Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2

Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Rättspsykiatriska kliniken Säter - Team 160 2014-04-22. Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Ledarskapsparet: Bitr enhets chef Mariah Andersson avd 36 mariah.andersson@ltdalarna.se Enhets chef Tom Fellman avd 31 Öl Vladislav Ruchkin Teamet: Ssk Jennifer Persson avd 31 Ssk Madeleine Lindeberg avd 36 Skötare Yvonne Ringholm avd 31 Skötare Elisabeth Eriksson avd 32 Skötare Agneta Gustafsson avd 34 Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen tvångsvårdstillfällen. Sammanfattning Vårt mål med deltagandet har varit att stärka kompetensen kring självskadebeteende och minska tvångsåtgärderna. Fokus har lagts på förhållningssätt, bemötande, delaktighet, trygghet och förståelse. Eftersom vi valde att projektet skulle utgå från en intagningsavdelning med stort patientflöde men med få vårdplatser och många olika vårdformer, så kunde vi inte endast välja ut patienter med självskada för detta projekt. Vi har inte uteslutit patienter utifrån diagnos eller problematik pga. risk för etiska dilemman. Vi har använt oss av fyra målområden uppdelat på olika tester kopplade till målen. Vi uppnådde totalt 20 PDSA-hjul som har testats och förankrats i verksamheten. Gällande tvångsåtgärder har vi inte haft något utgångsvärde från oktober 2012-april 2013 på grund av

barnsjukdomar i nytt vårdinformationssystem inom Landstinget Dalarna och vi har därför inget värde att jämföra med innan projekttiden. Vi genomförde även en analys om det gick att få fram resultat från två år tillbaka i tiden, vilket inte heller var tillförlitliga siffor. Därför kan vi bara presentera resultat av tvångsåtgärder under projekttidens gång. Under de tre första månaderna av projektet genomfördes mycket få tvångsåtgärder, vilket försvårar utvärdering och mätning i slutresultatet. Vi har många framtidsplaner med fortsatta förbättringsarbeten. Ett stort arbete väntar med att informera och implementera framgångsfaktorer inom kliniken samt att jobba vidare med idéer och visioner som uppkommit under projektets gång. Bakgrund Rättspsykiatriska kliniken i Säter är en regionklinik som i dagsläget har 63 vårdplatser fördelat på 6 avdelningar. Klinikens upptagningsområde innefattar hela Sverige men med vårdavtal i dagsläget med Uppsala och Gävle. Målgruppen är patienter som är dömda till Rättspsykiatrisk vård enligt LRV och särskilt vårdkrävande patienter enligt LPT. Den genomsnittliga vårdtiden på kliniken är i dagsläget 5,7 år. Projektet har utgått från avdelning 31 som är klinikens intagningsavdelning. Där finns 8 vårdplatser samt två avskiljningsrum. Personalen består av 18 skötare samt 6 sjuksköterskor och en biträdande enhetschef. På avdelning 31 förekommer även inskrivningar från kriminalvården samt migrationsverket. Vi har valt att utföra projektet på vår intagningsavdelning på grund av patientflödet och det akuta omhändertagandet. Över tid har vi konstaterat att flest tvångsåtgärder sker på denna avdelning. Hos våra patienter förekommer många varierande sjukdomsbilder och störningar, där självskada är ett av många symtom. Målet med deltagandet i detta projekt var att stärka vår kompetens kring självskadebeteende. Att som personal hitta ett effektivare samt bättre sätt att bemöta och förhålla oss till patienter med självskadebeteende. Denna patientgrupp upplevs ofta som resurskrävande av personal vilket stödjer behovet av ökad kompetens. Vi har sett i våra utbildningstester att en kompetensbrist finns som var större än vi först trodde och att dessa utbildningar behövs kontinuerligt. Mål Målområde 1: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål 1. 80 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin vård enligt VAS 7 Mål 2. 80 % av patienterna upplever sig trygga med vården på avdelningen enligt VAS 7 Målområde 2: Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder Mål 3. 80 % av patienterna skattar sin förståelse för tvångsåtgärden enligt VAS 7

