Trauma underben, fotled och fot

Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: P- O Josefsson med flera Dokumentbeteckning: Trauma underben, fotled, fot Sökord: TRAUMA underben fotled fot fraktur luxation skada PRINCIPER 141015 Trauma underben, fotled och fot Underbensfraktur Genes: Direkt eller indirekt våld. Symptom: Smärta, svullnad och ibland yttre felställning. Utredning: Lokal- och distalstatus, röntgen. Behandling: På akutmottagningen immobilisering i skena. G- A typ I behandlas som sluten fraktur. En isolerad underbensfraktur med ohotade mjukdelar kan opereras dagtid medan en öppen skada GA II- III kräver omedelbar operation. Vid öppna skador renspolning, sårtäckning med steril duk, antibiotika samt temporär fixation i kudde eller skena inför akut operation. Alla instabila och repositionskrävande frakturer anmäls för operation där reamad märgspikning är förstahandsmetod. Reposition och fixation av samtidig fibulafraktur är sällan nödvändig. Platt- och skruvosteosyntes huvudsakligen aktuell vid lednära frakturer. Använd om möjligt MIPPO- teknik. Gipsbehandling lämpligt vid mindre dislocerade frakturer som inte kräver reposition. Vanligen helbensgips åtföljt av PTB- gips efter 2-6 veckor. Externfixation används huvudsakligen som temporär fixation. Amputation övervägs vid öppna skador med totalt neuromuskulärt bortfall samt hos äldre med lång ischemitid. Dokumentera med foto samt försök vara 2 läkare om beslutet. Om möjligt förankra beslutet hos patient och anhöriga. Uppföljning: Märgspikade frakturer får omedelbart börja med stegmarkering och successivt övergå till full belastning i takt med att besvären avtar. Röntgen var 6:e vecka fram till läkning. Läkningstiden vid primärt dislocerad tibiafraktur hos vuxna är lång med röntgenologisk läkning tidigast efter 3 månader. Efter ett år är fortfarande 5 % inte läkta. Vid fördröjd läkning > 6 mån ska läkningsstimulerande ingrepp övervägas. Snabbast läker lågenergetiska frakturer medan högenergetiska frakturer läker långsamt. Pilonfraktur Genes: Oftast indirekt våld. Symptom: Smärta, svullnad, belastningssvårighet. Utredning: Lokalstatus, röntgen, CT vid svårvärderad frakturutbredning. Behandling: Odislocerad fraktur (< 2-3 mm) behandlas med gips och avlastning ca 8 veckor. Dislocerad fraktur kräver ofta operation. Vid högenergetisk och kraftigt dislocerad fraktur primär sluten reposition och externfixation. Då mjukdelar så tillåter (10-14 dagar) slutlig fixation med öppen reposition, osteosyntes och gips. Uppföljning: Suturtagning efter 2 veckor. Total gipstid 6 veckor. Avlastning 8-12 veckor. Fotledsfraktur Genes: Indirekt våld mot fot/fotled. Symptom: Smärta, svullnad och belastningssvårighet. Utredning: Lokalstatus samt röntgen. Lauge- Hansen s generiska klassificering är bra men svår att memorera. Klassifikation enligt AO (Danis & Weber) är enklare. Denna klassifikation baserar sig på utseendet av frakturen i fibula. Typ A - Fraktur genom laterala malleolen nedom syndesmoshöjd med intakt syndesmos och ligamentum deltoideum. Kombination med medial malleolarfraktur kan föreligga. Dislocerade större fragment kan med fördel stiftas. Typ B - Lateral malleolarfraktur i ledspringehöjd, där risk för främre syndesmosligamentskada föreligger. På medialsidan kan föreligga ligamentskada eller fraktur. Det kan också föreligga ett bakre ledytebärande fragment (trimalleolär fraktur). Sidan 1 av 6

Typ C - I dessa fall föreligger fibulafraktur proximalt om ledspringan och risk för total syndesmosruptur föreligger i samtliga fall. På medialsidan föreligger fraktur genom mediala malleolen eller ligamentskada. Det kan även förekomma ett lateralt bakre fragment Behandling: Fotleden är känslig för inkongruens och behandlingsmålet är läkning i kongruent läge. Processus posteriorfragment kan dock lämnas utan reposition och fixation om fragmentet understiger 1/3 av ledytan. Typ A - Dislocerat större fragment fixeras lämpligen med stift eller skruv. Gipsfixation 6 v med tillåten full belastning. Typ B - Frakturer på laterala malleolen med en felställning < 2 mm och som även i övrigt