Avdelningen för klinisk neurofysiologi Akademiska sjukhuset presenterar Metoder och Indikationer

Avdelningen för klinisk neurofysiologi Akademiska sjukhuset presenterar Metoder och Indikationer Neurocentrum Neurodivisionen 1

Vad är klinisk neurofysiologi? Den neurofysiologiska undersökningen syftar till kartläggning av funktioner i centrala och perifera nervsystemet betraktas som en medicinsk konsultation och inte som ett laboratorieprov planläggs individuellt efter symptom och modifieras interaktivt beroende på erhållna resultat. Utlåtandet syftar till att vara beskrivning och tolkning av de erhållna resultaten en sammanfattning som skall vara vägledande för den remitterande läkaren. Det skall noteras att den neurofysiologiska undersökningen inte ensam ger slutgiltig diagnos. Fynden kan klassificera symptomen t ex fokal eller generell neuropati, myopati, motorneuronsjukdom, typ av myotoni. Ofta ger undersökningen dessutom en kvantitativ uppgift om graden av förändring samt upplysning huruvida tillståndet är stationärt eller under förändring. Det är vanligt att helt nya diagnostiska förslag framkommer vid undersökningen som sedan måste kompletteras med kliniska och andra undersökningar. Klinisk Neurofysiologi Specialiteten utvecklas ständigt med införande av nya metoder och förbättring av tidigare använda metoder. Avdelningen består för närvarande av 10 läkare, 9 biomedicinska analytiker, 4 sekreterare, 1 assistent, 2 ingenjörer och 1 biträde. Till detta kommer universitetsanställd personal såsom forskare, sekreterare och ingenjörer. Patienter remitteras från sjukhusets avdelningar och från öppenvården. Avdelningen har under senare år fått allt fler konsultationer från öppenvården och det är troligt att denna utveckling fortsätter. Vi är beredda på detta och har nu sådana rutiner att vi kan ställa upp med mycket korta väntetider. För oprioriterade fall 2-3 veckor. För övriga fall kortare väntetid och vid akuta tillstånd tid samma dag (se folderns baksida.). Vi anser det angeläget att presentera vår verksamhet, dels för att förbättra nuvarande goda samarbete med remitterande kollegor, dels för att informera om vissa nya områden där vi gärna ställer upp med service. Vi skall här kortfattat redogöra för de neurofysiologiska undersökningarna. Först beskrivs allmänt vilka undersökningar som utförs och något om deras applikationsområden. Sedan utgår vi från några vanliga symptom och presenterar vilka undersökningar som kan vara tillämpliga. Roland Flink, verksamhetschef, klinisk Neurofysiologi 2

REGION Hjärna Hjärnstam + kranialnerver Ryggmärg Framhorn Rötter Plexus Perifer nerv Autonoma nervsystemet Motorändplatta Muskel SJUKDOMSGRUPP epilepsi, anfallssjukdomar diffusa encephalopatier fokala encephalopatier koma sömnstörningar hjärnstams- och kranialnervssymptom Multipel Scleros myelopatier motorneuronsjukdomar radikulopatier brachialplexuslesion thoracic outlet syndrome neuralgisk amyotrofi entrapment polyneuropatier smärta Guillain-Barré Tunnfiber neuropati autonoma symptom myasteni polymyosit övriga myopatier dystonier METODER EEG, video-eeg EEG EEG EEG, SEP, VEP, BAEP MSLT VEP, BAEP blinkreflex, masseterreflex VEP, SEP, (MEP) SEP, EMG, neurografi, MEP EMG, neurografi, MEP EMG, neurografi, H reflex, dermatomal-sep EMG, neurografi EMG, neurografi EMG, neurografi, RR-intervall EMG, neurografi, termotest EMG, neurografi, RR-intervall Termotest, Laser doppler axon reflex RR-intervall, SSR, Pletysmografi singel fiber EMG (SFEMG), repetitiv nervstimulering EMG, neurografi, biopsi Yt-EMG Gastrointestinal analinkontinens analobstipation Sfinkter-EMG, SFEMG Pudenduslatenser Sfinkter-EMG med trådelektroder 3

