Svårigheter och konsekvenser i samband med bilkörning för personer med Alzheimers sjukdom

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15 hp Höstterminen 2010 Svårigheter och konsekvenser i samband med bilkörning för personer med Alzheimers sjukdom En litteraturöversikt Difficulties and consequences in automobile driving for persons with Alzheimer s disease A literature review Författare: Emma Johansson Sara Eriksson Handledare: Margareta Lilja

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: I Sverige är den vanligaste demenssjukdomen Alzheimers sjukdom. Den drabbar framförallt den äldre befolkningen. Personer som drabbas av Alzheimers sjukdom får ofta problem med att köra bil. Bilen är det transportmedel som används mest frekvent och 25% av alla omkomna i trafiken varje år är 65 år och äldre. Syfte: Syftet med den här litteraturöversikten var att utifrån vetenskaplig litteratur beskriva svårigheter och konsekvenser i samband med bilkörning för personer med Alzheimers sjukdom samt att beskriva forskningsläget avseende bedömning av körförmågan. Metod: Vi har valt att göra en litteraturöversikt. Sökningen av vetenskapliga artiklar skedde i ett flertal databaser med sökorden Alzheimer och automobile driving. 15 stycken artiklar mötte inklusions- och exklusionskriterierna. Resultat: De flesta studierna har relativt hög evidens och är genomförda i USA. Förare med Alzheimers sjukdom har flera svårigheter relaterade till minnet och synen vilket ger konsekvenser i trafiken som vilsekörning och en nedsatt förmåga att tolka vägskyltar. Bilförare med Alzheimers sjukdom visar även på svårigheter i nedsatt reaktionsförmåga och uppmärksamhet. I samband med bilkörning ger dessa svårigheter konsekvenser som bibehålla fordonets position på vägen samt hålla en jämn hastighet. Slutsats: Hur säker en bilförare med Alzheimers sjukdom är behöver dock inte alltid bero på hur svår minnesnedsättning han/hon har. I vissa fall kan sjukdomsförloppet förlångsammas samt upprätthålla individens känsla av självständighet. Kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar av körförmågan bör därför göras av en arbetsterapeut tillsammans med en körinstruktör. Nyckelord: Activities of daily living, Dementia, Occupational therapy.

3 ABSTRACT Background: The most common form of dementia in Sweden is Alzheimer s disease. It mainly affects the elderly population. People who suffer from Alzheimer s disease often have problems with driving. The car is the most frequent used means of transport and 25% of all road fatalities each year are 65 years and older. Purpose: The purpose of this literature review is based on research literature describing the difficulties and consequences associate with automobile driving for people with Alzheimer s disease and to describe the state of research concerning the assessment of driving ability. Method: We have chosen to do a literature review. The search of the research articles was done in a number of databases with the keywords Alzheimer and automobile driving. 15 articles met inclusion and exclusion criteria Result: Most studies have relatively high evidence and is conducted in the United States of America. Drivers with Alzheimer s disease has several difficulties related to memory and perception, which in traffic gives consequences like getting lost while driving and reduced ability to interpret road signs. Drivers with Alzheimer s disease also show difficulties in a slowed reaction time and attention. In the context of driving, these difficulties gives consequences like maintain the position of the vehicle on the road and keep a steady speed. Conclusion: How safe a driver with Alzheimer s disease is not always depended on the severity of memory impairment he/she has. In some cases, the disease is slowing down and maintains the individual s sense of autonomy. Continuous follow-ups and evaluation of the driving performance should be done by an occupational therapist and a driving instructor. Keywords: Activities of daily living, Dementia, Occupational therapy.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 6 Bilkörning... 6 Alzheimers sjukdom... 6 Bilkörning som aktivitet... 7 Arbetsterapeutens roll... 8 Tidigare forskning... 8 Vårt problemområde... 9 SYFTE... 10 METOD... 10 Studiens design... 10 Datainsamling och urval... 10 Dataanalys... 12 Etiska aspekter... 13 RESULTAT... 14 Presentation av artiklarna... 14 Minnesproblematik... 14 Visuella funktioner... 15 Nedsatt uppmärksamhet och sämre reaktionsförmåga... 16 Säkerhetskritiska misstag... 17 Risk för olyckor... 17 Bedömning av den individuella körförmågan... 18 Etiskt resonemang... 20 Vidare forskning... 20 SLUTSATS... 21 DISKUSSION... 22 Metoddiskussion... 22 Resultatdiskussion... 23 Förslag på vidare forskning... 27 REFERENSER... 28 BILAGA 1... 31

5 INLEDNING I början av året drabbades en bekant till en av oss av en stroke. När arbetsterapeuten vid första mötet frågade honom vad han hade för mål med sin rehabilitering var svaret solklart, han ville återigen kunna köra sin bil. Detta är en vilja som vi tror att många delar och att få sitt körkort indraget är för många en laddad och känslig fråga. I Sverige ligger det yttersta ansvaret på indragandet av körkort på läkaren där han/hon kan ha arbetsterapeutens bedömning av körförmågan som en del av beslutsunderlaget. I Sveriges rikes lagbok står det beskrivet i körkortslagen (1998:488 10 kap 2 ) Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, skall läkaren anmäla det till länsstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren underrätta körkortshavaren. (Sveriges Rikes Lag, 2010 s. B1375) Bilen har under de senaste årtiondena fått en större betydelse för människan och hennes vardagliga liv. Många är idag beroende av bilen och den ses som ett självklart transportmedel för att ta sig mellan olika platser. Mycket forskning och litteratursammanställningar har gjorts på personer med stroke och bilkörning men det finns andra diagnosgrupper som kan tänka sig ha problem i trafiken. Personer med demenssjukdomar är en sådan grupp och vi anser att det skulle vara intressant att studera deras svårigheter och konsekvenserna av dessa i trafiken. Det finns många olika sorters demenssjukdomar varför vi valde att rikta in vår sammanställning på Alzheimers sjukdom då denna är den vanligaste formen av demens.

