Hematologi blodbildning, anemier 2014-09-25 Herman Nilsson-Ehle Sektionen för Hematologi och Koagulation Litteratur: Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset www.internetmedicin.se Göteborg Egna och andras PM Läroböcker: Blodsjukdomar: I U.Dahlström, S.Kechagias, L. Stenke (red). (2011) Internmedicin (5:e uppl.). Stockholm: Liber AB Anemier: I E.Theodorsson, B. Landin, K Granqvist & P. Nilsson-Ehle (red). (2011) Larurells klinisk kemi i praktisk medicin (9:e uppl.). Lund: Studentlitteratur Blodsjukdomar G. Gahrton & G. Juliusson (red). (ny upplaga på g). Stockholm: Natur och Kultur Anemier Diagnostik, behandling 2 Alla blodceller kommer från en gemensam stamcell Kan kopiera sig själv Kan mogna ut till Röda blodkroppar erytrocyter Vita blodkroppar leukocyter Blodplättar - trombocyter 3 Herman Nilsson-Ehle 1
20 30 40 50 80 88 Stamcellerna behöver: 1. Intakt benmärg (mikromiljö) 2. Näringsämnen och cytokiner Näringsämnen Störningar - exempel Järn Vitamin B 12 Folsyra Cytokiner Erytropoetin Järnbrist, sekundäranemi Makrocytär anemi, Pancytopeni Neuropati (B 12 ) Nedsatt kognition (B 12 + folat) Njursvikt G-CSF, GM-CSF Blodcancer, cellgifter Trombopoetin Alla näringsämnen och cytokiner ovan finns som läkemedel Brist på dessa vanligt vid blodcancer och kan oftast behandlas 4 Hb hos friska i olika åldrar 170 150 130 Hb 110 90 70 50 Kvinnor Män Ålder 5 Vem har anemi? WHO arbiträra gränser < 130 g/l män < 120 g/l kvinnor Referensintervall tvärsnitt Lägre gränsvärde för m>80 åå Hb<Hbfrisk Nedgång inom ref. intervall 6 Herman Nilsson-Ehle 2
Anemisymtom Allmän trötthet, hjärtsvikt, ischemiska symtom, muskelsvaghet, yrsel Helt beroende på hur snabb Hb-nedgången är Snabbt: hemolys, blödning, akut leukemi Intermediärt: järnbrist Långsamt: B 12 brist, järnbrist Medelålders+ oftast symtom vid Hb 50-70 Yngre: helt opåverkad med Hb 30 Hb < 20 farligt Akut behandling: sängläge (syrgas) ev transfusion, kausal behandling 7 Hur uppkommer en anemi? Blodförlust Minskad bildning av röda blodkroppar brist järn, B 12, folat benmärgssvikt blodsjd, sek.anemi, cytostatika felaktig globinsyntes thalassemi endokrin sjd/uremi hypothyreos, erytropoetin Hemolys OBS Kombinationer vanliga! Ex.: Järnbrist + sekundäranemi, benmärgssvikt + hemolys 8 Benmärgens reservkapacitet Benmärg motsv 4.5% av kroppsvikten Äldre Mängden blodbildande märg minskar med åren, kromosomstörningar vanligare Producerar 3.5 milj celler per sekund kan ökas 10x! BFU-E och CFU-E minskar Nedsatt reservkapacitet 9 Herman Nilsson-Ehle 3
3,5 milj celler per sekund måste bort Mjälten + RES: återvinning av byggstenar Ibland försvinner ännu mer celler pga immunologisk destruktion Hemolys ITP Hypersplenism Kan bli livshotande Benigna tillstånd Ökad risk vid blodcancer, t.ex. lymfom 10 Hematopoes: 1. Fungerande celler som behöver 2. Näringsämnen och cytokiner Näringsämnen Störningar - exempel Järn Vitamin B 12 Folsyra Cytokiner Erytropoetin Järnbrist, sekundäranemi Makrocytär anemi, Pancytopeni Neuropati (B 12 ) Nedsatt kognition (B 12 + folat) Njursvikt G-CSF, GM-CSF Blodcancer, cellgifter Trombopoetin Alla näringsämnen och cytokiner ovan finns som läkemedel Brist på dessa vanligt vid blodcancer och kan oftast behandlas 11 Hb påverkas av provtagningsbetingelserna Högre värden efter Kroppsansträngning Intorkning Prov tidigt på dagen Alkohol Rökning Lägre värden vid Stående till liggande -10-15% Hjärtsvikt Ökad plasmavolym M-komponent 12 Herman Nilsson-Ehle 4