Retina degenerativa sjkd i retina ex vis retinitis pigmentosa Elektroretinografi (ERG) Förkortningar: EEG elektroencephalografi; EMG elektromyografi, SFEMG singel fiber EMG; SEP somatosensorisk evoked potential; VEP visuell evoked potential; BAEP brain stem auditory evoked potential, hjärnstamsaudiometri; MSLT multipel sömn latens test, MEP motorisk evoked potential, ERG elektroretinografi I. Undersökningsmetoder EEG (sid 6) Videometri EEG (sid 7) Evoked Potentials SEP (sid 8) VEP (sid 9) BAEP (sid 9) MEP (sid 10) ERG (sid 10) Kranialnervsundersökningar (sid 11) Neurografi (sid 12) Repetitiv nervstimulering (sid 13) Neurografi -special (Morton) (sid 14) EMG (sid 15) Pediatriskt EMG (sid 16) Single fiber EMG (SFEMG) (sid 17) Yt-EMG (sid 18) Obstipations-EMG (sid 19) Inkontinens-EMG (sid 20) Muskelbiopsi (sid 21) Laser doppler axonreflex (sid 22) Autonoma tester (sid 23) Termotest (sid 24) MSLT (sid 25) 4

II. Presentation på basen av patientens symptom Smärta, domning, svaghet, fumlighet lokaliserad till hand, arm eller skuldra (sid. 28-29) Droppfot (sid. 30) Smärtor i ryggen (sid. 31) Muskulär uttröttbarhet och svaghet (sid. 31) Muskelkramper, muskelryckning, spasticitet (sid. 32) Perifera nervskador (sid. 33) Svaghet och känselnedsättning (sid. 34) Tunnfiberneuropati (sid. 35) Ansiktssvaghet, smärta, abnorma ansiktsrörelser (sid. 36) Progedierande muskelatrofi och svaghet (sid. 37) Fokal muskelatrofi (sid. 38) Kramper, absenser, svimning (sid. 39) Demens, delirium, psykoorganiska syndrom, koma (sid. 40) 5

I. Undersökningsmetoder Elektroencephalografi (EEG) Undersökning av kortikala funktioner Undersökningen innebär registrering av hjärnans aktivitet i vila och under vissa provokationer. Undersökningen är icke-invasiv. Vissa mediciner ger förändringar på EEG:t och därför är det viktigt att uppge patientens medicinering på remissen. Huvudsakliga indikationer: attacker av medvetslöshet, särskilt epilepsi infektioner i CNS degenerativa tillstånd ( t.ex demens) metabola förändringar (t.ex leverkoma) intoxikation Utförande: Ett antal silverplattor placeras på huvudet. Registreringen innehåller både vila och provokationer som hyperventilation i 3 min och blinkande ljus i 5 min. Registreringstid ca 30 min. Vid epilepsimisstanke används även sömn som provokation vilket förlänger undersökningstiden något. Patienten informeras via kallelsen om sömndeprivering. Utförs av: Biomedicinsk analytiker 6

Videometri EEG Patienter med svår epilepsi som utreds inför eventuell epilepsikirurgi genomgår omfattande EEG-monitoreringar med ett s.k. telemetrisystem, vilket innebär kontinuerlig EEG-registrering med yt-, sfenoidal- eller intrakraniella elektroder och samtidig videoövervakning. Samma typ av telemetrisystem används också vid diagnostiska frågeställningar t ex epileptiska anfall funktionella anfall. S.k. sfenoidalregistreringar utföres ibland för att skärpa diagnostiken vid misstanke om epileptiska anfall utgående från temporalloberna. Utförande: EEG vid videometri görs på samma sätt som rutin- EEG men registreringstiden är längre, 3-6 timmar och under videoövervakning. Vid sfenoidalregistreringar förs, efter EMLA- anestesi, två nålar med registrerande trådelektroder in under okbenet varvid elektrodspetsen blir belägen i fossa ptergyopalatina och registrerar då från temporallobens mediala och främre delar. Blodsmitta och blodförtunnande medicinering måste alltid anges på remissen. Utförs av: Biomedicinsk analytiker Sfenoidalelektroder sätts av läkare 7

