Födoämnesallergier i förskoleoch skolåldern Helene Axfors Olsson Barnallergolog Barn- och ungdomskliniken Växjö 20160302 1
Födoämnesöverkänslighet Terminologi Födoämnesallergi immunologisk Intolerans icke-immunologisk Enzymatisk Odefinierad IgE-medierad Icke-IgEmedierad Farmakologisk 2
Hur vanligt är det? 15 % av befolkningen har någon form av överkänslighet mot mat (Livsmedelsverket) Egenrapporterad födoämnesallergi vanligare än säkerställd genom födoämnesprovokation (12-13 % jämfört med 3%) Födoämnesallergierna ökar, en andra våg av allergier 3
Hospitalisations due to allergic reactions in Finnish and Swedish children during 1999-2011. Inläggning pga anafylaxi ökade 3,6 ggr, från 4,3/100 000 till 15,3/100 000 inv. 48 % var barn < 10 års ålder Inläggning pga allergisk reaktion hos barn upp till 18 års ålder ökade från 13,7/100 000 till 31,8/100 000 Hospitalisations due to allergic reactions in Finnish and Swedish children during 1999-2011. Kivistö JE 1,2,3, Protudjer JL 4,3, Wickman M 3,5 et al Allergy. 2016 Jan 8. [Epub ahead of print] 4
Vanligare hos barn Födoämnesallergi viktig att veta: Begränsat antal födoämnen står för de mest signifikanta reaktionerna Vanligare hos personer med andra atopiska sjukdomar (atopisk dermatit, astma, allergisk rhinit) Kännedom om vanliga reaktioner 5
Skaldjur och jordnötter vanligen IgEförmedlade reaktioner Mjölk och soja IgE, icke-ige-förmedlade eller blandade IgE/icke-IgE förmedlade reaktioner Parabjörkrelaterade födoämnen 6
Akuta tillstånd IgE-förmedlade reaktioner anafylaxi FPIES (food protein induced enterocolitis syndrome) 7
Vilka födoämnen handlar det Mjölk Ägg Vete Soja Jordnötter Trädnötter Fisk Skaldjur Fröer vanligen om? 8
Anafylaxi - orsaker Barn: 80 % orsakad av födoämnen Små barn mjölk och ägg (nötter ökar) Äldre barn jordnötter och trädnötter Vuxna oftast orsakad av läkemedel (ASIT, vaccinationer och antibiotika) och bi/getingalllergi 9
Diagnostik födoämnesallergi Anamnes Resultat spec IgE/pricktest Födoämnesprovokation DBPCFC (dubbelblind placebokontrollerad födoämnesprovokation) Golden standard 10
Anamnes Symptom!!! Tidssamband med misstänkt födointag Misstänkt födoämne Obs! Dolda ingredienser Anamnesen avgör vidare utredning! Relatera provsvar till anamnesen!
Vilka symtom kan man ha? Huden IgE-förmedlade reaktioner Urticaria Angioödem Klåda Icke-IgE/mixed hud Eksem 12
Urticaria Vanligt symtom vid IgE-förmedlad födoämnesallergi men födoämnesallergi är INTE någon vanlig orsak till akut urticaria eller till kronisk uricaria 13
Akut urticaria /Quinckeödem Undvik utredning! Utred endast vid klar misstanke om utlösande ämne med specifikt IgE eller pricktest mot misstänkt allergen.