6 BAKGRUND Bilkörning I Sverige är idag bilen det mest dominerande transportmedlet för persontransporter, detta skriver Dehlin och Rundgren (2007). De skriver vidare att på grund av bättre ekonomiska förutsättningar och att avståndet mellan exempelvis mataffären och det egna hemmet har ökat, så använder äldre bilen mer nu än tidigare. Cirka 20% av alla bilförare är 65 år och äldre, det här motsvarar ungefär en miljon människor i Sverige. I nästa decennium kommer denna andel troligen att växa och vara markant större än vad den är idag (Dehlin & Rundgren, 2007). En annan aspekt som Dehlin och Rundgren (2007) tar upp är att antalet kvinnliga bilförare blir allt fler och om 20 år kommer det att vara fler kvinnor än män i åldersgruppen 65 år och äldre som kör bil. Enligt Trafikverket (2009) omkommer i Sverige varje år 120-150 personer i åldersgruppen 65 år och äldre, vilket motsvarar cirka 25 % av alla omkomna i trafiken. Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom är den vanligaste demenssjukdomen i Sverige (Wikkelsö & Wallin, 2006). Den drabbar framförallt personer över 65 år och är något vanligare hos kvinnor (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2003). Marcusson et al. (2003) menar vidare att sjukdomen framförallt har sin koncentration kring minnessvårigheter men innefattar vid progression av sjukdomen även koncentrationssvårigheter, visuospatiala störningar och svårigheter att hitta i sin omgivning. Alzheimers sjukdom är den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden och kostar vården i Sverige mer än 40 miljarder kronor per år. I takt med att befolkningen lever längre så beräknar forskarna att antalet personer med Alzheimers sjukdom kommer att öka under de kommande decennierna (Marcusson et al., 2003, Dehlin & Rundgren, 2007). Sjukdomsförloppet delas in i tre olika stadier; mild, moderat och svår Alzheimer. Den största skillnaden mellan de olika stadierna är att den sjukdomsinsikt patienterna har i det första stadiet avtar och försvinner i takt med sjukdomens progression (Almberg & Jansson, 1994).

7 Bilkörning som aktivitet Alla människor utför varje dag flera olika aktivteter och beroende på vilken aktivitet det är så betyder den olika mycket för dem. En enskild aktivitet kan betyda mycket för ens identitet, för hur vi ser på oss själva och hur andra uppfattar oss (Pierce, 2003). Enligt Kielhofner (2008) består människan av tre komponenter vilka alla har betydelse för aktivitetsutförandet. Dessa är vilja, vanor samt fysiska och mentala resurser. När någon av dessa komponenter förändras så får aktiviteten nya förutsättningar (Kielhofner, 2008). I en avhandling om bilkörning och stroke gjord av Patomella (2008) beskrivs aktivitet som någonting alla människor behöver och om du inte får möjlighet till att utföra dina aktiviteter finns det risk att din hälsa och ditt välmående blir negativt påverkade. Genom aktivitet skapas mening i livet och det ger oss en möjlighet att utforska och lära oss av vår miljö, använda vår kunskap och uttrycka vår identitet (Townsend & Polatajko, 2007). Arbetsterapins fokus ligger på de vardagliga aktiviteterna och de aktiviteter som är meningsfulla för individen. Att köra bil är en vardagsaktivitet som kan betyda mycket och vara meningsfull för många individer (Patomella, 2008). I en c-uppsats av Karlsson och Ångström (2008), där de har intervjuat 10 äldre bilförare om bilkörningens betydelse, berättar deltagarna att bilen ger en känsla av frihet och oberoende. Deltagarna menar vidare att de inte bara ser bilen som ett viktigt transportmedel utan den utgör likväl en stor möjlighet till att kunna utföra sina dagliga aktiviteter samt att bibehålla sociala kontakter. I en studie av Whitehead, Howie och Lovell (2006) har forskarna undersökt om äldre personers erfarenheter av indraget körkort samt vilka tankar och känslor detta väcker. Flera deltagare i studien uttryckte en ilska och upprördhet samt kände sig maktlösa i beslutet, då många ansåg sig vara bra och säkra förare. Att köra bil var en aktivitet som många av deltagarna såg som en naturlig del i vardagen och den kunde jämföras med aktiviteter som att ta en promenad eller att duscha. När körkortet blev indraget uttryckte deltagarna att det liv de tidigare levt var förbi, då de inte längre kunde åka överallt och göra allt de ville. Känslor som att vara värdelös och oönskad skapade bland annat en frustration hos förarna som uttryckte att de skulle kunna göra vad som helst för att få tillbaka sitt körkort (Whitehead, et al., 2006). En annan studie (Brown, Ott, Papandonatos, Sui, Ready & Morris, 2005) visar även på att ett indraget körkort är för många människor svårt att acceptera och det kan i vissa fall leda till ett

8 ökande av depressiva symtom. Detta stödjer det antagandet som Patomella (2008) skriver om i sin avhandling, att bilkörning är en aktivitet som många människor ser som en del av sin identitet och behöver kunna göra i sitt vardagliga liv. Många forskare ser bilkörning som en komplicerad aktivitet som ställer höga krav på individen. Dehlin och Rundgren (2007) beskriver att en bra bilförare bör ha en god syn, hörsel, minnesfunktion samt ett gott omdöme. Att ha en bra uppmärksamhets-, reaktions- och orienteringsförmåga är andra krav som ställs på individen. Konsekvenserna av en nedsatt förmåga i någon av dessa funktioner menar Spencer och Karaceski (2008) kan visa sig genom att en person kan få svårt att tolka synintryck, får en förlångsammad reaktionsförmåga samt svårare med att följa satta instruktioner. Vidare anser författarna (Spencer & Karaceski, 2008) att individer med moderat och svår Alzheimer inte bör köra bil överhuvudtaget men de har svårt att säga när en person med milda symtom bör sluta köra bil då sjukdomen har ett individuellt förlopp och påverkar alla olika. Arbetsterapeutens roll Arbetsterapeuten är ofta med vid bedömningar av körförmågan och har då fokus på utförandet av aktiviteten (Patomella, 2010). Vidare beskrivs det att den här aktivitetsbedömningen kan ske antingen i en bilsimulator eller i en vanlig bil i verklig trafik. Bedömningar i verklig trafik sker tillsammans med en körinstruktör och arbetsterapeutens uppgift är då att utreda körförmågan utifrån de problem som Alzheimers sjukdom medför. Det är viktigt att ha aktivitetsbedömningen som ett komplement till de neuropsykologiska testerna som ibland kan ge en missvisande bild när ett beslut om ett indraget körkort ska fattas (Patomella, 2010). Arbetsterapeutens roll är även att redan i ett tidigt stadium av sjukdomen, tillsammans med patienten och dess anhöriga, finna alternativa transportvägar när man inte längre kommer ha tillgång till bil (Hunt, Brown & Gilman, 2010). Tidigare forskning År 2000 publicerades en sammanställning av vetenskapliga artiklar från år 1966 till år 1998 i ämnet Alzheimers sjukdom och bilkörning. Resultatet visade att bilförare med Alzheimers sjukdom hade en ökad risk att vara med i olyckor, hade svårare att känna igen och tolka vägskyltar och att den här gruppen gjorde fler säkerhetsfel i trafiken (Dubinsky Stein & Lyons, 2000).

