Beroendelära för ickepsykiatriker! MI och ÅP två metoder som gärna kan kombineras peter.wirbing@telia.com Föreläsning HT 2012 Björkviksgruppen
Detta ska jag berätta om n Riskbruk och beroende kännetecken och skillnader n Den kidnappade hjärnan (och hur man kan återerövra sin hjärna) n Psykisk ohälsa och problem med alkohol och droger hönan eller ägget eller har det någon betydelse n Om återfallsprevention (ÅP) berättat utifrån beteendeanalysen, och n Om motiverande samtal (MI) som ett inslag i ÅP, och annan psykosocial behandling
Mitt förslag till arbetssätt n Korta teoretiska introduktioner n Reflektionspass n Jag demonstrerar ibland n Ni övar då och då n Vi utforskar tillsammans utifrån frågorna: Hur stämmer det här med våra erfarenheter? På vilka sätt kan vi använda den här kunskapen i våra klientmöten?
Vi börjar här n Riskbruk och beroende kännetecken och skillnader
Den vanligaste missbrukaren! n En man i yngre medelåldern, som riskbrukar alkohol. Han är gift eller sambo, har minderåriga barn, arbetar heltid, och han identifierar sig inte alls som missbrukare. n Han är en av ca 1 000 000 svenska riskbrukare av alkohol
Riskbruk ett försök till definition n Normalkonsumenten av alkohol dricker ca 1 flaska vin (eller motsvarande) per vecka som kvinna och ca 1,5 flaska vin som man n Riskbrukaren dricker det dubbla eller mer n Men framförallt intensivdricker riskbrukaren = berusningsdricker regelbundet n Riskbrukare enligt primärvårdstudier: - Unga män, 40 procent (00-tals fenomen) - Unga kvinnor: 20 procent (00-tals fenomen) - 50 + kvinnor: 30 procent (00-tals fenomen) - Samtliga: 20 procent
Riskbruk en mer formell definition n Riskbruk, utvecklat av allmänmedicinen, en diagnos men också ett pedagogiskt hjälpmedel n Mer än 14 standardglas/vecka (män) n Mer än 9 standardglas/vecka (kvinnor) n Återkommande intensivdrickande, 4 respektive 5 standardglas per tillfälle n Riskbeteende, både på kort och lång sikt för psykisk och somatisk ohälsa, och beroende
Riskbruk övergår ibland till ett beroende, exemplet alkohol n Övergången är glidande, och inte absolut n Men även vid tidiga beroendetecken rekommenderas nykterhet, vid riskbruk är rekommendationen att dricka hälsosmartare n Beroendetecken: - Abstinens. Bakrus är inte abstinens! - Mycket hög alkoholkonsumtion - Dricker allt mer sällan måttligt - Allt mer allvarliga sociala konsekvenser - Väljer drickande framför annat som tidigare var viktigt
Alkoholberoende en sjukdom n Belöningssystemet i hjärnan har byggts om n En sensisitering uppstår = motorvägar för alkohol och droger = sug och kontrollförlust n DSM-V, en medicinsk störning av hjärnans funktion
Alkoholberoende en komplex störning för lång tid n Ca 300 000 svenskar är alkoholberoende n Ca 50 000 lever i utanförskap n Störning av hjärnans funktion och beteende n Kräver ett behandlingsteam med flera olika (och uthålliga) specialister n Målet är nu bra livskvalitet med få och korta återfall, och det lyckas vi med lika bra eller bättre än andra specialister som behandlar kroniska, livsstilsrelaterade störningar, som t ex högt blodtryck och diabetes typ 2!