Atopisk dermatit Moderat svår AD ca 35 % födoämnesallergi Vanligen mjölk, ägg, även sädesslagen Utbredda eksem som inte svarar på lokalbehandling med kortison Fr.a. små barn, besvärlig klåda 15
Vilka symtom kan man ha? Mag-tarmkanalen IgE-förmedlade reaktioner Oralt allergisyndrom Kräkningar Magsmärtor Diarré 16
Vilka symtom kan man ha? Mag-tarmkanalen icke-ige/mixed Kräkningar Magsmärtor Diarré Failure-to-thrive Kolik Förstoppning 17
Vilka symtom kan man ha? IgE-förmedlade reaktioner Luftvägarna Allergisk snuva Svullnad i svalget Astma Allmänsymptom Anafylaxi 18
Anamnes Vid IgE- förmedlad reaktion symtom inom minuter upp till 2 timmar Ansträngningsutlöst anafylaxi vid födoämnes allergi Köttallergi 19
Ansträngningsutlöst anafylaxi vid födoämnes allergi Anafylaxi under eller efter ansträngningen Intag av födoämnet 2-4 tim före Vete vanligast Specifikt IgE mot Omega-5 gliadin 20
Köttallergi Ovanlig form av svår födoämnesallergi Symtom 2-7 timmar efter intag av rött kött (nöt, fläsk, lamm, älg, rådjur etc) Urticaria, angioödem, gastrointestinala symtom, anafylaxi Ofta kvällar-nätter Behöver inte reagera efter varje intag 21
Köttallergi Sensibilisering mot -gal (Galaktose- -1,3- galactose) en kolhydrat Sensibilisering via fästingbett - -gal finns i fästingens magtarmkanal Kan ha IgE mot nötkött, fläskkött 22
Allergidiagnostik IgE-förmedlade Pricktest reaktioner Specifikt IgE
SPT / Specifikt IgE Mäter sensibilisering och inte klinisk allergi! Ju större SPT / spec IgE desto större sannolikhet för klinisk reaktion Det finns ingen lägsta ålder för allergiutredning av barn! Barn < 2 års ålder har generellt lägre värden
SPT / spec IgE typ av allergen Innehåll av relevant allergen? Standardisering? Möjlighet för korsreaktioner? Risk för feltolkning!
SPT/ specifikt IgE Hög sensitivitet >85% Moderat specificitet ca 40-80% Positivt test anger sensibilisering, inte säkert kliniska besvär Negativt test utesluter ofta IgE-förmedlad reaktion
SPT/spec IgE-födoämnen när och hur kan vi använda det? Bra att använda när misstanken om IgEförmedlad allergi är hög Ska inte användas som screening pga stor risk för falskt positiva test Använd inte paneler! Välj de allergen som är relevanta utefter anamnesen
Födoämnespanel använd INTE!! Mjölk Ägg Jordnöt Vete Torsk Sojaböna
Icke-IgE förmedlad allergi Mycket svårare! Elimination / provokation 29
Icke-IgE medierad överkänslighet Food protein-induced proctocolitis (allergisk proktokolit) Food protein-induced enteropathy Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)
FPIES Food protein induced enterocolitis syndrome 31
Symptom akut Drabbar fr.a. barn 5-12 månaders ålder Kraftiga kräkningar cirka 1,5 4 timmar efter intag av det aktuella födoämnet. Allmänpåverkan (apatisk, blek) Dehydrering, hypovolemisk chock Ofta efterföljt av diarré som kan vara blodig
FPIES Vanligen reaktion mot mjölk Soja, havre, ris, fisk, vete, kyckling, ägg Beskrivet även mot frukt (päron, äpple) grönsaker (potatis), nötter Vanligen mot ett födoämne, om flera vanligen mjölk och soja
Prognos God avseende mjölk och soja i de flesta fall utläkning inom ett par år Sämre vid atypisk FPIES med pos specifikt IgE Mer osäkert avseende solid foods tex fisk Provoceras tidigast ett år efter senaste reaktionen En pediatrisk kunskapslucka M Fech-Bormann,A.Winberg, C.Heijkenskjöld Rentzhog, L.Nordvall. Läkartidningen nr 37 2011: volym 108; 1767-1769 www.barnallergisektionen.se/riktlinjer
Blandad bild IgE och Icke-IgE medierad överkänslighet Atopisk dermatit Eosinofil esofagit Eosinofil gastrit Eosinofil gastroenterocolit
Eosinofil esofagit Beskrevs första gången 1978 Symptom som vid svår GERD Terapisvikt på antacida Esofagit utan påvisbar reflux Biopsi - eosinofil infiltration Många är atopiker (50-70%)
Eosinofil esofagit symtom större barn/ungdomar Svårigheter att svälja Retrosternal smärta Bolus obstruktion 37
