Prevention och behandling av kortisonosteoporos vid kronisk lungsjukdom framför allt KOL och astma LÄKSAK:s expertgrupper för luftvägs- och allergisjukdomar och endokrinologiska och metabola sjukdomar anordnade ett gemensamt möte den 9 april 2002 med tema "Prevention och behandling av kortisonosteoporos vid kronisk lungsjukdom fr a KOL och astma". Referat: Annika Oldebäck, Janusredaktionen vid Läkemedelsenheten Sammanfattning Kortisonosteoporos orsakas av systemisk glukokortikoidbehandling i farmakologiska doser under lång tid, mer än några månader. Kortisonbehandlade reumatiker och patienter med vissa kroniska lungsjukdomar har ökad risk för att drabbas. Starka riskfaktorer för osteoporos har kvinnor med lågenergibrott efter fyllda 50 år (efter menopaus) och patienter med långvarig peroral kortisonbehandling. Högriskindivider för osteoporos är patienter som tidigare haft fraktur efter lågenergitrauma samt patienter som behandlas med glukokortikoider och har T-scorevärde -2 SD eller sämre vid bentäthetsmätning (dvs med eller utan tidigare fraktur). Multipla kotfrakturer med kyfos och längdminskning ger sämre livskvalitet och kan orsaka smärta, malnutrition och en restriktiv lungfunktionsnedsättning. Bentäthetsmätning bör göras om det påverkar planerad behandling mot osteoporos eller åtgärder under uppföljning av patienterna. Bentäthetsmätning kan göras med olika tekniker. Den "gyllene standarden" är mätning av höft och ländrygg eller höft och helkropp med DXAteknik. Undersökning på Södersjukhuset visade att 25% av KOL- och 26% av astmapatienterna fick diagnosen osteoporos under åren 1981-91 (troligen ett minimital). Astma och KOL är två olika sjukdomar med olika behandlingsstrategier. Inhalationskortison är inte så effektivt vid KOL som vid astma eftersom det är en neutrofil inflammatorisk sjukdom. Förvånansvärt många äldre behandlas med inhalationskortison trots att de ofta har KOL. Många KOL-patienter har en kontinuerlig långsam viktförlust på grund av en högre energiomsättning, dålig aptit och ökad katabolism. Viktförlust är av betydelse för prognos av KOL. Nutritionsstatus bör förbättras Behandling av kortisonosteoporospatienter med fraktur: gängse behandling för osteoporos enligt Läkemedelsverket. För patienter med kortisonosteoporos utan fraktur finns det idag olika rekommenderade T-scorevärden (mellan -1 och -2 SD)när de ska nystarta kortisonbehandling. Vad är kortisonosteoporos? Maria Sääf, kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhuset Maria Sääf gick igenom risken för kortisonosteoporos och frakturer. Kortisonosteoporos Kortison påverkar benstommens ämnesomsättning bland annat genom att benformationen hämmas och benresorptionen ökar motverka D-vitaminets effekter Trabekulär benvävnad, t ex i kotkropparna, påverkas snabbast och mest vid behandling med kortison. Kortisonosteoporos orsakas av systemisk glukokortikoidbehandling i farmakologiska doser under lång tid, mer än några månader. Ofta har patienterna också en grundsjukdom som ökar risken för osteoporos och frakturer. Ökad risk att drabbas har exempelvis kortisonbehandlade reumatiker och patienter med vissa kroniska lungsjukdomar.
