Svårläkta bensår- hanterar vi dem enligt riktlinjer på Capio Stadshusdoktorn Lidingö?

Svårläkta bensår- hanterar vi dem enligt riktlinjer på Capio Stadshusdoktorn Lidingö? Malena Wengberg, ST-läkare Capio Stadshusdoktorn Lidingö Maj 2015 Vetenskaplig handledare: Aurelija Dubicke, MD, PhD, ST-läkare Husläkarna i Margretelund Klinisk handledare: Inger Ansved- Blomquist, spec. i allmänmedicin Capio Stadshusdoktorn Lidingö,

Innehållsförteckning Sammanfattning..3 Bakgrund.4 Syfte... 5 Frågeställninga...6 Material och metod.....6 Statistik.. 8 Etiska överväganden...8 Resultat...9 Diskussion. 13 Styrkor och svagheter.14 Implikationer...15 Fortsatta studier...15 Slutsats......16 Referenser.....16 Bilagor... 17 2

Sammanfattning Bakgrund: Svårläkta bensår är ett betydande hälsoproblem, både för den enskilda patienten och samhällsekonomiskt. Riktlinjer för arbetet kring bensår finns, men det saknas rikstäckade data om hur behandlingspraxis ser ut och det vetenskapliga underlaget för behandlingen är begränsat. Syfte: Att undersöka hur Capio Stadshusdoktorn Lidingö under 2013-2014 följt de riktlinjer som finns, samt om det föreligger någon skillnad i handläggning mellan kvinnor och män, respektive äldre och yngre. Metod: Studien är en retrospektiv deskriptiv kvantitativ journalstudie. De parametrar som studerades var: andelen patienter där man 1) satt en etiologisk diagnos, 2) kontrollerat ankel- /armindex, 3) återkommande dokumenterat sårstorlek i journalen, 4) dokumenterat smärtskattning, 5) bedömt nutritionsstatus och 6) ordinerat per oral antibiotikabehandling. Deskriptiva data presenteras i antal/procent, skillnader i handläggningen har beräknats med Fischers exakta test. Resultat: Materialet innefattar totalt 57 patientjournaler. Diagnos var satt i 5 fall (9 %), ankel- /armindex var kontrollerat i 22 fall (39 %), sårstorleken var återkommande dokumenterad i 13 fall (23 %), smärtskattning var dokumenterad i 3 fall (5 %), nutritionsstatus var bedömt i 3 fall (5 %), per oral antibiotikabehandling var ordinerad i 33 fall (58 %). Det fanns ingen signifikant skillnad i handläggning mellan kvinnor och män, eller mellan äldre och yngre. Slutsats: Resultatet antyder behandlingsrekommendationerna följs i liten utsträckning. Män, kvinnor, äldre och yngre tycks handläggas utan några signifikanta skillnader mellan grupperna. Större patientmaterial behöver studeras, men man kan ana att det finns ett behov av diskussion och upprättande av lokala riktlinjer, för att säkra en god kvalitet i vården av denna patientgrupp. MeSH- termer Bensår, venöst bensår, retrospektiv journalstudie, journalgenomgång, patientjournaler, regionala vårdprogram, kvalitetsindikatorer 3