Evoked potentials En grupp av undersökningar för att studera nervbanornas funktion från sinnesorgan till kortex. 1. Somatosensory Evoked Potentials (SEP) En hudnerv eller ett hudområde stimuleras med svaga elektriska stötar och de uppkomna signalerna registreras längs den perifera nerven vid inträdet till ryggmärgen och vid ankomst till sensoriska kortex Huvudsakliga indikationer: Misstänkta lesioner i sensoriska bansystem i ryggmärg eller hjärna (MS, degenerativa förändringar, tumörer eller kompressioner). Utförande: ytelektroder placeras över de olika mätpunkterna; huvud, ryggmärg och perifert. Patienten ligger på en brits och sensoriska nerven/hudområdet stimuleras ifrån hand eller ben, med svaga elektriska stötar. Stötarna tolereras även av små barn. Tid: ca 1 timme Utförs av: Biomedicinsk analytiker 8

2. Visual Evoked Potentials (VEP) Undersökningar av impulstransmission från retina via synnerven och synbanan till occipitalkortex. Huvudsakliga indikationer: Främst opticusneurit men även utredning av annan orsak till synnedsättning (exempelvis kortikal blindhet). Utförande: Patienten betraktar ett varierande schackrutemönster på en dataskärm eller blinkande ljus och det uppkomna svaret i occipitalkortex registreras med ytelektroder. Tid: ca 30 min Utförs av: Biomedicinsk analytiker 3. Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEP) Undersökningar av hörselbanans perifera och centrala förbindelser. Huvudsakliga indikationer: hjärnstamslesioner acusticusneurinom ponsvinkeltumörer Utförande: Retning med klickljud via hörlurar. Signalerna registreras över kortex med ytelektroder. Tid: ca 30 min Utförs av: Biomedicinsk analytiker Bilden visar en VEP-undersökning 9

4. Motor Evoked Potentials (MEP) Kortikal magnetstimulering Undersökning av de motoriska bansystemen från kortex till muskel. Motorkortex stimuleras elektromagnetiskt med en magnet placerad på huvudet. Det uppkomna svaret registreras från lämplig muskel. Undersökningen kompletterar på motoriska sidan SEP-undersökningen. Huvudsakliga indikationer: olika typer av motoriska störningar kortikalt, spinalt och perifert. motorneuron sjukdomar, 1:a neuron påverkan Utförande: patienten ligger på brits eller sitter i undersökningsstol. En magnetstimulator hålls över huvudet. Stimulationen ger upphov till en svag till måttlig muskelryckning i respektive arm- och benmuskler. Registrering av muskelsvar görs med ytelektroder. Undersökningen är ej farlig men utförs inte på patienter med färsk stroke, svår epilepsi, patienter med pacemaker, intracerebrala clips, cochleaimplantat eller intraventrikulär shunt. Magnetstimuleringen är svår att göra på barn då effekten av stimulering är dålig. Undersökningen ger inte upphov till smärta och de flesta patienter anger ej några obehag. Tid: ca 30 min Utförs av: Biomedicinsk analytiker 5. Elektroretinografi (ERG) Elektroretinografi är en neurofysiologisk metod för att mäta funktionen i retina. Man kan även mäta selektivt funktionen i stavarna resp tapparna. Med en särskild ljusstimulator som kan ge olika våglängder och frekvenser på ljusblixtarna stimuleras näthinnan och det elektriska svaret som genereras från retinas ganglieceller registreras med trådtunna elektroder. Huvudsakliga indikationer: degenerativa sjukdomar i retina ex vis retinitis pigmentosa oklar synnedsättning Utförande: efter mörkeradaptation appliceras trådtunna elektroder innanför nedre ögonlocket. Patienten får se in i en speciell ljusstimulator som kan leverera olika våglängder och frekvenser på ljusblixtarna beroende frågeställningen. Det elektriska svaret som registreras från retinas ganglieceller tolkas sedan med avseende på latens, amplitud och signalutseende Tid: ca 1 timme Utförs av: Biomedicinsk analytiker och ögonläkare 10

