EKG introduktion -Vänster skänkelblock
Innehållsförteckning 1. Introduktion till EKG 3 2. Extremitetsavledningar 3 3. Bröstavledningar 4 4. Delar i ett EKG 5 4.1 Rytm 5 4.2 P-våg 6 4.3 PQ intervall 6 4.4 QRS komplex 6 4.5 El-axel 6 4.6 ST-sträcka 7 4.7 T-våg 7 4.8 QT-intervall 7 4.9 U-våg 7 5. Vänster skänkelblock 7 5.1 Orsaker 8 5.2 Vad som händer vid vänster skänkelblock 8 5.3 EKG vid skänkelblock 8 6. Referenser 9 2
3
1. Introduktion till EKG Myocyterna i hjärtat kontraherar som en följd av cellernas cykel av depolarisation och repolarisation. Därför är det av intresse att mäta denna elektriska aktivitet för att bedöma hjärtfunktionen. Den elektriska aktiviteten i hjärtat mäts med hjälp av elektroder fästa på patientens bröst och extremiteter. Det som mäts är spänningsförändringar över tid vilket brukar redovisas i grafer. Elektroderna registrerar elektriska kraftvektorer, vilka är en konsekvens av den elektriska ström som löper genom hjärtat. En vektor, i ett givet ögonblick, riktad mot en elektrod ger ett positivt utslag på EKG-grafen och omvänt för en vektor riktad från elektroden. Om den istället är riktad 90 grader från elektroden registrerar elektroden ingen aktivitet och kurvan på EKG-kurvan faller mot baslinjen. Notera att i verkligheten rör sig inte alla de- och repolarisationsvågor unisont i samma riktning vid ett givet tillfälle. Istället är det som faktiskt uppmäts av elektroderna en vektor som utgör ett snitt av alla kraftvektorer just då. Teoretiskt sett hade tre elektroder räckt för att registrera vektorn i ett det tredimensionella rum hjärtat utgör. Dock är störningarna för stora och dessutom ger ett system med fler elektroder en mer lättolkad bild av vad som sker i hjärtat. Normalt används ett system med tolv avledningar, vilket skulle kunna jämföras med att man ser på hjärtats elektriska aktivitet från tolv olika håll. Med hjälp av fyra elektroder på extremiteterna och sex elektroder på bröstet erhåller man alla tolv avledningar sex extremitetsavledningar och sex bröstavledningar. De sex extremitetsavledningarna kommer att betrakta hjärtat i vertikalplanet och de sex bröstavledningarna betraktar det i horisontalplanet. 2. Extremitetsavledningarna De sex extremitetsavledningarna brukar delas upp i tre bipolära och tre unipolära avledningar. De tre bipolära avledningarna (I, II och III) registrerar spänningsförändringar mellan en extremitetselektrod vilken sätts som positiv referenspunkt (av EKG-apparaten) och en annan extremitetselektrod vilken sätts som negativ referenspunkt. Höger bens extremitetselektrod används som nollreferens ( jord ). De vinklar från vilka avledningarna betraktar hjärtat ses i figuren nedan. De tre unipolära avledningarna uppkommer på ett lite annorlunda vis. En av extremitetsavledningarna (avf, -avr och avl) sätts till positiv referenspunkt medan de tre övriga sätts till de tre negativa referenspunkter vars genomsnittligt uppmätta värden utgör en tänkt elektrod. På svenska kliniker talar man om avledningen avr istället för att tala om avr. Anledningen till detta är att man genom att redovisa avr som inverterade värden från avr anses få en mer lättolkad redovisning. Källa: Jonson B, Wollmer P : Klinisk fysiologi, andra upplagan 2005, Liber. Figur 1. Extremitetsavledningar 4
