TBE på kliniken Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312
Kliniska infektioner ses april-nov, högsäsong i aug-sep. 150-200 personer sjhvårdas årligen pga TBE Män>kvinnor, medianålder 42 år Vaccinationsgenombrott vanligare hos äldre.ofullständig kunskap kring barns TBE-morbiditet. Ökande incidens trots ökad vaccinationstäckning. Beteenden och klimatförändringar tros orsaka.
1. Efterfrågan på TBE-diagnostik kommer att öka 2. Efterfrågan på diagnostik av TBEvaccinationsgenombrott kommer att öka
Varierande klinisk bild Mild febersjukdom till svår encephalit med kvarstående sequelae (dödsfall trots intensivvård förekommer). 85% har bifasiskt förlopp: 4 dagars viremisk fas med feber, trötthet, myalgi, huvudvärk debuterar (4) 7-10 (28) d efter bett. Några dagars symptomfrihet (genomsnitt 8 d, upp till tre veckor förekommer) följs hos 20-30% av meningoencephalit.
Meningoencephalit, TBE Huvudvärk, feber, nackstyvhet Balansrubbning, koordinationssvårigheter Talsvårigheter Kognitiva symptom (koncentrations- och minnessvårigheter), desorientering Kramper, medvetandepåverkan Pareser (10%)
Kvinna född -81 Tid väs frisk rökare. Sambo, 3-årig dotter. Fästingbiten på Ekerö i slutet av maj. Ej TBE-vaccinerad. 120615: Söker akut på SöS pga yrsel, huvudvärk och domningar höger hand sedan tre dagar. För 2 veckor sedan temp 40 C i fyra dagar. Status inkl neurostatus ua. LP ua. Hem med allmänna råd.
Kvinna född -81 Några timmar efter hemkomst från akuten får pat åter temp 39 C, mår illa, kräks och får ökad huvudvärk, pratar osammanhängande. Sambon ringer ambulans, men ambulansen tar inte med pat till sjukhus. 120617: Inkommer till SöSakuten högfebril, allmänpåverkad, nackstyv, desorienterad med tremor och ataxi. Svårt att lyfta armarna. LP visar 84 LPK varav 56 mono. Diagnostisk provtagning? Behandling?
Kvinna född -81 120619: Acyklovir iv. Försämrad. Ingen blickkontakt, tittar förbi, ger ingen verbal kontakt. Ömsom böjer och sträcker armarna, skakig. Sederas och får antiepileptisk behandling. Till MIVA. Genomgår EEG, CT skalle med kontrast, MR hjärna. Serologi (tagen 120617): TBE-virus IgG-Ak 184 VIEU/mL TBE-virus IgM-Ak Positiv
Snabba, säkra svar medför stora vinster i det enskilda fallet och är inte enbart av akademiskt intresse! Ökad chans att optimera handläggning inkl behandling Onödiga undersökningar för diffdiagnostik kan undvikas (biverkningar, väntetider, kostnad) Onödig behandling kan minskas (antibiotika, högdos kortison, Acyklovir iv är inte biverkningsfritt) Snabb diagnostik ökar förutsättningar att predicera förlopp och behov av ökad övervakningsnivå, förebygga komplikationer,mm. Psykologiskt viktigt för patienten och anhöriga att ovisshet minimeras
Snabbt och rätt på lab är avgörande för patienten!
Man född -39 Hypertoni. Erythema migrans -03. Fö tid väs frisk, volleybollspelande rådgivningskonsult. Söker VC 120620 med ett par dagars anamnes på smärta i bakhuvudet, feber och illamående. Känner sig även litet ostadig vid gång och har svårt att läsa pga koncentrationssvårigheter. Inte ljud- eller ljuskänslig. Remitteras till inf.klin..
Epidemiologi: Fästingbiten x 5 i samband med skogspromenad vid Furusund. Erhöll minst tre doser TBE-vaccin 2010, planerad boosterdos 2013. Status: Svajighet vid Rombergs test och gångtest. Lab: CRP ua. LP visar 16 leukocyter varav 10 är monocyter.
Man född -39 Läggs in på infektionsavdelning på misstanke om vaccinationsgenombrott. Diagnostisk provtagning? 120621: Temp 38,6 C. Uppegående men vill gärna ha stöd, orienterad x 4. Uppger att han har måttlig huvudvärk och svårt att koncentrera sig när han läser tidningstext.
Serumserologi: TBE-virus IgG-Ak TBE-virus IgM-Ak >340 VIEU/mL Negativ Inga IgM-antikroppar mot TBE påvisade. Inga hållpunkter för aktuell infektion. IgG-antikroppar påvisade, förenligt med tidigare genomgången infektion alternativt vaccination.
120623: Under dagen försämras patienten gradvis och får allt svårare att läsa, klä sig, äta, förflytta sig, mm. TBE trots vaccination? Biverkan av Acyklovir? 120625: Utvecklar svarslatens och desorientering. Sjunkande medvetandegrad, somnolent. Slutar att ge verbal kontakt. Flyttas till NAVE (neurologisk akutvårdsavdelning) och senare till CIVA för intubationsberedskap. Ny LP visar 37 leukocyter varav 34 är mono. Csv-albumin 844. Ny serumserologi tas. (Kommentarer? Ytterligare lab-diagnostik?)
Tilläggskommentar på serologier med högt TBE-IgG: Om misstanke på aktuell TBE-infektion hos vaccinerad person (vaccinationsgenombrott), tag nytt prov om 2-4 veckor. IgM-antikroppar påvisas ofta först sent i förloppet.
120701: Väckbar, tittar upp på tilltal. Får flytta tillbaka till infektionsavdelning 120702: Temp 37,0 C. Vaken, orienterad till person men ej till rum. Anger årtal korrekt. Minns inte vad som hänt de senaste dagarna. Kramar hand på uppmaning. Negerar smärta och övriga obehag. Ber om kaffe (!).
120705: Preliminärbesked från SMI per telefon: Misstanke om förekomst av intratekala antikroppar mot TBE. (Senare inkommer även svar om signifikant ökad antikroppsnivå även perifert.)
Pat skrivs ut till rehab 120717. Går mha rullator, är mer gråtmild och har svårt att läsa. Oktober -12: Har börjat jobba som konsult igen. Går utan hjälpmedel men tycker att det tar emot i uppförsbackarna.
Prognos: 25% återställda inom 2 mån 30% får lindriga neurologiska sequelae 30% får grava neurologiska sequelae 40% har efter ett år fortsatta spt (sk postencephalitiskt förlopp)
Postencephalitiskt syndrom (drabbar 40%) Ataxi (koordinationssvårigheter) Koncentrationssvårigheter/minnesproblem Tal- och förståelseproblem Problem med sinnesintryck (ff a känsel) Tremor Ljus- och ljudöverkänslighet Huvudvärk Hörselnedsättning Pareser (4%)
Ökande efterfrågan på TBE-diagnostik pga -reell incidensökning pga klimatförändringar -åldrande, aktiv befolkning antalet vaccinationsgenombrott ökar -ökad medvetenhet om TBE-förekomst även hos barn -ökande efterfrågan på immunitetstest inför och efter vaccination?
Klinikerns önskan: Snabba, säkra serologisvar Tidig markör som kan skilja mellan infektion och vaccination Tidig markör för allvarligt förlopp (csv-kyna= kynurensyra?) Serummarkör för skyddande immunitet
TACK! (Ovan: fredagsmys)