är kongruent behandlas med gips med full belastning under 6 veckor. Frakturer med dislokation > 2 mm i fibulafrakturen med eller utan kombination med frakturen genom mediala malleolen behandlas normalt med öppen reposition. Operation enligt Cedell (cerclage+märla), eller skruv- och plattosteosyntes, av fibulafrakturen nödvändig. Gipsbehandling 6 v med tillåten full belastning. Typ C - Det är av största värde att återställa fibulas längd och kongruens i fotledsgaffeln. Fibulafrakturen kan i vissa fall fixeras med cerclage, men oftast är plattosteosyntes att föredra för att behålla längd och rotation. Syndesmosen kan fixeras med en 3,5 mm kortikalisskruv som dras in genom fibula och in i laterala tibia (trikortikalt fäste). Denna skruv behöver inte extraheras men på unga patienter med bra ben kan skruvextraktion efter 8 veckor göras för att undvika skruvbrott. Gipsfixation under minst 6 v varvid belastning normalt är tillåten. Syndesmosskruv är inte nödvändig om syndesmosen bedöms som stabil efter plattosteosyntes. Medial malleolfraktur vid dislokation, öppen reposition och fixation med stift eller skruv. Processus posterior fraktur dislocerad fraktur omfattande 1/3 av ledytan, reposition + skruvfixation. I samtliga fall av ingipsning skall detta primärt göras med uppskuren gips som senare kan bytas till syntetgips. Omgipsning och suturtagning 2 v postoperativt. Belastning i gips ska normalt ske i samtliga fall utom vid processus posteriorfraktur > 1/3 av ledytan, eller hos patienter med uttalad osteoporos och påtaglig risk för dislokation. I dessa fall kan röntgenkontroll i samband med gipsbyte vara av värde. OBS! Diabetiker utgör riskgrupp vad avser belastning på grund av risk för "Charcot- led" sekundärt till en ofta subklinisk neuropati. Förläng här gipstid till 2 månader samt avlasta i totalt 3 månader. Uppföljning: Uppklippt gipsstövel eller bakre skena läggs vid operation. Om peroperativ röntgen inte görs ska postoperativ röntgen utföras nästa dag. Om peroperativ gipsstövel är tillfyllest och sårkomplikationer inte misstänks, kan gipsbyte ske först vid suturtagning 2 veckor efter operation. Återbesök cirka 6 veckor postoperativt till läkare på mottagningen för avgipsning. Avgipsning kan ske hos gipstekniker om så bedöms lämpligt. Efter avgipsning remiss till sjukgymnast. Senare återbesök till läkare får ske efter behov. I normalfallet behövs endast postoperativ röntgen och ingen röntgen vid återbesöken på mottagningen. Sidan 2 av 6

Talusfraktur/luxation Genes: Direkt och indirekt våld. Symptom: Smärta, svullnad och belastningssvårighet. Utredning: Lokalstatus samt röntgen. Många frakturer kräver CT för kartläggning. Behandling: Skadorna indelas i mindre perifera och större centrala frakturer samt luxationer. De senare två kräver oftast omedelbar kvalificerad handläggning och belastas av hög komplikationsfrekvens och dålig prognos. Perifera frakturer o Avulsion från dorsala collum tali - Omedelbar mobilisering, vid kroniska smärtor ev. artroskopisk resektion av sekundära pålagringar. o Osteokondral skada i fotled belägna anterolateralt eller posteromedialt på trochlea tali. Rtg visar subkondral oregelbundenhet, ibland kombinerad med en multilobulär bencysta. Syns bra på MR men CT ger en anatomiskt bättre bild av skelettskadan. Vid långdragna besvär operation då lösa osteokondrala fragment avlägsnas och det subkondrala benet borras för att uppnå ärrläkning över defekten. Stora cystor bentransplanteras. Laterala skador nås via artroskopi eller liten anterolateral artrotomi, mediala kräver artrotomi via osteotomi på mediala malleolen. Belastad gipsstövel 6 v efter osteotomi och transplantation. o Fraktur av processus posterior - svår att skilja från os trigonum. Belastad gipsstövel 6 v vid akut skada; excision av symtomgivande frakturfragment i sent skede. o Fraktur av caput tali - ofta associerad med luxation och/eller fraktur i mellanfoten (cuboideum, naviculare, malleolerna). Felställningen är oftast ringa och prognosen god men om talonaviculär inkongruens föreligger kan öppen reposition och intern fixation bli