Bokstaven a i namnen på avledningarna står för augmented vilket speglar att signalen måste förstärkas innan den redovisas på EKG:t. Bokstaven V står för vector och F, R samt L står för foot, right (arm) respektive left (arm). 3. Bröstavledningarna Principerna för de sex bröstavledningarna (V1-V6) är i stort sett de samma som för extremitetsavledningarna. Elektroderna placeras enligt ett bestämt mönster på bröstkorgen. Dessa elektroder ger avledningarna som återspeglar hjärtats elektriska aktivitet sett från horisontalplanet genom att registrera kraftvektorer i posterior och anterior riktning. Varje bröstelektrod används i tur och ordning som en positiv referenspunkt och resten av kroppen som jord. Sammantaget kommer de tolv avledningarna ge en detaljerad bild av hjärtats elektriska aktivitet i två plan. Figur 2 (A) De sex extremitetsavledningarna. (B) De sex bröstavledningarna. Figur 3. Normalt EKG 5
4. Delar i ett EKG 1) Rytm 2) P-våg 3) PQ-intervall 4) QRS-komplex 5) El-axel 6) ST-sträcka 7) T-våg 8) QT-intervall 9) U-våg 4.1 Rytm När man bedömmer EKG ska man kontrollera hjärtrytmen. Det här innebär att man ska bestämma varifrån impulserna utgår, med vilken frekvens samt huruvida hjärtslagen är regelbundna eller inte. En rytm definieras som 3 slag i rad eller fler som alla utgår från samma impulsfokus. Man ska alltså fastställa varifrån impulserna utgår; hos hjärtat finns fyra olika impulsfoci; sinusknutan (sinusrytm), AV-knutan (nodalrytm), förmaket (förmaksrytm) samt kammaren (ventrikulärrytm). Beroende på vilket impulsfokus som sätter rytmen är normalfrekvensen olika; sinus- och förmaksrytmer ligger normalt mellan 50-100 slag/minut medan nodalrytmen oftast ligger på 40-60 slag/minut och slutligen har ventrikulära rytmen en frekvens på 20-40 slag/minut. Om rytmfrekvensen avviker från det normala benämns för snabb rytm takykardi och för långsam rytm bradykardi. När hjärtrytmen är oregelbunden kan detta bero antingen på oregelbunden grundrytm, men det kan också bero på att impulserna tillfälligt kommer från ett annat ursprung än sinusknutan. Ektopiska foci är de impulsfokus som ligger utanför sinusknutan. Det finns två olika varianter av ektopiska slag; dels extraslag och dels ersättningsslag. Extraslag innebär att ett ektopiskt focus depolariseras före normalrytmen ger upphov till depolarisation. Detta beror på en ökad irritabilitet i aktuellt focus och det hela leder till ett för tidigt hjärtslag. Ersättningsslag å andra sidan sker då sinusimpulsen av någon anledning uteblivit. Dessa hjärtslag dröjer längre än sinusinducerade hjärtslag eftersom ektopsiska foci normalt sett har lägre inneboende rytm än sinusknutan. Om sinusknutan lägger av kan hjärtat alltså fortfarande kontrahera genom att det räddas av någon av de ektopiska focus som finns. Ektopiska slag kan alltså utgå från någon av ovan nämnda foci, förutom sinusknutan. Av kliniska skäl brukar man dela upp ventrikulära ektopiska slag från de övriga. Nodala och förmaksslag kallas därför gemensamt supraventrikulära slag. De supraventrikulära slagen ger upphov till en normal depolarisering av kammaren medan de ventrikulära slagen resulterar i en ovanlig depolarisationsfrekvens i kammaren. Begrepp som bigemini och 6
trigemini innebär att vartannat slag är ektopiskt respektive att varje normalt slag följs av två ektopiska slag. 4.2 P-vågen Normalt sett är P-vågen det första som syns i EKG-komplexet och visar på förmakets depolarisation.om P-vågorna har samma utseende i en avledning, (Ex. Avledning II) samt om förmaksaktiveringen har en vektor mellan 0 och 90 kan man dra slutsatsen att impulserna kommer från sinusknutan. 4.3 PQ-intervallet PQ-intervallet är den tid mellan P-vågens början och QRS-komplexets början och varar normalt mellan 0,12 till 0,20 sekunder. Det är den tid som det tar för impulsen att ta sig från förmak till kammare. Förlängning av den här tiden innebär att impulsen genom AV-noden är för långsam och man talar då om AV-block. 