Så här ser alkoholproblemet ut i den kliniska vardagen n Den alkoholberoende har en mycket hög alkoholkonsumtion. Riskdrickare dricker oftast mindre n Riskdrickaren har bakrus men inte abstinens n Den alkoholberoende dricker sällan måttligt. Riskdrickaren dricker måttligt vid många eller t o m de flesta tillfällen n Riskdrickaren har oftast en socialt stabil situation. Kan t ex beskriva gräl med sin hustru, medan den alkoholberoende kan beskriva en alkoholorsakad skilsmässa eller ett alkoholorsakat avsked från sitt arbete n Den alkoholberoende har ofta allvarliga medicinska problem. Riskdrickaren har måttliga, men de finns ofta n Båda har alkoholrelaterad psykisk ohälsa. Riskbrukaren beskriver ofta oro, trötthet, koncentrationssvårigheter och sömnproblem. Den alkoholberoende har axel 1 diagnoser.
Så här är problembilden nu enligt missbruksutredningen n Riskbruk alkohol 1 000 000 n Alkoholberoende 330 000 Upp 20 procent på 10 år! n Riskbruk narkotika 77 000 n Narkotikaberoende 29 500 Upp 15 procent på 10 år! n Doping, regelbundet 10 000 n Läkemedelsberoende 65 000
Så här ser alkoholproblemet ut i den kliniska vardagen n Drygt 40 procent av unga vuxna män och drygt 20 procent av unga vuxna kvinnor är riskkonsumenter av alkohol n På arbetsplatser har uppskattningsvis omkring 20 procent ett riskbruk n I årskurs 9 har upp till hälften av pojkarna och flickorna upplevt problem med alkohol n Bland klienter i socialtjänsten har upp till 30 procent ett alkoholproblem och lika många ett blandmissbruk n På en psykosavdelning kan var tredje patient ha ett riskbruk av alkohol
Så här ser alkoholproblemet ut i den kliniska vardagen n 60 procent av kvinnor och 40 procent av männen med beroende av alkohol har också en psykisk diagnos n Vanliga diagnoser är ångest, depression, bipolär sjukdom, och antisocial personlighetsstörning för män n Hälften av alla självmordsoffer hade alkohol i blodet
Alkohol och droger som en överlevnadsstrategi n n n n Som en överlevnadsstrategi vid en traumatisk uppväxt och psykisk sjukdom Alkohol och droger blir en strategi för att reglera svåra känslor och negativa tankar Två till tre gånger förhöjd risk, särskilt vid bipolär sjukdom och schizofreni (60-80 procent har alkohol- och drogproblem) Innebär en drastisk ökning av risken för sociala problem och hälsoproblem 1 procent blir farliga
Alkohol och droger som en livsstil n n n n Som en livsstil bland unga i utanförskap Man skapar en gatukultur där det blir hedervärt och respektabelt att leva utanför samhället Droger, både att sälja och använda, och kriminalitet fyller funktionen att ge pengar och status och är ett sätt att profilera sig i förhållande till majoritetssamhället Ett närmast övertydligt exempel på hur strukturella brister skapar drogproblem
Ett första reflektionspass n Resonera där ni sitter under några minuter utifrån frågorna: - Hur stämmer det här med dina erfarenheter? - Hur kan du använda det här sättet att resonera och de här kunskaperna i dina möten med klienter? - Vad behöver jag göra ännu tydligare?
Vi pausar i 3 minuter!
Vi fortsätter med detta n Den kidnappade hjärnan (och hur man kan återerövra sin hjärna) n Psykisk ohälsa och problem med alkohol och droger hönan eller ägget eller har det någon betydelse
Den kidnappade hjärnan Att lära oss hur hjärnans belöningssystem fungerar Hur beroende kan beskrivas som att belöningssystemet är kidnappat av alkohol och droger Vad som kan återställa ett av alkohol och droger kidnappat belöningssystem Varför vi får en sen och utdragen abstinens när vi blivit nyktra och drogfria, och hur den kan hanteras
Ge mig 18 skålar med vin, därför att jag älskar att vara full (Egyptisk kvinna, 2000 år f v t) n Alkohol och droger befriar oss från vårt vardagsjag och vår egen historia n Vi drar oss undan, vi går i en inre exil n Ruset är ett sätt att kapsla in oss i nuet n Kanske en lika relevant fråga som frågan Hur mycket dricker du? är frågan När flyr du?