2 (10) Vad är benskörhet (osteoporos)? Osteoporos är en kvantitativ defekt i benstommen med minskad mängd benvävnad, försämrad mikroarkitektur med porositet och tunna benbalkar, sämre hållfasthet och ökad frakturrisk. Symtomen vid osteoporos beror inte på förtunningen av benmassan utan på frakturerna. Det finns två typer av celler i benvävnaden som samspelar: osteoklasterna resorberar (bryter ner) ben och osteoblasterna bygger upp ben. Osteoklasterna resorberar först ben. Osteoblaster bildar därefter alla komponenter som ingår i benvävnadens grundsubstans, matrix. Den mjuka matrixvävnaden måste mineraliseras med kalcium och fosfatsalter för att bli hård och hållfast. Processen kräver D-vitamin som framför allt behövs för att kalcium ska kunna tas upp från tarmen. Det är därför viktigt att tillgodose kalcium-och D-vitaminbehovet hos osteoporospatienterna. Speciellt dåligt med D-vitamin får patienter som aldrig vistas ute, äter dåligt eller har dåliga njurar! Allmänna riskfaktorer för osteoporos Läkemedelsverket (LV) har i sina rekommendationer om osteoporos 2001 definierat allmänna riskfaktorer för osteoporos. Relativa riskfaktorer i allmänna osteoporospopulationen och även hos de kroniska riskpatienterna är låg BMI (body mass index), rökning, frakturanamnes i familjen, tidig menopaus <45 år, falltendens med risk för fallkopplade frakturer. Det är dock framför allt viktigt att känna till de starka riskfaktorerna för osteoporos: kvinnor med lågenergibrott efter fyllda 50 år (efter menopaus) patienter med långvarig peroral kortisonbehandling I dag får inte alla patienter i dessa grupper adekvat omhändertagande, påpekade Maria Sääf. Risk för frakturer har samband med ålder och kön Bentätheten är bäst i 20-25-årsåldern hos både män och kvinnor. Benmassan minskar sedan gradvis för båda grupperna och är störst för kvinnor. Kvinnor tappar årligen 1-3 % av benmassan åren efter menopausen i 50-60 årsåldern beroende på förlust av könshormonerna vilket drabbar 100%! av kvinnorna, poängterade Maria Sääf. I högre åldrar ökar risken för fraktur dessutom på grund av nedgång av tillväxtfaktorer och androgena hormoner samt svårigheter att klara D-vitamintillförsel, näringsbrist och minskad fysisk aktivitet. Männen har större benstomme i ungdomen och till skillnad mot kvinnorna förlorar inte alla män sina könshormoner. I 70-årsåldern har ungefär 25% av männen låga testosteronvärden. Fler kvinnor än män får osteoporosfrakturer men könsskillnaden minskar med åldern se nedan. I 55- årsåldern är det fyra gånger fler kvinnor än män som får fraktur. Efter 65 år är skillnaden kvinnor/män 2/1. Radiusfraktur Kotfraktur Höftfraktur Ålder > 55 år >65 år > 65 år Kvinnor/män 4/1 3/1 2/1 Kotfrakturerna drabbar ofta nedre bröstryggen och ländryggen. Kotfrakturerna kan vara helt atraumatiska och kan uppstå exempelvis när man hostar, vänder sig i sängen eller sätter sig ner. Handledsfrakturer och höftfrakturer är oftast kopplade till falltrauma. Kotfrakturer leder till sämre livskvalitet En kotfraktur leder till deformitet i kotan och kotpelaren. Om patienten drabbas av flera kotfrakturer kan det leda till sämre livskvalitet med svåra smärtor och ändrad kroppshållning, kyfos. Uttalad kyfos leder i
3 (10) sin tur till mindre plats för magsäcken --> mindre matintag och risk att bli malnutrierad. Multipla kotfrakturer med kyfos och längdminskning kan också orsaka en restriktiv lungfunktionsnedsättning som är särskilt viktig att undvika för patienter med kronisk lungsjukdom. Det finns tyvärr få studier av livskvalitet vid kotkompression. Det är viktigt, poängterade Maria Sääf, att man med hjälp av hälsoekonomerna sätter ett ekonomiskt pris på livskvalitet för att övertyga politikerna att dessa patienter måste få prevention och behandling. Bedömning av benstommen Metoder för att bedöma benstommen är anamnes status röntgen av kotpelaren (närvaro av kotfrakturer i sig är riskfaktorer för ytterligare kotfrakturer) bentäthetsmätning DXA Bentäthetsmätning Bentäthetsmätning kan göras