9 I en rapport ifrån 1998 gjord ut av trafikverket (tidigare vägverket) beskrivs olika svårigheter och konsekvenser som en person med Alzheimers sjukdom kan ha i samband med bilkörning: Minnessvårigheter som kan leda till att individen inte kommer ihåg trafikanvisningar eller olika trafikregler som finns exempelvis väjningsplikt. Nedsatta visuospatiala funktioner så som exempel orientering och tolkning av sinnesintryck vilket kan leda till att individen kör vilse eller inte förstår betydelsen av vägmärken. Uppmärksamhetsproblem som kan visas genom att individen inte klarar att hålla sig alert under en längre period. Nedsatt abstrakt tänkande, det vill säga att kunna förutse en händelse. Svårigheter kan visas genom att föraren handlar på ett osäkert sätt i en specifik trafiksituation. Bristande sjukdomsinsikt leder till att personer med Alzheimers sjukdom kan fortsätta att köra trots att körkortet är återkallat. De kör också precis som de gjorde förut och anpassar inte körningen som andra äldre som exempelvis inte kör i mörker eller när det är mycket trafik. I och med dessa svårigheter och konsekvenser ökade risken för olyckor hos bilförare med Alzheimers sjukdom (Vägverket, 1998). Vårt problemområde Tidigare forskning har visat på att personer med Alzheimers sjukdom har flera svårigheter i samband med bilkörning. De här svårigheterna kan leda till flera konsekvenser, bland annat en ökad olycksrisk. Den senaste sammanställningen av litteraturen gjordes för 10 år sedan och dess fokus var då koncentrerad kring konsekvenserna vid bilkörning för förare med Alzheimers sjukdom. Då vi anser att det är viktigt att få en helhetsbild av vad som kan hända förare med Alzheimers sjukdom tycker vi att svårigheterna som ligger bakom konsekvenserna är minst lika viktiga att undersöka samt hur aktiviteten bilkörning kan bedömas. Mycket forskning har gjorts kring ämnet de senaste tio åren och vi anser därför att det nu är dags för att göra en litteraturöversikt kring vad forskningen säger idag.

10 SYFTE Syftet var att utifrån vetenskaplig litteratur beskriva svårigheter och konsekvenser i samband med bilkörning för personer med Alzheimers sjukdom samt beskriva forsningsläget avseende bedömning av körförmågan. METOD Studiens design Vi har valt att göra det som Friberg (2006) benämner som en litteraturöversikt. Vi valde att göra en litteraturöversikt då vi ville skapa oss en överblick av forskningsläget inom vårt aktuella område. Det här är ett av de tre motiven som Friberg (2006) beskriver om varför en litteraturöversikt kan genomföras. De andra två motiven är att sammanfatta de publicerade forskningsresultaten samt att lägga en grund för fortsatt forskning. Artiklarna som sammanställs i en litteraturöversikt kan ha använt sig av både en kvalitativ och kvantitativ metod. Analysen som ska göras behöver dock inte vara lika omfattande som i en metasyntes eller i en metaanalys. Trots detta ska artiklarna både kvalitetsgranskas och analyseras. Resultatet ska presenteras som en beskrivande översikt av det valda forskningsområdet (Friberg, 2006). Datainsamling och urval För att finna relevanta artiklar valde vi att söka i databaserna Cochrane, OT-seeker, Cinahl, Pubmed, Amed och Medline. Då vi ville avgränsa och precisera vår sökning från andra demensformer använde vi oss av sökordet Alzheimer och inte ordet Dementia. Det här stödjer Friberg (2006) i hans resonemang att området måste begränsas då det är svårt att studera ett allför stort område då det krävs ett stort antal studier. MeSH termen för bilkörning är orden automobile driving, därför använde vi det här begreppet istället för exempelvis ord som driving ability eller driving. Dessa två sökord, automobile driving och Alzheimer, var även de sökord som användes i en sammanställning av litteraturen som publicerades år 2000 (Dubinsky et al., 2000). Alla artiklarna vi använt oss av hittades under september 2010. För att få ett bra urval som Friberg (2006) säger begränsades antalet träffar ytterligare genom olika inklusions- och exklusionskriterier i sökningen, dessa var:

11 Inklusionskriterier: Vetenskapliga artiklar publicerade från 2000-01-01 fram till idag. Endast engelskspråkiga artiklar. Undersökningsgruppen i artiklarna ska vara diagnostiserade med Alzheimers sjukdom. Exklusionskriterier: Artiklar utan abstract. Artiklar med undersökningsgrupp demens, ej specifikt Alzheimers sjukdom. Biomedicinska artiklar. Databas: Antal träffar: Antal lästa Abstract: Relevanta artiklar: Cochrane 2 1 1 OT-seeker 0 0 0 Medline 46 7 4 Amed 1 0 0 Pubmed 50 23 14 Cinahl 8 1 1 Flertalet av de 20 artiklar som vi fann relevanta hittades i sökningar i flera databaser. För att inte ge en missvisande bild av antalet valda artiklar valde vi att endast räkna med dem den första gången vi fann dem. Efter att ha läst artiklarna exkluderades fem artiklar. Tre av dessa artiklar exkluderas på grund av att de hade ett biomedicinskt perspektiv, då de bland annat hade mätt hjärnans aktivitet i samband med bilkörning. En artikel som vi exkluderade beskrev alla olika demensformer och det gick därav inte att skilja förare med Alzheimers sjukdom från de övriga demensdiagnoserna. Den sista artikeln som exkluderades var en översikt av vad forskningen har visat fram till och med år 2000 så den valde vi att använda som bakgrundsmaterial. Litteraturstudien kom därmed att omfatta 15 artiklar.

12 Dataanalys Vi har valt att följa Fribergs (2006) analysmodell och började därmed att läsa alla artiklar. Det gjorde vi dels för att skapa oss en helhetssyn kring forskningsområdet, eller det som Friberg (2006) benämner som anläggandet av ett helikopterperspektiv, och dels för att finna definitioner till begreppen svårigheter och konsekvenser. Våra definitioner är våra egna men bygger på de artiklar som ingår i studien. Följande definitioner används: Svårigheter: De biologiska förändringarna utifrån Alzheimers sjukdoms progression som påverkar körförmågan. Konsekvenser: De misstag som personer med Alzheimers sjukdom gör och utsätter andra för vid bilkörning samt vilka följderna blir utav deras agerande. Efter att vi hade skapat våra definitioner läste vi återigen artiklarna och skapade en översiktstabell (se bilaga 1). I den här använde vi oss av rubrikerna syfte, metod, resultat, slutsats och våra kommentarer till varje artikel. Utifrån ett antal frågeställningar som Friberg (2006) beskriver granskade vi därefter artiklarnas kvalitet. De frågorna som vi valde att koncentrera oss på var följande: Vad är syftet? Hur är design/metod beskriven? Hur är undersökningspersonerna beskrivna? Vad visar resultatet? Hur har författarna tolkat studiens resultat? Vilka argument förs fram? Förs det något etiskt resonemang? Utifrån vårt syfte samt vår översiktstabell (Bilaga 1) och genom våra definitioner av svårigheter och konsekvenser analyserades artiklarna. Först letade vi efter det som Friberg (2006) uttrycker som gemensamma teman. De teman vi fann kunde relateras till svårigheter och konsekvenser och var exempelvis minnesproblematik och säkerhetskritiska misstag. För varje artikel som analyserades skrevs de teman som hittades in i ett schema. Detta innebar att för varje nytt tema som framkom i analysen av artiklarna byggdes schemat på. I de fall då det