Hur utreder man en anemi? Anemityp? Vilken mekanism? Orsak? Bakomliggande sjukdom? Anemityp? Erytrocyternas storlek? hemoglobininnehåll? MCV MCH MCH Retikulocyter? Hastighetsmätare f erytropoesen 13 MCV mikrocytos normocytos makrocytos retikulocyter? låga Järnbristanemi? Sekundäranemi? Hemoglobinopati? ökade hemolys? blödning? brist på B 12 eller folsyra? toxisk benmärgspåverkan? benmärgssjukdom? 14 MCV kan vara falskt normalt mikrocytär normocytär makrocytär 80 100 MCV mikro + makrocytär = falskt normalt MCV 15 Herman Nilsson-Ehle 5
Mikrocytär anemi MCV < 80 fl (eller mikrocytär del i plot) Järnbrist Thalassemi Sekundäranemi Föreligger järnbrist? 16 Järnbriststadier Analys Tomma Järnbristig Järnbristanemi depåer erytropoes Järn i benmärg 0 0 0 S-ferritin lågt lågt lågt Järnabsorption ökad ökad ökad S-sTfR ökad ökad ökad S-Fe normalt lågt mycket lågt S-TIBC normalt ökat mycket ökat S-transferrin normalt ökat mycket ökat Transferrinmättn normal låg mycket låg Hb, MCV, MCH normala normala minskade Järnbehandling - - Hb, MCV ökar S-sTfR = löslig transferrinreceptor TIBC = total iron-binding capacity; motsvarar transferrin Nilsson-Ehle H. Järnbristanemi hos äldre. Nordisk Geriatrik 2001;1:13-6. 17 Järnbrist - etiologi Män samt kvinnor efter menopaus gastrointestinal el urogenital blödning ventrikelresektion atrofisk gastrit parasiter Malabsorption ej malnutrition! kronisk hemolys 18 Herman Nilsson-Ehle 6
Blödning ur mage/tarm? F-Hb, Hemoccult, Weber = stickprov! Jfr tull, lapplisor, fartkontroller... 19 Järnbrist behandling Per oralt: järnsulfat 2-300mg/d Behandlingstid 2-3 månader (fylla depåer) Följ Hb, optimalt svar 1g/L/dag Parenteralt järn? Venofer, Ferinject Undantagsfall (grav intolerans, IBD) Kan ges i primärvården 20 Sekundäranemi Mycket vanligt hos cancerpatienter Måttlig, ibland mikrocytär anemi S-Fe lågt } Järnbrist?? Ibland lågt Fe/TIBC Men sekundäranemi skiljer sig från järnbrist lågt TIBC/transferrin Akutfasreaktanter (SR, CRP, ferritin ökade) Löslig transferrinreceptor ej ökad Benmärg: retikulärt järn normalt-ökat minskade sideroblaster 21 Herman Nilsson-Ehle 7
Ferritin 1. Lågt värde ( < 15-20 µg/l) Bevisar järnbrist (tomma järndepåer) 2. Högt värde (>150 µg/l ) Inflammation (ferritin = akutfasreaktant) Leverskada Svält Första tiden efter effektiv järnbehandling 3. Mycket högt värde > 1000 µg/l : svår sjd eller ökad järninlagring (transfusioner, hemokromatos) 4. Falskt normalvärde (20 150 µg/l) Enligt 2. + järnbrist 22 Järnbrist vid sekundäranemi? Cancerpatienter har nästan alltid sekundäranemi Absolut järnbrist ej ovanligt: Tarmblödning tumör, ulcus Blodförlust efter operativa ingrepp Praktiska tips: Ferritin i underkant trots inflammation S-sTfR (transferrinreceptor) är ökad Hb stiger (om än trögt) på järnbehandling (Depåjärn saknas i benmärg (kräver bra prov)) 23 S-Ferritin och anemi järnbrist 10 100 3-400 sek.anemi funktionell järnbrist? sek.anemi + järnbrist S-Ferritin Pat med inflammation (klinik, ökade CRP, SR mm) bör ha högt ferritin. Om ej, misstänk samtidig järnbrist. Vid inflammation ses aldrig ferritin under 10-15 µg/l. 24 Herman Nilsson-Ehle 8
