är vanligen normal och är viktig för att utesluta differentialdiagnoser som urinvägsinfektion, njurbäckeninflammation eller njurstensanfall. Gynekologisk undersökning Gynekologisk konsultation bör utföras på fertila kvinnor om gynekologisk åkomma ej kan uteslutas. Därvid användes även transvaginalt ultraljud som hjälpmedel. Vanliga differentialdiagnoser är rupturerad ovarialcysta och akut salpingit

16 Radiologisk diagnostik Förbättrad radiologisk diagnostik med ultraljud (UL) och datortomografi (DT) har ökat träffsäkerheten för rätt diagnos vid akut appendicit de senaste 15 åren. Ultraljud väljs i första hand hos vuxna om symptombilden är oklar. Fördelen är att man inte utsätter patienten för radioaktiv strålning, men resultatet av undersökningen är beroende av undersökarens vana. Vid övervikt (BMI >25) försvåras diagnostiken med UL. Kan appendix ej visualiseras utesluter detta ej appendicit. Om diametern på appendix är mindre än 6 mm är den frisk. Sensitiviteten för ultraljud buk är 0,70-0,80 och specificiteten 0,89 med BMI < 25 (5, 6) (Bild 2). Meteorism i buken och bukfetma försvårar UL-undersökningen och då är DT- buk med intravenös kontrast ett bra alternativ. Sensitiviteten för DT buk är 0,82 och specificiteten 0,97 för alla patienter oavsett BMI (5). Hos äldre patienter bör man vara mer frikostig med DT buk eftersom man även kan se t.ex. divertikulit och maligniteter. DT buk med kontrast är en tillförlitlig metod som kan påvisa en normal eller sjuk appendix (Bild 3). Hos barn (0-15 år) väljs alltid ultraljud i första hand, oavsett BMI då sambandet mellan detta värde och diagnostiska svårigheter inte är lika självklart hos barn. Ultraljud har hos barn en sensitivitet 0,80 0,86 och specificitet 0,94 0,95 (7). Om ultraljudundersökningen är inkonklusiv pga meteorism eller dylikt, alternativt inte påvisar appendix, men patienten har en klinisk bild som inger stark misstanke på appendicit, bör utredningen kompletteras med DT. Denna bör utföras endast med intravenös kontrast (2 ml/kg kroppsvikt, maximalt 100 ml), medan kontrast per os eller per rektum vanligen inte behövs (8-11). För närvarande föredrar de flesta radiologer att inkludera hela buken i undersökningsfältet, även om fältet sannolikt kan begränsas till att omfatta endast nedre delen av buken hos de flesta barn. Stråldosen bör hållas så låg som möjligt, exponeringsparametrar anpassade för vuxendiagnostik bör ej använ

17 das rutinmässigt (12). DT utförd på detta sätt hos barn har sensitivitet 0,90 och specificitet 0,94 (8). Kombinationen UL + efterföljande DT har sensitivitet 0,99 och specificitet 0,89 (7). För diagnosen appendicit med såväl UL som DT gäller appendix diameter > 6 mm, även hos barn. Kliniskt förlopp och handläggning Med ledning av ovanstående symptom och undersökningsfynd fattar läkaren på akuten beslut om inläggning på vårdavdelning eller inte. Vid inläggning ska patienten vara fastande och dropp ordineras till nästkommande morgon. Tydliga instruktioner om fortsatta kontroller ges vid inläggningen när det gäller bukpalpation samt ny kontroll av CRP och LPK, t.ex. om 4 timmar. Temperaturkurvan ska följas och dokumenteras. Subfebrilitet till stigande feber ses under det progredierande inflammationsförloppet. För att kunna fatta beslut om operation eller fortsatt observation räcker det i majoriteten av fallen med de sammantagna fynden av sjukhistoria, upprepad bukpalpation, temperatur och utveckling av laboratorieprover (CRP, LPK)

18 Flödesschema Akut appendicit från akuten Buksmärta, misstanke om appendicit Sjukhistoria, klinisk undersökning (bukstatus), lab. (CRP, LPK), temp., gynekologisk undersökning Oklar diagnos, mjuk buk Stor sannolikhet för appendicit Observation Appendektomi Ompalpation, nya prover, temp. UL (alltid hos barn) och/eller DT vid behov Förbättrad Oklart fall med bukstatus Frisk Laparoskopi (främst fertila kvinnor)