Bakgrund Ett svårläkt bensår definieras som ett sår nedom knäleden, vilket inte läker inom 6 veckor (1). Det finns en rad olika diagnoser och sjukdomstillstånd, som ligger till grund för att bensåret uppstår, genom att de skapar förutsättningar i vävnaden för sårbildning och en förlångsammad läkningsprocess (2). Venös insufficiens är den vanligaste orsaken (>50 %), nedsatt arteriell cirkulation orsakar 20-30 % av bensåren, och blandformer av dessa två är vanligt förekommande. Övriga orsaker är diabetes, inflammatoriska tillstånd (vaskulit, trauma, pyoderma gangränosum), icke- inflammatoriska sår (angiodermitis nekrotikans; hypertensivt sår) och tumörer (basaliom, skivepitelcancer). Riskfaktorer är hög ålder, andra sjukdomar (framför allt diabetes och reumatisk sjukdom), nedsatt rörlighet, malnutrition och rökning (1, 2, 3). Bensår är ett hälsoproblem med stora konsekvenser både för patienten, i form av smärta och nedsatt livskvalitet (4), och samhällsekonomisk, då såren är omsorgskrävande under lång tid och dessutom ofta återkommer. Majoriteten av bensårspatienterna är äldre än 65 år, kvinnor löper något större risk att drabbas än män (5, 6). Det finns i nuläget inga tillförlitliga aktuella prevalensdata, men i äldre studier har antalet patienter beräknats till mellan 20 000 och 50 000 i Sverige. Punktprevalensen skulle då uppgå till 0,1-0,3 % av den svenska befolkningen, och med en stigande andel äldre personer och en ökande andel patienter med diabetes, kan man anta att denna siffra är i ökande (7). Kostnaderna för vården har uppskattats till över 900 miljoner kr/år, varav personalkostnaden står för den största delen (8). Utredningen av en bensårpatient bör inledas med att hitta den etiologiska diagnosen, via anamnes, status och kompletterande undersökningar, för att därefter kunna rikta behandlingen mot orsaken/orsakerna. I ett tidigt skede skall man bedöma cirkulationen och överväga kärlkirurgiska åtgärder på patienter där det är relevant. Riktlinjer kring behandling och det kliniska arbetet har utarbetats lokalt (VISS, CeFAM), och de grundar sig till stor del på de europeiska riktlinjerna via European Wound Management Association (EMWA) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Man har här identifierat en rad faktorer som är av betydelse för en framgångsrik behandling av svårläkta bensår: Identifiera underliggande diagnos/er, optimera medicinsk behandling Mät ankel-armindex, utred cirkulation ytterligare där det är relevant 4

Minska ödem, kompressionsbehandling Mät sårytan regelbundet, noggrann dokumentation över sårets utseende och lokalisation Adekvat analgetika Adekvat lokal sårbehandling, som är konsekvent över längre tid Undvik lokala antibiotika, begränsa peroral antibiotika Utvärdera patientens nutritionsstatus Ha ett tidsperspektiv anpassat efter det långsamma läkningsförloppet Omvärdera diagnos/behandling om såret ej är märkbart förbättrat inom 3 månader, eller vid försämring. Patientundervisning Förebyggande åtgärder efter läkning (kompressionsstrumpor livet ut), uppföljning Det nationella kvalitetsregistret för svårläkta sår; RiksSår, syftar till att förbättra vården för denna patientgrupp och leda till snabbare sårläkning, högre livskvalitet, minskad smärta och minskad antibiotikaförbrukning (9). Genom att arbeta via registrets mallar skall vårdarbetet bli mer strukturerat och kontinuerligt och det finns studier som indikerar att ett mer rutinmässigt omhändertagande av bensårspatienterna, enligt riktlinjerna, är gynnsamt (10, 11). Dock används inte detta register i den utsträckning som man önskar, det saknas rikstäckande data om hur svensk behandlingpraxis ser ut idag och det vetenskapliga underlaget för behandling av svårläkta bensår är mycket begränsat (3). Det finns flera äldre studier som visar på en stor diversitet i hur vi omhändertar bensårspatienter i Sverige, både avseende sårbehandlingsregim och utredning/diagnosticering (12). Det är i nuläget okänt hur vi handlägger våra patienter med bensår på Capio Stadshusdoktorn Lidingö (CSL), och hur väl våra rutiner möter de riktlinjer som hittills finns upprättade. Genom att kartlägga detta, kan vi identifiera eventuella förbättringsområden. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka i vilken utsträckning vi handlagt patienter med bensår, enligt utarbetade riktlinjer, under 2013 och 2014 på CSL, samt att undersöka om det föreligger skillnader i handläggning mellan kvinnor och män respektive äldre och yngre. 5