13 vid analysen av artiklarna framkom teman som redan fanns med i tabellen skrevs den nya artikeln till under det redan beskrivna temat. Utifrån det här schemat fick vi en tydlig bild över i vilka artiklar det specifika temat förekom. Vi kunde därefter under varje tema jämföra artiklarnas innehåll vad det gäller likheter respektive skillnader i deras resultat. Detta följer Fribergs (2006) bearbetnings och analysmetod där han uppger att analyseringen av likheter och skillnader i artiklarnas fynd är betydande för studiens resultat. De teman vi fann i artiklarna var följande: Minnesproblematik, Visuella funktioner, Nedsatt uppmärksamhet och sämre reaktionsförmåga, Säkerhetskritiska misstag, Risk för olyckor, Bedömning av den individuella körförmågan, Etiskt resonemang samt Vidare forskning. Etiska aspekter En etisk aspekt att beakta i genomförandet av en litteraturstudie är att det ska vara artiklarna som ska hamna i fokus och inte människorna som deltagit i studierna. Detta medför att de frågor som uppkommer under arbetets gång då ska ställas till litteraturen istället för den faktiska människan som är med i studien (Forsberg & Wengström, 2008). Forsberg och Wengström (2008) skriver vidare att det kan bli svårt att få en bra och rättvis bild av det som undersöks när man genomför en litteraturstudie då det inte är möjligt att gå tillbaka till huvudkällan och undersöka om informationen har uppfattats på ett korrekt sätt. Vid en litteraturstudie kan författarna endast tolka de forskningsresultat som sedan tidigare är tolkade av andra forskare.

14 RESULTAT Presentation av artiklarna All den forskning som vi har funnit har gjorts på personer med mild eller mycket mild Alzheimer. Artikel 1-2 (se bilaga 1) är longitudinella jämförande studier med kontrollgrupp genomförda i USA. Artikel 3-11 (se bilaga 1) är jämförande studier med kontrollgrupp där artikel 10 och 11 är gjorda i europeiska länder medan övriga artiklar är genomförda i USA. Artikel 12 (se bilaga 1) var en jämförande studie mellan personer med Alzheimers som slutat köra bil respektive fortfarande kör. Taylor (2007) menar på att jämförande studier, så kallade Controlled Clinical Trials (CCT), har ett medelhögt evidensvärde. Artikel nummer 13 (se bilaga 1) är av så kallad cross-sectional design och är av måttligt evidensvärde (SBU, 2007). Artikel nummer 14 (se bilaga 1) är en litteraturöversikt men då författarna inte beskriver hur de gått tillväga med exempelvis sökord, vilka databaser de sökt i eller vilka begränsningar de använt sig av sänks evidensnivån (Taylor, 2007). Artikel nummer 15 är en dokumentanalys, i denna artikel beskrivs sökningsprocessen och urvalet noggrant vilket höjer evidensvärdet (Taylor, 2007). Minnesproblematik En vanlig svårighet som personer med Alzheimers sjukdom får är minnesnedsättning. Detta visar sig genom att den drabbade ofta upprepar frågor, lägger saker på fel plats och behöver hjälp med att komma ihåg möten och tider (Adler & Silverstein, 2008). I en studie av Carr, Shead och Storandt (2005) där de undersöker orsakerna till varför personer med Alzheimers sjukdom slutar köra bil, så visar det sig att i 76% av fallen är orsaken minnesproblematik. I ett flertal studier (Uc, Rizzo, Anderson, Shi & Dawson, 2004; Hunt et al., 2010; Grace, Amick, D Abreu, Festa, Heindel & Ott, 2005) visar det sig att när personer med Alzheimers sjukdom ska köra en förbestämd rutt får personen svårigheter att minnas vägbeskrivningen de fått och konsekvensen av detta blir att de således väljer fel väg. En annan vanlig konsekvens relaterat till minnesproblematiken är att personer med Alzheimers sjukdom ofta kör vilse. Till en början sker detta i okända miljöer för att desto längre sjukdomen fortskrider även ske i välbekanta miljöer så som till och från mataffären eller nära vänner/familjemedlemmars hem (Adler & Silverstein, 2008; Hunt et al., 2010; Uc et al., 2004). Hunt et al. (2010) skriver i sin studie att 30% av alla bilförare med Alzheimers

15 sjukdom någon gång har kört vilse och konsekvenserna kan bli förödande. Efter en genomgång av 207 rapporter som beskrev saknade bilförare med Alzheimers sjukdom visade det sig att 32 stycken återfanns döda och 70 stycken aldrig återfanns (Hunt et al., 2010). Orsakerna till detta är ofta oklara men uppskattningsvis tror författarna att personerna kör slut på bensin och i desperation då lämnar bilen och förvirrar bort sig. Uc et al. (2004) beskriver i sin studie att när bilförare med Alzheimers sjukdom kör vilse blir de uppstressade vilket leder till att de gör fler misstag som resulterar i olyckor. Detta kan vara förklaringen till att när försvunna förare med Alzheimers sjukdom senare återfinns är de ofta allvarligt skadade eller till och med förolyckats (Uc et al, 2004). Adler och Silverstein (2008) påpekar att det amerikanska identifikationskortet är mycket snarlikt det amerikanska körkortet. Detta kan förvirra personer med Alzheimers sjukdom som kan ha svårigheter i att komma ihåg att deras körkort blivit indraget. Likheten mellan korten kan få dem att tro att identifikationskortet är deras körkort. Vidare menar Adler och Silverstein (2008) att en bidragande faktor till att bilförare med Alzheimers sjukdom fortsätter att köra bil är en kombination mellan att de underskattar svårigheterna med bilkörning samt att deras tidigare olyckor och vilsekörningar kan ha glömts bort. Hur säker en bilförare med Alzheimers sjukdom är behöver dock inte alltid beror på hur svår minnesnedsättning han/hon har utan ett fynd som visas i en studie av Grace et al. (2005) visar på att de förare som rankades som säkra i trafiken hade överlag större minnesnedsättning än de som rankades som osäkra av en trafikinstruktör. Visuella funktioner Alzheimers sjukdom påverkar synen på så sätt att den kan ge en nedsatt visuell uppmärksamhet och agnosi. I bilkörning visar sig detta genom att föraren med Alzheimers sjukdom får svårigheter med att tolka den visuella information som trafikskyltar, både sådana som gäller olika trafikregler men även de som ger information om vägen (Uc, Rizzo, Anderson, Shi & Dawson, 2005; Adler & Silverstein, 2008). I flera studier (Uc, Rizzo, Anderson, Shi & Dawson, 2006; Rizzo, McGehee, Dawson & Anderson, 2001) där forskarna har varit intresserad av att undersöka synens inverkan på körförmågan hos personer med Alzheimers sjukdom har forskarna använt sig av bilsimulatorer. Studierna visar på ett samband mellan att ett sämre resultat på syntesterna ger ett sämre resultat i bilsimulatorn. Detta fynd visas även i två andra studier (Uc et al., 2005; Uc et al., 2006), där forskarna fann

