Version: 1.0 Författare: Skapad: 2013-01- 09 Anna Holmberg Reviderad: 2013-05- 01 Kristina Åkesson Ortopediska kliniken Gäller tv, längst tom: 2014-12- 15 Karl- Gustav Thorngren Ansvarig: Magnus Eneroth Dokumentinnehåll: Sökord: osteoporos, frakturrisk, FRAX, Antal sidor: 4
Osteoporos behandling och bentäthetsmätning behandling, DXA, bentäthetsmätning, ONJ, (DXA) bisfosfonater, densomab, atypisk femurfraktur, Osteoporos - behandling och bentäthetsmätning (DXA) Våra frakturpatienter har ofta osteoporos. Det är av största vikt att faststäl a diagnos eftersom det ger möjlighet til behandling som kan förebygga nya frakturer. Ortopediska kliniken/ortopeden har en central roll i omhändertagandet av dessa patienter: Identifiera och uppmärksamma patienter med osteoporosrelaterade frakturer.
Ta ställning til utredning. Ta ställning til behandling. De biologiskt mest åldrade: (dementa, institutionsboende el er motsvarande) eller då andra patientrelaterade faktorer gör specifik osteoporosbehandling olämplig ges (redan på avdelningen): Kalcium 500-1000 mg och D- vitamin 400-800 IE + Information om fallprevention. Hos övriga patienter där annan behandling kan vara aktuell: Tolkning av mätresultat Osteoporos - Benmassa under - 2.5 SD av peak
bone mass (T- score). Vid fraktur kan behandling övervägas vid 1.5 SD, eftersom frakturpatienter har en markant ökad risk för ny fraktur. Beräkning av frakturrisk Facture Risk Assessment Tool (FRAX) är ett kostnadsfritt, webbaserat verktyg som beräknar tioårsrisken för att drabbas av höftfraktur och osteoporosfraktur (www.shef.ac.uk/frax). FRAX baseras på 12 variabler, och kan användas med eller utan bentäthetsvärde. FRAX omfattar inte alla viktiga riskfaktorer för fraktur såsom fal risk, mängd och längd på kortisonbehandling, mängd rökning och alkoholkonsumption m fl. Vid FRAX- värden >30 % rekommenderas benspecifik behandling.
Behandling Insättande av behandling grundas på patientens riskprofil (inkl fraktur), benmassa och på patientens instäl ning til behandlingsalternativen. FRAX är ett bra men något grovt hjälpmedel och utgör basen för bedömning av behandlingsindikation. Behandling - Bas Vid al benspecifk behandling måste kalcium- och D- vitaminbehovet tillgodoses. Detta innebär att patienter som ska påbörja en osteoporosbehandling bör inleda med två veckors kalcium- och D- vitamintil skott innan aktiv substans sätts in. Rekommenderad daglig dos: Kalcium (500-1000 mg/dygn) samt Vitamin D (400-800
IE/dygn), til ägg beroende på ålder och hur mycket man vistas ute. Hos de biologiskt äldsta kan Kalcium och D- vitamintil skott vara singelbehandling. Information om att förebygga osteoporos och fraktur. Sidan 1 av 4 Behandling Tillägg Bisfosfonater: Förstahandsbehandling hos de flesta individer med hög risk för fraktur. Dessa har en antiresorptiv effekt på skelettet. Två perorala preparat är f.n. aktuel a: alendronate och risedronate. Behandlingarna kräver motiverade patienter som kan klara av instruktionen hur medicinen ska
tas och det är av stor betydelse för effekten att medicinen tas enligt ordination. Vanliga biverkningar är framför allt gastrointestinala, varvid speciellt eosofagiter är allvarliga. Med anledning av detta skrives al tid provförpackning ut första gången. Alendronate: Dosering: 70 mg en gång per vecka. Patienten får själv välja lämplig dag. Tabletten tas på morgonen med ett glas vatten 30 min före annat födointag. Kalcium ska inte tas samtidigt. Patienten får ej gå och lägga sig efter intaget. Kalciumtillskott ges till kvällen. Risedronate: Dosering: 35 en gång per vecka. Patienten får själv välja lämplig dag. Tabletten
tas på morgonen med ett glas vatten 30 min före annat födointag. Kalcium ska inte tas samtidigt. Patienten får ej gå och lägga sig efter intaget. Kalciumtil skott ges til kvällen. Vid besvärande gastrointestinala biverkningar eler andra orsaker til att peroral behandling är olämplig kan intravenös bisfosfonatbehandling ges. Zoledronate (Aclasta) ges som intravenös infusion en gång årligen. Knappt 30 % av alla patienter får vid sin första infusion en akut fas- reaktion med muskel- och ledvärk, feber och al män sjukdomskänsla. Symptomen sitter några timmar- några dygn. Ett rikligt vätskeintag i samband med infusionen
