Trening/aktivitet og diabetes Stephen Redgrave Gary Hall Wasim Akram Peter Adolfsson Per Zetterberg Maria Hjorth Petter Stymne Emil Molin peter.adolfsson@regionhalland.se Tromsö, Norge, 160414 Johannes Barsk Kimmo Eskelinen Robin Bryntesson Jan Brink Fysisk aktivitet för hälsa VARFÖR BEHÖVER MAN HA KUNSKAP OM FYSISK AKTIVITET OCH DIABETES? Vardagsmotion räcker för normalindividen vi kan snabbt förbättra vår kondition genom promenader Ex. Att gå till arbete eller skola 1
Fysisk aktivitet en utmaning Utmaningen normoglykemi HbA1c blir inte alltid bättre Fysisk aktivitet är förknippad med såväl hypo- som hyperglykemi Vad vill patienten primärt undvika VILA AKTIV MYCKET AKTIV Olika glukostrender beroende på intensitet runsweet.com (Ian Gallen, MD, UK) A B C Snabb promenad Löpning, 50-70% Maximal ansträngning, intervall 70-90% Hyper- och hypoglykemi Hypoglykemi - Insulin > Kolhydrater - Upprepad hypoglykemi - Långvarig aerob aktivitet Hyperglykemi - Insulin < Kolhydrater - Stress - Aktivitet med hög intensitet 2
Målsättning? MÅLET BRA GLUKOSKONTROLL Vilket blodsockermål skall vi förmedla? - före? - under aktivitet? - efter aktivitet? - natt efter aktivitet? Före måltid 2 tim efter måltid Idrott start Att korrigera vid 9 eller 14 mmol/l 6 4 Högt Målvärde Lågt 8 4 Högt Målvärde Lågt 8 5 Målvärde Lågt Varifrån vill du slå ditt slag från 20 eller 200m? 20 m Det är enklare att hamna nära om avståndet till målet är kortare 200 m Hyper Inom mål 14 mmol/l 9 mmol/l 5-6 mmol/l Hypo 3
Eftersträva balans! KOLHYDRATER INSULIN HORMONELL REGLERING OCH FYSIOLOGI DIETIST! KOST OCH AKTIVITETSREGISTRERING LADDA NER! KOLHYDRATER OCH INSULIN Insulin Fysisk aktivitet hormonell respons hos friska Glukagon Tillväxthormon Cortisol Adrenalin Noradrenalin Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi vilken påverkan? Om man har för låga blodsockervärden dagen före kan detta påverka kroppens förmåga att reglera blodsockret dagen efter! Ett försök gjordes där personer antingen fick ha en bra blodsockernivå eller en 2 tim lång period med lågt blodsocker, 2,9 mmol/l dagen före en fysisk ansträngning P Adolfsson et al. Pediatric Diabetes 2012 Dec;13(8):587-96. Pietro Galassetti Diabetes 2003;52:1761-1769 4
Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi vilken påverkan? Försök med belastningen 50 % VO2 max = Något ansträngande Blodsockrets transport in i muskelcellen Via fysisk aktivitet Via Insulin Energistatus Adrenalin Normo Glukagon Glukosfrisättning Fria fettsyror Muskelcell Kontraktion Muskelcell Muskelcell Hypo Noradrenalin Kortisol Kortisol Glycerol Laktat Insulin Blodsocker Blodkärl Dagen efter en hypoglykemi Motreglering reducerad med 40-80%! 3 x mer tillfört socker för att behålla normalt blodsocker under fysisk aktivitet! Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker Ett Stillasittande liv Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker Kolhydratförrådet lågt efter träning Kolhydratförråd lever Ca 100 g Kolhydratförråd muskler Ca 400 g Kolhydratförråd lever Ca 100 g Kolhydratförråd muskler Ca 400-500 g Kolhydrat förråd Kolhydrat förråd Lågt förråd Lågt förråd Levern Fyller på socker i blodet Blodkärl Musklerna Tar socker från blodet 5 mmol/l ( 0,9 g/l) Levern Dålig på att förse blodet med socker 5 mmol/l ( 0,9 g/l) Musklerna Tar MYCKET socker från blodet Normal kolhydratfyllnad Efter träning tömda kolhydratförråd Blodsockret sjunker 5