Målområde 3: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mål 4. 100 % av personalen upplever sig ha kompetens om tvångsvård, skatta 4 (skala 1-5) samt ja/nej kommentarer. Målområde 4: Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Mål 5. 80 % av våra samarbetsaktörer inom och utanför landstinget anser sig ha en fungerande samverkan med oss, mäts med ja/nej kommentarer Förändringar som testats Övergripande mål 1 Mål 1 och 2: För att patienterna ska känna sig delaktiga och trygga i sin vård har dessa PDSA testats: Trygghetsformulär: Där patienterna fyller i sina tankar om vilka aktiviteter han/hon önskar vid olika affektiva tillstånd. Skriftlig information om vilka aktiviteter avdelningen kan erbjuda har placerats ut på varje patientrum. Aktivitet musikstund. Personal spelar och sjunger gemensamt med patienterna. Reflekterande samtal. Personal och patienter har en gång per veckoslut gemensamt fika och samtalsstund om hur veckan har varit m.m. Synligt veckoschema om vilka personal som jobbar. Varje söndag så skrivs ett schema på hur personal jobbar nästkommande vecka. Gemensamma aktiviteter för patienter och personal. Bland annat så har avdelningen bakat, gjort julpyssel, haft ett eget julbord och lagat mat. Inskrivningsmeddelande/Vårdtidsberättelse. Att patienten får information om inkomstorsak samt en vårdtidsberättelse inför utskrivningen. Patienterna har även fått berätta om sin bild om varför en inläggning var aktuell Förberedelse av ett lugnt rum på intagningsavdelning 31 pågår. Informationsbroschyrer till patienter och anhöriga är utlagda på klinikens besöksrum.

Teamträff med patienter. Inbjudan till gemensamma teamträffar för att patienterna ska kunna delge sina upplevelser och förbättringsidéer. Övergripande mål 2 Mål 3: För att förbättra patientens upplevelse/förståelse av tvångsåtgärder har dessa PDSA testats: Eftersamtal skall användas inom 72 timmar efter utförd tvångsåtgärd. Patientintervju: Intervju med patient som har ett självskadebeteende, om utförda behandlingsinsatser och vilka faktorer som bidragit till ett bättre/sämre mående Övergripande mål 3 Mål 4: För att utveckla kunskapen och förbättra kompetensen hos personalen gällande tvångsåtgärder har dessa PDSA testats: Vårdprogram samt frågeformulär angående kunskap om tvångsåtgärder har lämnats ut till personal. Vårdprogrammet lästes av all personal på avdelning 31 som sedan fick skatta om de fått en förbättrad kunskap. Utbildningsdag i tvångsåtgärder/bältesläggning tillsammans med TERMA instruktörerna. 14 stycken personal fick utbildning genom både muntlig/skriftlig information samt praktiska övningar. Studiebesök på Inagården och Helix. Övergripande mål 4 Mål 5: För att utveckla samverkan med olika samarbetsaktörer har dessa PDSA testats: Utskick av enkäter till flertalet av klinikens samarbetsaktörer för att utveckla samverkan oss emellan.

Antal procent som skattar 7 Antal tvångsåtgärder Resultat Tabell 1: 14 12 Redovisning av tvångåtgärder för avdelning 31 Tvångsinjektion Avskilning Fastspänning 10 8 6 4 2 0 september oktober november december januari februari Mål 1, 2 och 3. Tabell 2: 120% Redovisning av patientuplevelser (v, 43-12 2013-2014) Delaktighet Förståelse Trygghet Mål 100% 80% 60% 40% 20% 0% Vecka 43 Vecka 44 Vecka 48 Vecka 52 Vecka 4 Vecka 8 Vecka 12 Mål 1. 80 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin vård enligt VAS 7 Mål 2. 80 % av patienterna ska uppleva sig trygga med vården på avdelningen enligt VAS 7 Resultat: I genomsnitt har 56 % av patienterna skattat 7 från vecka 43 till vecka 12. Mål 3. 80 % av patienterna skattar sin förståelse för tvångsåtgärden enligt VAS 7 Resultat; I genomsnitt har 32 % av patienterna skattat 7 från vecka 43 till vecka 12.

Självskattning tvångsåtgärder Tabell 2 är baserad på svarsskala 1-10 där alla svar 7 redovisas i diagrammet. Det innebär att alla svar under 7 inte syns. Den blå linjen för delaktighet har hamnat bakom den gröna linjen för trygghet v 44-52. Mål 4 Tabell 3: Självskattning tvångsåtgärder Sept 2013 - April 2014 Självskattning Mål 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% September Februari April Tabell 3 är baserad på en svarsskala 1-5 där skattning 4 redovisas i diagrammet. Mål 4. 100 % av personalen upplever sig ha kompetens om tvångsvård, skatta 4 (skala 1-5) Resultat: Utgångsvärdet var 65 % vid påbörjandet av mätningarna i september. En nedgång ses i februari då skattningen var 43 %. I april skattade personalen att de upplever sig ha 100 % kompetens om tvångsvård. Mål 5: 80 % av våra samarbetsaktörer inom och utanför landstinget anser sig ha en fungerande samverkan med oss, mäts med ja/nej kommentarer. Resultat: Av totalt 19 st utskickade enkäter svarade 17 st att de var 100 % nöjda med samverkan.