Den påverkade hjärnan n Steg 1, Hjärnbarken bedövas, vår analytiska förmåga försvinner + och vår tidsuppfattning n Steg 2, Mellanhjärnan tar plats, känslorna tar över + blir självcentrerade n Steg 3, Reptilhjärnan får kommandot, reflexerna styr oss
Drömmen om det perfekta ruset n Det räcker med ett perfekt rus, det slår ut alla obehagliga. Det är samma mekanism som att spela på roulett, en gång vann du n För en del människor är det kompensatoriska i ruset viktigare n De får ett bättre rus n Eller har en livssituation som gör att de har ett mycket större behov av att fly den nyktra och drogfria verkligheten i ett rus
Två principer konkurrerar i hjärnan n Det finns en ständig konflikt mellan de sociala krav som ställs på oss och hur hjärnan arbetar n Hjärnan vill styra oss till balans: är vi trötta får vi signaler om att vila, är vi hungriga vill vi äta n Det som är socialt bra för oss kan innebära att vi måste åsidosätta våra omedelbara biologiska behov n För att välja bort den omedelbara belöningen krävs att hjärnan via pannloberna aktiverar vår motivation och våra långsiktiga mål
Hjärnans belöningssystem n Belöningssystemets centrum är känslohjärnan, amygdala, en gammal del av hjärnan, men belöningssystemet har också kopplingar till pannloberna, en sent utvecklad del av vår hjärna n Belöningssystemet styr våra beteenden, men inte helt ensam. Pannloberna kan bromsa och ibland ta över!
Hjärnans belöningssystem n Får oss att upprepa vissa beteenden evolutionärt sett en överlevnadsfunktion. Finns hos alla däggdjur. n Aktiveras av naturliga förstärkare som att äta, dricka och fortplanta sig. n Utlöser dopaminduschar i hjärnan. Ökad dopaminaktivitet = lustkänsla. n Primära syftet ge vällust = motiverad
Hjärnans belöningssystem n Substanser och beteenden som t ex spel om pengar är betydligt mer potenta utlösare av hjärnans belöningssystem än naturligt förstärkande beteenden. n De kidnappar hjärnans belöningssystem och hjärnan lär sig att föredra att bli belönad och få dopaminduschar av substanser eller spel om pengar. n Oproportionerligt mycket tid och energi ägnas åt problembeteendet.
Hjärnans belöningssystem n Amfetamin/kokain n Dopamin direkt n Heroin/opiater n Via endorfiner n Alkohol/cannabis n Via bla serotonin n Benzodiazepiner n Via GABA
Så stannar vi upp ett tag! n Har du någon fråga? n Har jag varit tydlig?