samt en dos paracetamol el er motsvarande lindrar besvären avsevärt. Zoledronate: Dosering: 4 mg en gång/ år som infusion. Kalcium- och D- vitaminstil skott under hela året. Denna behandling kräver adekvat njurfunktion, GFR >35 ml/minut. Rekvisitionsläkemedel. Denosumab (Prolia): Likvärdigt behandlingsalternativ vid intolerans för bisfosfonater. Även lämpligt vid gravt nedsatt njurfunktion Har en antiresorptiv effekt på skelettet. Ges som subcutan injektion två gånger/år. Patienter med nedsatt njurfunktion löper risk för hypokalcemi i samband med injektionen och bör kontrol eras med blodprover.
Denosumab: Dosering: 60 mg två gånger/år som subcutan injektion. Kalcium- och D- vitaminstil skott under hela året. Vid gravt nedsatt njurfunktion risk för hypokalcemi, följ med blodprover. Behandling Tillägg Parathyroideahormon: Kontinuerlig PTH- förhöjning leder til mobilisering av kalcium från skelettet vilket kan ge osteoporos. PTH givet intermittent har däremot en anabol effekt med en 9 13 % ökning av BMD efter två års behandling. Detta används på individer med mycket låg benmassa och hög frakturrisk, och som kan klara av självinjektionsbehandling. Ska sättas in och följas upp av specialist.
Forsteo: Dosering 20 mg subcutant dagligen i 18 månader. Särskild uppföljning. Raloxifen: Raloxifen är en selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) med selektiva agonistiska och antagonistiska effekter på vävnad som påverkas av östrogen. Effekten på benmassan är ungefär likvärdig med östrogeneffekten. Man har framför al t visat en reduktion av antalet kotkompressioner.man redovisar också reducerad risk för bröstcancer samt gynnsam effekt på serumlipidprofilen. Biverkning - ökad trombosfrekvens, likvärdig med östrogenbehandling. Används framför al t på perimenopausala kvinnor, men i al t mindre
utsträckning. Evista : Dosering: 60 mg x 1 kontinuerligt. Sällsynta allvarliga biverkningar Osteonekros i käken (ONJ) Vid antiresorptiv behandling med bisfosfonater el er denosumab har enstaka fal av osteonekros i käken uppstått. Patogenesen är ej helt klarlagd och fördelarna med osteoporosbehandlingen överstiger vida risken för osteonekros. För att minimera risken för denna komplikation rekommenderas att patienter med tandproblem får dessa til godosedda innan osteoporosbehandling inleds. Vid uppkommen komplikation ska
patienten skötas av specialisttandläkare, och medicinen sättas ut. Sidan 2 av 4 Atypiska femurfrakturer Vid antiresorptiv behandling med bisfosfonater ses enstaka fal av atypiska femurfraktur. Det är en stressfraktur och ses vanligen subtrochantärt med ett karakteristiskt utseende på röntgen. Frakturen föregås ofta av en tids molvärk i låret. Riskökningen jämfört med normalbefolkningen är mycket låg - 5/10 000 personår. Fördelarna med osteoporosbehandlingen överstiger vida risken, men det gäl er att var observant på ev. symptom på atypisk
femurfraktur hos patienterna. Efter ca 5 år behandling ökar risken markant för denna komplikation, varför man om möjligt ska göra ett behandlingsuppehåll på två år. Patienten bör dock fortsätta med Kalcium- och D- vitamintil skott. Vid uppkommen komplikation får frakturen opereras på adekvat sätt, och bisfosfonaten sättas ut. Man bör röntga kontralaterala låret eftersom bilaterala frakturer har förekommit. Behandlingstid Compliance är ett problem vid al a behandlingar. Erfarenhetsmässigt är det därför gynnsammare att ange en planerad behandlingstid och därefter göra en ny utvärdering. Förnyad mätning kan ske tidigast efter 2 år, eller
om patienten tolererar behandlingen väl efter 4 år, då nytt stäl ningstagande til fortsatt behandling görs. I vissa fal kan behandlingsuppehål göras och därefter eventuel t ny behandlingsperiod på 4-6 år. Uppföljning Även om behandling initieras i samband med vård på ortopediska kliniken, så har vi inte resurser att klara av uppföljning och fortsatt utskrivning av läkemedel. Journalanteckning samt text i epikris genereras automatiskt i samband med osteoporossjuksköterskans screening, och därmed överlämnas ansvaret til primärvården. För de patienter som remitterats til DXA- mätning bedöms resultatet på osteoporosmottagningen, ev.
