Dugganr: RESTDUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 12 december 2008, kl 09.00 11.30 För er som gör restdugga: Gick kursen år...mån... Solna / Huddinge (v g stryk under aktuell) Skrivningen består av 11sidor med 24 kortsvarsfrågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 71 poäng Gränsen för godkänt går vid 47 poäng. Poäng... Godkänd Icke godkänd Lycka till!
1. En tidigare frisk 52-årig kvinna insjuknar med feber, ont i kroppen och illamående söndagen den 3/3 02 vilket hon meddelar sonen per telefon på söndagskvällen. Dagen efter saknas hon på arbetet (Polisen). Arbetskamrater ringer då till patienten men får inget svar. De åker då hem till henne och bryter sig in i lägenheten. De finner då patienten liggande på golvet där hon haft urin- och fecesavgång. Hon är vaken men känner inte igen sina arbetskamrater, vet inte var hon är och pratar helt osammanhängande ( smörja ). På akutmottagningen är hon mentalt oförändrad dvs lucid men helt desorienterad och har tydlig impressiv och expressiv dysfasi. Ej nackstel, inga utslag, fysikaliskt status i övrigt normalt förutom temperatur 38,2. Laboratoriefynd: Hb 123 g/l, Lpk 9,2x10 6 /l. CRP är <10. Lumbalpunktion visar 93 x10 6 /l mononukleära celler, 8x10 6 /l polynukleära celler, Sp-albumin 1120 mg/l och normalt laktat och glukos. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? b) Redogör för initial utredning. c) Vilken behandling ger Du? Administrationsform? 2. En 35-årig kenyansk kvinna, som bott i Sverige i 10 år, har varit hemma i Kenya på semester fyra veckor. Insjuknar två veckor efter återkomsten till Stockholm med 40 C feber och frossa. Förnekar symtom från luftvägar, gastrointestinalt och urogenitalt. Vid undersökning ligger hon helst ned på britsen och ger ett trött intryck, temp 39,8 C. Svalg, lgll, pulm, buk, neurologiskt u.a. Cor auskulteras med regelbunden rytm, frekvens 60. BT 130/80. Lab: Hb 115g/l, LPK 3,0, TPK 120. a) Vilken infektionssjukdom misstänker Du som kräver omedelbar diagnos och handläggning? 6p b) Hur får Du diagnosen snabbt? c) Vilken behandling ger Du om Din misstanke bekräftas? 2
3. En 40-årig kvinna insjuknar hastigt en eftermiddag i januari med 39 C feber, halsont, värk i kroppen och torrhosta. Hon söker dig efter tre dagar pga fortsatt feber och hosta. Pulm auskulteras ua. CRP 20, LPK 3,8 varav poly 2,0, mono 1,8 x10 9 /l. a) Sannolik etiologi? b) Hur ställs diagnosen? c) Behandling? 4. 24-årig man inkommer till akutmottagningen pga hög feber, 40 C, frossa och vänstersidig hållsmärta i bröstet. I status finner du rikligt med stickmärken i armvecken. Över båda lungfälten hörs krepiterande rassel. Lungröntgen visar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. Systoliskt blåsljud hörs över hela precordiet. a) Sannolik diagnos och etiologiskt agens? b) Hur verifieras diagnosen? c) Initial behandling? 6p 5. En 44-årig man söker dig i augusti pga perifer facialispares. Han har tidigare varit frisk men har de senaste månaderna känt sig ovanligt trött och gått ner 3 kg i vikt. I status finner du inget anmärkningsvärt förutom en högersidig perifer facialispares. CRP <10, Hb 135 g/l, LPK 7,2, diff u a. a) Vilken diagnos måste misstänkas? b) Vad gör du för att verifiera diagnosen? c) Behandling? 3
