Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala Öl Beroendecentrum Stockholm Twitter:@SvenWahlin Mejl: sven.wahlin@sll.se 1
Agenda Alkoholberoende vad är det? Fler behöver kunna behandla. Ett exempel på strukturerad behandling: 15-metoden Läkemedelsbehandling Uppföljning är halva behandlingen 2
Alkoholberoende - ett syndrom - Lindrigt tillstånd vanligast - Ofta god prognos - Ofta lättbehandlat 3
Vår bild av alkoholberoende 4
Man kan vara mer eller mindre beroende! 28 800 personer 5-7 beroendekriterier 1,2 % 3-4 beroendekriterier 3,1 % DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol 47 (2013) 21e25 5
Prognosen är god Personer som haft beroende tidigare i livet : 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte haft vårdkontakt Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001 2002. Addiction. 2005;100:281-92. 6
Hur blir man fri från alkoholberoende? 83 % bättrades utan behandling 2,5 år från beslut till handling Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD Forskningsrapport nr 42. 7
Varför söker man inte hjälp? 1. Behandling = livslång nykterhet 2. Anmälan 3. Skam Skulle skämmas Annat Oro för sekretess Inte effektivt Vet inte vart jag ska vända mig Vet ej/vill ej svara 0 10 20 30 40 50 60 70 80 procent Alkoholberoende Allmänheten 8
Vårt uppdrag: reducera stigma! Vårda vokabulär: Alkoholist Missbrukare Förnekande Upptäcka alkoholproblem Dold alkoholism Medberoende Bredda behandlingen: Internetbehandling Tel- rådgivning: Alkohollinjen Beroendevården anpassas Fler kan behandla (PV m.fl.) 9
Fler bör kunna behandla alkoholberoende 10
Förskrivning av alkohol-läkemedel i Sverige 2011 Förskrivning av "alkohol-läkemedel" under 2011 800 000 700 000 710 775 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 20 310 28 438 25 113 Antidepressiva (antal pers) Disulfiram akamprosat naltrexon 11
Kloka listan 2015: Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen.
4,5 % prevalens 1. Folksjukdom: 13
2. Alkohol ger andra symtom > 60 sjukdomar med känt samband De vanliga diagnoserna: blodtryck, blodfetter, diabetes, skador, trötthet, infektioner, sömnstörning, depression, ångest, magont, diarré, kriser. De flesta patienter ser inte sambandet 14
3. Begränsade problem: Få sociala och psykiatriska problem Arbetar i samma utsträckning som andra Inser problem med vanan (Berglund et al., 2006) 15
4. Accepterar inte missbruksvården Kan ej relatera till missbruk Socialtjänstkontakt uteslutet Vårdapparaten ibland hotfull: styrd, beslut över huvudet Konsekvens: Vill inte berätta Källa: Andréasson et. al.2010 16
5. Läkemedel är effektiva Farmakologisk behandling effektiv NNT: Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) Naltrexon: 9 (tungt drickande) Akamprosat, naltrexon och disulfiram har rekommendationsgrad A Akamprosat, naltrexon och disulfiram har prio 1 17
Kloka listan 2015 Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
Fler bör kunna behandla Exemplet 15 metoden 19
Steped care Olika patienter behöver olika mycket hjälp 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal -Erbjud Hälsokoll Alkohol -Erbjud behandling 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök max 15 min 20
Utred: Hur ligger jag till? 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök max 15 min 21
Hälsokoll alkohol = utredning som ger patienten beslutsunderlag 1. Frågeformulär (och pats berättelse) 2. Biomarkörer (och kroppsundersökning) 3. Professionell bedömning och feedbacksamtal 4. Pats egna tankar? Nästa steg? 22
Hälsokoll alkohol klargör: 1. Alkoholkonsumtion; omfattning och mönster 2. Grad av alkoholberoende 3. Alkoholrelaterade problem Feed-backsamtal med bedömning: Så att patienten får beslutsunderlag ang. ändrade vanor och behandling 23
Behandling? Ta fram menyn! Tre alternativ: 1. Självhjälp (internet, skriftligt) 2. Läkemedelsbehandling 3. Psykosocial behandling/samtal 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök max 15 min Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002) 57 62 24
Evidensbaserad psykosocial behandling Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015: MET (prio 1) KBT (prio 2) Återfallsprevention Kontrollerat drickande Psykodynamisk behandling (prio 3) 12-stegsbehandling (prio 2) CRA (prio 2) 25
Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende 26
Läkemedel med evidens akamprosat (Campral/Aotal) - 1996 naltrexon (Naltrexone) 2000 nalmefen (Selincro) 2013 disulfiram (Antabus) - 1950-talet - Läkemedelsverket 2007: Rekommendationsgrad A - SoS Nat riklinjer beroendevård 2015: Prio 1 (Selincro prio 4) 27
Akamprosat (Campral/Aotal) Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter. Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol Farmakodynamik: NMDA receptormodulerare (glutamat)
Akamprosat (Campral/Aotal) Dosering, FASS: 60 kg: 2 +2+2 < 60 kg: 2+1+1 Tips: - Tvådos - Ev. högre dos: öka 25-50%? - Steady state efter 5-7 dagar! Behandlingstid: FASS:1 år 29