16 att bilförare med mild Alzheimers sjukdom gjorde fler fel än kontrollgrupp på testerna som rörde synperception och bearbetning i synintryck och i det senare körtestet missade de fler vägskyltar. Uttrycket Att titta utan se är någonting som Rizzo et al. (2001) rapporterar om hos bilförare med Alzheimers sjukdom. I deras studie fick 30 personer köra en bana i en bilsimulator som innehöll olika korsningar och vägmärken. I en specifik korsning där högerregeln skulle tillämpas kunde forskarna se konsekvensen att vissa förare med Alzheimers sjukdom agerade genom att bara fortsatte att köra utan att uppmärksamma bilen från höger eller att de började svänga ratten åt olika håll som inte var optimalt i situationen. Sammanlagt var det 33% av förarna med Alzheimers sjukdom vars handlande i verkligheten hade fått konsekvensen att de råkat ut för en olycka. Detta kan jämföras med kontrollgruppen som hade olycksstatistik på 0% i den specifika korsningen. Nedsatt uppmärksamhet och sämre reaktionsförmåga Litteraturen visar att det ställs höga kognitiva krav på bilföraren för att färdas säkert och undvika olyckor i trafiken. Enligt Uc et al. (2006) måste föraren hela tiden vara uppmärksam på andra fordon i trafiken och kunna anpassa sin hastighet och position utefter övrig trafik. Detta sker även under tidspress vilket ökar kraven på förarens uppmärksamhet och vakenhet (Uc et al., 2006). Hos personer med Alzheimers sjukdom visas svårigheter i en försämrad reaktionsförmåga samt en nedsättning av uppmärksamheten i takt med att sjukdomen fortskrider (Frittelli, Borghetti, Iudice, Bonanni, Maestri, Tognoni, Pasquali & Iudice, 2009; Uc et al, 2006; Duchek, Carr, Hunt, Roe, Xiong, Shah & Morris, 2003). Svårigheter med reaktionsförmågan leder till att förare med Alzheimers sjukdom oftare gör tvärnitar, vilket kan få konsekvensen att de utsätter andra bilister och sig själva för olyckor menar Uc et al. (2006). I flertalet av studierna (Frittelli et al., 2009; Adler & Siverstein, 2008; Uc et al., 2005; Duchek et al., 2003; Dawson, Anderson, Uc, Dastrup & Rizzo, 2009; Grace et al., 2005) beskrivs även att bilförare med Alzheimers sjukdom har svårigheter med att bibehålla bilens position på vägen, vilket får konsekvensen att de ofta korsar mittlinjen och på så sätt kommer över i fel körfält. Studierna visar även på svårigheter i att uppmärksamma övrig trafik vid exempelvis filbyten. Konsekvenser som att inte kunna hålla sig på vägen är ett annat vanligt förekommande misstag, kopplat till nedsatt uppmärksamhet (Frittelli et al., 2009; Adler &

17 Siverstein, 2008; Uc et al., 2005; Duchek et al., 2003; Dawson, Anderson, Uc, Dastrup & Rizzo, 2009; Grace et al., 2005). Säkerhetskritiska misstag Många studier beskriver att förare med Alzheimers sjukdom gör så kallade säkerhetskritiska misstag. Detta innefattar konsekvenser som att förarna glömmer blinka och signalera, lämna företräde vid korsningar, bryter trafikregler som att de exempelvis kör mot enkelriktat samt svårt att manövrera bilen (Carr, Duchek & Morris, 2000; Lafont, Marin-Lamellet, Paire- Ficout, Thomas-Anterion, Laurent & Fabrigoule, 2010; Duchek et al, 2003; Uc et al, 2005; Adler & Silverstein, 2008). En annan konsekvens som är vanligt förekommande är att förarna har svårt för att hålla en jämn hastighet samt har svårt med att accelerera och bromsa på ett optimalt och säkert sätt. I två studier (Duchek et al., 2003 & Lafont et al., 2010) där en körinstruktör satt med i bilen fick denne ge upprepade instruktioner till förare med Alzheimers sjukdom angående hastigheten. En studie av Dawson et al. (2009) visar att det inte enbart är bilförare med Alzheimers sjukdom som gör misstag i trafiken. Körtestet som samtliga förare i studien fick genomgå visade på att den jämförande kontrollgruppen gjorde fler misstag som satte säkerheten i spel i samband med järnvägsövergångar. Risk för olyckor I en jämförande studie (Rizzo et al., 2001) där testpersonerna fick köra en förbestämd rutt i en bilsimulator blev konsekvensen för en tredjedel av bilförarna med Alzheimers sjukdom att de råkade ut för en olycka vilket kan jämföras med kontrollgruppen där ingen gjorde det. Många av olyckorna hade i verkliga livet varit så skadliga att föraren hade fått allvarliga skador eller till och med förolyckats (Rizzo et al., 2001). I en annan studie (Frittelli et al., 2009) där författarna använt sig av bilsimulator blir konsekvenserna för bilförarna med Alzheimers sjukdom att de i större utsträckning körde utanför vägen vilket i verkliga livet skulle ha resulterat i en olycka. Carr et al. (2000) beskriver att olyckor för bilförare både i kontrollgruppen och för gruppen med Alzheimers sjukdom är ovanliga och det inte finns någon signifikant skillnad i olycksstatistiken mellan grupperna. Dock tenderar förare med Alzheimers sjukdom att vara med i större olyckor med mer allvarliga skador som följd(carr et al., 2000). I ett körsimulatorstest (Uc et al., 2006) där alla deltagare fick vara med om samma