Kranialnervsundersökningar EMG görs i respektive muskel. Dessutom görs reflexstudier eller evoked potentials enligt följande: N I (opticus) = VEP N III (oculomotorius) = masseterreflex (övre hjärnstammen) N V (trigeminus) N VII (facialis) N VIII (acusticus) = blinkreflex (hjärnstammen), masseterreflex = blinkreflex, neurografi = hjärnstamsaudiometri 11

Neurografi, nervledningshastighet Undersökning av motoriska och sensoriska nervers funktion Antalet ledande axon och impulshastighteten mäts inom olika delar av den perifera nerven. Huvudsakliga indikationer: polyneuropati ( med klassificering i motorisk, sensorisk, blandad och axonal - demyeliniserande) mononeuropati Utförande: Svaga elektriska stötar stimulerar nerven och de erhållna svaren registreras över muskel respektive nerv. Impulsernas fortledningshastighet och framkomlighet längs nervbanorna kvantifieras. Man kan härvid skilja mellan demyeliniserande och axonala neuropatier samt avgöra huruvida en fokal nervlesion är av benign temporär typ ( konduktionsblock på grund av nervkompression) eller om nerven uppvisar partiellt eller komplett kontinuitetsavbrott. Undersökningen syftar till att lokalisera skadenivån, i fall av nervkompression med en noggrannhet till ca 1 cm. Undersökningen medför obetydligt- måttligt obehag vilket även tolereras av barn. Tid: Mellan 30-60 min. Utförs av: Biomedicinsk analytiker Neurografi motorisk n.medianus. Registrering från m. abductor pollicis brevis. 12

Repetitiv nervstimulering (dekrementundersökning) Undersökning vid frågeställning om neuromuskulära transmissionsrubbningar Huvudsakliga indikationer: Myasthenia Gravis (MG) och Lambert Eaton Myastent Syndrom (LEMS) Övriga neuromuskulära transmissionsrubbningar Utförande: Ytelektroder appliceras på en muskel, muskelnerven stimuleras med en serie av elektriska stötar under vila, efter maximal aktivering av muskeln, 1 min och 3 min efter aktivering. Amplituden mäts och ett dekrement (minskning av amplitud över tid) ses vid neuromuskulära transmissionsrubbningar. Normalt förändras inte amplituden. Vanligtvis undersöks 3-5 muskler. Oftast görs SFEMG (single fiber elektromyografi) vid samma tillfälle för att säkerställa diagnosen. Tid: ca 30 min Utförs av: Biomedicinsk analytiker Dekrement i m. deltoideus vid Myasthenia gravis. Muskelsvaren minskar vid upprepad nervstimulering. 13

Huvudsakliga indikationer: Neurografi-special - nålelektroder Undersökning för att diagnotisera perifera nervskador. Mortons metatarsalgi Meralgia paresthetica N. infrapatellaris N. alveolaris inferior Uppföljning av reinnervation Utförande: En tunn nålelektrod förs tätt intill nerven. Läget kontrolleras med att stimulera nerven med denna elektrod, när elektroden ligger intill nerven stimuleras nerven med låg intensitet. Stimuleringen består av små strömstötar och görs med tunna nålelektroder. Nervens ledningshastighet och den sensoriska amplituden uppmätes. Undersökningen kan av vissa patienter upplevas som smärtsam. Utförs av: läkare Tid: ca 45 min Bilden visar n tibialis slutgrenar, n plantaris lateralis och medialis och de metatarsale grenarna som kan vara påverkade vid Morton s metatarsalgia 14

Elektromyografi (EMG) Undersökning av perifera nerver, neuromuskulär transmission och muskelfunktion. Undersökning av motoriska enhetens fysiologi och patologi. Huvudsakliga indikationer: neuropati myopati nervkompression myasteni spinal sjukdom Utförande: Patienten sitter i undersökningsstol eller ligger på brits. Vanligtvis införs en nålelektrod ( av typen tunn injektionskanyl) i muskeln och registrerar aktivitet i vila, lätt kontraktion och vid maximal kontraktion. Vanligtvis undersöks 2-5 muskler men i komplicerade fall kan fler muskler bli aktuella. Blodsmitta och blodförtunnande medicinering måste alltid anges på remissen. Tid: ca 30 min. Utförs av: läkare Resultatet presenteras som nedanstående muskelschablon och sammanfattas i remisssvaret. 15