remisser och behandlingsrekommendationer utfärdas därifrån, vanligen til patientens vårdcentral. Om ingen screening skett måste avdelningsansvarig läkare se till att epikrisen innehåller information om osteoporosbedömning, insatt behandling mm. Diagnosnummer M 80.0 + frakturdiagnos (icke specificerad osteoporos med fraktur). Diagnosnummer M81.9 (osteoporos ospecificerad) Övrig behandling Fallförebyggande åtgärder Sanering av medicinlista (genomgång av apotekare) Rökavvänjning
Sidan 3 av 4 Remiss för bentäthetsmätning: Kort anamnes på prevalenta sjukdomar och tidigare frakturer. Ange fraktur, typ och sida, speciellt vid höftfraktur, förekomst av kända kotkompressioner el er bifoga röntgenkopia på röntgen bröst/ländrygg. Ange ev förekomst av höftprotes samt sida. Ev. läkemedel som påverkar skelettet (kortison, aromatashämmare m.fl.) Om tidigare mätning utförts ska ungefärlig tidpunkt anges. Polikliniska patienter : Remisshanteringstiden inkl. remissvar för polikliniska patienter är c:a 2-3 månader. Remitterande doktor ansvarar för att patienten informeras om svar och fortsatt handläggning.
Osteoporosmottagningen meddelar inte svar til patienten. Inneliggande patienter DXA- mötning Malmö/Ort klin tfn 3 81 80 för bokning, DXA- mätning Lund/remiss skickas til Klin Fys alt till Ort klin Malmö Inneliggande patienter försöker vi om möjligt mäta under vårdtiden. Ett preliminärsvar skickas til avdelningen, det definitiva svaret kommer något senare och anger rekommendationer för vidare handläggning. I de fal patienten är osteoporosscreenad skickar osteoporosmottagningen remiss för uppföljning til patientens ordinarie läkare och ett informationsbrev till patienten. Om patienten remitterats direkt av avdelningsläkaren får de
uppföljande åtgärderna vidtas av remittenten. Vid frågor och funderingar kontakta osteoporosmottagningen. Egenremiss: Enskilda patienter som behandlats på ortopediska kliniken, anhöriga til patienter med osteoporosrelaterade frakturer, el er patienter med enbart oro för osteoporos har möjlighet att lämna egenremiss. Patienter med radiusfraktur får i samband med återbesök ett informationsblad samt möjlighet att lämna egenremiss. Bentäthetsmätning sker enligt ovan och patienten får brevsvar med rekommendation. Osteoporosmottagning: Remisspatienter utifrån. Aktuell röntgen bröst- och ländrygg ska då finnas til gänglig samt basprover (SR, Hb, vita, kalcium, kreatinin, ALP och albumin). Mottagningen har inte
kapacitet att se al a patienter el er att göra uppföljning utan detta måste vanligtvis ske av ordinarie läkare. Huvuddelen av patienterna måste omhändertas i primärvården. Diagnosnummer: M80.0 för al a patienter med fraktur + fraktur diagnos. M81.9 (osteoporos, ospecificerad) används då det inte finns någon ny el er säkerstäl d fraktur. Sidan 4 av 4