Frågeställningar Under perioden 1/1 2013 till 31/12 2014, på CSL: Hur stor andel av patienterna med bensår har fått en etiologisk diagnos satt av läkare? På hur stor andel av patienterna med bensår har man tagit ankel/armindex? På hur stor andel av patienterna med bensår har sårstorleken dokumenterats regelbundet i journalen? På hur stor andel av patienterna med bensår har smärtskattning dokumenterats i journalen? På hur stor andel av patienterna med bensår har man bedömt nutritionsstatus? Hur stor andel av patienterna med bensår har fått per oral antibiotikabehandling? Finns det skillnader i handläggningen av patienter, inom samtliga frågeställningar, beroende på patientens kön eller ålder? Valet av parametrar baserades på vilken information som ansågs vara rimlig att kunna få fram via genomläsning av journaler, inom studietiden. Material och metod Capio Stadshusdoktorn Lidingö, ligger centralt på Lidingö, strax öster om Stockholm. Vårdcentralen har 7000 personer listade. I kommunen finns 45 465 invånare (2014), medelåldern är 41,1 år (Sverigemedel 41,2 år). Socioekonomiskt ligger nivån högt i populationen, med låg andel arbetslösa och förtidssjukskrivna, hög andel högskoleutbildade och hög årsinkomst, jämfört med Sverigemedel. Studien är en retrospektiv deskriptiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen bestod av de patienter som fått vård på CSL på grund av bensår, under perioden 1/1 2013 till 31/12 2014. Med hjälp av Medrave 4 söktes patienterna fram ur journalsystemet Journal III, och sökningen begränsades till patienter 65 års ålder, då det huvudsakligen är i den åldersgrupp bensårspatienterna finns. Sökdiagnoser enligt ICD-10 var I702C (perifer ateroskleros med bensår), I832P (venöst bensår), L97 (bensår), L979 (bensår som ej klassificeras annorstädes) och L979X (icke specificerat bensår som ej klassificeras annorstädes). För att fånga de patienter som eventuellt endast besökt distriktssköterska, och således inte fått någon 6

sårdiagnos, innefattade sökningen en rad omvårdnadsåtgärder: QDB10 (omläggning eller förbandsbyte, nedre extremitet), DQ017 (omläggning av sår UNS), DP005 (kompressionsbehandling), AP032 (dopplerundersökning av enstaka perifera kärl). Diabetiskt fotsår sattes som ett av exklusionskriterierna, då flertalet av patienterna med diabetiskt fotsår på CSL helt eller delvis sköts på annan specialistenhet. Medicinska data och undersökningsresultat var därmed ej tillgängliga för studien. Även de patienter med sår som läkte snabbt (< 6 veckor), de som hade sår på annan lokalisation än underben/fot eller de som genomgått såromläggning, kompressionsbehandling eller dopplerundersökning av andra orsaker än bensår, skulle exkluderas. De journaler som genererades i sökningen, genomlästes manuellt och de patienter som uppfyllde kriterierna enligt ovan exkluderades. De kvarvarande studiedeltagarna avidentifierades och överfördes i kodad form till Excel, tillsammans med relevant journaldata enligt de variabler som skulle studeras. Åldern som registrerades är den som patienten hade under studieperioden. De etiologiska diagnoserna som eftersöktes i journalerna, utgjordes av venös insufficiens (ICD-10: I872), ateroskleros (ICD-10: I702, I702X, I708, I709), pyoderma gangränosum (ICD-10: L889, L889X), basaliom (ICD-10: C449B-E, C447B-E) och skivepitelcancer (ICD- 10: C449S, C447S, C448S). Tabell 1: Matris för insamling och kodning av journaldata, som underlag för att studera handläggningen av bensårspatienter på CSL. Id Ålder Kön Etiologisk Ankel-/arm- Sårstorlek Smärta Nutritions- Antibiotika diagnos index status Kod År Man=0 Nej=0 Nej=0 Nej=0 Nej=0 Nej=0 Nej=0 Kvinna=1 Ja=1 Ja=1 Ja=1 Ja=1 Ja=1 Ja=1 I enighet med projektplanen valdes initialt sökperioden 1/1 2013 31/12 2013. Dock blev bortfallet större än väntat, då många uppfyllde exklusionskriterierna, och enbart 35 patientjournaler genererades. Därför utökades sökningen med ytterligare 1 år (1/1 2014 7