med olika tekniker. Den "gyllene standarden" är DXA (dual energy x-ray absorptiometry) som använder svag röntgen. Mätning av höft och ländrygg är bäst dokumenterat när det gäller att förutsäga framtida frakturer. Mätning av ländryggen kan vara tekniskt svårtolkad om patienten har felställningar, kotfrakturer eller spondylartros. Tolkning av bentäthetsmätning Jämförelse med jämnåriga: Z-score är standardavvikelsen SD (standard deviation) jämfört med medelvärdet för åldern. Det säger då hur förtunnad patienten är jämfört med jämnåriga individer av samma kön och etnicitet. Jämförelse med unga vuxna: T-score är SD-avvikelsen från medelvärdet för unga friska individer av samma kön. Den jämförelsen ger summan av den åldersnormala benförlusten och avvikelsen från jämnåriga. WHO-definitionen av osteoporos: T-score +1 - -1 =Normal bentäthet T-score - 1 - -2,5 =Osteopeni T-score SD <-2,5 =Osteoporos Om patienten dessutom haft osteoporosrelaterad fraktur =Manifest osteoporos Är det realistiskt att undersöka alla kroniska lungpatienter med bentäthetsmätning? Bentäthetsmätning bör göras om det påverkar planerad behandling mot osteoporos eller åtgärder under uppföljning av patienterna. Postmenopausala kvinnor bör särskilt uppmärksammas liksom äldre underviktiga personer. Patienter där man ser kotfraktur på lungröntgen har manifest osteoporos och bör utredas och oftast behandlas. Det är viktigt att sätta in prevention tidigt eftersom den största förlusten av benmassa inträffar under det första halvåret med farmakologisk kortisonbehandling. Epidemiologi Björn Mossberg, lungmottagningen, Södersjukhuset Björn Mossberg redovisade hur många astma- respektive KOL-patienter på Södersjukhuset i Stockholm som under en tioårsperiod fått diagnosen osteoporos och fördelningen mellan män och kvinnor. Resultatet visade att 25% av KOL- patienterna och 26% av astmapatienterna fick diagnosen osteoporos under åren 1981-91. Fler kvinnor än män med KOL fick osteoporosdiagnos. Bland astmapatienter var det procentuellt sett lika många män som kvinnor. Obs. Andelen patienter med osteoporos är troligen underskattad eftersom tillståndet inte alltid noteras. KOL patienter vårdade på Södersjukhuset 1981-91. Undersökningen utförd av Ann-Marie Norborg, lungmottagningen, Södersjukhuset (opublicerade data).
4 (10) KOL-patienter Osteoporos-pat % Patienter totalt 949 238 25 Män 522 83 18 Kvinnor 437 151 35 Diagnostiserade astma-patienter vårdade på Södersjukhuset 81-91 Astma-patienter Osteoporos-pat % Patienter totalt 413 106 26 Män 120 31 26 Kvinnor 293 75 26 Behandling av kronisk lungsjukdom, riskfaktorer osteoporos Lars Gottberg, lungkliniken, Huddinge Universitetssjukhus och Södersjukhuset Astma och KOL är två olika sjukdomar, påpekade Lars Gottberg. Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftrören som kännetecknas av ett ökat antal inflammatoriska celler, bland annat mastceller och eosinofila leukocyter. Vid KOL är luftrörsobstruktionen kronisk och leder till fortskridande nedsättning av andningsförmågan. Det är de finaste luftrören som förstörs. Astma KOL Reversibel Variabilitet Eosinofila Ibl allergi Större luftvägar Icke reversibel Stabilt PEF Neutrofila Rökning Bronkioli, alveoler Behandling av astma Enligt LV:s workshop 2001, Farmakologisk behandling av astma, ska underhållsbehandling av astma ske enligt fem steg:
5 (10) Vad innebär låg, medelhög och hög dos? Det kan variera. Olika studier finns där doserna inte stämmer överens. LV har i sin workshop om astma (se ovan) gjort en tabell där man anger ekvipotenta doser av låg, medelhög och hög dos för beklometason, budesonid och flutikason: Låg dos Medelhög dos Hög dos Beklometason-dipropionat (Diskhaler, Diskus, Easyhaler) <400 µg 400-800 µg >800 µg Budesonid (Turbuhaler) <400 µg 400-800 µg >800 µg Fluticason-propionat (Diskhaler, Diskus) <250 µg 250-500 µg >500 µg Bild tagen från LV:s workshop Lars Gottberg påpekade, att värdet för hög dos budesonid har sänkts till > 800µg från tidigare >1000µg. Definition och