Hjärnans belöningssystem n Beroendepatienten kan ha att kämpa med upp till tre särdrag i hjärnans belöningssystem: 1. Signalsubstanser i obalans. Biologiska delförklaring till syndromet Postakut abstinens, PAA. 2. Ett nedärvt över- eller underaktivt belöningssystem 3. Ett övertränat och överkänsligt belöningssystem
Hjärnans belöningssystem, särdrag 1 n Funktioner av några av de aktiva signalsubstanserna Dopamin Utåtvänt rus På kort sikt På lång sikt Opiater Inåtvänt rus GABA Lugn Sömn Glutamat Minne Inlärning Serotonin Impulser Stämningsläge
Hjärnans belöningssystem, särdrag 2 n En nedärvd, biologisk sårbarhet verkar spela roll för risken att få problembeteenden. n Hypotes finns att beroende personer har ett nedärvt underaktivt dopaminsystem i hjärnan = minskad känslighet för naturliga förstärkare = lätt uttråkad och nedstämd Väljer gärna extrema lösningar, arbete, träning och ibland substanser och spel för att få igång dopaminsystemen n Eller ett överaktivt dopaminsystem = ökad känslighet för alkoholens och drogers effekter. Turboeffekt. Generell riskfaktor, men särskilt i kombination med psykosocial stress
Hjärnans belöningssystem, särdrag 3 n Belöningssystemet i hjärnan byggs om n En sensisitering uppstår = motorvägar för alkohol och droger = sug och kontrollförlust n DSM-V, en medicinsk störning av hjärnans funktion
Hjärnans belöningssystem, särdrag 3 n Nykter och drogfri hjärna: Talamus Hjärnbarken Belöningssystemet n Alkohol- och drogpåverkad hjärna: Talamus (Hjärnbarken) Belöningssystemet = stimuli relaterade till alkohol och droger når hjärnan i en obearbetad form
Pannloberna vår allierade n Pannloberna är evolutionärt sett den senast utvecklade delen av hjärnan och hantera våra högre tankeförmågor n De kontrollerar impulser och värderar utfallet av våra beslut och handlingar (riskvärdering) n Pannloberna kan få oss att avstå från kortsiktiga belöningar till förmån för långsiktiga konsekvenser och belöningar Figur hämtad: http://nobelprize.org/ medicine/ laureates/ 2000/ press-sv.html
Pannloberna vår allierade n Pannloberna kan ses som en muskel, ju mer vi tränar desto starkare blir vi att kunna motstå kortsiktiga belöningar n Kan bli vår allierade i kampen mot impulser och alkoholoch drogsug n Dilemmat: Under ett beroende är amygdala övertränat och har dominerar över pannloberna! Figur hämtad: http://nobelprize.org/ medicine/ laureates/ 2000/ press-sv.html
Hjärnan är sårbar för alkohol och droger n Våra pannlober kan ha svårt ibland att hävda sig när alkohol och droger ger upphov till ett onormalt påslag i belöningssystemet n Kokain kan motivera försöksdjur att trycka på en spak flera hundra gånger för en enda dos n Belöningssystem kan med tiden bli överkänsligt för alkohol och droger, så kallad sensisitering n Stress kan aktivera känslohjärnan amygdala = oro, nedstämdhet och sömnproblem n Trauman kan ge låga nivåer av endorfiner n Impulsivitet kan öka sårbarheten
Tonåringars omogna hjärnor n Det är först vid 20 till 25 års ålder som frontalloben har mognat, platsen för vår riskbedömning och långsiktiga tänkande n I en omogen hjärna går signalerna mellan nervcellerna långsammare n Belöningssystemet, och särskilt känslohjärnan amygdala, är aktivare i den omogna hjärnan = en stark motor som inte bromsas och styrs frontalloberna på grund av deras omognad n En biologisk förklaring till de riskbeteenden som ofta kännetecknar tonårstiden
Så stannar vi upp ett tag! n Har du någon fråga? n Har jag varit tydlig? n Vad tänker du om det här som vi resonerat om? Vad betyder det för dig? Vad får du för tankar?
Postakut abstinens PAA Post = efter den akuta abstinensen PAA är ett bio-psyko-social syndrom Bio = hjärnans belöningssystem PAA Psyko = man har lär sig att hantera olika situationer (positiv och negativ förstärkning) med alkohol, droger eller spel. Social = hur mycket psykosocial stress man utsätts för.
PAA handlar till stor del om en hjärna i obalans n Funktioner av några av de aktiva signalsubstanserna Dopamin Utåtvänt rus På kort sikt På lång sikt Opiater Inåtvänt rus GABA Lugn Sömn Glutamat Minne Inlärning Serotonin Impulser Stämningsläge
PAA syndromet PAA-syndromet n n n n n n n Kognitiva störningar Minnesstörningar Känslomässig instabilitet Sömnstörningar Koordinationsproblem Stresskänslighet Pågår 3-12 månader efter inledd alkohol-/narkotika- eller spelfrihet. Fritt efter Gorski T (1995). Vid sunda vätskor.