Procent energi från fett & kolhydrater 2016-04-14 Under vila använder muskulaturen huvudsakligen fett som bränsle Energikällor vid olika intensitet Vid maximalt arbete används enbart kolhydrater som bränsle Lätt- Något- Ansträngande Ansträngande Ansträngande 100 % ENERGIOMSÄTTNING OCH FYSISK AKTIVITET 70 % Fett 30 % Kolhydrater Viktigt att fylla på Kolhydrater med kolhydrater under Fett och efter aktivitet Intensitet Kolhydrattillskott under aktivitet Kolhydrater under träning Kolhydratintag / 30 min (att börja med) Kolhydrattillskott är viktigaste faktorn vid sidan om dosreduktion för att förhindra hypoglykemi Viktigt vid fysisk aktivitet > 60 min Grimm, Diabetes Metab, 2004 Nov;30(5):465-70 Vuxen Barn/ Ungdom 40-50 kg Lätt ansträngande 10 g 0,5 banan 0,25 dl russin 1 dl söt saft 7 g 0,3 banan 0,2 dl russin 0,7 dl söt saft Intensitet Ansträngande 20 g 1 banan 0,5 dl russin 2 dl saft 15 g 0,75 banan 0,4 dl russin 1,5 dl söt saft Mycket ansträngande 30 g 1,5 banan 0,75 dl russin 3 dl söt saft 20 g 1 banan 0,5 dl russin 2 dl saft 6
Kolhydratbehov - långvarig aktivitet Om behovet är 20-40 g per timme vid ansträngande belastning initialt Är behovet detsamma efter 3-4 timmars ansträngning? Nej, du behöver mer kolhydrater då 40-70 g per timme! Ge extra kolhydrater inom 90 min! Måltid efter aktivitet glukosupptag mer effektiv glykogen-bildning kan förebygga sen hypoglykemi och förbättrar responsen till en ev. hypoglykemi Borgskalan Kolhydratförbrukning per timme under träning vid olika intensiteter Puls VO 2 max Borgskala KH behov per 1 tim Måltid efter aktivitet Vila måltider cirka var 4:e tim 110 44% 11: Lätt ansträngande 130-140 60% 13-14: Något ansträngande 150-160 75% 15-16: Ansträngande 0,5 g x kg 1 g x kg 1,5 g x kg Vid fysisk aktivitet behov att fylla på bättre! - 120-180 -10 +10 +60 +120 TRÄNING 170-180 85% 17-18: Mycket ansträngande >2 g x kg Snabba Kolhydrater Långsamma Kolhydrater 7
Tidpunkt för måltidsdos INSULIN ANPASSNING BEROENDE PÅ TIDPUNKT OCH REGIM Dos given 15-20 min före måltid Dos given direkt före måltid Dos given direkt efter måltid Luijf Y, M et al. Diabetes Care 33:2152-2155, 2010 Tidpunkt för måltidsdos 1 tim 2 tim 3 tim Humalog Novorapid Aktivitet Cobry E et al. Diabetes Technology & Therapeutics Vol 12, Number 3, 2010 Diabetes Care, Vol 24, Number 6, June 2001 8
1 tim 2 tim 3 tim Aktivitet 1-1,5 g/kg/tim Exempel 70 kg Aktivitet 0,3-0,9 g/kg/tim Exempel 70 kg Tränar du när vid insulin-peaken Fyll på med mer kolhydrater under träningenn Vid träning/motion kan insulindos behövas sänkas med 20-50 % (Intensitet Duration) 70-105 g/tim 21-63 g/tim Mät blodsockret före, under & efter träning för att kunna justera insulindos / kostintag Pediatric Diabetes 2008: 9: 65 77 Hur gör den som har penna INSULINPENNA 9
Copyright Peter Adolfsson 2013 Penna modell att starta med Tid: -3-2 -1-10 min Start Stop +10 min +1 TRÄNING MÅLTID 10 g KH * frukt Tillför kolhydrater! Något ansträngade: 0,3-0,9 g/kg x tim 10-40 g KH * frukt MÅLTID INSULINPUMP MÅLTIDS- DOS MÅLTIDS- DOS Sänk långverkande dos inför natt om aktivitetsnivån är ökad och om du Inte fyllt på med tillräcklig mängd kolhydrater Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8 Hur gör den som har pump Copyright Peter Adolfsson 2013 Pump på vid fysisk aktivitet Tid: -3-2 -1-10 min Start Stop +10 min +1 TRÄNING MÅLTID 10 g KH * frukt Tillför kolhydrater! Något ansträngade: 0,3-0,9 g/kg x tim 10-40 g KH * frukt MÅLTID BOLUS BOLUS BASAL Temporär basaldos: sänkning 1,5-2 tim. före fysisk aktivitet åter till ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet Något ansträngande: 20-30% / Ansträngande: 40-50% Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8 10
Copyright Peter Adolfsson 2013 Pump av vid fysisk aktivitet Tid: -3-2 -1-10 min Start Stop +10 min +1 MÅLTID 10 g KH * frukt TRÄNING Tillför kolhydrater! Något ansträngade: 0,3-0,9 g/kg x tim 10-40 g KH * frukt MÅLTID BALANS MELLAN KOLHYDRATER OCH INSULIN BOLUS BASAL GE 50% AV SAKNAD DOS VARJE TIM VIA PENNA / PUMP ANSLUT PUMPEN! BOLUS Temporär basaldos: sänkning 1,5-2 tim. före fysisk aktivitet åter till ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet Något ansträngande: 20-30% / Ansträngande: 40-50% Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8 Eftersträva balans! Idrott och tävling vid type 1 diabetes KOLHYDRATER INSULIN Ett tydligt mål? DIETIST! KOST OCH AKTIVITETSREGISTRERING KOLHYDRATER OCH INSULIN LADDA NER! En stabil glukos kontroll före, under och efter fysisk aktivitet! En maximal fysisk prestationsförmåga! 11