18 scenario där de skulle bromsa för en framförvarande bil för att undvika en kollision visade det sig att 89% av förarna med Alzheimers sjukdom beteende klassificerades som osäkert. I kontrollgruppen var siffran 65%. Bedömning av den individuella körförmågan Som vi tidigare har beskrivit kan Alzheimers sjukdom ge många olika sorters svårigheter och konsekvenser i trafiken. När är det då dags att sluta köra bil, vem borde bestämma detta samt vad ska han/hon grunda sitt beslut på? I nästan alla studier som vår översikt omfattar (Ott, Heindel, Papandantos, Festa, Davis, Daiello & Morris, 2008; Rizzo et al., 2001; Frittelli et al., 2009; Dawson et al., 2009; Duchek et al., 2003; Uc et al., 2006; Adler & Silverstein, 2008; Carr et al., 2000) hävdar de olika forskargrupperna att det bör göras kontinuerliga kontroller av individens körförmåga för att eventuella svårigheter ska kunna upptäckas. Artiklarna visar även på att alla bilförare med Alzheimers sjukdom som idag kör runt på vägarna inte är dåliga bilförare bara för att de har blivit diagnostiserade med Alzheimers sjukdom utan många kan vara kompetenta förare länge och bör därför få tillåtelse att fortsätta köra bil. Forskarna menar vidare att körförmågan inte ska bedömas utifrån en diagnos utan den bör utredas individuellt genom olika kognitiva, visuella och körtester i antingen en bilsimulator eller i den verkliga trafiken (Ott et al., 2008; Rizzo et al., 2001; Frittelli et al., 2009; Dawson et al., 2009; Duchek et al., 2003; Uc et al., 2006; Adler & Silverstein, 2008; Carr et al., 2000). Duchek et al. (2003) menar att en arbetsterapeut som har sitt fokus kring aktivitetsutförandet är en lämplig person för att utreda och bedöma körförmågan, då den här yrkesgruppen har fokus på individens utförande av aktiviteten och inte på diagnosen. En fransk studie gjord av Lafont et al. (2010) visar på att om en person med Alzheimers sjukdom i ett tidigt stadium av sin sjukdom får fortsätta att köra bil kan detta förlångsamma sjukdomsförloppet och upprätthålla individens känsla av självständighet. Ju längre tid som en individ har sin Alzheimer diagnos desto mer påverkas deras körförmåga och fler svårigheter visas i samband med bilkörning (Duchek et al., 2003; Ott et al., 2008). Författarna som genomfört dessa longitudinella studier fann att förmågan att köra bil på ett säkert sätt försämrades i störst utsträckning hos personer med mild Alzheimers. De poängterar därför hur viktigt det är med kontinuerliga uppföljningar. Frittelli et al. (2009) och Duchek et

19 al. (2003) anser båda att uppföljningar bör göras så ofta som var sjätte månad. Duchek et al.(2003) menar vidare att personer med Alzheimers sjukdom vanligtvis slutar köra bil inom tre år efter att de har fått sin diagnos, en osäker körning är den troliga anledningen till detta. Att göra körkortsbedömningar är kostsamt för samhället och därför är det av stor vikt att det är rätt person som utför bedömningarna (Duchek et al., 2003). I en studie av Brown et al. (2005) fick anhöriga, läkare samt personer med Alzheimers sjukdom skatta körförmågan utefter en skala på tre nivåer; säker, gränsfall och osäker. En körinstruktör hade gjort en bedömning vilket författarna använde som facit. Läkaren fick ta del av resultat från kognitiva och medicinska tester samt intervjua den aktuella personen medan personen med Alzheimers sjukdom fick göra en självskattning och den anhöriga fick skatta utifrån sina erfarenheter och upplevelser. Det visade sig att läkaren var den som i störst utsträckning lyckades pricka rätt på vem som var bäst lämpad att fortsätta köra. Personerna med Alzheimers sjukdom självskattade sig i nästan alla fall som bra och säkra förare men det visade sig att i nästan 50% av fallen att förarna hade misslyckats på körinstruktörens test och därmed förlorat sin kompetens att köra bil enligt körinstruktörens bedömning (Brown et al., 2005). Denna konsekvens, att förlora körkortet menar Adler och Silverstein (2008), har många bilförare med Alzheimers sjukdom svårt att acceptera då de visar svårigheter i att minnas sina vilsekörningar och olyckor. Detta visar på att bilförare med Alzheimers sjukdom har svårigheter med att skatta sin egen förmåga i aktivitetsutförandet. Flera studier (Carr et al., 2005; Uc et al., 2004; Rizzo et al., 2001; Dawson et al., 2009; Uc et al., 2006) visar på att bilförare med Alzheimers sjukdom kör mindre frekvent än friska förare i samma ålder. Anledningen till detta sägs vara att de själva inser att de inte längre är säkra förare eller att familjen vädjar om det. Generellt sett är dock båda grupperna bra på att anpassa sina turer i bilen till dagar och tidpunkter då det är mindre trafik och bra väder (Adler & Silverstein, 2008; Duchek et al., 2003; Carr et al., 2000; Brown et al, 2005). När en körbedömning ska utföras finns det en uppsjö av olika instrument och tester som bedömaren kan använda sig av. Då det är svårt att veta ifall de olika instrumenten är granskade och därav av hög validitet och reliabilitet så valde Lafont et al. (2010) att testa flera olika kognitiva test för att se vilket som bäst kunde jämföras med en god körförmåga. Författarna kom fram till att The Wechsler Digit Symbol Substitution Test var det bäst lämpande då det är av en hög validitet och reliabilitet. Att vid mild Alzheimer använda sig av

20 en bilsimulator vid bedömning av körförmågan har Frittelli et al. (2009) kommit fram till är ett annat valitt och reliabelt redskap att använda sig av. Ett annat instrument som har använts i flera av artiklarna (Duchek et al., 2003; Brown et al., 2001; Grace et al., 2005; Ott et al., 2008) är Washington University Road Test (WURT) vilket författarna beskriver som ett reliabelt instrument. Etiskt resonemang I sex av de tretton jämförande studierna framgår det tydligt att studien fått ett etiskt godkännande (Uc et al, 2004; Uc et al., 2005; Dawson et al, 2009; Frittelli et al., 2009; Rizzo et al., 2001 & Uc et al, 2006). I samtliga jämförande studier beskriver författarna att alla deltagare, både i kontrollgruppen och gruppen med Alzheimers sjukdom har fått information om studien, en förfrågan att delta samt att de har möjlighet att avbryta sitt deltagande i studien när som helst. Frittelli et al. (2009) gav även informationen till de anhöriga. Vidare forskning Även om mycket forskning redan är genomförd på det aktuella området finns det flera kunskapsluckor att fylla. För att göra det här önskar forskarna sig större undersökningsgrupper med fler kvinnliga deltagare (Carr et al., 2000 & Lafont et al., 2010). Körförmågebedömningar med arbetsterapeut och körinstruktör är kostsamt och är tidskrävande, därför anser Ott et al. (2008) att utvecklandet av ett valitt och reliabelt test som kan utföras på läkarmottagning är någonting forskningen bör läggas på. Adler och Silverstein (2008) skriver att de önskar fortsatta studier kring hur den aktuella personen med Alzheimers sjukdom under tiden omvärderar sin körförmåga i takt med sjukdomens progression i kombination med statistik kring trafikolyckor samt skador i samband med dessa. Carr et al. (2000) menar på att forskningen bör koncentrera sig på hur olyckor i trafiken ska kunna förutses och de önskar därför att det karaktäristiska beteendet hos personer med tidig Alzheimers sjukdom bör undersökas närmare. Brown et al. (2005) menar på att det behövs större studier på läkare där deras förmåga att bedöma körförmågan bör undersökas närmare då det i många fall är just de som bedömer körförmågan.