Egenvård vid PAA Vad göra vid PAA? n Motionera n Använd avslappning n Ha regelbundna kostvanor. n Undvik stress n Tacka nej till överkrav n Berätta för anhöriga och andra närstående personer n Acceptera viss grad av PAA n Komplettera vid behov med läkemedelsstöd n Studier tyder på att hjärnan återhämtar sig stegvis, viss förbättring efter 3 månader och full återhämtning efter 12 månader
Ett andra reflektionspass n Resonera där ni sitter under några minuter utifrån frågorna: - Hur stämmer det här med dina erfarenheter? - Hur kan du använda det här sättet att resonera och de här kunskaperna i dina möten med klienter? - Vad behöver jag göra ännu tydligare?
Vi pausar i 5 minuter!
Vi avslutar med detta n Om återfallsprevention (ÅP) berättat utifrån beteendeanalysen, n Och hur MI kan vara ett inslag i ÅP
Återfallsprevention utifrån KBT vid dubbeldiagnoser n Kim Mueser betonar ÅP som metod vid stöd och behandling vid dubbeldiagnoser n Evidensgraden för ÅP utifrån KBT är 1, d v s den högsta n ÅP = en strukturerad metod för att lära sig handfasta färdigheter för svåra lägen, som t ex att kognitivt vinna överpåträngande tankar om drogers nödvändighet, att härbärgera och komma förbi drogsug, att tacka nej på ett effektivt sätt till erbjudanden, och att hitta alternativa förstärkare n Målet, att ge klienten en verktygslåda av kognitiva och beteendemässiga färdigheter, och härigenom en faktisk och ökad kompetenskänsla!
Hjärnan och ÅP hänger ihop! n Färdigheterna i ÅP handlar mycket om att träna pannloberna och göra dem starkare och minska inflytandet av känslohjärnan, t ex genom att kartlägga fördelarna av nykterhet och drogfrihet, och träna oss att hålla det i minnet bland annat genom påminnelsekort n ÅP handlar också om att hitta nyktra och drogfria sätt att få dopaminduschar i hjärnan, men nu på naturliga sätt!
n Integrerad behandling vid dubbeldiagnoser Peter Wirbing och Stefan Borg. Studentlitteratur (2011)
Återfall är inte en blixt från en klar himmel n Stimuli Respons Konsekvens n Oro Dricker Lugn n Utvecklas över tid till den dominerade copingstrategin och i slutfasen ibland till den enda som uppfattas som tillgänglig och säker n Stimuli Respons Konsekvens n Oro Dricker Lugn
Demonstration av en ÅP-lektion om att tacka nej till alkohol och droger n Ur DVD filmen ÅP på institution (SiS 2012, under arbete) n Lyssna och observera n Vad uppfattar ni som KBT i detta?
MI har en växande roll vid behandling av klienter med dubbeldiagnos n Kim Mueser, professor i psykiatri, och ledande forskare i USA i integrerad behandling lyfter fram MI som samtalsstil i manualen Integrated Treatment for Dual Disorders (2002) n MI effektivt vid samtal om kost, motion, tobak, riskabla alkoholvanor och drogvanor n Vanliga strategi, att använda MI som förbehandling = ökad följsamhet, t ex till öppenvård inför utskrivning eller till läkemedelsbehandling
Märkte ni MI som samtalsstil i lektionen? n Rådgivaren lyssnar mer än ger råd och informerar n Klienten får vara expert på sig själv n Rådgivaren ger plats för klientens idéer n Rådgivaren visar respekt för klientens autonomi n Målet är att tydliggöra och förstärka klientens egen motivation, och inte minst, att stötta klientens kompetenskänsla
Ett tredje reflektionspass n Resonera där ni sitter under några minuter utifrån frågorna: - Hur stämmer det här med dina erfarenheter? - Hur kan du använda det här sättet att resonera och de här kunskaperna i dina möten med klienter? - Vad behöver jag göra ännu tydligare?