31/12 2014). Patientlistan som genererades vid andra sökningen, kontrollerades manuellt mot den första, för att undvika dubbelregistrering av de patienter med sårbehandlingsförlopp som sträckte sig över båda perioderna, samt för att fånga de patienter som fått ett nytt sår under 2014, vare sig de exkluderades i första sökperioden, eller hade 1 separat sårhändelser under respektive sökperiod. Statistik Insamlade data från Journal III sammanställdes och analyserades i Microsoft Excel. Deskriptiva data presenterades i antal och procentandelar, och visade hur stor andel av bensårspatienterna som handlagds utifrån de variabler som studerats, samt medelålder och könsfördelning i materialet. För att i studera eventuella skillnader i handläggning mellan ålders- och könsgrupper, delades materialet in i dels två åldersgrupper, med medianålder som cut-off, och dels i två grupper beroende på kön. För signifikanttest av dessa variabler i nominalskala, användes Fishers exakta test, via http://www.graphpad.com, då statistikprogrammet PAST ej möjliggjorde dessa beräkningar i material med fler rader än 30. Chi-2 testet valdes bort till förmån för Fishers exakta test, för att ge ett mer exakt p-värde i detta relativt lilla material. Etiska överväganden Det fanns vid denna typ av studie risk för integritetskränkning av såväl studiedeltagare som behandlande läkare/sjuksköterska, då studieledaren som ej är behandlare ändå läst igenom och granskat journalerna. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd att studieledaren läste journalerna och loggades i journalsystemet som behörig. Journaler genomlästes enbart i syfte att samla in de variabler som studerats. Kodning av journaler skedde direkt, och inga patientuppgifter var synliga i materialet. Kodnyckeln förvarades inlåst, och endast studieledaren, som skrivit under sekretessavtal, hade tillgång till den. Efter avslutad studie förstördes kodnyckeln. Analys av materialet har skett på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare har kunnat identifieras vid presentation av resultatet. 8

Läkare och sjuksköterskor informerades muntligen av studieledaren i samband med arbetsplatsträff. Upprepad skriftlig information lämnades ut i postfacken innan datainsamlingen påbörjades (bilaga 1). Information angående journalstudien anslogs även i väntrummet på vårdcentralen, och verksamhetschefens kontaktuppgifter ingick, så att eventuella frågeställningar från patienter skulle kunna bemötas (bilaga 2). Risken för studiedeltagarna uppvägdes av att studien syftade till att kartlägga rutiner kring omhändertagandet, vilket bedömdes kunna komma att ligga till grund för en bättre handläggning av denna patientgrupp på CSL framöver. Även de behandlande yrkeskategorierna bedömdes kunna ha nytta av mer fastställda rutiner, för att framöver göra arbetet mer effektivt och säkra kvaliteten på vården. Resultat Av de 178 patientjournalerna som genererades i sökningen, uteslöts 121 stycken i samband med genomläsningen, då de uppfyllde något av exklusionskriterierna (se tabell 2). Detta gav en studiepopulation på 57 patientjournaler. 9