Halvvasa med utbildning och coachning Resultat utbildning + coachning Increased ph activity! Improved glucose control! Kolhydrater långvarig aktivitet Lever Tunntarm Muskel 30 g fruktos 90 g 60 g glukos + 30 g fruktos 6o g glukos = max Vasaloppet ökad mängd kolhydrater 75 g kolhydrater per tim under långvarig fysisk aktivitet Blod 12
0:00 0:35 1:10 1:45 2:20 2:55 3:30 4:05 4:40 5:15 5:50 6:25 7:00 7:35 8:10 Glucose by CGM Dexcom G5, mmol/l 2016-04-14 Glukoskontroll långvarig aktivitet Insulindos långvarig aktivitet med 75 g kolhydrater per tim Vasaloppet 2016 Fortsatt stor mängd kolhydrater 75-90 g/tim CGM Dexcom G5 erfarenhet av följarfunktion 14 12 10 8 6 4 2 0 A B C D E F G H I Time from start to finish, hour:minutes GLUKOSMÄTNING 13
INDIVIDUALISERA 2016-04-14 Blodsocker eller CGM? Enstaka värden Ett stick varje gång Svårt vid idrott Störande på natten Inte så dyrt Svårt få bra frekvens Värden kontinuerligt Trend, riktning, hastighet Anpassbara larm Dag / Natt / Idrott Dyrare på kort sikt Motivation viktigt Libre CGM G4/G5 HbA1c HbA1c Mindre variabilitet Mer variabilitet Medveten hypo. Omedveten hypo Behov fler värden Behov fler värden Vid debut Som tillägg Ej specifika behov Sport/fordon Ej nattliga hypo. Nattlig hypo Ej glömsk Glömsk 0 annat Neuropsyk. Sjd. Klarar själv Behov av följare Öka motivation Ev. finlir < 57 mmol/mol CGMeller pump vad först? Aktuell utbildning/guide! CGM 1 Start CGM 2 Aktivt användande CGM 3 Optimera effekt Speciellt verktyg för sjukvården med specifika råd! 14
mg/dl mmol/l Att kunna få en förvarning! 117 108 6.5 6 Undvika hypoglykemi! Agera före: 4.8-5.7 + ATT UNDVIKA LÅGA VÄRDEN 99 90 81 72 5.5 5 4.5 4 63 3.5-15 -10-5 0 (minuter) 54 3 mg/dl mmol/l Att kunna få en förvarning! mg/dl mmol/l Att kunna få en förvarning! 117 108 6.5 6 Undvika hypoglykemi! Agera före: 5.7-6.5 + 117 108 6.5 6 Undvika hypoglykemi! Agera före: 6.5 + 99 5.5 99 5.5 90 5 90 5 81 4.5 81 4.5 72 4 72 4 63 3.5-15 -10-5 0 (minuter) 63 3.5-15 -10-5 0 (minuter) 54 3 54 3 15
mg/dl 117 mmol/l 6.5 6.5 Att kunna få en förvarning! Dexcom G5 Mobile 108 99 6 5.5 5.7 90 5 4.8 Användarens Iphone med Dexcom App Följarens smart enhet (IOS eller Android) med Follow-app 81 72 4.5 4 Sändaren har tagit över algoritmen. Sänder med Bluetooth LE 63 3.5-15 -10-5 0 min Användarens mottagare Bluetooth LE 54 3 Framtiden dela information Framtiden gas och broms Activity trackers Cload or more specific a database GPS / Position Added information to a present data management system (Diasend) Pump or pen Diabetes team Broms eller stopp före lågt Broms eller stopp vid lågt Sensor Patient Device or phone Kommunikation och stöd A B C D E Apple or Android phones 16
Framtiden gas och broms DATA MANAGEMENT Gas före högt Gas vid högt Bredare kommunikationsportaler! Diasend nu med aktivitet! CareLink Professional, CareLink Personal Diasend Klinik, Diasend Hemma, Diasend Soft, Diasend Personal Aktivitetshanterare har lagts till synkat med olika hälsoappar kontroll av prevention och intervention (Typ 1/2) Runkeeper Nike fuelband Fitbit 17
Fysisk aktivitet som nöje..eller elitidrottare med diabetes.. Per Zetterberg Johannes Barsk Kimmo Eskilinen Maria Hjorth Robin Bryntesson Petter Stymne Steven Redgrave..Alla behöver träna sina diabeteskunskaper! Utgå från dig själv och dina värden Kontrollera P-Glukos före, under och efter Ange vilka justeringar du gör doser/kolhydrater Hitta till slut ditt egna koncept! Idrottsläger - Selma Spa 1:a idrottslägret för vuxna med typ 1 diabetes Målsättning om att utveckla idrottandet Utbildning, coachning, Borgskalan, pulsklockor, och kontinuerlig Glukosmätning (CGM) www.selmaspa.se Bättre HbA1c 3 och 12 mån efteråt! 18
Tack frågor? 19