behandling av KOL Det finns olika internationella definitioner av lindrig, medelsvår och svår KOL. Europeiska lungläkarorganisationen har nedanstående definition (se ERS European Respiratory Journal 1995;1398-1420): lindrig KOL = FEV1 >70% av förväntat värde efter bronkdilaterare. Behandling: inga symtom - inga läkemedel. Vid ansträngningsdyspné ges kortverkande ß2- stimulerare alternativt ipratropium medelsvår KOL =FEV1 50-69% av förväntat värde efter bronkdilaterare Behandling: kortverkande ß2-stimulerare alternativt ipratropium vid behov. Regelbundet kortverkande ß2-stimulerare alternativt ipratropium om frekvent vid behovs-medicinering svår KOL = FEV1 <50% av förväntat värde efter bronkdilaterare. Behandling: regelbunden behandling med kortverkande ß2-stimulerare alternativt ipratropium. Man kan också prova kombinationer med långverkande ß2-stimulerare, teofyllinpreparat,
6 (10) inhalationskortison, acetylcystein. (FEVI =Forced expiratory volume) Inhalationskortison Många patienter har idag inhalationskortison redan vid behandling av medelsvår KOL. Det är värt att uppmärksamma, kommenterade Lars Gottberg, eftersom KOL är en neutrofil inflammatorisk sjukdom där kortison inte visats vara så effektivt. Inhalationssteroider kan dock ha viss effekt vid försämring av KOL. Inhalationskortison minskar antalet akuta excerbationer, minskar antalet perioder med försämring och minskar slembildningen. Lars Gottberg påpekade att enligt försäljningsstatistiken är det framför allt gamla personer som får inhalationskortison, vilket är förvånande eftersom de äldre patienterna ofta har KOL. Riskfaktorer för osteoporos vid KOL för låg kroppsvikt (Vanligt vid KOL!) minskad fysisk aktivitet lågt kalcium-intag (många undviker mjölk p g a oro för ökad slembildning kortisonbehandling (inhalation i hög dos och peroralt i hög kumulativ dos) rökning Nutrition vid kronisk lungsjukdom Tommy Cederholm, geriatriska kliniken, Huddinge sjukhus Tommy Cederholm talade om sambandet mellan sjukdom och malnutrition. Viktförlust har betydelse för prognosen av KOL. Redan 1967 redovisades en studie där 5-årsmortaliteten var avsevärt högre hos viktförlorande jämfört med viktstabila KOL-patienter (1). Protein-energi malnutrition (PEM) Protein-energi malnutrition (PEM) är ett begrepp som betecknar ett allmänt energi- och proteinbristtillstånd. Det kan orsakas av svält, dvs ett otillräckligt födointag (wasting) eller av sjukdomsrelaterad hypermetabolism och hyperkatabolism (kakexi) (2). I Sverige är sjukdom, t ex KOL, i kombination med åldrande sannolikt den vanligaste orsaken till PEM. Sjukdomsassocierad PEM och inflammation Sjukdomsrelaterad PEM har visat sig vara associerad till förhöjd inflammationsaktivitet (3). Vid flertalet av de sjukdomar som ofta kompliceras av katabolism och viktförlust, t ex maligna sjukdomar, njursvikt, KOL, hjärtsvikt, infektioner, reumatoid artrit och inflammatoriska tarmsjukdomar, har man noterat att viktförlorande patienter har en starkare akut fasreaktion och högre aktivitet av proinflammatoriska cytokiner, t ex S-TNF-nivåer (tumor necrosis factor) än viktstabila patienter med samma sjukdom. Centrala aktörer i den processen är monocyter och makrofager. Dessa celler triggas av olika stimuli att producera cytokiner beroende på vilken sjukdom patienten lider av. Hos cancerpatienten kan det vara tumörantigen. Hos KOL-patienten misstänks hypoxin trigga inflammationssystemets celler. Inflammationsaktiviteten, mätt t ex med S-TNF, är förhöjd hos KOL-patienter som har PEM. Inflammationen driver katabolism och patienten magrar. Detta är särskilt tydligt i samband med exacerbationer då luftvägsinfektioner sannolikt bidrar till den generella inflammationsaktiviteten. KOL-patienter uppvisar även i det kroniska/lugna skedet av sjukdomen förhöjd pro-inflammatorisk aktivitet (4). Det betyder att när patienten kommer hem och ska återhämta sig lider han/hon fortfarande av en katabol drive som leder till aptitförlust och till att muskler och fettväv bryts ner.
