Konferens: Essential Fats for Future Health Fettets kvalitet viktigare än mängden Fettsyror är en energikälla, men har också många andra viktiga funktioner i kroppen. De kan till exempel påverka immunförsvaret, kognition och risken för hjärt-kärlsjukdom. Här följer ett urval av vad som presenterades av ledande forskare inom området under kongressen Essential Fats for Future Health - the 9th Unilever Nutrition Symposium. Mycket uppmärksamhet ägnades åt de långa omega-3-fettsyrorna. Foto: istockphoto.com >> text: helena BjerMo (fd petersson), doktorand, Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala universitet. helena.petersson@ pubcare.uu.se Fettsyror utgör strukturella komponenter i vävnader och är nödvändiga vid bildningen av membran och cellorganeller. Fettsyror har bland annat inverkan på de fysiska egenskaperna hos cellmembranen och kan på detta sätt exempelvis påverka jonkanaler, receptorfunktioner och enzymaktivitet. Specifika fettsyror har även en roll i regleringen av genuttryck. Fettsyror kan därför påverka vår hälsa och utvecklingen av diverse sjukdomar. Hur mycket fett behöver vi? Enligt Ricardo Uauy går det inte att säga vilken fettenergiprocent som är optimal. Istället påpekade han det motstridiga i att medan övervikten å ena sidan har ökat i västvärlden samtidigt som fettintaget har minskat, ökar fetma även i utvecklingsländerna där man istället har ökat sin fettkonsumtion. Frågan diskuterades ingående vid den senaste FAO/WHO-konsultationen (se referensruta sid. 15). Diskussionerna mynnade ut i att tidigare rekommendationer för totalt fettintag kvarstår (upp till 35 energi procent) samt att fettets kvalitet sannolikt är mer betydelsefull än dess absoluta mängd (1, 2). En anledning till att det är svårt att dra säkra slutsatser kan vara att många fettkvantitetsstudier genomförts med fokus på viktreduktion. Betydelsen av fettkvantitet för hälsan kan vara annorlunda vid kvar hållande av normalvikt jämfört med vid en eftersträvan av viktnedgång. Vid det senare bör fokus snarare ligga på energibalans (1). Under de första sex levnads-» 9
Foto: istockphoto.com månaderna bör fettintaget vara 40-60 procent av det totala energiintaget, för att täcka det ökade energi behovet vid tillväxt. Ett fettintag lägre än 25 energiprocent kan leda till minskad tillväxt hos barnet. Från sex månader till tre år bör det relativa fettintaget gradvis minskas till 30-35 procent av energin (3). Byt mättat mot fleromättat Rekommendationer om att byta ut mättat fett mot fleromättat fett stöds av en nyligen publicerad metaanalys (4). Studien visar en minskad risk för kranskärlssjukdom då intaget av mättat fett sänks och ersätts med fleromättat fett, främst linolsyra. När fem energiprocent mättat fett ersattes med fleromättat fett beräknades risken för kranskärlssjukdom minska med cirka 13 procent. Risken för kranskärlsdöd minskade med 26 procent. En likvärdig ersättning med kolhydrater tenderade däremot att bidra till en måttligt förhöjd risk för kranskärlshändelser (sju procent) men påverkade inte risken för kranskärlsdöd. I denna studie beaktades dock inte kolhydratkvalitet, vilket troligen också är av betydelse för sjukdomsrisken. Man observerade inte heller några skillnader i kranskärlssjukdom vid ett utbyte från mättat till enkelomättat fett. I denna population var dock den dominerande källan till det enkelomättade fettet framför allt animaliska produkter och inte olivolja. Ricardo Uauy En normal konsumtion av bröstmjölk ger adekvata mängder av DHA för en normal utveckling. Dariush Mozaffarian I en annan metaanalys kunde man inte iaktta något samband mellan intaget av mättat fett och förekomst av hjärt-kärlsjukdom (5). Dariush