nödvändig. Avlastad gipsstövel 6 v oavsett dislokationsgrad. Centrala frakturer o Fraktur av collum tali högenergitrauma, flyg och trafikolyckor, fall från hög höjd. Kan vara svårdiagnosticerad. Skadan indelas enligt Hawkins i 4 typer: o o I odislocerad II dislocerad, subtalär subluxation. Corpus tali har normal relation till fotledsgaffeln medan caput tali disloceras tillsammans med naviculare, calcaneus och resten av foten. Granska sidobilden noggrant, även en liten subtalär inkongruens är terapeutiskt och prognostiskt betydelsefull III dislocerad med posteromedial luxation av corpus tali ur fotledsgaffeln IV dislocerad med posteromedial luxation av corpus tali och samtidig dorsal luxation av caput tali Odislocerade frakturer (I) behandlas med avlastad gipstövel till dess läkning konstaterats, vanligen inom 8-12 veckor. Dislocerade frakturer (II- IV) behandlas med sluten eller oftast öppen reposition (ev. osteotomi på med malleolen vid total luxation) till exakt läge, intern fixation med 2 st 4,5 mm kanylerade skruvar samt gips enligt ovan. Akut handläggning är viktig vid luxation då risk för hudnekros finns. Fraktur av corpus tali - mindre vanlig, oftast dislocerad skada som uppträder med varierande frakturmönster. Överensstämmer med vad som gäller för fraktur av collum tali. Luxationer - högenergitrauma: subtalär (talus- calcaneus + talus- naviculare) eller total luxation (talus lämnar fotledsgaffeln och subtalära leder, oftast i ventral riktning). Associerade frakturer i malleolerna, naviculare, cuboideum, metatarsale V samt osteokondrala fragment är vanliga och prognostiskt ogynnsamma. Subtalär luxation misstolkas ofta som luxationsfraktur i fotleden. Reponera omgående för att undvika hudnekros! Öppen reposition krävs vid mjukdelsinterposition (talonavikulära ledkapseln, extensorsenor, tibialis posterior), inkilade ledytor (talonaviculärt) och total luxation. Avlastad gipsstövel 6 veckor, intern fixation krävs sällan. Uppföljning: Primärt dislocerade frakturer samt luxationer följs upp på mottagningen med individualiserade program för mobilisering, då det föreligger risk för avaskulär nekros i corpus tali, artros, infektion (ytterst svårbehandlad i förening med avaskulär nekros), kronisk smärtsam rörelseinskränkning. Risken för avaskulär nekros (rtg, MR) är obetydlig vid odislocerad skada men ökar med tilltagande dislokation och drabbar nästan alla fall med luxation. "Hawkins sign" (subkondral uppklarning i trochlea tali 6-8 veckor efter skadan synlig på fotledsfrontal) talar starkt mot avaskulär nekros och utgör ett prognostiskt gynnsamt tecken. Vid manifest osteonekros kan partiell avlastning i PTB- ortos prövas för att underlätta mobiliseringen. Calcaneusfraktur Genes: Orsakas av både direkt och indirekt våld. Utredning: Status samt röntgen. CT av värde vid intraartikulära frakturer. Sidan 3 av 6

Behandling: Skadorna indelas i extra- och intraartikulär fraktur. Den förra gruppen är lätt att behandla och har i regel god prognos. Den senare, som omfattar 75% av alla calcaneusfrakturer, är kontroversiell från behandlingssynpunkt och har dålig prognos. Extraartikulär fraktur o Fraktur av processus anterior - avulsion från spetsen av processus anterior eller kompressionsfraktur av övre ledytan mot os cuboideum. Misstolkas ofta som fotledsdistorsion. o Fraktur av sustentaculum tali - misstolkas lätt som medial ligamentskada, men en axialbild av hälen ger korrekt diagnos. o Fraktur av corpus calcanei utan ledengagemang - vanlig skada (20 % av alla calcaneusfrakturer). Frakturen syns väl på en sidobild och kan vara enkel eller komminut. Böhlervinkeln kan vara uträtad trots frånvaron av ledengagemang. o Fraktur av bakre calcaneushörnet ("beak fracture") - partiell avulsion av achillessenefästet, alternativ skada till total achillesruptur främst hos äldre osteoporotiska damer. Vid dislokation finns risk för hudnekros varför snabb handläggning är viktig. o Fraktur av mediala tuber calcanei - mindre vanlig och godartad skada. Syns bäst på en axialbild av hälen. Intraartikulär fraktur - uppkommer vid fall mellan olika nivåer, oftast