Diskussion Mål 1. 80 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin vård enligt VAS 7. Mål 2. 80 % av patienterna upplever sig trygga med vården på avdelningen enligt VAS 7. Genom möten med patienterna vid olika tillfällen under projekttiden har vi fått positiv feedback där patienterna utrycker att vårdmiljön blivit bättre. Bland annat har teamträffen gett patienterna en känsla av delaktighet, samt att tillit till personal har en betydande faktor i återhämtningen. Trygghetsformuläret gav patienterna en trygghet och blev ett bra arbetsverktyg att använda på kliniken. Att med stöd av personal kunna uttrycka sina känslor, behov och idéer tror vi är en viktig del i patientens vård. Att som personal finnas tillgänglig i patientens vardag genom vardagliga aktiviteter som exempelvis bakning eller musik kan fungera lugnande. Detta kan avleda och kan göra det lättare för patienten att hantera ångestladdade situationer. Resultatet visar att totalt 56 % av patienterna upplever trygghet och delaktighet, vilket är lägre än vårt uppsatta mål. Vissa resultat kan tolkas som missvisande då flödet av patienter från häkten tidvis har varit stor och intagningstiden väldigt kort, d.v.s. skiftande patienter över lång tid. Patientenkätresultatet blir då något missvisande. Engagemanget från personalen har också varit skiftande och kan ha påverkat den nedåtgående trenden i diagrammet. Mål 3. 80 % av patienterna skattar sin förståelse för tvångsåtgärden enligt VAS 7. Det har inte funnits någon strukturerad rutin kring eftersamtal efter tvångsåtgärd på avdelning 31. Genom att införa rutin på hanteringen av uppföljning efter tvångsåtgärd tycker teamet att det har blivit en förbättring. Resultatet visar att en låg andel (32 %) av patienterna har skattat 7. Detta kan bero på att de patienter som deltagit i undersökningen inte varit föremål för tvångsåtgärder under testperioden. Det har också varit en ojämn förekomst av tvångsåtgärder under projekttiden som har försvårat mätning av förståelse för tvångsåtgärderna. Även specifika månader visar på en kraftig ökning av tvångsåtgärderna, som kan relateras till enskilda patienter. Under de tre första månaderna av projektet utfördes dessutom nästan inga tvångsåtgärder, vilket försvårar utvärdering och mätning i slutresultatet. Vid samtal med patienter har det framkommit att de gånger tvångsåtgärder använts har patienten haft förståelse för åtgärden. Mål 4. 100 % av personalen upplever sig ha kompetens om tvångsvård, skatta 4 (skala 1-5)samt ja/nej kommentarer. En viktig del i projektet har varit att ge personalen en ökad kunskap. Detta tror vi leder till en bättre trygghet i arbetet inom den rättspsykiatriska vården. Teamet har genom olika genomgångar av rutiner ökat kompetensen hos personalen på kliniken. Från utgångsläget på 65 % så sjönk procenten till 43 % i februari. Detta tror vi beror på att en stor del av personalgruppen på avdelningen byttes ut samt att en större omstrukturering i verksamheten gjordes. Denna förändring skapade en oro i personalgruppen då ny personal skulle sätta sig in i nya arbetsrutiner. Detta pga. att avd. 31skiljer sig från övriga avdelningar då de samarbetar med kriminalvården och tar emot häktespatienter. Utbildning och informationsinsatser har skett på planeringsdagar, i samarbete med TERMA-gruppen samt