6. En tidigare frisk 45-årig 3-barnsmor remitteras till din infektionsläkarmottagning från sin husläkare pga hepatit C. Hon har genomgått utredning pga trötthet och man har funnit pos anti-hcv. I status noteras inga leverstigmata, bukstatus ua. I lab ser man normala ALAT, ASAT, ALP, GT, Bil och PK. a) Vilket prov kan du ta för att fastställa om patienten har en utläkt eller kronisk hepatit C? b) Skall du anmäla hepatit C enligt smittskyddslagen? 2p 7. 30-årig lärare, tidigare väsentligen frisk, söker med drygt en veckas anamnes på besvärande torrhosta, feber 38-39 C, huvudvärk. Behandlad med PcV sedan tre dagar utan effekt. Labmässigt: SR 40, CRP 87, LPK 6,0. I status opåverkat AT, pulm utan biljud. Lungrtg visar bilaterala interstitiella infiltrat. a) Vilken smittämne är mest sannolikt? b) Hur fastställer Du den etiologiska diagnosen? c) Nämn 2 alternativa behandlingar! 4p 8. En 30-årig kvinna har för 7 dagar sedan avslutat en Heracillinkur, som ordinerats pga en hudinfektion. Hon inkommer nu med frekventa blodiga diarréer och feber, 38,5 C sedan två dygn. Hon är opåverkad och buken palperas mjuk men diffust öm. a) Trolig diagnos? b) Hur fastställer Du diagnosen? c) Vilken behandling väljer Du? 4
9. En 25-årig servitris med ursprung från Gambia söker Dig på vårdcentralen pga produktiv hosta sedan två månader. För en månad sedan behandlats med PcV i 10 dagar utan effekt och för 9 dagar sedan fått doxycyklin som hittills ej givit bättring. Hostan har successivt blivit blodig. I lab finner man SR 68, CRP 80, vita 7,8. a) Vilken sjukdom misstänker Du i första hand? b) Vilka prover tar Du för att få etiologisk diagnostik? c) Vilket prov visar om patienten är höggradigt smittsam? 5p 10. En 65-årig kvinna med artros och tablettbehandlad diabetes söker för svullet och värkande höger knä i 2 dagar. Temp 38,5 C. Ortopedjouren kontaktar dig som infektionsjour. CRP 235. Du misstänker artrit. Ni överenskommer om ledpunktion och ytterligare provtagning. a) Du ger noggranna ordinationer per telefon, vilka prover tycker du ska tas? b) Vilken antibiotikabehandling rekommenderar du? c) Din ortoped-kollega undrar varför du valt just denna antibiotikabehandling. Motivera utifrån trolig bakteriell etiologi! 4p 5
11. 46-årig man söker med 2 dygns hög feber, frossbrytningar och tilltagande svår smärta i höger underben. Han är vid inkomsten allmänpåverkad. Välavgränsad rodnad större delen av hö underben som även är svullet, ömmande och värmeökat. CRP 220, LPK 13,0. a) Vilket agens måste misstänkas i första hand? b) Vårdnivå? c) Lämpligt val av antibiotika? 12. Hos vilken/vilka av följande patienter bör fynd av koagulasnegativa stafylocker (KNS) i odling föranleda behandling? a) Pneumoni hos 50 årig man med växt i 1 av 2 blododlingsflaskor? b) Ledpunktat hos 74-årig man med artrittecken som fått knäprotes inopererad för två månader sedan? c) Feber hos pat på IVA med CVK och med växt i 3 av 4 blododlingsflaskor? d) Sårodling hos 70-årig kvinna med RA, venöst bensår och erysipelas? 2 p 6
13. Associera följande korta fallbeskrivningar till en trolig masksjukdom! a) Dagisbarn med analklåda, sömnbesvär... b) Turkisk kvinna med 8 cm stor septerad cysta i levern... c) Sötvattensexposition i Afrika, hematuri och urinavflödeshinder.. 4p 14. En kollega ringer från strokeavdelningen angående en 76-årig kvinna som vårdas efter en cerebral insult. Man har i urinodling funnit växt av E. coli 10.000 bakt/ml. Hon är afebril och verkar inte ha några urinvägsbesvär. Kollegan undrar hur man bör handlägga fallet? 15. En pappa kommer med sin 3-åriga dotter på kontroll efter genomgången andragångsotit. Det hela ser fint ut och du berättar att i ett nasopharynxprov, som togs vid det akuta insjuknandet, isolerades Haemophilus influenzae. Pappan är undrande då han är säker på att flickan vaccinerats mot Haemophilus influenzae. Förklara för honom hur det ligger till! 1p 1 p 7