från hög höjd men kan inträffa vid så låg fallhöjd som 50 cm. I det förra fallet skall man vara medveten om risken för associerade skador i femur, bäcken och kotpelare, i det senare att skadan förbluffande ofta misstolkas som fotledsdistorsion. Behandling: Fraktur i corpus calcanei och intraartikulär fraktur behandlas icke- operativt vid ringa felställning, hög ålder, osteoporos eller dålig samarbetsförmåga. Vid behov inläggning för avsvällande behandling (högläge, kompressionsbehandling, ev. diuretika). Avlastning 12 veckor, därefter mobilisering med inlägg. Vid gott frakturläge med risk för sekundär dislokation kan gipsstövel 6 veckor övervägas, annars omedelbar rörelseträning. Vid felställd fraktur är operativ behandling aktuell hos yngre, samarbetsvilliga patienter. Öppen reposition, samt osteosyntes. Foten bör vara relativt avsvälld för att undvika hudnekros och någon veckas högläge i väntan på operation blir oftast aktuell. Gipstövel 6 veckor, avlasta 12 veckor. Dislocerad fraktur i bakre övre calcaneushörnet (beak fracture) behandlas med öppen reposition och skruvosteosyntes. Angeläget med operation inom 6 timmar pga. stor risk för mjukdelsnekros. Övriga frakturer i calcaneus behandlas individuellt beroende på storlek och lokalisation. Uppföljning: Dislocerad fraktur, vare sig de är opererade eller inte, kräver uppföljning på mottagningen på grund av smärta och mobiliseringssvårighet. Fraktur av os naviculare pedis Genes: Vanligen direktvåld. Symptom: Lokal smärta och svullnad. Utredning: Lokalstatus samt röntgen. Behandling: Fraktur avskiljande dorsala naviculare är vanligast. En medial avulsion av fästet för tibialis posterior är mindre vanlig och svår att skilja från ett os tibiale externum. Stressfraktur förekommer främst hos idrottsmän och kräver i regel scint alternativt CT för diagnos. Dorsal fraktur: Små fragment kräver ingen åtgärd men dislocerade fragment omfattande mer än 25 % av ledytan bör reponeras öppet och fixeras med K- tråd eller skruv. Avlastad gipstövel 6 veckor. Medial avulsionsskada: Öppen reposition och fixation med skruv om felställningen är stor, annars enbart belastad gipsstövel 6 veckor. Exstirpation av oläkta benfragment vid besvär i sent skede. Stressfraktur: Avlastad gipsstövel 8 veckor. Bentransplantation, skruvfixation och gips enl. ovan vid kroniska besvär. Uppföljning: Skador som kräver operation och eller gipsbehandling följs upp på ortopedens mottagning. Skador i Chopart s led Genes: Direkt eller indirekt våld. Symptom: Smärta och svullnad. Utredning: Lokalstatus samt röntgen. Behandling: Talonaviculär subluxation i förening med olika frakturkombinationer i caput tali, os naviculare och os cuboideum. Regelrätt luxation utan subtalärt engagemang är mindre vanlig. Medialt riktat våld ger kompressionsfraktur i mediala caput tali och avulsionsfraktur lateralt i os naviculare medan lateralt våld ger avulsionsfraktur i mediala naviculare och en typisk kompressionsfraktur i os cuboideum ("nötknäckareffekten"). Omedelbar sluten reposition vid luxation- subluxation. Om reposition är instabil fixeras mellanfoten temporärt under 6 veckor med perkutan K- tråd. Öppen reposition och intern fixation av dislocerade större enskilda Sidan 4 av 6

frakturfragment. Gipsstövel 6 veckor, avlasta vid instabilitet. Sena besvär, främst p.g.a. abduktionsfelställning efter kompressionsfraktur i os cuboideum, kan kräva korrigerande artrodes. Uppföljning: Skador av sådan grad att gipsbehandling eller operation krävs följs upp på mottagningen. Skador i Lisfranc s led Genes: Kan uppstå vid såväl direkt som indirekt våld. Ofta högenergitrauma. Symptom: Lokal smärta och svullnad. Utredning: Lokalstatus samt röntgen. Vid tveksam röntgen kompletteras med CT. Behandling: Olika typer av dislokation förekommer, men metatarsale I disloceras oftast medialt och övriga metatarsalia lateralt eftersom MT I och II inte hålls samman av någon ligamentapparat. "Lisfranc s ligament" från os cuneiforme I till basen av MT II släpper ofta i sitt distala fäste, vilket på rtg uppträder som ett litet fragment mellan MT I och II, och