Akamprosat (Campral/Aotal) Biverkningar: Milda: Diarré, illamående, impotens Kontraindikationer: Nedsatt njurfunktion (FASS: krea >120) Inga studier för yngre/äldre >65 år Pris: ca16 kr/dag (6 tabl) 30
COCHRANE REVIEW 2010 NNT: Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) Naltrexon: 9 (tungt drickande) Rösner S, et al. Acamprosate for alcohol dependence (Review). The Cochrane Collaboration. 2010, issue 9. Rösner S, et al. Opioid antagonists for alcohol dependence (Review). The Cochrande Collaboration. 2010, issue12. 31
Naltrexon Indikation: för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende Klinisk effekt: Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och mindre tankar på alkohol. Farmakodynamik: Opiatreceptorantagonist 32
Dosering FASS: 1 tablett (50mg) dagligen Tips: Vid behovsregim Naltrexon Upptrappning: första veckan 25 mg Öka dos till 100 mg v.b.? Behandlingstid: enl FASS: 3-6 mån, förlängning v.b. Pris: ca 12 kr/dag 33
Nalmefen (Selincro) Indikation: Reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med hög risknivå Dosering: 1 tablett (18mg) vid behov (när du tror att du kommer att dricka alkohol) Farmakodynamik: opiatreceptormodulerare 34
Nalmefen (Selincro) Behandlingstid: beror på dina framsteg. Ni kommer tillsammans att bestämma hur ni ska fortsätta Pris: Nu 28 kr/tablett 35
naltrexon/nalmefen: biverkningar Medicinskt harmlösa, men ibland besvärande: Buk: Illamående, buksmärta CNS: Huvudvärk Yrsel Rastlöshet Trötthet 36
naltrexon/nalmefen: kontraindikation mm Läkemedel (t.ex. Citodon) eller narkotika (t.ex. heroin) som innehåller opioider Kraftigt nedsatt lever- (>3 ggr normalvärden) eller njurfunktion Begränsad erfarenhet av användning vid graviditet/amning 37
Disulfiram - verkningsmekanism Alkohol-dehydrogenas (ADH) Aldehyd-dehydrogenas (ALDH) Disulfiram Alkohol Acetaldehyd Acetat + vatten Ansiktsrodnad Illamående Andnöd Hjärtklappning Blodtrycksfall 38
Dosering enl FASS: Disulfiram (Antabus) - 600-800 mg 2 ggr/vecka, eller 100 200 mg dagligen Tips: Flexibel dosering: 200-400 mg 3 ggr/vecka? Högre dos? Laddningsdos? Diskutera rutin för intag Pris:. Ca 5 kr/dag 39
Antabus är ett stöd för nykterhet Fråga patienten: 1. Vill du vara nykter? 2. Behöver du stöd för att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att ta Antabus? 40
Disulfiram (Antabus) Kontraindikationer: Inkompenserad hjärtsjukdom Svår leversjukdom Psykos, demens Allvarlig organisk hjärnskada Interaktioner: metronidazol, warfarin, benso mm 41
Disulfiram (Antabus) Biverkningar: Trötthet Huvudvärk Gastrointestinala symtom Metallsmak Sällsynt men allvarlig leverskada 42
Lab-kontroll vid disulfiram Fass: Transaminaser bör kontrolleras varannan vecka under de första 3 månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad. 43
Övriga läkemedel vid alkoholberoende Topiramat: Sensiterar GABA-receptorn (prioritet 7) Baklofen: Stimulerar GABA receptor (prioritet 7) Gabapentin: GABA-liknande effekter (ej prio) Vareniklin: Partiell agonist nikotinreceptor (ej prio) Abstinensbehandling: Bensodiazepiner (prio 1-2) Tiamin (prio 1) Klometiazol/Karbamazepin (prio 3-5) 44
Ersätt läkemedlet etanol Exempel: Betablockerare Propiomazin (Propavan), mitazapin Hydroxizin (Atarax) SSRI 45
Läkemedelsbehandling är inte bara ett recept! 46
Kloka listan 2015: Följ upp behandling Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen. Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
FASS: Läkemedel + Samtal Behandling med Campral rekommenderas ske i kombination med samtalsbehandling innefattande medicinska råd och stöd till patienten. Naltrexon: även psykologisk terapi ingår. Selincro ska endast förskrivas tillsammans med psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion. 48
Medical management Akamprosat: Läkarkonsultation lika bra som KBT eller kort intervention Naltrexon: Medicinska råd och stöd lika bra som KBT Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Behandlingsrekommendationer. 1:2007 49
Medical management : Systematisk uppföljning Exempel: 3 veckor 6 veckor 2 månader 4 månader 6 månader 1 år 50
Medical management Systematisk uppföljning: 1. Hittat rutin för intag? 2. Biverkningar? 3. Effekt? 4. Ge feedback på lab prover 5. Ge positiv förstärkning för framsteg 6. Fortsätta läkemedel? 51
Biologiska markörer - ett pedagogiskt hjälpmedel vid uppföljningar 52
Tid för normalisering Triglycerider 1-2 dagar Urat 2-3 dagar ASAT 1-2 veckor ALAT 1-2 veckor CDT 1-3 veckor PEth 1-3 veckor HDL 1-3 veckor GGT 3-6 veckor MCV 2-6 månader 53
Förändringar inom normalintervall 54
Tack för ni lyssnat! Lära mer? Innehåll: 1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika alkoholproblem, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja bättre alkoholvanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd www.studentlitteratur.se 55