genom kontinuerlig information på avdelningen under projektets gång. Målet var att 100 % skulle uppleva sig ha kompetens om tvångsvård vilket blev uppnått i april månad. Mål 5. 80 % av våra samarbetsaktörer inom och utanför landstinget anser sig ha en fungerande samverkan med oss, mäts med ja/nej kommentarer. En god samverkan är en viktig hörnsten för patientens vårdprocess. Att tidigt ha ett gott samarbete med interna och externa samarbetspartner är en viktig del i patientens vård. Vårt mål var att 80 % av våra samarbetsaktörer skulle anses sig ha en fungerande samverkan med oss. I vår mätning påvisades att 100 % var nöjda med samarbetet. Vi fick även in förbättringsförslag som vi förankrat i ledningsgruppen på kliniken. Bland annat har förändringar skett kring tidpunkten gällande vårdplaneringar samt utökad användning av videokonferens. Avslut Så här i efterhand anser teamet att vi haft för höga målsättningar. Att vi valde en akutvårdsavdelning har påverkat vårt resultat då vi hade fått en bättre kontinuitet om vi valt en vårdavdelning där patienterna vårdas under flera år. Teamet tycker att de PDSA-cyklar som vi har testat ändå har fått ett bra utfall. Upplevelsen från patienterna i enskilda moment har varit positiv. Flera av de tester som skett har implementerats i verksamheten och detta ser vi som en god utveckling av projektets mål. Så här involverade vi patienter och deras närstående Information om projektet till patienterna i samband med utdelning av de första enkäterna. Vidare har samtal/intervju med patienterna genomförts fortlöpande under projekttiden för att efterhöra patienternas synpunkter. På avdelningen samt i stora entrén till kliniken sitter informationstavlor om projektet. Patienterna har tillfrågats om förbättringsförslag under hela projekttiden. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Det blev en rivstart för team 160 när vi hoppade på projektet i oktober 2013. På några dagar sammansattes ett team om fyra medlemmar samt ett ledarskapspar. Sedan var hjulen i rullning och resan mot Stockholm och många månader av hårt arbete väntade. Teamet insåg inte vilken stor omfattning projektet skulle innebära. Deltagarna är från flera olika avdelningar för att representera kliniken i sin helhet samtidigt som fokus legat på avd. 31. Med facit på hand har vi insett svårigheterna i detta upplägg pga. olikheter mellan avdelningarna. Dock är fördelen att det nu finns någon på alla avdelningar som har kompetensen och informationen om de förändringar som testats.

Processen har inneburit många upp och nedgångar och detta relaterar vi idag till att vi hade svårt att få grepp om uppdraget under en lång tid. När vi sedan kom in på rätt spår med stöd och hjälp av varandra samt vår coach började projektet få fart. Målet med projektet var att minska tvångsåtgärderna och förbättra förhållningssättet samt bemötandet. Vi är inte i mål än även om flertalet av testerna haft positiva utfall. Kliniken behöver fortsätta arbeta med profylaktiska åtgärder i framtiden. En träff med alla biträdande chefer på kliniken är redan planerad inom en snar framtid där klinikgemensamma omvårdnadsverktyg skall tas fram. Syftet är att förhindra/minska tvångsåtgärder med hjälp av dessa metoder och fortsätta arbeta preventivt för självskadebeteende. Ett stort arbete som vi har framför oss är att implementera de positiva resultat vi fått till alla avdelningar på kliniken. Framtidsplaner: I Maj 2014 är en attitydsambassadör inbjuden till centrala dagarna som i år anordnas av vår klinik i Tällberg. Under hösten 2014 planeras en anhörighetsdag på kliniken för att stärka delaktigheten med patienternas anhöriga. Sommaren 2014 planeras att fler broschyrer ska sammanställas och läggas ut i besöksrummet om rättspsykiatri, tvångsvård samt information om detta på olika språk. Fortsatta utbildningssatsningar 2014 inom tvångsvård för personal vidareutvecklas av TERMA-gruppen på kliniken. Fortsatt planering och iordningställande av lugna rummet på avdelning 31. Planeras vara färdigt under sommaren 2014. Vidare planeras att införa lugna rum på alla avdelningar under hösten 2014. Analys av framgångsfaktorer efter studiebesök har lämnats över till ledningsgruppen för fortsatt förbättringsarbete. LS4 är planerat till hösten 2014 då vi tänker utbyta erfarenheter i ett gemensamt seminarium med allmänpsykiatrin landstinget dalarna. Övriga kommentarer Vi har genom detta projekt fått nya infallsvinklar i vårt sätt att arbeta. Att arbeta inom den rättspsykiatriska vården innebär att etablera relationer under svåra förhållanden. Samtidigt som lagar och regler måste följas ställs höga krav på ett bra bemötande och ett gott förhållningsätt. Detta projekt har varit mycket betydelsefullt för kliniken och varit viktig för vår verksamhet. Vi som team har lärt oss förbättringskunskap som metod. Vi har fått mycket positiv feedback från patienter som uttrycker att vårdmiljön blivit bättre. Vi vill tacka vår coach Yvonne som varit ett stort stöd under hela processen samt SKL för möjligheten att delta i projektet.