Pediatriskt EMG Undersökning av perifera nerver, neuromuskulär transmission och muskelfunktion och undersökning av motoriska enhetens fysiologi och patologi. Huvudsakliga indikationer Muskulär svaghet och atrofi Oklar muskulär hypotonus och grovmotorisk försening. Suspekt myopati/myosit. Plexusskada och annan perifer nervpåverkan. Polyneuropati frågeställning Förberedelse: Då barnet kommer till laboratoriet informeras medföljande förälder om vad som kommer att ske och EMLA kräm appliceras över muskulatur som skall undersökas. På barn inneliggande på barnsjukhuset kan EMLA appliceras redan på vårdavdelningen enligt schema. Under tiden som EMLA krämen får verka görs neurografi, i regel på en arm och ett ben. I samråd med föräldrarna ges en sedering (Dormicum ) före EMG, i synnerhet till de mindre barnen, men även tonåringar kan behöva detta. Sedering ges rektalt till blöjbarn, och per oralt till övriga barn (iv om fri venväg finnes). Barn och vårdare på polikliniskt besök stannar på laboratoriet i 2 timmar efter given sedering. Utförande: Små barn får sitta i en förälders knä under EMG undersökningen för att känna sig trygga, övriga barn har en förälder sittande vid sidan om. Ofta kan något avledande behövas, exempelvis en leksak eller tidning. Undersökande läkare får använda flexibilitet och fantasi i försök att få barnet aktivt med i undersökningen som sker via dator där barnet kan följa aktiviteten på en skärm i form av infångade motor unit potentialer. Benmuskulatur undersöks först eftersom barn är rädda om armar och huvud; först därefter undersöks muskler i arm/ar och vid behov mer proximalt. Tidsåtgång: EMG undersökningen tar i regel 30-45 minuter. Neurografi på barn tar 30-60 minuter. Ibland har muskelbiopsi begärts i samband med undersökningstillfället. Utförandet är detsamma som hos vuxen. Sederingen inför EMG brukar även täcka muskelbiopsin, som tar ca 15 minuter. Utförs av: läkare 16

Singel fiber elektromyografi (SFEMG) Registrering av enskilda muskelfibrers aktionspotentialer för att bedöma överledningen i motorändplattan. Det är en fördel om kolinesterashämmare (ex.vis Mestinon ) kan undvikas under minst 8 timmar före undersökningen. Medicineringen kan minska patologiska förändringar. Huvudsakliga indikationer: Neuromuskulära transmissionsrubbningar, t ex Myasthenia gravis och Myastent syndrom Utförande: En nålelektrod införs i den aktuella muskeln och registrerar aktiviteten vid lätt kontraktion varvid överledningstiden i motorändplattan mäts (anges som normalt jitter eller ökat jitter med eller utan blockeringar). Vanligtvis undersöks 2-3 muskler. Undersökningen är invasiv och måttligt smärtsam. Blodsmitta och blodförtunnande medicinering måste alltid anges på remissen. Tid: ca 30 minuter Utförs av: läkare A: Normalt jitter B: Ökat jitter C: Ökat jitter + blockeringar 17

Yt-EMG Yt-EMG görs framförallt på patienter med ett felaktigt rörelsemönster på grund av överaktivitet (dystoni) i olika muskler. Huvudsakliga indikationer: Dystoni (så som skrivkramp, torticollis) Utförande: Yt-elektroder fästs på huden över utvalda muskelgrupper och därefter mäts aktiviteten i musklerna. Patienten får göra olika rörelser där man både aktiverar och slappnar av i musklerna. Detta för att urskilja vilka muskler som normalt aktiveras och inte aktiveras vid bestämda rörelser. Vi videofilmar undersökningen och kan då korrelera bild med muskelaktivitet och därefter se om det är någon eller några muskler som har överaktivitet dvs dystoni. Tid: 60-90 min Utförs av: Biomedicinsk analytiker/läkare Bilden visar försöksperson med applicerade ytelektroder för registrering av muskelaktivitet från m sternocleidomatsoideus, m trapeziuis och m splenius capitis 18