16. En 45-årig man, nyligen hemkommen från flygresa till Teneriffa, inlägges med feber 39 C sedan fyra dagar. Lungröntgen visar lokaliserat infiltrat i höger underlob. Behandling inleds med infusion Bensylpc 3g x 3 iv. Efter tre dygns behandling har patientens tillstånd snarast försämrats. Han klagar över smärtor till höger i thorax, har blodtingerade sputa, tempen ligger kring 40 C och patienten har också vid ett tillfälle hallucinerat. Han har också 3-4 lösa avföringar per dag. Ny lungröntgen visar ett nytillkommet infiltrat i lingula och på höger sida finns nu också en del pleuravätska. Lab: SR 80, LPK 16 (13/3), Bil 29, Alk fosf 6,5, ASAT 2,2, ALAT 3,4, Na 128, K 4,1. Av patientens hustru får du veta, att ytterligare en person som bott på samma hotell, inlagts på infektionskliniken i Uppsala pga lunginflammation. a) Vilken etiologi misstänker du? b) Ändrar detta terapin? Vilket preparat byter du i så fall till? 17. Granulocytopena patienter utgör en infektionskänslig grupp som kräver särskilda överväganden. a) Vid vilket granulocyttal ökar risken påtagligt för bakteriell infektion? 2p b) Ge två förslag till lämpliga initialbehandlingar från olika antibiotikagrupper vid feber hos neutropena patienter 18. Doris, 18 år, insjuknar med ont i halsen och feber. Får svårt att svälja och söker efter 3 dygn vårdcentralen där Kåvepenin ordineras. När hon tagit det i 4 dygn är hon snarast sämre, har mycket svårt att svälja och fortsatt feber. Vid undersökning ser Du rejält rodnade och svullna tonsiller med bara en liten öppning emellan, gula beläggningar på tonsillerna och känner flera förstorade ömma lymfkörtlar ner längs ternocleidomastoideus. Hon luktar illa i munnen. a) Vilken är den troligaste diagnosen? b) Vilket enkelt prov kan snabbt ge Dig stöd för denna diagnos? 2p 8
19. En i övrigt frisk 75-årig kvinna söker dig pga svår värk och blåsor i pannan sedan två dagar. Du finner grupper av blåsor på rodnad bas över vänstra delen av pannan och även nere i mediala ögonvrån. a) Diagnos? b) Ger du behandling och i så fall vilken? c) Vilken ytterligare åtgärd vidtar du med hänsyn till lokalisationen av sjukdomen? 20. Vid influensaepidemier ses en överdödlighet i befolkningen. a) Vad orsakas dessa dödsfall huvudsakligen av? b) Mortaliteten vid influensa kan minskas genom influensavaccin. För vilka kategorier rekommenderas influensavaccin av Socialstyrelsen? 2p 9
21. Vilka smittämnen misstänker du i första hand vid meningit hos följande patienter? a) tjugotreårig småbarnsmor med febriga småbarn. Insjuknar i augusti. Sjuk i tre dagar då Lp görs. Temp 38,9 C. Trött och plågad av huvudvärk. Lucid. Likvorbild: Lpk 75 varav 60 mono, laktat och albumin något förhöjda. Socker normalt. b) nittonårig,tidigare frisk värnpliktig som insjuknat dagen innan du ser honom. Han är vid undersökning högfebril, 40,1 C, blundar mest och är kraftigt nackstyv. Röda prickar på armar och ben. Har svårt att ge klar anamnes. Likvorbild: LPK 900 varav 10 mono, albumin måttligt till kraftigt förhöjt. Laktat kraftigt stegrat och socker lågt.. c) tjugofemårig kvinna som haft flera meningiter tidigare (troligen serösa). Plågas ofta av genital herpes. Likvorbild som i fall a, förutom albumin som är måttligt till kraftigt stegrat. 22. Karl Jansson, 43 år, har fått omfattande djupa brännskador efter en gasexplosion i köket och vårdas på brännskadeavdelning för detta. Hans sår har nu blivit infekterade med Pseudomonas aeruginosa. Nämn två antibiotika med effekt på denna organism, ett av dem ska kunna intas peroralt. Imipinem (Tienam) eller meropenem (Meronem) skall ej anges. 23. Kvinna född -42, söker akut med tre veckors anamnes på trötthet, buksmärtor, feber, nedsatt aptit. Anamnestiskt framkommer att pat vistats i Pakistan i två veckor med hemkomst till Sverige 3 veckor före insjuknandet. Labprover visar: CRP 4, LPK 7,4, ASAT 21, ALAT 31, Bilirubin 69, ALP 6,4. Hepatitserologi: HbsAg neg, anti-hbc och anti-hbs neg, anti-hav pos, anti-hcv neg. a) Vilken diagnos bör man misstänka? 2 p b) Provtagning för att verifiera diagnosen? 2 p 10
24. Infektiös diarré behandlas vanligen ej med antibiotika. Vid vilket/vilka av nedanstående agens ges emellertid regelmässigt antibiotikabehandling och i så fall med vilket medel i resp fall (gäller vuxna patienter). Salmonella... Shigella... Campylobacter... Giardia... 2 p 11