178 st bensårspatienter under perioden 1 januari 2013-31 december 2014. ICDdiagnoser: I702C, I832P, L97, L979, L979X ICD-åtgärder: AP032, DP005, DQ017, QDB10 121 st exkluderades: diabetiskt fotsår, läkning < 6 veckor, utförda åtgärder av annan orsak än bensår. 57 st bensårspatienter Avidentifiering. Variabler extraherades ur journaler. Figur 1: Flödesschema över urvalsprocessen, inför bearbetning av journaldata för att studera handläggningen av patienter med svårläkt bensår på Capio Stadshusdoktorn Lidingö. 10

Tabell 2: Orsaker till exklusion, och antal exkluderade, i urvalsprocessen enligt figur 1. Diabetiskt sår Trycksår Traumatiskt sår, snabb läkning Post- operativ åtgärd/omläggning Paronyki Fästing Eksem Tåfraktur Böld Suprapubisk kateter Blåsa Kompressionsbehandling av annan orsak Felkodad åtgärd Enstaka besök, uppföljning framgår ej Totalt 7 st 6 st 40 st 27 st 8 st 4 st 3 st 4 st 3 st 1 st 5 st 2 st 4 st 7 st 121 st I hela materialet (n=57) hade 5 patienter (9 %) fått en etiologisk diagnos, hos 22 patienter (39 %) var ankel-/armindex mätt, sårstorleken var dokumenterad hos 13 st (23 %), smärtskattning var dokumenterad hos 3 st (5 %), nutritionsstatus var värderat hos 3 st (5 %) och per oral antibiotikabehandling hade ordinerats i 33 fall (58 %). Medelåldern i materialet var 83 år, 41 st (72 %) kvinnor, 16 st (28 %) män. Inga skillnader i handläggning utifrån köns- och åldersgrupperna kunde påvisas, se tabell 3 och 4. 11

Tabell 3: Handläggning enligt könsindelning, där beräkning med Fischers exakta test inte påvisar någon signifikant skillnad i handläggning mellan könen. Kvinnor (n=41) Män (n=16) p-värde Diagnos satt 3 (7 %) 2 (13 %) 0,613 Ankel-/armindex mätt Sårstorlek dokumenterad 16 (39 %) 6 (38 %) 1 10 (24 %) 3 (19 %) 0,740 Smärta skattad 2 (5 %) 1 (6 %) 1 Nutrition skattad 3 (7 %) 0 (0 %) 0,552 Antibiotika per os 25 (61 %) 8 (50 %) 0,554 Tabell 4: Handläggning enligt åldersfördelning i två grupper, med medianålder 83 år som cut-off. Beräkning med Fischers exakta test påvisar inte någon signifikant skillnad i handläggning mellan de två åldersgrupperna. Äldre (n=30) Yngre (n=27) p-värde Diagnos satt 1 (3 %) 4 (15 %) 0,179 Ankel-/armindex mätt Sårstorlek dokumenterad 14 (47 %) 8 (30 %) 0,276 10 (33 %) 3 (11 %) 0,061 Smärta skattad 2 (7 %) 1 (4 %) 1 Nutrition skattad 3 (10 %) 0 (0 %) 0,239 Antibiotika per os 19 (63 %) 14 (52 %) 0,430 12