21 SLUTSATS Majoriteten av de artiklarna som vi har använt oss av är jämförande studier med kontrollgrupp genomförda i USA. Artiklar med den här designen är av ett medelhögt evidensvärde. Att köra bil är en aktivitet som kan vara meningsfull för många individer och ses som en självklar del av vardagslivet. Bilkörning ställer höga krav på individens kognitiva såväl som fysiska förmåga. I samband med Alzheimers sjukdom påverkas flera av dessa viktiga förmågor som krävs för att vara en säker bilförare. Studierna har påvisat flera svårigheter när bilkörning och Alzheimers sjukdom kombineras samt vilka konsekvenser det här kan leda till. Flertalet av studierna beskriver hur svårigheter med ett sviktande minne kan leda till vilsekörning samt körning trots indraget körkort. Visuellt relaterade svårigheter som bilförare med Alzheimers sjukdom visar sig genom att tolkningen av vägskyltarna blir svårare vilket kan leda till konsekvenser som att de missar viktig information om vägen. Andra svårigheter så som nedsatt uppmärksamhet och reaktionsförmåga visar sig genom förarna med Alzheimers sjukdom inte uppmärksammar övrig trafik i samma utsträckning som tidigare. Detta kan få konsekvensen att de gör osäkra filbyten, korsar mittlinjen, har svårare att hålla sig på vägen samt gör fler tvärnitar. Flera av studierna tar upp de säkerhetskritiska misstag som bilförare med Alzheimers sjukdom gör i trafiken. Konsekvenser det här begreppet innefattar är allt ifrån brytande av trafikregler till problem med att hålla en jämn hastighet. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla bilförare med Alzheimers sjukdom inte behöver vara osäkra förare och att fortsätta att köra bil kan för vissa personer förlångsamma sjukdomsförloppet. Kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar av körförmågan bör därför göras av arbetsterapeuter tillsammans med en körinstruktör. En bilsimulator och The Wechsler Digit Symbol Substitution Test är två valida och reliabla instrument som arbetsterapeuten kan använda sig av i utredning av körförmågan.

22 DISKUSSION Metoddiskussion För att hitta artiklar som svarade mot vårt syfte satte vi upp några inklusions- och exklusionskriterier. Detta för att få ett mer avgränsat urval (Friberg, 2006). En aspekt vi har funderat kring är om våra kriterier medförde att vi missade viktiga artiklar i vår sökning. Att vi redan i sökningsprocessen valde att precisera vår sökning till just Alzheimers sjukdom kan ha gjort att relevanta artiklar som lagts under sökordet dementia inte blev tillgängliga. Då det finns ett stort antal demensformer som exempelvis frontallobsdemens, Levy-body demens och Parkinson demens (Marcusson et al., 2003; Dehlin & Rundgren, 2007) tror vi att valet av dementia som sökord hade skapat ett för stort urval i databassökningen vilket Friberg (2006) menar hade gett ett för stort område att undersöka. Vi hade då behövt ha fler och eventuellt andra inklusions- och exklusionskriterier för att begränsa antalet artiklar. Valet av databaser som vi sökte i anser vi var tillräckligt många, dock hade vi kunnat söka i databaserna vid flera tillfällen och under en längre tidsperiod. De definitioner som vi har satt upp för begreppen svårigheter och konsekvenser fann vi genom att läsa artiklarna som vi sedan granskat i kombination med diskussion mellan varandra. Genom att vi under en längre tidsperiod diskuterade begreppen och dess innebörd låste vi oss inte vid de första definitionerna som vi fann och som enligt Friberg (2006) är en risk om man bestämmer sig för fort. Friberg (2006) menar att vidare att vi då också kunde ha missat flera viktiga aspekter i artiklarna. Definitionerna av begreppen var nödvändiga för att vi båda två skulle vara överrens om ordens innebörd när vi senare skulle granska artiklarna. Vi har funderat en del kring om andra begrepp skulle ha passat bättre. Vid några tillfällen har vi upplevt att det skulle ha varit bättre att ha två ord som skiljer sig mer ifrån varandra eller ett gemensamt begrepp för de båda orden. Diskussioner mellan oss har lett fram till att vårt val av begrepp är bra då de ger en helhetsbild av problemområdet och att vi annars kanske hade känt oss begränsade. Genom att vi båda två har läst alla artiklarna samt att vi har diskuterat dess innehåll med varandra har vi kunnat säkerställa att vi förstått innehållet och alla begrepp korrekt. Vårt val att endast ta artiklar från år 2000 och framåt anser vi vara ett klokt beslut då den tidigare sammanställningen sträckte sig från år 1966 fram till år 2000. Om vi endast hade tagit

23 exempelvis fem år gamla artiklar hade det funnits ett glapp mellan år 2000-2005 vilket hade kunnat påverka vårt resultat då vissa fynd kanske hade uppmärksammats i mindre grad och vi inte fått den helhetsbild som Friberg (2006) menar att en litteraturöversikt ska ge. En aspekt som är viktigt att känna till i den här litteraturöversikten är att 13 av de inkluderade artiklarna är genomförda i USA. Endast två artiklar kommer från europeiska länder och ingen artikel representerar någon annan världsdel. Författarna till artiklarna är också ofta densamma men de uppkommer i olika konstellationer. Vi anser att trovärdigheten i artiklarnas resultat hade blivit högre om olika forskargrupper kommit fram till samma slutsatser. De aktuella forskarna kan nu haft på sig ett par glasögon och omedvetet riktat fokuset på sitt resultat kring de fynd de önskar finna. De artiklar som vi fann var nästan uteslutande jämförande studier med kontrollgrupp. Detta var positivt då vi enkelt kunde jämföra de olika resultaten med varandra samtidigt som det hade varit intressant med några kvalitativa artiklar då dessa kunde fånga upp en annan syn på svårigheterna och konsekvenserna. Hur kommer det sig att vi inte fann några sådana artiklar? Görs det inga kvalitativa studier på personer med Alzheimers sjukdom? Detta är väldigt svårt för oss att svara på men vi tror att en anledning kan vara att forskare anser att en dement person inte kan redogöra för sina tankar och åsikter på ett adekvat sätt. En annan anledning kan vara att forskare anser det oetiskt att exempelvis intervjua någon som kanske glömmer att han/hon är med i en studie och därmed inte förstår innebörden och syftet med deltagandet. Resultatdiskussion Syftet med den här litteraturöversikten var att beskriva svårigheter och konsekvenser i samband med bilkörning för personer med Alzheimers sjukdom samt beskriva forskningsläget avseende bedömning av körförmågan. Flertalet av de artiklar som vi granskat visar på likvärdiga svårigheter och konsekvenser vilket höjer trovärdigheten för resultatet. Resultatet från en sammanställning inom bilkörning och Alzheimers sjukdom (Dubinsky et al., 2000) visar på både flera likheter men även i viss mån skillnader från det resultat vi har funnit. Likheter i svårigheter som att tolka den visuella informationen och konsekvenser så som vilsekörning och att bilförare med Alzheimers sjukdom gör fler misstag i trafiken har både vi och Dubinsky et al. (2000) funnit. En skillnad mellan våra resultat är att Dubinsky et al. (2000) påvisar att bilförare med Alzheimers sjukdom i större utsträckning är med i fler olyckor, vissa av de artiklar vi har granskat, framförallt de som använt sig av bilsimulatorer i