utgör ett viktigt tecken på instabilitet. Associerad fraktur i os cuboideum, os naviculare, os cuneiforme I samt basalt i metatarsalia är vanligt. Granska mellanfoten i olika röntgenprojektioner för att utesluta felställningar i TMT- leder. Inkompletta, i huvudsak kongruenta skador behandlas med belastad gipsstövel 6 veckor. Inkongruenta kräver oftast öppen reposition och fixation med skruvar och/eller stift, och om inte totalluxation föreligger kan detta göras dagtid. Uppföljning: Opererade skador behandlas med avlastad gipstövel i 6-8 veckor, varefter belastning med hålfotsstödjande inlägg kan inledas. Metatarsalbensfraktur Genes: Uppstår oftast genom direkt våld Symptom: Lokal smärta. Utredning: Lokalstatus samt röntgen. Akuta skador - större förkortning (bruten metatarsalbåge) eller sagittell dislokation av ett eller flera metatarsalhuvuden ger ojämn belastning över framvalvet, vilket på sikt yttrar sig som en obehaglig, smärtande belastningscallus i främre trampdynan. Stressfraktur - förekommer även hos patienter som inte utsatts för påtaglig överbelastning. Skadan, i regel en diafysär tvärfraktur MT II eller III diagnostiseras oftast sent och framträder genom den callus som hunnit bildas. Behandling: Akut skada behandlas med kompressionsbinda och omedelbar belastning vid enstaka, måttligt dislocerad fraktur, belastad gipsstövel i 4 veckor vid multipla frakturer, i synnerhet om MT I eller V är engagerade. Fraktur som medför ändrat belastningsförhållande över framvalvet bör reponeras slutet eller ev. öppet och fixeras med axiala K- trådar som bockas utanför huden och extraheras efter 4 veckor. Eftersom metatarsalia lutar mot horisontalplanet förs K- trådarna lämpligen in genom caput i främre trampdynan omedelbart proximalt om motsvarande tåbas. Större dislokation i MT I kan motivera öppen anatomisk reposition och intern skruvfixation. Sena besvär från främre trampdynan åtgärdas med korrigerande metatarsal osteotomi. I enstaka fall uppstår pseudartros, främst proximalt på MT II, vilken behandlas med operation. Stressfraktur behandlas med omedelbar mobilisering och läker normalt så småningom, även om pseudartros förekommer. Avulsionsfraktur proximalt MT V - kompressionsbinda och omedelbar mobilisering. I sällsynta fall med mycket stor dislokation eller inkongruent led mot os cuboideum kan öppen reposition och fixation med cerclage, märla eller skruv övervägas. Uppföljning: Fraktur som inte har gipsats eller opererats kräver ingen uppföljning. Jones fraktur Genes: Indirekt våld. Symptom: Lokal smärta. Utredning: Röntgen som visar odislocerad tvärfraktur proximala diafysen MT V strax distalt om tuberositas. Förväxlas ofta med avulsionsfraktur från tuberositas. Vanlig hos idrottande unga män. Hög frekvens fördröjd läkning. Ofta föreligger en anamnes på gradvis insättande belastningssmärta under veckor eller månader som kompliceras av en akut skada med ökade symtom. Frakturen uppträder som akut fraktur alternativt kronisk fraktur med callus (stressfraktur). Behandling: Akut skada behandlas med kompressionsbinda och omedelbar mobilisering. Kronisk fraktur/pseudartros: Hos idrottare på högre nivå rekommenderas skruvfixation. Hos övriga belastad gipsstövel 6 veckor. Vid fortsatta besvär skruvfixation. Använd malleolarskruv eller 4,5 mm kannylerad spongiosaskruv och gipsstövel. Uppföljning: Kronisk fraktur/pseudartros följs med röntgen var 6:e vecka till läkning. Sidan 5 av 6

Skador i tårna Genes: Direkt eller indirekt våld. Symptom: Smärta, svullnad och ibland yttre felställning. Utredning: Luxation och grav frakturdislokation kan i regel uteslutas med noggrann klinisk undersökning. Röntgen bör emellertid alltid ske vid misstanke om luxation i MP eller IP- leder, eller skelettskada i stortån. Behandling: Reposition och ev. fixation med K- tråd i 4 veckor vid dislokation av MP eller IP- leder. Dislocerad intraartikulär fraktur i stortån reponeras och fixeras internt med K- tråd eller 2,7 mm skruv. Fraktur i övriga tår kräver i regel endast symtomatisk behandling. Uppföljning: Endast aktuellt efter operativ behandling. Sidan 6 av 6