19 Behandling Patienten bör informeras om de olika operationsmetoder som används och om det finns möjlighet att välja metod. Öppen operation Öppen appendektomi är standardingreppet, när den kliniska bilden, med eller utan den preoperativa diagnosen med UL eller DT starkt talar för appendicit. Vid fynd av frisk appendix ska den alltid tas bort vid öppen operationsteknik. Appendektomi av frisk appendix ``en passant vid annat bukingrepp eller à froid efter tidigare utläkt appendicit är ingen operationsindikation och ska ej utföras. Gravida med appendicit Gravida med appendicit behandlas som övriga, d.v.s. med appendektomi. I sista trimestern är laparoskopi kontraindicerat och öppen appendektomi utföres. Före vecka 20 kan laparoskopi och laparoskopisk appendektomi utföras. Öppen appendektomi operationsteknik Buken öppnas via ett litet växelsnitt i höger fossa iliaca (13) (bild 4, 5). Appendix avligeras vid basen, gärna med suturligatur. Invagination med tobakspungssutur och z-plastik bör ej göras i rutinfallet (14)

20 Ileocekalresektion bör i möjligaste mån undvikas och behövs ytterst sällan. Det gäller främst vid svår inflammation vid basen av appendix eller manifest ileus pga svår inflammation i hela området i och runt caecum. Om väggen vid appendixbasen har tveksam viabilitet eller man är rädd för perforation kan man i något enstaka fall använda suturmaskin och dela av distala cekum på tvären istället för ileocekalresektion (under samtidig kontroll av ileocekalvalveln). Laparoskopi och laparoskopisk appendektomi Den laparoskopiska metoden är överlägsen när det gäller att få överblick i bukhålan för att kunna klarlägga differentialdiagnoser, inte minst gynekologiska tillstånd. Några kliniker i landet utför laparoskopisk appendektomi som standardmetod. Det är ingen signifikant skillnad i behandlingsresultaten när det gäller öppen eller laparoskopisk appendektomi (15). Vid klinisk misstanke om appendicit bör operationen inledas med laparoskopisk teknik (laparoskopi) främst hos fertila kvinnor, men även i andra fall där diagnosen är oklar. Misstanke om perforerad appendicit är ingen kontraindikation för laparoskopisk operation. Om appendix befinnes vara frisk kvarlämnas den, men vid tvesamhet bör den avlägsnas. Laparoskopisk appendektomi operationsteknik Den första porten bör introduceras med öppen teknik. Via ett subumbilikalt snitt öppnas fascia och peritoneum under ögats kontroll. En 11 mm trubbig troakar införes och bukhålan insuffleras med koldioxid till ett tryck av 12 mm Hg

21 Kamera med 30 graders optik införes och bukhålan inspekteras översiktligt. Om appendix befinnes vara frisk skall hela bukhålan noggrant inspekteras för att försöka klarlägga diagnosen. Vid appendicit (Bild 6) sättes två arbetsportar (5 resp mm), en suprapubiskt och en i vänster fossa. Mesoappendix delas med hook och diatermi. När appendixbasen är helt fripreparerad förslutes densamma med två loop-ligaturer. En tredje loop-ligatur sättes några mm distalt därom varefter appendix avklippes mellan loop nr två och tre. Om appendix ej är alltför svullen kan den ofta dras in i den största porten. Om detta ej går eller om appendix är perforerad skall den läggas i plastpåse och tas ut via det största porthålet (16,17). En alternativ metod är att dela såväl mesoappendix som basen av appendix med endoskopisk stapler (Endo-GIA). Med trubbig dissektion görs först en lucka i mesoappendix nära basen. I normalfallet delas först mesoappendix därefter appendixbasen. En fördel med denna metod är att en svårtillgänglig appendix kan lösas i retrograd riktning dvs man staplar först av basen och delar därefter mesoappendix med hook eller stapler. En annan möjlighet med denna metod är att stapla av en del av cekalpolen om appendixbasen är så kraftigt inflammerad att den inte lämpar sig för loop-förslutning. Vid perforerad appendicit med fritt pus i bukhålan bör man göra en noggrann rensugning för att minska risken för postoperativ djup infektion. För att se operationstekniken, titta in på MIK s hemsida och länka vidare till Örebro s videobibliotek (adress

22 Antibiotika Vid icke perforerad appendicit är antibiotikabehandling ett alternativ för patienter som ej kan sövas på grund av kontraindikation för narkos (t ex akut hjärtinfarkt, grav obesitas eller annan allvarlig sjukdom). Behandlingen innebär viss risk för återfall av samma storlek som risken för komplikation vid operation. Vid behandling ska både ett medel mot aeroba mikroorganismer (t.ex. cefuroxim) och ett medel mot anaeroba mikroorganismer (t.ex. metronidazol) användas. Antibiotikaprofylax och behandling Antibiotikaprofylax är omdiskuterat, men kan troligen minska infektionsfrekvensen postoperativt. Läkemedelsverket rekommenderar en engångsdos antibiotika mot anaeroba bakterier preoperativt som engångsdos, till exempel metronidazol. Vid flegmonös appendicit rekommenderas även tillägg av medel mot aeroba mikroorganismer peroperativt, till exempel cefuroxim. Vid gangrenös appendicit rekommenderas minst 24 timmars behandling med kombinationen metronidazol och cefuroxim. (Bild 7) Vid perforerad appendicit ges intravenös antibiotikabehandling som byts till peroral behandling så snart patienten kan försörja sig per os. Total behandlingstid bör vara minst 7 dagar. Behandlingstiden styrs av det kliniska förloppet. (Bild 8)