Mozaffarian spekulerade därför att det kanske snarare är så att linolsyra har vissa hälsofrämjande effekter än att mättade fettsyror i sig har skadliga effekter. Stödet för en hjärt-kärlskyddande effekt av att byta ut mättat fett mot fleromättat förstärks av en metaanalys med åtta randomiserade kliniska studier (6). Där fann man att risken för kranskärlssjukdom var 19 procent lägre i interventionsgruppen, jämfört med kontrollgruppen. I snitt hade interventionsgrupperna i det här fallet ett relativt högt intag av fleromättat fett, 15 energiprocent. Enligt Mozaffarian finns därför anledning att överväga en höjning av de nuvarande rekommendationerna om en övre gräns för fleromättat fett (tio energi procent). Mozaffarian framhöll att en ökad konsumtion av det långa omega-3-fettsyrorna EPA och DHA och linolsyra i populationen borde prioriteras. Långkedjiga omega 3 för hjärtat Ett måttligt intag av EPA och DHA är enligt Mozaffarian den viktigaste kostfaktorn, sett ur ett hjärt-kärlfrämjande perspektiv. Andra viktiga kostfaktorer som framhölls var att undvika industriellt framställda transfetter, ett utbyte av mättat fett mot fleromättat fett samt ett ökat intag av fullkorn, frukt och grönsaker. EPA och DHA är de mest studerade fettsyrorna med avseende på risken för hjärt-kärlsjukdom. Enligt epidemiologiska studier minskar risken för död i kranskärlssjukdom vid ett dagligt intag upp till 250 mg EPA och DHA totalt, medan minskningen inte verkar vara lika drastisk vid ett högre intag. En måttlig fiskkonsumtion (cirka en till två portioner fet fisk per vecka) har kopplats till en lägre förekomst av död i kranskärlssjukdom, den beräknade riskminskningen är 36 procent (7). Det finns även vissa belägg för att den vegetabiliska omega-3-fettsyran alfalinolensyra, ALA, skyddar mot hjärtkärlsjukdom, men bevisen är ännu inte övertygande. Intaget av 10
Läs mer i Nordisk Nutrition För er som vill läsa mer om gällande europeiska rekommendationer, näringspåståenden för omega-3-fettsyror eller fettsyrors betydelse för hälsan kan vi också tipsa om några tidigare artiklar i Nordisk Nutrition: Nya europeiska näringsrekommendationer. 2010, nr 2, sid 21-23. Vetenskaplig evidens i nutrition nya rapporter från WHO och SBU. 2010, nr 2, sid 24-27. Nytt ljus över närings- och hälsopåståenden. 2010, nr 1, sid 32-35. Fett och fettsyrors betydelse för hälsan. 2009, nr 4, sid 33-35. Omega 3-fettsyror näringspåståenden under diskussion. 2009, nr 3, sid 31-32. Flermättat fett - inte bara kolesterolsänkande. 2009, nr 1, sid 28-30. Temanummer om mjölkfett. 2008, nr 2. Berthold Koletzko alfalinolensyra var inte relaterat till risken för kranskärlssjukdom i en metaanalys (8). Graviditet och amning Enligt Berthold Koletzko är ett tillfredsställande intag av långkedjiga omega-3-fettsyror (speciellt DHA) under graviditet och amning viktigt, bland annat för att minska risken för prematur förlossning vid högriskgraviditeter (9). Man har även funnit samband som tyder på att ett högt intag av DHA hos mamman under graviditeten bidrar till minskad allergi och eksem hos barnet upp till skolåldern. När olika fettsyror överförs via placenta under graviditeten prioriteras DHA, vilket också är ett tecken på att DHA är en väsentlig fettsyra för fostret (10). Tillförsel av DHA före och efter födseln tros kunna påverka barnets synutveckling och kognition. Man har till exempel sett att ett lågt fiskintag hos modern under graviditeten är associerat med ökad risk för suboptimalt verbalt IQ, finmotorik och social utveckling hos barn mellan sex månader och åtta år (11). Att DHA är viktigt för hjärnans och synens utveckling är logiskt eftersom DHA är den dominerande omega-3-fettsyran