Diskussion De studerade variablerna i handläggningen av bensårspatienterna, verkar generellt följas i låg grad. Journaluppgifter om smärt- och nutritionsstatus förekommer i lägst grad, därefter har diagnos, sårstorlek och ankel-/armindex registrerats i stigande utsträckning. Förskrivning av per oral antibiotikabehandling sker i högre grad än vad riktlinjerna rekommenderar. Det tycks inte föreligga någon skillnad i handläggning mellan kvinnor och män eller mellan äldre och yngre. I endast ett fåtal av fallen, har den underliggande sjukdomen fått en diagnoskod. Då det saknas rikstäckande data om hur svensk behandlingspraxis ser ut (3), har det inte gått att hitta några uppgifter att jämföra med. På VISS.se rekommenderas att en etiologisk diagnos skall sättas innan bensårsbehandlingen inleds, eller omvärderas innan behandlingen ändras (1), vilket inte verkar vara rutin på CSL mot bakgrund av resultatet. Läkaren på CSL ser ofta bensårspatienterna mer sporadiskt och kortfattat, då misstanke om sårinfektion föreligger, eller då läkningsförloppet inte går som förväntat. Man bör kunna anta att journaldokumentation och diagnossättning blir mer knapphändig i dessa situationer, än vid mer rutinartade besök. Ankel-/armindex har undersökts, och sårstorlek dokumenterats, i lite högre utsträckning än övriga parametrar. Inte heller här har det varit möjligt att få fram jämförande data, för att se om förhållandena på CSL korrelerar med dem i riket i övrigt. I de rekommendationer som finns, har dessa parametrar en framträdande roll (1). Kanske kan det högre resultatet förklaras av att cirkulationsförhållanden och sårstorlek sedan länge har en väl befäst och tydlig koppling till bensår och dess läkning (2), och att de därför har en mer självklar plats i handläggningen? Dopplerundersökning (som används vid mätningen av ankeltrycket) har också en egen åtgärdskod i journalsystemet, vilket möjligtvis gör att just den insatsen registreras i högre grad än andra. Patientens smärtskattning och nutritionsstatus är de parametrar som dokumenterats i journalen i lägst omfattning. Tillförlitliga vetenskapliga data för jämförelse saknas även här. Man vet att både smärta och dålig nutrition påverkar läkningsförloppet negativt (2), men resultatet antyder att patienterna på CSL bedöms avseende detta i mycket låg grad. Om det tagits i beaktande 13

utan att uppgifterna registrerats i journalen, återspeglar studieresultatet isåfall istället bristande rutiner i hur vi dokumenterar Antibiotikaförskrivning har skett i över hälften av fallen. Överförskrivningen av antibiotika är utbredd till patienter med svårläkta bensår, och ofta sker insättandet efter positiv sårodling med patogener som inte påverkar sårläkningsförloppet (13). Det saknas fastställda data kring hur stor del av bensårspatienterna som drabbas av behandlingskrävande infektioner, och hur antibiotikaförskrivningen ser ut på riksnivå, varför det inte gått att hitta jämförande data heller i detta fall. En möjlig förklaring till den höga antibiotikaförskrivningen på CSL, skulle återigen kunna vara bristen på rutinmässiga besök med tid för grundat ställningstagande till odling/behandling. Handläggningen avseende de olika parametrarna skilde sig inte åt mellan de olika köns- och åldersgrupperna, vilket skulle kunna indikera en jämställd vård av dessa patienter på CSL. Avseende dokumentation av sårstorleken, närmade sig värdena signifikant nivå, vid jämförelse mellan åldersgrupperna, där man dokumenterat oftare i äldregruppen. Dock är det svårt att värdera samband mellan undergrupper i en så liten studiepopulation, och könsfördelningen i materialet blev dessutom mycket ojämn. Förvisso förekommer bensår i något större utsträckning hos kvinnor än hos män (5, 6), men proportionerna i studiematerialet överskrider den skillnaden stort. Förklaringen till detta kan inte ses i populationen som är listad på CSL, då könsfördelningen där är relativt jämn, och ej heller kan någon uppenbar orsak till snedfördelningen identifieras i studiemetoden. Man har i tidigare studier sett att det föreligger en stor diversitet i hur vi omhändertar bensårspatienterna och att arbetet lokalt ofta saknar fastställda rutiner (12), vilket denna studie ändå kan tänkas antyda. Samtidigt saknas rikstäckande data kring behandlingspraxis i Sverige (3) och det vetenskapliga underlaget för behandling av bensår är mycket begränsat (7), vilket försvårar tolkningen av resultatet. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att en stor del av den insamlade datan är tillförlitlig, då den samlats in via tydligt sökbara koder (diagnos- och åtgärdskoder), och parametrar såsom ålder, kön och förskriven behandling är pålitliga. Manuell hantering därefter, av journalerna via noggrann 14