23 Antibiotikatabell Profylax Flegmonös appendicit Gangrenös appendicit: Perforerad appendicit: Intraabdominell abscess Subcutan abscess: engångsdos metronidazol till alla pre-/peroperativt tillägg engångsdos cefuroxim iv peroperativt minst 24 timmars iv behandling med metronidazol / cefuroxim intravenös behandling med metronidazol / cefuroxim, när patienten tolererar po behandling ges metronidazol / ciprofloxacin, total behandlingstid minst 7 dagar (cekum, Douglas): som vid behandling av perforerad appendicit, + ev. kirurgisk dränering kirurgisk dränering (ta bort suturer), om avsaknad av flegmone: inget antibiotika Om flegmone finns: behandla som vid perforerad appendicit Abdominell sepsis, med hotande septisk shock imipenem intravenöst + aminoglykosid intravenöst Smärtbehandling och postoperativ vård Efter läkarundersökning på akutmottagningen kan smärtstillande ges (t.ex. opioid). Likaså ges smärtlindring, när man beslutat om operation. Se flödesschema smärtlindring sid 23. I utvalda fall kan man även smärtlindra före läkarundersökningen. Vanligtvis planeras nästa bukpalpation om 4 timmar eller tidigare vid försämring. Man bör ej ge smärtlindring, innan kirurgen åter palperat buken

24 Effekten av smärtbehandlingen utvärderas och dokumenteras genom smärtskattning med visuell analogskala (VAS). Behandlingsmål är lägre än 4 på den 10-gradiga VAS-skalan. Patienten informeras om hur effekten av smärtbehandlingen ska mätas och vilka effekter som kan märkas. Patientens kunskap om sårvård bedöms. Eventuellt kan undervisning behövas om hur såret skall skötas. Dokumentation om detta görs i patientens journal. Några timmar efter uppvaknandet ur narkosen får patienten dricka och därefter fritt intaga flytande och fast mat. Smärtstillande tabletter i fulldos insättes då snarast för att patienten ska kunna mobiliseras (paracetamol och tramadol eller dextropropoxifen). Ett dygn efter operation avlägsnas sårförbandet. Patienten kan duscha redan ett dygn efter operationen. De flesta patienter med okomplicerad appendicit kan skrivas ut inom 1 dygn efter operationen, medan patienter med perforerad appendicit som regel behöver vårdas 2-4 dagar postoperativt (Bild 9)

25 Flödesschema Smärtlindring Efter läkarundersökning på akuten, opiod vid behov Observation Beslut om operation, ge opioid Förnyad bukundersökning före smärtlindring Postoperativt: Paracetamol, tramadol, eller dextropropoxifen för att underlätta mobilisering Frisk Vid postoperativa komplikationer och svår smärta: ge opioider

26 Komplicerad akut appendicit Perforerad appendicit Perforerad appendicit konstateras av kirurgen vid operation när det finns fritt pus i bukhålan. Ibland upptäcks perforation först i PAD. Frekvensen perforerad appendicit är procent. Hos små barn och äldre patienter är perforationsfrekvensen betydligt högre än för övriga patienter. Behandlas med antibiotika under minst 7 dagar. Appendicitabscess Appendicitabcess diagnosticeras som palpabel svullnad i höger fossa iliaca hos en patient som söker sent, ofta en vecka, efter symptomdebuten. Diagnosen verifieras med ultraljud eller datortomografi. Appendicitabscess behandlas med antibiotika i minst 10 dagar och i utvalda fall med ultraljudsledd punktion och inläggande av pig-taildränage (plastslang) i abscesshålan. Observera att en tydlig abscesshåla ska föreligga. Dränageslangen inlägges på röntgenavdelningen. Dränaget får kvarligga några dagar och genomspolas med koksaltlösning flera gånger dagligen. Tarmperforation vid slanginläggning är en kalkylerad risk som skall vägas mot operationstraumat vid öppen dränering som tidigare var rutinmetod. Bakterieodling skall alltid göras. Douglasabscess Douglasabscess kan förekomma primärt hos patienter som söker sent efter symptomdebut, ofta först efter någon vecka. Diagnosen ställs med rektalpalpation och datortomografi buk