4.4 QRS-komplexet QRS-komplexet visar depolarisationen av kamrarna. QRS-tiden, det vill säga kammarens depolariseringstid är normalt 100 ms. Breddökade QRS-komplex är patologiska. Amplituden hos kammarkomplexet kan variera inom ett brett intervall och det kan därför vara svårt att göra tydliga tolkningar av detta och bör därför vara försiktig vid tolkning av amplituden. Låg amplitud kan man finnas hos bland annat överviktiga människor där avståndet mellan hjärtat och elektroderna ökat på grund av fetman. Hög amplitud ses vid hypertrofi. 4.5 Elaxel Resultaten av alla elektriska krafter under akttiveringsförloppet skapar en vektor i hjärtat, elaxeln. Elaxeln bestäms i frontalplanet och utgörs av summan av de olika elektrodernas utslag. Om man ritar upp riktningen varifrån elektroderna ser hjärtat, kan man schematisk presentera det enligt bilden nedan. Källa: http://www.databas.be/ekg/images/extlead.jpg Figur 4. Extremitetsavledningarnas vektorer Normalt ligger elaxeln mellan 0 och 90 o eftersom den elektriska aktiviteten är större i vänster kammare än i höger kammare på grund av större muskelmassa. Elaxeln beror bl a på ålder, hjärtats läge och de elektriska krafterna i kammarmuskulaturen. För att bestämma elaxeln finns 2 metoder: Finn den extremitetsavledning i vilken QRSkomplexet har störst utslag (R-Q-S). I samma riktning som denna elaxel går, går också elaxeln. Finn den extremitetsavledning i vilken QRSkomplexet har ung. lika stor positivt som negativt utslag (R=Q+S) Addera eller subtrahera 90 o (3 avledningar) åt det håll åt vilken R-vågen växer. Där finns elaxeln. 7
4.6 ST-sträcka Den sträcka mellan slutet av QRS-komplexet till och med början på T-vågen benämns som ST-sträcka. Övergången mellan QRS och ST-sträcka benämns som J-punkten (junction). Normalt ligger den i samma höjdnivå som baslinjen, men kan patologiskt både vara förhöjd, sänkt och konformationsförändrad. För att avläsa om höjning eller sänkning föreligger, kontrolleras ST-sträckan 3mm till höger om J-punkten på EKG t (50mm/s). Normalt är formen uppåt konkav och övergår kontinuerligt i T-vågen. ST-sträckan i: V 1 -V 3 kan normalt vara höjd upp till 3 mm. Övriga avledningar kan vara höjda med 1 mm. I samtliga avledningar som mest vara sänkt med 0,5mm. 4.7 T-våg T-vågen representerar kammarens repolarisation och är ofta assymetrisk såtillvida att den uppåtsluttande delen är plattare än den nedåtsluttande. T-vågen följer QRS-vågen på så sätt att ett huvudsakligen positivt QRS-komplex åtföljs av en positiv T-våg och vice versa (konkordant T-våg). När så inte är fallet, dvs t ex när ett huvudsakligen positivt QRS-komplex åtföljs av en negativ T-våg är T-vågen diskordant. Normalt skall T-vågsprogressionen likna R-vågens att den från V1till V6 först ökar för att nå sitt maximum och därefter minskar. 4.8 QT-intervall QT-intervallet motsvarar hjärtats systole och beräknas från början av Q-vågen till slutet av T- vågen och korrigeras efter hjärtfrekvensen. 4.9 U-våg Ibland ses efter T-vågen en U-våg med samma polaritet som T-vågen. Genesen för U-vågen är oklar. 5. Vänster skänkelblock Hjärtats kammare aktiveras via retledningssystemets två skänklar, en till höger och en till vänster kammare. Vänster skänkel delar upp sig i ytterligare två grenar. Depolarisationsvågen sprids genom skänklarna och sedan vidare i vardera kammare och aktiverar dessa till kontraktion. Vänster skänkelblock innebär att retledningssystemets vänstra skänkel, som går till vänster kammare, är skadad (se fig 5). Depolarisationen kan då inte spridas normalt och måste ske via höger retledningsskänkel. Fig. 5. Hjärtats retledningssystem med vänster skänkelblock markerat. 8