i både hjärnvävnaden och näthinnan. Hos foster har man sett att hjärnans innehåll av DHA är direkt kopplat till moderns intag av DHA. Även nivåerna i bröstmjölk står i dosberoende relation till moderns konsumtion av DHA. Av den totala fetthalten i bröstmjölk är normalt 0,2-1,0 procent DHA. Bröstmjölksnivåer av DHA högre än 0,8 procent innebär dock endast en liten ökning av DHA i plasma eller röda blodkroppar hos spädbarnet. En normal konsumtion av bröstmjölk ger adekvata mängder av DHA för en normal utveckling (3). Enligt Koletzko bör gravida och ammande kvinnor få i sig minst 200 mg DHA per dag. Detta kan uppnås genom konsumtion av en till två fiskportioner (inklusive fet fisk) per vecka (10). Osäkra effekter senare i livet Alan Dangour framhöll att även om ett tillfredsställande intag av omega- 3-fettsyror och omega-6-fettsyror verkar vara av betydelse för utvecklingen av hjärnan hos foster och tidigt» Olika typer av fettsyror Fettsyror består av en kolkedja av varierande längd, med väte och syre. De delas in i grupper bland annat beroende på antal dubbelbindningar: Mättade fettsyror saknar dubbelbindningar och har därför en rak kedja. Finns framför allt i fett som är fast i rumstemperatur. Viktigaste källorna är feta mejeriprodukter, feta charkuterivaror samt fasta hushålls- och bakmargariner. Enkelomättade fettsyror har en dubbelbindning i cis-ställning (väteatomerna sitter på samma sida om kolkedjan), vilket innebär att kedjan är böjd. Finns i bland annat olivolja, rapsolja och mjuka/flytande margariner. Fleromättade fettsyror har två eller flera dubbelbindningar. Ju fler dubbelbindningar en fettsyra har desto krokigare blir den. Fleromättade fetter delas in i två grupper; omega-3 (n-3) och omega-6 (n-6). Omega-3-fettsyror kan i sin tur delas in i långa (t ex EPA och DHA) och korta (t ex alfa-linolensyra). DHA och EPA finns i fisk och skaldjur, alfa-linolensyra finns t ex i rapsolja, linfrön och valnötter. Omega-6-fettsyror finns t ex i solrosolja och majsolja. Transfettsyror är omättade fettsyror som har dubbelbindningar i transform (väteatomerna sitter på motsatta sidor om kolkedjan) och är därför raka. Transfetter finns naturligt i mejeriprodukter. Kan också bildas när omättat fett härdas industriellt till mättat fett, om härdningen inte sker fullt ut (delvis härdat fett). 11
Alan Dangour i livet är deras effekter på hjärnan senare under barndomen mer oklara. Epidemiologiska data gällande samband mellan specifika fettsyror och kognitiv funktion under skolåldern är begränsade och inte entydiga. Randomiserade kontrollerade studier har inte heller kunnat visa en positiv effekt av långkedjiga omega-3-fettsyror på kognitiv funktion hos skolbarn (3). Även när det gäller specifika fettsyrors påverkan på demenssjukdomar råder osäkerhet. Man har i Två essentiella fettsyror Människan kan bilda både mättade och enkelomättade fettsyror i kroppen medan de fleromättade omega 3 och omega 6 familjerna däremot inte kan syntetiseras endogent. Därför måste moderfettsyran i dessa familjer, alfalinolensyra (ALA, 18:3 n 3) och linolsyra (LA, 18:2 n 6), tillföras via kosten. Orsaken till att dessa fettsyror inte kan produceras i kroppen är att enzymer som inför dubbelbindningen vid kolatom nummer nio räknat från fettsyrans metylände inte finns hos människan. De olika familjerna är inte heller interkonvertibla, det vill säga, omega 3 fettsyror kan inte omvandlas till omega 6 och tvärtom. I kroppen kan ALA och LA omvandlas till längre och mer omättade fettsyror genom enzymatisk förlängning () och införande av dubbelbindningar (desaturering). ALA kan på det viset ombildas till eikosapentaensyra (EPA, 20:5 n 3) och sedan dokosahexaensyra (DHA, 22:6 n 3). LA omvandlas till arakidonsyra (AA, 20:4 n 6). ALA och LA är essentiella, eftersom de inte kan produceras i människor. DHA och AA bör däremot inte betraktas som essentiella, även om det finns belägg för att ett intag av dessa fettsyror kan medföra positiva hälsoeffekter. Omvandlingen av LA och ALA till längre fettsyror sker normalt i ganska begränsad utsträckning hos vuxna, men graden av omvandling varierar mellan individer. omega 6 omega 3 (linolsyra, LA) 18:2 18:3 (α linolensyra, ALA) (arakidonsyra, AA) Δ 6 desaturering 18:3 18:4 20:3 20:4 Δ 5 desaturering 20:4 20:5 22:4 22:5 24:4 24:5 Δ 6 desaturering 24:5 24:6 β oxidering 22:5 22:6 (eikosapentaensyra, EPA) (dokosahexaensyra, DHA) flera observationsstudier noterat att det verkar som om de långkedjiga omega-3-fettsyrorna kan motverka demens (12). Detta har inte kunnat bevisas i randomiserade studier. I en ny studie, OPAL-studien, fick 867 kognitivt friska personer i åldrarna 70-79 år antingen långkedjiga omega-3-fettsyror (200 mg EPA och 500 mg DHA) eller placebo i form av olivolja under två år. Trots ökade halter av omega-3-fettsyror i blodet fann man ingen positiv effekt på kognitiv funktion i interventionsgruppen (13). Det krävs med andra ord mer forskning för att klargöra för vilka individer (åldersgrupper) fettsyror bidrar till positiva effekter på hjärnans utveckling och funktion, liksom vilka doser och vilken typ av fettsyror som är mest verksamma. Svårt studera immuneffekter Immunsystemet är ett komplext system där ett nätverk av celler, vävnader och organ samarbetar för att skydda kroppen. Dess uppgift är att identifiera och eliminera ämnen som kan orsaka sjukdom samtidigt som det ska känna igen och acceptera kroppsegna substanser och godartade omgivningsagenter, till exempel matproteiner och snälla tarmbakterier. Eftersom systemet involverar ett stort antal olika celler och funktioner finns ingen unik markör för immunrespons eller immunfunktion. Detta har gjort det svårt att identifiera vilka effekter olika fettsyror har på immunresponsen i sin helhet, även om många effekter har rapporterats beträffande specifika immunkomponenter. Enligt Philip Calder finns fyra möjliga mekanismer för hur fettsyror påverkar immunitet. En är via påverkan på hormon- eller metabolitkoncentrationer. Andra mekanismer kan gå via pro- eller antiinflammatoriska effekter medierade av receptorer eller via oxidativ stress (härskningsprocesser). Det är också möjligt att fettsyror kan påverka immunitet genom förändringar i immuncellernas membran. Bland annat har man sett att viskositeten ökar med ökad andel omättat fett i membranen hos fagocyter (en typ av immunceller). Detta leder i sin tur till ökad fagocytisk kapacitet. Påverkar cellernas signalsystem De långkedjiga fleromättade fettsy- 12
Philip Calder Föredragshållare och referenser I tabellen nedan sammanfattas föredragshållare och titlar för de presenta tioner som referatet baseras på, samt ett urval av föredragshållarnas referenser. Uauy, Mozaffarian, Dangour och Calder deltog i expertkonsultationen Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition som anordnades av FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) och WHO (World Health Organization) i Schweiz i november 2008. Rapporter från konsultationen har publicerats som ett supplement i tidskriften Annals of Nutrition and Metabolism 2009; 55: 1-243. rorna inkorporeras också selektivt i cellmembranet hos olika celler. På detta sätt påverkas produktion av lipidmediatorer (såsom eikosanoider) och signalsystem i celler, till exempel de som är involverade i immunreglering och inflammation (14). I flera observationsstudier har man också iakttagit