27 Tillståndet behandlas med punktion och dränering av abscess med specialinstrument via rektum. För att säkra dränaget kan en grov Foley-kateter inläggas med ballong uppblåst i abcesshålan. Katetern kan/ska sedan spolas flera gånger dagligen. Katetern kan dras efter några dagar när det inte längre rinner pus. Ingreppet utföres på operationsavdelningen med patienten i narkos liggande på rygg och i benstöd. Antibiotikabehandling ges i minst 10 dagar. Sepsis Abdominell sepsis till följd av generell peritonit på grund av perforation och fekalt läckage i fri bukhåla ses någon enstaka gång hos äldre och nergångna patienter som söker sent i sjukdomsförloppet. Det är ett svårt tillstånd som kan kräva kirurgi och vård på IVA

28 Komplikationer postoperativt Intraabdominell abscess Upp till en vecka postoperativt efter appendectomi kan patienten söka för både intraabdominell abscess i området för cekum eller i Fossa Douglasi (Douglas-abscess). Incidensen för intraabdominell abscess är ett par procent. Är abscessen avgränsad utan större mängd vätska/pus och patienten mår bra räcker det ofta med enbart antibiotikabehandling, men vanligen blir det aktuellt med pig-taildränage eller dränering av var via rektum. Sårinfektion Subkutan sårinfektion, brukar uppträda inom en vecka efter operation. Incidensen är cirka 4 procent. Behandlas med suturtagning i hud och dränering av abscess. Ileus Tidig mekanisk eller paralytisk ileus postoperativt inträffar i cirka 3 procent av fallen, vanligen efter perforerade appendiciter med lokal peritonit och flegmone runt cekum. Paralytisk ileus brukar lösa sig spontant, mekanisk ileus med totalstopp måste åtgärdas genom operation. Blödning Postoperativ blödning är sällsynt men förekommer hos cirka 1 procent av patienterna. Ibland orsakar blödningen ileus, särskilt om det är en större blödning vid cekumområdet. Då kan en reoperation bli aktuell. Mindre lokal post-operativ blödning subcutant eller intraabdominellt som avstannar spontant och som ej påverkar gastrointestinalkanalens funktion behandlas konservativt

29 Patologisk Anatomisk Diagnos (PAD) Histopatologisk undersökning av appendix är standard på många kirurgkliniker. Av kostnadsskäl är det dock på vissa kliniker rutin att klippa upp appendix och noggrant undersöka slemhinnan och endast skicka för PAD om det finns tumörmisstanke eller tveksamhet om diagnosen. På andra kliniker skickas appendix för PAD om den ser sjuk ut medan de till synes normala preparaten kastas (Bild 10). Kirurgens bedömning av om appendix är frisk eller sjuk har dock visat sig vara otillräcklig. En uppföljning av alla appendektomier på S:t Görans sjukhus visar att kirurgen i cirka 4procent av fallen bedömt appendix som sjuk medan PAD visat normal appendix. I en studie har man visat att även det motsatta förhållandet gäller. I cirka en fjärdedel av de fall där kirurgen bedömde appendix vara normal visade PAD akut inflammation (18). I en annan studie fann man oväntat att uppklippning av appendix ledde till att fler friska appendices missbedömdes som inflammerade (19). Vid akut appendicit finns en rad olika histologiska förändringar, från den tidiga inflammationen i mukosan, som torde vara svår att upptäcka makroskopiskt, till den transmurala inflammationen med dilatation av lumen och slutligen gangrän med perforation. Vid histopatologisk undersökning av appendix får man oväntade diagnoser i ungefär 2 procent av fallen och en inte obetydlig del av dessa är neoplasier. Benigna tumörer (polyper, adenom, cystadenom, m.m) utgör cirka 0,2 procent. Carcinoider, som förekommer i cirka 0,5 procent, är helt dominerande bland de maligna tumörerna, därnäst kommer mucinöst cystadenocarcinom och adenocarcinom. Vid den makroskopiska bedömningen kan man även missa andra ovanliga men kliniskt relevanta tillstånd t ex tuberkulos, olika svampinfektioner och olika parasitsjukdomar

30 PAD måste anses vara gold standard för diagnosen akut appendicit oberoende av kirurgens makroskopiska bedömning (Bild 10). En säker slutdiagnos är en förutsättning för att få ett tillförlitligt mått på andelen negativa (friska) appendektomier, den kanske viktigaste kvalitetsindikatorn. Appendix bör därför alltid skickas för PAD inte minst för att få jämförbara resultat mellan sjukhusen