Vänster skänkelblock kan även benämnas vänster grenblock. 5.1 Orsaker Vänster skänkelblock kan uppstå på grund av flera olika tillstånd av hjärtsjukdom, oftast någon typ av vävnadsskada till följd av kranskärlssjukdom. Skadan kan uppstå t ex efter en infarkt, då en del av hjärtmuskeln inte fått tillräcklig blodförsörjning (ischemi). Andra hjärtproblem som kan orsaka vänster skänkelblock är vänsterkammarsvikt, reumatisk hjärtsjukdom, kardiomyopatier, aortastenos, hypertensiv hjärtsjukdom eller som en följd av hjärtoperation. 5.2 Vad som händer vid vänster skänkelblock När depolarisationsvågen lämnar His ska bunten sprider den sig ner i höger skänkel men inte i vänster skänkel pga blockeringen. Detta gör att septum aktiveras från höger till vänster, till skillnad från ett normalt förlopp då vektorn för septums depolarisation löper i motsatt riktning. Höger kammare aktiveras normalt medan vänster kammares depolarisation blir fördröjd och tar längre tid eftersom den inte sprids via retledningssystemet. Istället kommer depolarisationsvågen spridas från höger kammare till vänster. 5.3 EKG vid vänster skänkelblock Det tydligaste tecknet på vänster skänkelblock är ett breddökat QRSkomplex och detta beror på den fördröjda depolarisationen av vänster kammare. Om QRS-tiden är längre än 0,10 s är det breddökat. En QRS-tid över 0,12 s tyder på skänkelblock. Ett EKG med QRS-tid mellan 0,10 och 0,12 s som har övriga typiska vänster skänkelblocksfynd kan vara ett inkomplett vänster skänkelblock. http:// www.medscape.com En M -formad R-våg kan finnas i vänstersidiga avledningar (V5-V7, I, Fig. 6 EKG vid vänstersidigt skänkelblock. avl) pga att höger kammare aktiveras lite före vänster kammare. I normala fall aktiveras höger och vänster kammare samtidigt och ses som en R-våg med endast en spets. I högersidiga bröstavledningar (V1- V3) kan man se breda och djupa S-vågor. Denna förändrade S-våg beror på en långsammare depolarisering (breddökning) och att motriktad vektor saknas (djup), dvs den elektriska kraften är i huvudsak riktad från höger till vänster pga vänster skänkelblocket. Även ST-sträckan och T-vågen påverkas av skänkelblocket. I de vänstersidiga avledningarna, efter den M-formade R-vågen, ses ST-sänkning och negativ T-våg. I högersidiga avledningar kan man däremot finna en ST-höjning. Mekanismerna bakom dessa förändringar är inte helt klarlagda. Eftersom riktningen på depolarisationsvågen är från höger till vänster ses ofta en vänsterställd elektrisk axel. 9
Vid upptäckt av vänster skänkelblock när man tolkar EKG bör man avbryta tolkningen eftersom EKG-förändringarna är så pass stora att de kan dölja tecken på exempelvis infarkt. Sammanfattning EKG: Breddökat QRS, QRS-tid 0,12 sek M-formad R-våg i vänstersidiga avledningar Bred och djup S-våg i högersidiga avledningar Förändrad ST-sträcka och T våg Vänsterställd elektrisk axel Sluta tolka här! Klinisk betydelse Vänster skänkelblock ger i sig inga symtom och kräver oftast ingen behandling. Dock ses blocket oftast i samband med andra hjärtbesvär som kan behöva behandlas. 6. Referenser: Jonson, Björn; Wollmer, Per (red) Kliniska Fysiologi (2005) Liber Jern, Sverker Klinisk EKG diagnostik (1990) Sverker Jern Utbildning, Göteborg Thaler, Malcolm S: The Only EKG Book You ll Ever Need, 5 th Ed. (2007) Fauci et al: Harrison s Principles of Internal Medicine, 17 th Ed. (2008) 10