Eosinofil esofagit symtom små barn Matvägran; aptitlöshet, smärta i halsen/bröstet vid måltid Kräkningar, regurgitationer till munhålan Buksmärta Failure to thrive 38
Eosinofil esofagit -diagnos Kronisk eosinofil inflammation i esofagus Kopplat till atopi Endoskopi ringbildningar, strikturer, vertikala linjer Multipla biopsier från minst två nivåer i esofagus Fler än 15 eosinofiler/synfält Före diagnos ska behandling ges med högdos PPI för att utesluta GERD och PPI-svarande esofageal infiltration av eosinofiler 39
Eosinofil esofagit - behandling Elementardiet god effekt Bakomliggande födoämnesallergi trolig fr.a. hos barn (mjölk, vete och ägg vanligast) Perorala /topiska steroider 40
Jordnötter Ingår bland baljväxterna Starkt allergiframkallande. Allergi som ökar- tredubblats sen slutet 90-talet Prognos Vanligen livslång men nya rön visar att 20 % kan bli av med allergin om den är lindrig Kan ge livshotande reaktioner Korsreagerar med andra baljväxter, t.ex. soja dock ovanligt med klinisk reaktion 41
Jordnöt Ara h 8: Björk homolog allergen (Bet v 1) Ara h 2: Lagringsprotein Ara h 1: Lagringsprotein Ara h 3: Lagringsprotein 42
Lagringsproteiner Proteiner i frön, ofta stabila mot värme och digestionsenzym Sensibilisering innebär en riskfaktor för systemiska allergiska reaktioner Jordnöt Ara h 1,2,3 Soja Gly m 5,6 Paranöt Ber e 1 Valnöt Jug r 1,2,4 Hasselnöt Cor a 9,14 Cashewnöt Ana o 2
PR-10 proteiner, Björk (Bet v 1) homologer Proteiner i trädpollen och frukter/grönsaker PR-10 är värmelabila, och tolereras därför ofta i uppvärmd form. Sensibilisering sker via pollen Associeras med lokala symtom mot frukt och grönsaker (OAS) Äpple, Mal d 1 Jordnöt, Ara h 8 Persika, Pru p 1 Hasselnöt, Cor a 1 Soja, Gly m 4 Morot, Dau c 1
Diagnostik jordnötsallergi Analysera alltid björk vid utredning av födoämnesallergi mot jordnöt Om IgE björk > IgE jordnöt misstänk korsreaktion Om IgE jordnöt > IgE björk misstänk äkta jordnötsallergi
Hasselnöt Är en trädnöt Prognos Vanligen livslång (10 % toleransutveckling) Kan ge livshotande reaktioner Korsreagerar med björkpollen parabjörkallergi 46
Korsallergier björk Nötter Äpple Päron Stenfrukter Jordnötter Kiwi Rotfrukter Mandel t.ex. hasselnöt, valnöt t.ex. persika,körsbär,plommon och nektarin morot och potatis 47
Hasselnöt Cor a 1: Björk homolog allergen (Bet v 1) Cor a 9: Lagringsprotein Cor a 14: Lagringsprotein 48
Diagnostik trädnötsallergier Analysera alltid björk vid utredning av födoämnesallergi mot trädnötter t.ex. hasselnöt Om IgE björk > IgE hasselnöt misstänk korsreaktion Om IgE hasselnöt > IgE björk misstänk äkta hasselnötallergi
OAS kopplat till björkallergi Vid typiska besvär enbart lugnande besked! Vid tveksamhet utred med spec IgE björk och spec IgE hasselnöt Remiss eller telefonkontakt vid fortsatt tveksamhet
Släktskap nötter Valnöt pekannöt Cashewnöt pistaschnöt 51
Komjölksallergi Kan drabba små barn under de första månaderna Vanligaste orsaken till födoämnesutlösta besvär hos barn under skolåldern Svårt att eliminera, mycket dolt Farligt allergen Dietistkontakt 52
Mjölkallergi Om symtom från mer än 2 organsystem ökar det sannolikheten för komjölksallergi Urticaria Eksem Mag-tarmbesvär (kolik, kräkningar, reflux, diarréer, magont) Failure-to-thrive FPIES Eosinofil esofagit, eosinofila gastroenteropatier 53
Prognos Snabbare tolerant om icke-ige förmedlad reaktion Cirka 80 % av med sin allergi före 3 års ålder Allt fler som har kvar sin mjölkallergi upp i åren!! 54
Behandling Diet undvika födoämnet Information och utbildning av patient, föräldrar samt personal inom skola barnomsorg Läkemedel om något händer! Skriftlig HANDLINGSPLAN till den som har adrenalinpenna!! 55
Hur kan vi behandla? Nya rön Inte ta bort födoämne i onödan Inte ta bort korsreagerande om inte besvär Behandla eksemet ordentligt Framtiden: hyposensibilisering via tarmen, OIT? Anti-IgE? 56