31 Uppföljning Vid okomplicerad appendicit är återbesök inte nödvändigt. Det räcker om patienten vid utskrivningen får en skriftlig information om sjukdomen och vad man ska tänka på. Endast vanliga värktabletter utskrives, t ex paracetamol och tramadol alternativt dextropropoxifen. Suturer tas hos distriktsköterskan inom dagar postoperativt. Sjukskrivning 1-2 veckor räcker för de allra flesta. Vid komplicerad appendicit kan patienten behöva längre sjukskrivningstid. Patienter som behandlas konservativt för akut appendicit bör följas upp med coloskopi eller colonröntgen inklusive rektoskopi för att utesluta cekaltumör eller appendixcancer (20). Detta gäller framför allt patienter över 40 år. Vid behov utföres UL eller DT buk. Undersökningen utföres cirka 1-2 månader efter vårdtillfället. Idag anses det ej nödvändigt att avlägsna appendix a froid om patienten ej har efterföljande besvär, dvs kronisk appendicit eller recidiv, efter konservativt behandlad appendicit eller utläkt appendicitabcess. Risken för en operationsrelaterad komplikation är mycket större än risken att få recidiverande appendicit. Prognos och behandlingsresultat Behandlingsresultaten är goda och majoriteten av patienterna skrivs ut friska utan komplikationer. En fjärdedel av patienterna har perforerad appendicit och det är främst hos dem som komplikationer ses, vilket också innebär något förlängda vårdtider. Cirka 10 procent av patienterna visar sig ha frisk appendix vid operationen, men som regel finner man någon annan bukåkomma istället

32 Unga kvinnor som har appendicit och opereras i ungdomen får ej nedsatt fertilitet i framtiden (21). Epidemiologiska studier visar att risken för tunntarmsileus inom 30 år efter appendectomi är drygt en procent (22). Ärrbråck kan utvecklas i operationsärret hos enstaka patienter. Mortaliteten i appendicitsjukdom är 0,2 procent i Sverige och det rör sig nästan uteslutande om äldre patienter med andra komplicerande sjukdomstillstånd

33 Kvalitetsindikatorer Processindikatorer och resultatindikatorer Samtliga regionala vårdprogram från det medicinska programarbetet (MPA) skall innehålla kvalitetsindikatorer enligt en för MPA framtagen modell. Modellen har utformats successivt och är beskriven i rapporten Utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i. (23) För att utvärdera i vilken mån vården av patienter med akut appendicit motsvarar förväntat resultat av behandlingen är införandet av kvalitetsindikatorer till stor hjälp. I följande framställning beskrivs åtta indikatorer som är centrala för verksamheten. Däribland ingår ett antal processindikatorer som speglar huruvida de åtgärder som görs utförs med hög kvalitet samt några resultatindikatorer som avser att beskriva vilken effekt vårdens insatser har haft på patientens hälsa. Några av de föreslagna indikatorerna kan användas både som processoch resultatmått. Sex kvalitetsområden Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller krav på hög kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I Stockholms läns landsting används sedan några år tillbaka nedanstående sex kvalitetsområden för att strukturera den goda vården: (23) 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 2. Säker hälso- och sjukvård 3. Patientfokuserad hälso- och sjukvård

34 4. Effektiv hälso- och sjukvård 5. Jämlik hälso- och sjukvård 6. Hälso- och sjukvård i rimlig tid. Led i vårdkedjan För varje indikator anges också vilket led i vårdkedjan den avser. När det gäller akut appendicit har vårdkedjan indelats i följande fyra led: Akutmottagningen Diagnostik Operation Eftervård

35 INDIKATOR 1: Ledtid i omhändertagandet av patient med akut appendicit Relevans: Korta ledtider i omhändertagandet minskar risken för komplikationer. Led i vårdkedjan: Akutmottagningen, diagnostik, operation Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad och effektiv vård samt vård i rimlig tid. Typ av indikator: Processmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Medelvärdet alternativt medianvärdet för tidsförlopp från ankomst till sjukhus till operationsstart Tidsförlopp i timmar. Ankomst till sjukhus är tidpunkt för registrering i receptionen. Operationsstart innebär att kirurgen börjar operationen. Journalgranskning. Tidsbegränsad audit/intern revision. (Kommande IT-baserad vårddokumentation kommer att kunna ge informationen) Patientjournal. (Vårddatabas) Oriktiga tidsangivelser. Oklarhet om när behandlingsbeslut fattats. Utfall av återkommande mätningar presenteras i tidsseriediagram. Lämplig målnivå fastställs senare på basis av registrering med denna indikator. Verksamhetsledningen