Några lästips och tips om hemsidor för dig som vill fördjupa dig n Beroendemedicin. J Franck och Ingrid Nylander. Studentlitteratur 2012. n Handbok i missbrukspsykologi. Claudia Fahlke (red). Liber 2012. n Riskbruk och missbruk. K Johansson och P Wirbing. Natur och Kultur 2008 (2:a upplagan) n www.alkoholhjälpen.se n www.drogportalen.se n www.vårdguiden.se n Artikelserie i Psykologtidningen om beroende. Redaktör Claudia Fahlke n Alkohol och Narkotika. CAN:s tidskrift
Några lästips och tips om hemsidor för dig som vill fördjupa dig n Motiverande samtal vid psykisk ohälsa och samsjuklighet. L Ortiz, häfte 2012. liria.ortiz@gmail.com n När förändring är svårt. Att hantera motstånd med motiverande samtal. L Ortiz. Natur och Kultur 2009. n www.motivationalmatters.co.uk (Paul Ernshaw och Rory Allot) n Återfallsprevention. L Saxon och P Wirbing. Studentlitteratur 2005. n Integrated Treatment for Dual Disorders. A Guide. K Mueser m fl. The Guilford Press 2002. n Integrerad behandling vid alkohol- och drogproblem och samtidig psykisk sjukdom. S Borg och P Wirbing). Studentlitteratur 2011.
Beroendelära för ickepsykiatriker! MI och ÅP två metoder som gärna kan kombineras peter.wirbing@telia.com Föreläsning HT 2012 Björkviksgruppen
Vad är beroende och vad är psykisk sjukdom av det vi ser? n Riskbruk alkohol: nedstämdhet och oro, sömnstörningar, psykosocial stress n Beroende av alkohol: depression och ångest, kognitiva störningar, uttalad psykosocial stress n Cannabis: kognitiva svårigheter, panikångest, psykosocial stress n Amfetamin/kokain: utmattning, depression, paranoia n Hallucinogener: utmattning, ångest
Låt oss börja med ett MI-samtal med en klient om suget efter alkohol n Behandlaren: Hur skulle du vilja att det var? n Klienten: Att jag kunde höra tankarna bara då och då men inte bry mig, om du förstår vad jag menar. Jag försöker skjuta bort dom, men det går inte så bra. Då dricker jag, men jag vill ju vara nykter. Jag mår bäst då! n Behandlaren: Du har fattat ett beslut, du vill vara nykter. Det är viktigt för dig. n Klienten: Ja, så är det. Jag vill inte bli inlagd igen.
Låt oss börja med ett MI-samtal med en klient om suget efter alkohol n Behandlaren: Du har hitta ett skäl för nykterhet som är viktigt för dig. Samtidigt vet du inte riktigt hur du ska kunna hantera alkoholsuget. Vad gör du ändå ibland som fungerar bra? n Klienten: Ibland funkar det att jag går ut och bara går och går. n Behandlaren: Ok, du har redan ett sätt som fungerar och som passar dig. n Klienten: Men det måste finnas något enklare sätt.
Låt oss börja med ett MI-samtal med en klient om suget efter alkohol n Behandlaren: Jag har en idé, jag vet inte om det passar dig, men om du vill kan jag berätta. n Klienten: Ok, visst. n Behandlaren: Det kallas sugsurfing
MI är en samtalsstil för att tydliggöra och förstärka en persons motivation n Kännetecknande är en lyssnande och framkallande samtalsstil med öppna frågor och reflektioner som hjälper en klient att få tankar i en riktning mot förändring; - det här är nog viktigt för mig, jag hör mig ju själv säga det - och, helt hopplös är jag kanske inte n Resonera två och två i ett par minuter vad du hittar av MI i dialogen, och hur det kanske är hjälpsamt!