genomläsning, har även gjort att uppgifter där vi saknar koder eller särskilda sökord i journalen, har kunnat fås fram med stor exakthet (uppgifter om nutritionsstatus, sårstorlek, smärta). Samtidigt innebär sökning via koder en svaghet, då det första urvalet sker då, och de fall där diagnos- eller åtgärdskoder inte registrerats, eller felregistrerats, faller utanför redan där. En del patienter kan därutöver ha fått diagnos eller genomgått undersökning/utredning på annan klinik, och därmed finns inte uppgifterna tillgängliga för studien. Risken finns således att vi inte hittat alla patienter med bensår. På grund av det stora bortfallet, blev studiematerialet relativt litet, varför resultaten måste tolkas med försiktighet, framför allt då sambanden mellan subgrupperna värderas. Urvalet är begränsat av att det gjort på enbart 1 vårdcentral, vilket gör att det inte kan anses vara generaliserbart på primärvården i stort. Socioekonomisk status i en population, har ju tydliga effekter på hälsan, och Lidingös befolkning kan ur denna aspekt inte anses representera ett medel i Sverige. Incidensen för bens r ökar hos patienter som röker, har en samsjuklighet försämrad rörlighet och som använder flera mediciner dagligen 7 varför man borde kunna förvänta en lägre incidens av bensår hos Lidingös befolkning i stort, vilket förstås också påverkar urvalet. Implikationer Resultatet kan komma att ligga till grund för en diskussion på CSL, kring hur vi lokalt skall handlägga våra patienter med svårläkta bensår, för att uppnå kvalitet och säkerhet i omhändertagandet och kanske skapa rutiner som underlättar arbetet för oss. Framtida studier Det behövs större studier för att kartlägga hur svensk behandlingspraxis faktiskt ser ut, och det hade varit intressant att försöka klargöra hur journaldokumentationen stämmer överens med det som faktiskt åtgärdas/bedöms/tas i beaktande. Det skulle också vara av stort värde med studier som ökade det vetenskapliga underlaget för olika behandlingsmetoder, samt hur ett mer rutinmässigt omhändertagande faktiskt påverkar läkningsförloppet och patientens livskvalitet. 15

Slutsats De rekommendationer som finns avseende svårläkta bensår, följs i liten utsträckning på CSL. Handläggningen skiljer sig inte nämnvärt åt mellan män och kvinnor, eller mellan yngre och äldre. Studiematerialet är i minsta laget, för att några större slutsatser skall kunna dras av resultatet, men det kan ligga till grund för vidare diskussion på lokal nivå kring omhändertagandet av denna patientgrupp. Referenser 1. VISS- medicinsk och administrativt webbstöd för primärvården. Lindberg B. 1997 (uppdaterad av Wilson- Claréus B. 2012; citerad oktober 2014). http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/hud--och-konssjukdomar/bensar/ 2. Lindholm C. Sår. Upplaga 3:1. Studentlitteratur AB. 2012 3. Forssgren A, Nelzén O (2012). Changes in the aetiological spectrum of leg ulcers after a broad-scale intervention in a defined geographical population in Sweden. European Journal of Vascular and Endovascular surgery, 44:5, 498-503. 4. Herber OR, Schnepp W, Rieger MA (2007). A systematic review on the impact of leg ulceration on patients quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 5:44. 5. Margolis DJ, Bilker W, Santanna J, Baumgarten M (2002). Venous leg ulcer: Incidence and prevalence in the elderly. Journal of American Academy of Dermatology, 46, 381-386. 6. Bergqvist D, Lindholm C, Nelzén O (1999). Journal of Vascular Surgery, 29:4, 752-755. 7. SBU Svårläkta sår hos äldre - prevention och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 226. ISBN 978-91-85413-67-6. Citerad oktober 2014. http://www.sbu.se/226 8. Lagerin A et al. Vårdutvecklingsplan för patienter med bensår. Stockholm: Centrum för allmänmedicin; 2013. 16