36 INDIKATOR 2: Andel PAD-verifierade appendiciter som diagnostiserats korrekt med ultraljud (UL) eller datortomografi (DT) Relevans: Förbättrad radiologisk diagnostik med UL och DT har ökat möjligheterna att ställa rätt diagnos vid akut appendicit. Därför är det angeläget att följa i vilken utsträckning de används. Led i vårdkedjan: Diagnostik Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och effektiv vård Typ av indikator: Processmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel PADverifierade appendiciter som diagnostiserats korrekt med UL och/eller DT Täljare: Antal PAD-verifierade appendiciter som diagnostiserats korrekt med UL och/eller DT Nämnare: Totalt antal PAD-verifierade appendiciter Ansvarig radiolog jämför utfall av utförd radiologisk diagnostik Journalhandling Bristande rutiner Halvårsvis i databas > 90 procent Vårdpersonal VC Producenter Beställare

37 INDIKATOR 3: Andel borttagna appendix som undersökts med patologisk anatomisk diagnos (PAD). Relevans: Kirurgens bedömning av om appendix är frisk eller sjuk har visat sig vara otillräcklig. En rad olika histologiska förändringar är svåra att upptäcka makroskopiskt. Appendix bör därför alltid skickas för PAD inte minst för att få jämförbara resultat mellan sjukhusen. Led i vårdkedjan: Opererande enhet Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad, ändamålsenlig och säker vård Typ av indikator: Processmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel extirperade appendix som undersökts med patologisk anatomisk diagnostik. Täljare:Antal extirperade appendix som undersökts med PAD Nämnare: Totalt antal extirperade appendix En ansvarig op registrerar i journal / GVD Journalhandling Ofullständig journal Median, max/min mått 100 procent Patient, Vårdpersonal, VC, Producenter, Beställare

38 INDIKATOR 4: Andel ej inflammerade appendices (appendix var frisk) vid öppen respektive laparoskopisk operation Relevans: Cirka 10 procent av patienterna visar sig ha frisk appendix vid operationen. Som regel finner man någon annan bukåkomma istället. Med förbättrad diagnostik är målet att minska andelen operationer där appendix visar sig vara frisk och där operation ej var nödvändig. Led i vårdkedjan: Diagnostik Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad vård Typ av indikator: Process- och resultatmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel negativa (ej inflammerade) appendices vid a) öppen operation b) laparoskopisk appendektomi Täljare: Antal ej inflammerade appendices vid a) öppna appendektomier b) laparoskopiska appendektomier Nämnare: a) Totalt antal öppna appendektomier b) Totalt antal laparoskopiska appendektomier En ansvarig på varje enhet registrerar i app journal /GVD Journalhandling och lokala register Bristande registrering Median, min/max mått kvartalsvis i tidsdiagram Sammanställning SLL a) <5 procent b) <5 procent Patient Vårdpersonal VC Producenter Beställare

39 INDIKATOR 5: Andel perforerade appendices Relevans: En fjärdedel av de opererade patienterna har perforerad appendix och det är främst hos dem som komplikationer förekommer. Det är därför angeläget att med god diagnostik och korta ställtider hålla andelen perforerade appendices på en acceptabel nivå. Led i vårdkedjan: Akutmottagningen, diagnostik, operation Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik vård som ges i rättan tid Typ av indikator: Process- och resultatmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel perforerade appendix Täljare: Antal operationer där appendix varit perforerad Nämnare: Totalt antal appendektomier Journalgranskning Patientjournal Bristande registrering Redovisas per ålder och kön procent Verksamhetsledning

40 INDIKATOR 6: Andel sårinfektioner bland opererade för perforerad respektive icke perforerad appendicit Relevans: Sårinfektion är en allvarlig komplikation till operation vid appendicit och kan delvis förebyggas genom god kirurgisk teknik och en god eftervård. Led i vårdkedjan: Operation, eftervård Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik vård som ges i rättan tid Typ av indikator: Resultatmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel sårinfektioner Täljare: Antal sårinfektioner En ansvarig på Journalhandling Bristande Median, max/min a) <10 procent Patient bland bland opererade med operation regi- registrering mått Kvartalsvis b) < 2 procent Vårdpersonal opererade med a) perforerad appendicit strerar i app diagram VC a) perforerad b) icke perforerad appendicit journal; GVD Redovisas per appendicit Producenter ålder och kön Nämnare: Totalt antal opererade med b) icke perforerad appendicit Beställare a) perforerad appendicit b) icke perforerad appendicit