24 undersökningen, håller med om detta, medan andra (Carr et al., 2000) menar att olycksstatistiken är densamma men att arten av dem skiljer sig. I och med att flera artiklar och den tidigare sammanställningen visar på liknande resultat i många fall stiger resultatets trovärdighet. I flertalet artiklar har forskarna använt sig av valida och reliabla test som the Wechsler Digit Symbol Substitution Test, Washington University Road Test samt bilsimulatorer. Detta höjer både evidensvärdet och trovärdigheten på resultatet anser vi. En intressant iakttagelse vi har gjort i analysen av studierna är att de allra flesta jämförandestudierna har en betydligt större kontrollgrupp än gruppen med Alzheimers sjukdom. Trots att författarna har kompenserat för det här statistiskt i samband med resultatet upplever vi det i många fall som omotiverat. I exempelvis studien av Dawson et al. (2009) är deltagarna i gruppen med Alzheimers sjukdom 40 stycken medan kontrollgruppen har 115 deltagare. Varför en så mycket större kontrollgrupp? Studiens kostnad måste blivit mycket högre med en så stor kontrollgrupp än om gruppen varit lika stor som undersökningsgruppen. Bortfallen i studierna vi har läst förekommer olika mycket. I en studie (Ott et al., 2008) reagerade vi på att det var ett mycket stort bortfall och där orsakerna till bortfallen i kontrollgruppen inte utreds. Trots ett bortfall på 77% av deltagarna med Alzheimers sjukdom, och 50% av kontrollgruppen efter 18 månader pågår studien i ytterligare 18 månader och flera slutsatser dras. Efter diskussion mellan oss är vi överens om att trovärdigheten i denna studies resultat kan ifrågasättas då bortfallet är så stort. Flertalet av deltagarna i studierna vi har läst är män. Förklaringen till detta sägs i många fall vara att det är mannen i familjen som oftast kör bilen i USA. Det här är intressant då Alzheimers sjukdom mest drabbar kvinnor (Markusson et al., 2003) och antalet kvinnliga körkortsinnehavare kommer att öka och bli fler än männen under de kommande 20 åren (Dehlin & Rundgren, 2007). Med detta i åtanke bör, anser vi, kvinnorna få en större del i forskningen. Vi tror att om artiklarna vi funnit hade genomförts i länder som exempelvis Sverige där kvinnor också kör mycket bil kanske antalet kvinnliga deltagare varit större vilket hade kunnat påverka resultatet. I analysen av de vetenskapliga artiklarna har vi upptäckt att all forskning som vi har funnit har gjorts på personer som har en mycket mild eller mild Alzheimer. Hur kommer det här sig, finns det inga personer med moderat Alzheimer som fortfarande kör bil? Forskningen har

25 visat på att förare med Alzheimers sjukdom genom sin sjukdom kan glömma bort att körkoret har blivit indraget och sätter sig i bilen och kör ändå (Adler & Sileverstein, 2008). Vi funderar kring om de här problemen borde öka och antalet bilförare med Alzheimers sjukdom i trafiken blir större i takt med sjukdomens progression och på grund av de svårigheter som sjukdomen medför. Artiklarna vi har läst saknar ett arbetsterapeutiskt fokus på aktivitetsutförandet. Detta tycker vi är förvånande då vi anser att detta är en självklar del att ha i beaktning. Både Karlsson och Ångström (2008) och Whitehead et al. (2006) har visat på att många personer ser bilen som en naturlig och viktig del i vardagliga livets aktiviteter och att köra bil är en aktivitet som går att jämföra med att ta en dusch eller en promenad. Patomella (2008) menar att många personer ser bilkörningen som en del av sin identitet. Vardagens aktiviteter och de aktiviteter som är viktiga för individen för dennes identitet och roller är grundpelare i det arbetsterapeutiska tänket (Kielhofner, 2008). Vi kan nu bara tänka och fundera kring hur ett indraget körkort påverkar en människas syn på sig själv och hans/hennes liv. De roller som han/hon tidigare har haft kan nu förändras från att vara den som själv kör bilen till att bli någon som måste anpassa sig efter när någon annan kan vara behjälplig med skjutsning. Individens självständighet kan upplevas som inskränkt och självbestämmandet kring när en aktivitet ska utföras blir påverkat och beroende av andra människor. Genom att många människor inte får ta beslutet själva att sluta köra bil blir deras autonomi negativ påverkad. Detta kan inverka på individens sätt se på sig själv på grund att en aktivitet som de har kunnat utföra under en större del av sitt vuxna liv helt plötsligt tas ifrån en och från att tidigare varit självständig hamnar man nu i en beroendeställning till andra och måste anpassa sig till andra. Arbetsterapeutens uppgift är att vara ett stöd i sina klienters väg till självständighet så därför kan en hjälp i att finna alternativa transportväger istället för bilen en väg att gå. En aspekt som studierna vi har läst inte tar upp är vilka hjälpmedel i samband med bilkörning som finns tillgängliga. Hjälpmedel behöver inte vara avancerade anpassningar av bilen utan en så enkel lösning som en GPS kan säkert vara till god hjälp för många förare, både med och utan Alzheimers sjukdom. Genom användning av en GPS tror vi att antalet vilsekörningar skulle kunna minskas. Det ökande användandet av mobiltelefoner kan nog vara till stor hjälp om personen kör vilse. Dock kräver detta att användaren minns och förstår hur hon/han ska använda sin GPS eller mobiltelefon för att denna ska kunna vara till hjälp.