http://www.cefam.se/fortbildning/vardutvecklingsplaner?view=paper&id=419&return =L2ZvcnRiaWxkbmluZy92YXJkdXR2ZWNrbGluZ3NwbGFuZXI= 9. RiksSår. www.rikssar.se 10. Ylönen M, Stolt M, Leino-Kilpi H, Suhonen R (2013). Nurses knowledge about venous leg ulcer care: a literature review. International Nursing Review, 61, 194-202. 11. Öien RF, Forssell HW (2013). Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open, 3:e003091. 12. Ebbeskog B (2003). Elderly patients with slow-healing leg ulcers-an embodied suffering. Doktorsavhandling. Karolinska Institutet. 13. Norman C, Mölstad S (2010). Bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i primärvård. Läkartidningen, 107:47, 2961-2963. Bilagor 1. Skriftlig information om studien, till personal på Capio Stadshusdoktorn Lidingö. 2. Anslag om studien, information till patienterna på Capio Stadshusdoktorn Lidingö. 17

VESTA-projekt om bensår- Information till medarbetare på Capio Stadshusdoktorn Lidingö Bilaga 1: Som jag tidigare informerat om, kommer jag under perioden december 2014 till april 2015, genomföra en journalstudie på vårdcentralen. Patienter som fått vård här för bensår under 2013 kommer att studeras avseende handläggning, via genomläsning av journalerna, och jag skall sedan jämföra vår handläggning med de riktlinjer som finns upprättade. Genomläsningen görs enbart i syfte att få fram de variabler jag har valt att fokusera på, för att försöka kartlägga våra rutiner. Syftet med studien är att identifiera förbättringsområden, för att på längre sikt förhoppningsvis kunna upprätta lokala rutiner och därmed underlätta i arbetet för oss att ge patienterna en säker och god vård av hög kvalitet. Så fort jag fått fram patientmaterialet (sökning i Journal III via RAVE), kommer det att ske en avidentifiering och varje journal förses istället med en sifferkod för att kunna kopplas till de uppgifter som skall behandlas i studien. Kodnyckeln kommer att förvaras inlåst och bara jag kommer att ha tillgång till den. Då studien är slutförd kommer kodnyckeln att förstöras. Inga uppgifter som kan kopplas till en enskild patient eller behandlare kommer således att finnas i rapporten, och studiedeltagarna garanteras därmed full anonymitet. Jag har fått godkännande av vår verksamhetschef att läsa journaler trots att jag ej är behandlare, och jag har i samband med min anställning undertecknat ett sekretessavtal. En kortfattad information angående studien kommer också att anslås i väntrummet, som vänder sig till vårdcentralens patienter. Jag kommer där att hänvisa till verksamhetschefen om någon har frågor, men skulle man ändå vända sig till någon av er vore jag tacksam om även ni hänvisar till Britt-Inger Kajnäs. Om ni har några frågor, vill veta mer eller känner några tveksamheter inför det här, så kontakta mig. Med vänliga hälsningar 18

Malena Wengberg malena.wengberg@capio.se telefon 073 309 96 30 Bilaga 2: Journalstudie om bensår på Capio Stadshusdoktorn Lidingö Under december 2014 till maj 2015, kommer det på denna vårdcentral att göras en granskning av datajournaler i kvalitetssyfte, för att förbättra och utveckla vården för patienter med svårläkta bensår. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Malena Wengberg Britt-Inger Kajnäs ST-läkare Allmänmedicin Verksamhetschef Studieledare britt-inger.kajnas@capio.se 19