41 INDIKATOR 7: Andel reoperationer Relevans: Reoperation föranleds vanligen av ileus. Tidig mekanisk eller paralytisk ileus postoperativt inträffar i cirka tre procent av fallen, vanligen efter perforerade appendiciter. Paralytisk ileus brukar lösa sig spontant, medan mekanisk ileus med totalstopp måste åtgärdas genom operation. Led i vårdkedjan: Diagnostik och operation Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik vård som ges i rättan tid Typ av indikator: Resultatmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel reoperationer En ansvarig på operation registrerar i app journal; GVD Täljare: Antal reoperationer Nämnare: Totalt antal appendektomier Journalhandling Bristande registrering Median, max/min mått Kvartalsvis diagram Redovisas per ålder och kön < 2 procent Patient Vårdpersonal VC Producenter Beställare

42 INDIKATOR 8: Andel återinläggningar inom en månad från utskrivning från föregående vårdtillfälle för akut appendicit Relevans: Indikatorn begränsas till återinläggningar inom en månad från föregående vårdtillfälle för att avgränsa mot kroniska appendiciter som vanligen blir aktuella cirka 3 månader efter föregående utskrivning. Led i vårdkedjan: Diagnos, operation, eftervård Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik vård som ges i rättan tid Typ av indikator: Process- och resultatmått Mått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Redovisning Målnivå Intressent Andel återinläggningar inom en månad från utskrivning från föregående vårdtillfälle för akut appendicit Täljare: Antal återinläggningar inom en månad Nämnare: Totalt antal vårdtillfällen för akut appendicit En ansvarig på vårdavd registrerar i app journal; GVD Journalhandling Bristande registrering Median, max/minmått Kvartalsvis diagram Redovisas per ålder och kön < 2 procent Patient, Vårdpersonal, VC, Producenter, Beställare

43 Sammanställning över valda indikatorer Indikator Led i vårdkedjan Kvalitetsområde* Indikatortyp Akuten Diagnostik Operation Eftervård Process Resultat 1. Ledtid i omhändertagandet av x x x x x x x x x patient med akut appendicit 2. Andel PAD-verifierade appendiciter x x x x x som diagnostiserats korrekt med UL eller DT 3. Andel borttagna appendix som undersökts med patologisk anatomisk diagnostik (PAD) x x x x 4. Andel ej infekterade appendix vid x x x x x x öppen resp laparoskopisk operation 5. Andel perforerade appendix x x x x x x x x x x x 6. Andel sårinfektioner bland opererade x x x x x x x x x för perforerad respektive icke perforerad appendicit 7. Andel reoperationer x x x x x x x x x 8. Andel återinläggningar x x x x x x x x x x x *) Kvalitetsområde 1 = Kunskapsbaserad och ändamålsenlig h.o.sjv, 2 = Säker h.o.sjv, 3 = Patientfokuserad h.o.sjv, 4 = Effektiv h.o.sjv, 5 = Jämlik h.o.sjv och 6 = Hälso- och sjukvård i rimlig tid

44

45 Referenser 1. SBU-rapport om epidemiologi. 2. Laurell H. Acute abdominal pain. Akademisk avhandling. Uppsala universitet Eriksson S, Granström L, Bark S. Laboratory tests in patients with suspected acute appendicitis. Acta Chir Scand, 1989; 155: Eriksson S, Granström L, Carlström A. The diagnostic value of repetitive analyses of c-reactive protein and total leucocyte count in patients with suspected acute appendicitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: Styrud J, Josephson T, Eriksson S. Reducing negative appendectomy: evaluation of ultrasonography and computer tomography in acute appendicitis. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12: Josephson T, Styrud J, Eriksson S. Ultrasonography in acute appendicitis. Acta Radiologica, 2000;41: Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: US and CT--a prospective randomized study. Radiology Jun;223(3): Kaiser S, Finnbogason T, Jorulf HK, Soderman E, Frenckner B. Suspected appendicitis in children: diagnosis with contrast-enhanced versus nonenhanced Helical CT.Radiology May;231(2): Jacobs JE, Birnbaum BA, Macari M, et al. Acute appendicitis: comparison of helical CT diagnosis focused technique with oral contrast material versus nonfocused technique with oral and intravenous contrast material. Radiology 2001; 220: Lowe LH, Penney MW, Stein SM, et al. Unenhanced limited CT of the abdomen in the diagnosis of appendicitis in children: comparison with sonography. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: Taylor GA, Callahan MJ, Rodriguez D, Smink DS. CT for suspected appendicitis in children: an analysis of diagnostic errors. Pediatr Radiol Apr;36(4):