7 (10) Inflammation bidrar också till osteoporos, dels via ökad osteoklastaktivitet och dels via nedsatt näringsintag och sänkt IGF-I-aktivitet Dåligt näringsstatus påverkar immunsystemets funktion och den undernärda individen riskerar att få ett sk malnutritionsassocierat immunbristtillstånd som i vissa avseenden liknar AIDS-syndromet. Vägen är förberedd för nya infektioner. Kost viktigt för KOL-patienten Många KOL-patienter har en kontinuerlig långsam viktförlust på grund av en högre energiomsättning, dålig aptit och ökad katabolism. Exempel: Om man äter 120 kcal (dvs smörgås eller en potatis) mindre än dagsbehovet varje dag bryter kroppen ner cirka 15 g vävnad för att tillgodose sitt energibehov. Man kan tala om en "autokannibalism". Om detta pågår kontinuerligt leder det till en minskning av kroppsmassan med cirka 5 kg/år och 25 kg på 5 år, dvs något som är ganska vanligt förekommande hos patienter med KOL. Räkneexemplet visar också att insatsen inte behöver vara så stor för att bromsa avmagringen. Om viktförlusten observeras tidigt i förloppet skulle man sannolikt kunna förbättra nutritionsstatus med en så liten insats som att ordinera en förpackning ordinärt flytande kosttillägg (~200 kcal) per dag. Oral kostbehandling- studier Det finns idag cirka 25 studier som sammantaget visar att oral kostbehandling till multisjuka äldre har positiva effekter på funktion och i vissa fall även på mortalitet. Beträffande KOL-patienter finns det tolv kostbehandlingsstudier (5). Studierna är ofta små och korta och resultaten är inte helt samstämmiga. Ingen studie har mortalitet som end-point men sammantaget tycks en förbättrad andningsfunktion och andningsmuskelstyrka kunna erhållas av att ge KOL-patienter kostbehandling. Behandlingsalternativ kost-anabola steroider Ett möjligt behandlingsalternativ kan vara att kombinera kosttillägg med anabola steroider (t ex nandrolon). Schols et al (6) studerade 203 KOL-patienter som fick 420 kcal/dag med eller utan nandrolon varannan vecka i 6 veckor. Vikten gick upp i båda grupperna. I kostgruppen gick framför allt fettmassan upp. I nandrolon+kostgruppen ökade främst lean body mass och den gruppen fick också en förbättrad andningsmuskelstyrka. Kan man påverka bentätheten med protein? En studie på 82 höftfrakturpatienter visar att tillförsel av 20 g protein extra per dag i 6 månader minskade reduktionen av bentätheten jämfört med en placebogrupp (7). IGF-1 ökade, antalet kotkompressioner och vårddagar minskade också jämfört med placebogruppen. Någon motsvarande studie på KOL-patienter och bentäthet finns inte.
8 (10) Referenser 1. Vandenbergh E, Van de Woestijne KP, Gyselen A. Weight changes in the terminal stages of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1967;95:556-66 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=6021915&dopt=abstract 2. Roubenoff R, Heymsfield SB, Kehayias JJ, Cannon JG, Rosenberg IH. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=9209192&dopt=abstract 3. Cederholm T, Jägrén C, Hellström K. Outcome of protein-energy malnutrition in elderly medical patients. Am J Med 1995;98:67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=7825621&dopt=abstract 4. Nguyen LT, Bedu M, Caillaud D, Beaufrere B, Beaujon G, Vasson M-et al. Increased resting energy expenditure is related to plasma TNF-alpha concentration in stable COPD patients. Clin Nutr 1999;18:269-274. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=10601533&dopt=abstract 5. Akner G, Cederholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant disorders. Am J Clin Nutr 2001;74:6-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=11451713&dopt=abstract 6. Schols AM, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EFM. Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A placebocontrolled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1268-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=7551381&dopt=abstract 7. Schurch M-A;Rizzoli R;Slosman D;Vadas L;Vergnaud P;Bonjour JP. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:801-09. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=9599191&dopt=abstract Vem ska utredas och vem ska behandlas? Maria Sääf, kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhuset Vilken osteoporospatient ska ha behandling? Gör först en total riskvärdering med en sammanvägning av bentäthetsmätning och riskfaktorer uppmanade Maria Sääf: Högriskindivider är (enligt Läkemedelsverkets rekommendationer om osteoporos 2001). Patienter med diagnosen osteoporos Patienter som tidigare haft fraktur efter lågenergitrauma samt har T-scorevärde -2 SD eller sämre vid bentäthetsmätning. Patienter som behandlas med glukokortikoider och har T-scorevärde -2 SD eller sämre vid bentäthetsmätning (dvs med eller utan tidigare fraktur). Till alla patienter med glukokortikoidbehandling bör man ge Generella råd om god nutrition/normalvikt, fysisk aktivitet, ingen tobak, måttfullhet med alkohol. Täck behovet av kalcium 1000-1500 mg och D-vitamin +10-20 µg per dag genom kost eller tillskott. Substituera hypogonadism (om brist föreligger) om inte kontraindikation finns som t ex vid hög ålder.
