Buk- och rektalundersökning Tarmkirurgen
Buk-/rektalundersökning Del av allmänt status Bukundersökning ingår i rutinstatus på de flesta patienter Rektalundersökning kan vara motiverat Riktad undersökning Om patienten söker pga symptom/fynd från området
Buk - Inspektion Operationsärr Sammanfallen Normalt Adipös Distenderad = utspänd Ileus? Ascites? Omfångsrik Fet eller distenderad? Tarmridning = synliga tarmrörelser Ileus? Rör sig inte med andningen Peritonit? Synliga bråck
Hosttest Kan passa bra innan undersökningen går vidare Be patienten hosta Uttalad (lokaliserad alt generell) smärta vid hoststöt Anses ha hög sensitivitet och specificitet för lokal peritonitretning Generell smärta vid generell peritonit
Buk - Auskultation Tarmljud Lyssna på ett ställe i upp till 2 minuter Normala? Klingande? Lite som rinnande vatten i en grotta Ileus? Livliga? Glesa? Tyst buk Blåsljud Paralys av ngt skäl, t ex Postoperativt Peritonit Mekaniskt ileus i senare skede Perifer kärlsjukdom? Punctum maximun?
Buk - Perkussion Lägg vä hand emot buken Knacka med hö långfinger mot vä långfinger Smärta vid lätt perkussion Tecken på peritonitretning Distenderad buk p g a gas eller vätska? Tonen ger ledning Organ Urinblåsa Lever Mjälte Normalt dold Förskjutbar flankdämpning
Buk - Palpation Få patienten att slappna av Armar längs sidorna Lätt böjda knän Exponera ljumskarna Berätta vad som ska ske Hela handflatan + fingrarna Varsam ytlig palpation Alla kvadranter, börja där det inte gör ont Kan lägga en hand på var sida Utläs patientens ansiktsuttryck + fråga
Buk - Palpation... Muskelförsvar Kontraherad bukvägg vid palpation Frivilligt = Avledbart Andas ut, slappna av Ofrivilligt Onödigt smärtsam us? Bedöma släppömhet Tryck försiktigt och håll kvar tills patienten kan slappna av. Släpp hastigt Utlöses smärta? Direkt Vid tryck på det ömma stället Indirekt Vid tryck på annan plats Perkussionsömhet Kan vara ett användbart och skonsamt mått på släppömhet
Buk - Palpation Djupare palpation Om ömheten tillåter Kan lägga ena handen på den andra Djupare ömhet? Ex Murphys tecken Ömhet under hö arcus vid inspiration Akut kolecystit Resistenser? Organförstoring Lever Mjälte Urinblåsa Tumör Inflammatoriskt infiltrat/abscess Aneurysm - pulserar Tarminnehåll
Buk - Palpation... Bimanuell palpation av njurloger, mjälte En hand framifrån och en bakifrån Dunkstöt över njurloger Varsam dunkstöt med ulnarsidan av knuten hand
Palpation av bråckportar Operationsärr Övre medellinjen Epigastricabråck Navel Ofta synligt Inguinalkanal Stående + liggande Femoralkanal Stående + liggande Storlek? Reponibelt? Bråckoprtens storlek Irreponibelt? Palpationsömt? Rodnad?
Några kliniska test och tecken Hosttest Se ovan Murphys tecken Se ovan. Hälstöt Stå på tå + dunsa ner på hälarna. Lokaliserad smärta = tecken på peritonitretning Psoastest Passiv extension av höften ger smärta. Irritation i anslutning till m psoas. Carnetts test Lyfta huvud + axlar Oförändrad ömhet vid bukväggsutlöst smärta (rektusskidehematom m m)
Rektalundersökning? Viktigt vid t ex Lokala besvär GI-blödning Förstoppning Prostatit Akut buksmärta Speciellt lågt sittande smärta Skaffa sig erfarenhetsbas
Rektalundersökning Förklara för patienten Vänster sidoläge På kirurgmottagnigen ev kryststol Bra belysning Avslappnad patient Inspektion Palpation Rektoskopi Proktoskopi Undersök så många patienter som möjligt, gärna med känd patologi
Klockslag utifrån gynläge Kl. 12 Kl. 9 Kl. 3 Kl. 6 Beskriv i cm hur långt utanför anal öppningen
Anus - inspektion Lyft skinkan Perianal hud Hudflikar Rodnad Svullnad Eksem Synlig fissur Oftast bakåt Fistelmynning Något som prolaberar Ev krystning Något som prolaberar nu? Undersöks ännu bättre i kryststol
Palpera kring anus Fr a vid abscess- /fistelmisstanke Ömhet Induration Fluktuation Fibrotisk sträng
Palpation per rectum Går lättare ju mer patienten slappnar av Glidslem Ev Xylocaingel Håll upp skinkan Inspektera anal öppningen Lägg pekfingret mot anus Ge patienten tid att slappna av Backa fingret så att fingerblomman ligger mot anus För försiktigt in fingret Svep noggrant över hela omkretsen på alla nivåer Viktigt att känna väl posteriort, syns dåligt med rektoskop
Palpationsfynd per rectum Analkanalen Sfinktertonus Knipförmåga Lokaliserad ömhet Fissur bakåt? Abscess? Lokaliserad resistens Tumör? Rektum Feces i ampullen Resistens Tumör Abscess Riktad ömhet Prostata Ömhet mot cervix Lite ömt normalt Blod/melena/normal feces på handsken
Rektoskopi Alla läkare ska kunna rektoskopera och beskriva den enskilda undersöknings begränsningar Undersök så många patienter man kommer åt Rektoskopifilm på studentportalen
Rektoskopi... Laxering före T ex Klyx 2 Vänster sidoläge Kroppen diagonalt över britsen Bakdelen så långt ut över kanten av britsen det går Alltid palpera före Kontrollera utrustningen Gärna dämpad belysning efter införandet
Rektoskopi... Mandrängen i rektoskopet Mycket glidslem Tumme på mandrängen För in ca 6 cm i riktning mot naveln Ta ut mandrängen Rikta om parallellt med sacrum (ca 90 ) Stäng luckan Titta Insufflera lite luft Ev suga bort vätska, genom öppen lucka Avancera med instrumentet mitt i lumen
Rektoskopi... Gå in så långt man kan (15-20 cm) Rektum = 15 cm Ibland kan rektosigmoidala övergången passeras Avståndet räknas från anal verge Inspektera åt alla håll på tillbakavägen Beskriv hur långt upp man nått Beskriv om det var väl rengjort Fynd beskrivs med avstånd mellan nedre kant och anus (ej skinka) samt klockslag och hur stor del av cirkumferens engagerad
Proktoskopi Bättre för att bedöma analkanalen Kortare instrument utan insufflation Kopplas också till ljuskälla Förs in blint men varsamt Mandrängen avlägsnas Inspektera medan man backar Anv vaginaltork v b För in mandrängen igen innan man för instrumentet inåt igen På kir.mott. ev gummibandsligaturer/sklerosering av hemorrojder
Kvinnor kortare analkanal