46 12. Guillerman RP, Brody AS, Kraus SJ. Evidence-based guidelines for pediatric imaging: the example of the child with possible appendicitis. Pediatr Ann 2002;31: Zollinger RM Jr, Zollinger RM. Atlas of surgical operations. Macmillan Publishing Company. New York. 6 th ed. 1988: Engström L, Fenyö G. Appendicectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation: a prospective, randomized trial. Br. J. Surg. 1985, 72, Moberg A-C, Berndsen F, Palmquist I, Petersson U, Ressch T, Montgomery A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed appendicitis. British Journal of Surgery 2005; 92: Sweeney KJ, Keane FB. Moving from open to laparoscopic appendicectomy. Br J Surg. 2003; 90: Örebros videobibliotek 18. Grunewald B, Keating J. Should the `normal appendix be removed at operation for appendicitis? J R Coll Surg 1993; 38: Charitou AN, New NE, Pettigrew GJ. Randomized study to examine the value of ontable inspection of the appendix mucosa. Br J Surg 2001; 88: Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex L, Badume I, Granström L. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg, 2006; 30: Andersson R, Lambe M, Bergström R. Fertility patterns after appendicectomy: historical cohort study. BMJ 1999; 318: Andersson R. Small bowel obstruction after appendicectomy. Br J Surg 2001; 88: Andreen Sachs M, Lawrence M. Utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i. Stockholms läns landsting 2004;

47 Bildtext Bilderna finns publicerade och kan laddas ner från webben på adress: vårdprogram/akut appendicit Bild 1a. Ålders- och könspanorama för vuxna patienter (>15 år) opererade för akut appendicit (Södersjukhuset) Bild 1b. Ålderfördelningen bland patienter opererade för appendicit på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. (Patienter 15 år och äldre opereras vanligen på vuxenklinik). Bild 2. Ultraljud buk akut appendicit Bild 3. Datortomografi buk akut appendicit Bild 4. Operation - öppen appendektomi vid akut appendicit Bild 5. Operation öppen appendektomi vid perforerad akut appendicit och peritonit Bild 6. Laparoskopi - akut appendicit konstateras, därefter laparoskopisk appendektomi Bild 7. Gangrenös akut appendicit operationspreparat Bild 8. Perforerad appendicit Bild 9. Vårdtider för vuxna patienter opererade för akut appendicit (Södersjukhuset) Bild 10. Mikroskopisk patologisk undersökning akut appendicit -45 -

48 - 46 -

49 Bilaga 1 Utförda appendektomier i Stockholms läns landsting fördelade efter operationssätt samt patienternas ålder och kön Uppgifterna i bilagan är hämtade ur Stockholms läns landstings patientdatabas den s.k. VAL-databasen. Tabell 1:1 Totalt antal utförda appendektomier i Stockholms läns landsting år fördelade på operationssätt (öppen operation eller laparoskopi). Totalt antal appendektomier Öppna operationer Laparoskopier Andel laparoskopier procent 10,5 13,3 18,7 16,3 17,8-47 -

50 Tabell 1:2 Totalt antal utförda appendektomier i Stockholms läns landsting år 1998 fördelade på operationssätt (öppen operation eller laparoskopi) samt patienternas ålder och kön. Ålder/kön 0-14 år 15-29år år år 75 år Samtliga åldersgrupper Tot ant appendektomier År 1998 Öppna operationer Laparoskopier Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män

51 Tabell 1:3 Totalt antal utförda appendektomier i Stockholms läns landsting år 2000 fördelade på operationssätt (öppen operation eller laparoskopi) samt patienternas ålder och kön. Ålder/kön 0-14 år 15-29år år år 75 år Samtliga åldersgrupper Tot ant appendektomier År 2000 Öppna operationer Laparoskopier Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män

52 Tabell 1:4 Totalt antal utförda appendektomier i Stockholms läns landsting år 2002 fördelade på operationssätt (öppen operation eller laparoskopi) samt patienternas ålder och kön. Ålder/kön 0-14 år 15-29år år år 75 år Samtliga åldersgrupper Tot ant appendektomier År 2002 Öppna operationer Laparoskopier Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män

53 Tabell 1:5 Totalt antal utförda appendektomier i Stockholms läns landsting år 2004 fördelade på operationssätt (öppen operation eller laparoskopi) samt patienternas ålder och kön. Ålder/kön 0-14 år 15-29år år år 75 år Samtliga åldersgrupper Tot ant appendektomier År 2004 Öppna operationer Laparoskopier Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män

54 Tabell 1:6 Totalt antal utförda appendektomier i Stockholms läns landsting år 2006 fördelade på operationssätt (öppen operation eller laparoskopi) samt patienternas ålder och kön. Ålder/kön 0-14 år 15-29år år år 75 år Samtliga åldersgrupper Tot ant appendektomier År 2006 Öppna operationer Laparoskopier Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män