9 (10) Patienter med kortisonosteoporos - behandling I. Patienter med fraktur ska ha gängse behandling enligt LV:s workshop om osteoporos Patientkategori Förstahandsval Andrahandsval Osteoporos, tidigt efter menopaus Osteoporos hos äldre kvinnor >(60-65 år) och kvinnor med hög frakturrisk Osteoporos hos de biologiskt äldsta Östrogen + vitamin D och kalcium Bisfosfonater+vitamin D och kalcium Bastillskott av vitamin D och kalcium Bisfosfonater+vitamin D och kalcium Östrogener+vitamin D och kalcium SERM+vitamin D och kalcium OBS. Osteoporosbehandling av premenopausala kvinnor är specialistfall. De enda inregistrerade osteoporosläkemedlen för män är bisfosfonater + vitamin D och kalcium. Preparat för behandling av osteoporos: se Kloka listan. Osteoporos. II. Patienter utan fraktur - som nystartar kortisonbehandling: Mät DXA. Bedöm riskfaktorerna. Det finns olika rekommendationer vid vilket T-scorevärde kortisonbehandlade patienter utan fraktur skall starta specifik osteoporosbehandling, påpekade Maria Sääf. Behandling Enligt LV:s rekommendationer om osteoporos 2001 T-score -2 Svensk reumatologförening T-score -2,5 (kommer att ändras till -1) Svenska osteoporossällskapet -99 T-score -1 Man borde dock kunna enas om ett enhetligt värde för osteoporosbehandling av denna patientgrupp i Stockholms läns landsting menade Maria Sääf. III. Patienter utan fraktur - som kortisonbehandlats mer än 6-12 månader Dessa patienter har redan "kvitto" på hur allvarligt kortisonbehandlingen påverkar deras benstomme eftersom den största förlusten sker under de första 6-12 månaderna. Om dessa patienter har normal bentäthet räcker det att ge allmänna råd, förfar annars som vid punkt II med beaktande av riskfaktorerna. Diskussion Vid den avslutande paneldiskussionen diskuterades förslag till handläggningsprogram. Panelen enades om att inte alla kroniska lungpatienter kan behandlas på samma sätt. Är det realistiskt att undersöka kroniska lungpatienter med bentäthetsmätning? Ett enkelt sätt att bedöma risken för framtida fraktur kan vara att fråga patienten om han/hon har brutit sig någon gång tidigare. En tidigare kotfraktur fyrdubblar risken för en ny fraktur, flera frakturer ökar risken mångfaldigt. Finns någon säker lägsta kortisondos som inte orsakar negativa effekter på benstommen? En lägsta säker kortisondos finns inte, sa Maria Sääf. Den kumulativa dosen har troligen största betydelsen. En majoritet av dem som behandlas med 10 mg prednisolon eller motsvarande per dag har ökad förlust av benmassa. Behandlingstider över cirka 2-3 månader har ansetts ge signifikant negativ effekt på benstommen men det beror självklart på patientens utgångsstatus, kortisondoserna och den bakomliggande sjukdomen.
10 (10) Benmasseförlusten efter steroidbehandling är störst de första 6-12 mån efter påbörjad behandling. Därför bör insatser mot osteoporos sättas in tidigt. Trabekulärt ben (exempelvis kotkroppar) drabbas tidigare och mer uttalat än kortikalt ben. Vilka är mest känsliga för kortisoneffekten på benstommen? Det är inte helt känt men män och yngre premenstruella kvinnor är vanligtvis inte så känsliga som postmenopausala kvinnor.