Makrocytär anemi Lätt makrocytos vid retikulocytstegring Hemolys, blödning B 12 brist Folsyra-brist Annan mognadsstörning erytropoes Toxiner: alkohol, cytostatika Benmärgssjukdom MDS, akut leukemi 25 B 12 -brist blodustryk Hypersegmenterad neutrofil granulocyt Ovalocyter 26 27 Herman Nilsson-Ehle 9
B 12 - eller folatbrist kan påverka alla blodceller Hb sjunker EPK minskar, MCV ökar LPK neutrofila minskar, hypersegm lymfocyter minskar TPK minskar Precis som vid malign el cyt-orsakad benmärgssvikt 28 Alla snabbt delande celler störs av B 12 eller folatbrist Slemhinnor Mun- eller tungsveda Tarmepitel Spermieproduktion Manlig infertilitet Mindre snabbt delande celler Nervsystemet Myelopati baksträngar Polyneuropati? Demens, depression, annan ps. sjukdom 29 B 12 brist utan järnbrist ser ut som hemosideros B 12 -brist utan järnbrist depåer ferritin ökar retikulärt järn ökar serum S-Fe ökar S-Fe/TIBC ökar ineffektiv erytropoes mindre andel av kroppens totala järn får plats i erytrocyter 30 Herman Nilsson-Ehle 10
Hematologiskt svar bekräftar diagnosen B 12 -brist Dag 1-2 5-7 14-21 S-Fe/S-TIBC, bilirubin, (P-folat) retikulocyter, LPK, TPK, (B-folat) S-Fe/S-TIBC och MCV, Hb MCV normalt efter 3-4 mån 31 Vitamin B 12 - behov Finns endast i animaliska produkter Dagsbehov 3-5 mikrogram, 70% resorberas Total B 12 -pool 3-5 mg Daglig förlust 2-5 mikrogram (0.1-0.2%) B 12 -brist beror oftast på malabsorption Denna måste diagnosticeras och följas upp 32 Atrofi av magsäckens corpus-del HCl Pepsin IF Diagnos: Högt s-gastrin (om antrum är intakt) Lågt s-pepsinogen-i Malabs prot-b 12 gastrin antrum corpus Riskfaktorer Hereditet (autoimmun) Helicobacter pylori Prevalens: 16% hos äldre Förlust av intrinsic factor karaktäristiskt f perniciosa (sent) Endoskopi bekräftar diagnosen 33 Dysplasi? Villusatrofi? Endoskopi för alla med brist F Herman Nilsson-Ehle 11
Hemolytisk anemi- typer Hereditär Förvärvad Sfärocytos (membran) G6P-brist (enzym) hemoglobinopati AIHA (varm, kall) läkemedel hypersplenism mekanisk PNH mikroangiopatisk toxisk 34 Hemolys = förkortad överlevnad av erytrocyter Extravasalt : lever, mjälte (makrofager) Intravasalt : i blodbanan Benmärgshemolys: ineffektiv erytropoes Se perniciosa: oft mkt högt LD Morfologi: Retikulocytos Shiftceller Erytroblaster 35 Mjältens roll Normalt destrueras och återvinns alla erytrocyter i mjälten Mjältförstoring leder till hemolys Även neutrofila och trombocyter minskar =Hypersplenism 36 Herman Nilsson-Ehle 12
Mjälten kan bli mkt stor 37 Hemolytisk anemi - diagnos Retikulocytos + (-) Indirekt bilirubin ökar Dock ej > 80 MCV ökar Haptoglobin minskar LDH I och II ökar Hemoglobinuri Hemosiderinuri DAT, IAT pos (neg) Misstänkt eller bekräftad hemolys alltid remissfall 38 Herman Nilsson-Ehle 13