ett samband mellan blodets fettsyrasammansättning och nivåer av inflammationsmarkörer. Det finns studier som tyder på att både omega-3-fettsyror och omega- 6-fettsyror har en antiinflammatorisk effekt, även om beläggen hittills är starkast för omega-3-fettsyror. Antiinflammatoriska effekter av ALA medieras eventuellt via omvandlig till EPA. Calder framhöll att kvoten mellan omega-6 och omega-3 i kosten och i celler troligen är mindre viktig. Istället är det sannolikt de absoluta nivåerna, framför allt av de långkedjiga omega-3-fettsyrorna, som är av betydelse (14). Kvalitet framför kvantitet Sammantaget kan man konstatera att diskussionerna tidigare kanske lagt för stor vikt vid frågan om vad som är en optimal total fettmängd i kosten. Idag fokuserar man mer på vad som är en optimal fettsammansättning. Konferensen speglade en enighet om att ett utbyte av mättat fett mot fleromättade fettsyror sannolikt har positiva hälsoeffekter, inte minst avseende hjärt-kärlsjukdomar. För vissa kan det därför vara motiverat att öka intaget av fleromättat fett, förslagsvis på bekostnad av mättat fett om man inte önskar öka det totala energiintaget. För friska individer som äter en typisk svensk kost ligger intaget av de essentiella fettsyrorna med god marginal över gränsen för klassiska bristsymptom, som hämmad tillväxt och hudförändringar. Presentation Essential fats how much do we really need? Ricardo Uauy, University of Chile INTA, Chile och London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK. prevention of cardiovascular disease Dariush Mozaffarian, Harvard Medical School, US. Essential fats in pregnancy and lactation Berthold Koletzko, University of Munich, Tyskland. future cognitive health Alan Dangour, London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK. future immune health Philip Calder, University of Southampton, UK Referenser (urval) 1. Uauy R. Dietary fat quality for optimal health and wellbeing: overview of recommendations. Ann Nutr Metab 2009; 54 Suppl 1: 2-7. 2. Smit LA et al. Review of Fat and Fatty Acid Requirements and Criteria for Developing Dietary Guidelines. Ann Nutr Metab 2009; 55: 44-55. 3. Uauy R, Dangour AD. Fat and fatty acid requirements and recommendations for infants of 0-2 years and children of 2-18 years. Ann Nutr Metab 2009; 55: 76-96. 4. Jakobsen MU et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1425-32. 5. Siri-Tarino PW et al. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91: 535-46. 6. Mozaffarian D et al. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010; 7: e1000252. 7. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA 2006; 296: 1885-99. 8. Mente A et al. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009; 169: 659-69. 9. Horvath A et al. Effect of supplementation of women in high-risk pregnancies with long-chain polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Nutr 2007; 98: 253-9. 10. Koletzko B et al. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007; 98: 873-7. 11. Hibbeln JR et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): an observational cohort study. Lancet 2007; 369: 578-85. 12. Albanese E et al. Dietary fish and meat intake and dementia in Latin America, China, and India: a 10/66 Dementia Research Group population-based study. Am J Clin Nutr 2009; 90: 392-400. 13. Dangour AD et al. Effect of 2-y n-3 long-chain polyun saturated fatty acid supplementation on cognitive function in older people: a randomized, double-blind, controlled trial. Am J Clin Nutr 2010; 91: 1725-32. 14. Galli C, Calder PC. Effects of fat and fatty acid intake on inflammatory and immune responses: a critical review. Ann Nutr Metab 2009; 55: 123-39. 13