Huvudsakliga indikationer: Obstipation Obstipations-EMG Undersökning av förstoppningsbesvär Utförande: Hårfina silverelektroder (s k krokelektroder) sätts in i anala slutmuskeln samt i m. puborectalis bilateralt. Därefter får patienten i liggande krysta och knipa på uppmaning. Undersökningen görs därefter i sittande. Musklernas aktivitetsmönster vid krystning undersöks. En del personer med obstipationsbesvär kniper omedvetet musklerna vid krystning, och det försämrar tarmens tömningsförmåga. Blodsmitta och blodförtunnande medicinering måste alltid anges på remissen. Tid: ca 30 min Utförs av: läkare 19

Huvudsakliga indikationer: Inkontinens Inkontinens-EMG Undersökning vid anal inkontinens Utförande: Distal latens i n. pudendus till anala slutmuskeln mäts genom att en fingerelektrod (St. Mark s electrode) förs in i rektum, där ett fixerat avstånd finns mellan stimulering och registrering. Förlängd reflexlatens ger hållpunkter för en skada på pudendusnerven. EMG görs i m. sphincter ani bilat och m. puborectalis bilat, för att verifiera eventuella neurogena förändringar. Blodsmitta och blodförtunnande medicinering måste alltid anges på remissen. Tid: ca 30 min Utförs av: läkare Figuren visar en s k St. Mark s elektrod, som används för att mäta pudenduslatensen vid inkontinensundersökning. 20

Muskelbiopsi Ibland bör man göra en histologisk/histokemisk analys av muskel. Då utförs en muskelbiopsi. Detta görs oftast i samband med EMG. Huvudsakliga indikationer: fastställande av myosit mitokondriemyopati (även elektronmikroskopisk PAD) myopati diagnostik och monitorering av förvärvad förlamning hos intensivvårdspatienter Utförande: Efter lokalbedövning görs ett ca 1 cm snitt i hud och fascia. Biopsin tas sedan med bittång. Med denna teknik tas vanligen biopsi från M. Deltoideus, M. Tibialis anterior och M. Vastus lateralis. Om biopsi önskas från andra muskler än dessa bör patienten remitteras till kirurgisk klinik för öppen muskelbiopsi. Utförs av: läkare Att tänka på: det behövs två remisser, en till histopatologen och en för muskelbiopsi. Vänstra bilden visar exempel på olika färgningar som görs vid PAD undersökingen av muskelbiopsin. Till höger ses det instrument (konkotom) som används för biopsering. 21

Laser doppler - axonreflexmätning Kvantitativ undersökning av axonreflexen för att mäta funktionen i omyeliniserade C- fibrer. Termisk stimulering av huden ger upphov till primär hyperalgesi (rodnad, beröringsömhet); sekundär hyperalgesi samt en hudrodnad till följd av vasodilatation i huden den sk axonreflexen som medieras via C-fibrer. Genom att mäta hudrodnadens utbredning kan man kvantifiera axonreflexen och därmed också få en uppfattning om funktionen i de omyeliniserade C-fibrerna Huvudsakliga indikationer: utredning av tunnfiber neuropati utredning av oklar neuralgisk smärta Utförande: Ytelektroder för stimulering appliceras på det hudområde man avser att undersöka. Genom elektrisk stimulering ges ett lätt smärtsamt stimuli som aktiverar axonreflexen och med en laser doppler imager som skannar hudområdet mäts den spridning av våglängdsspektrat som uppstår när laserljuset reflekteras mot de erytrocyter som strömmar i de dilaterade kapillärerna. Man kan därmed mäta utbredningen av axonreflexen och få en uppfattning om funktionen i omyeliniserade C-fibrer. Tid: ca 30 minuter för mätning på ett hudområde Utförs av: Biomedicinsk analytiker Bild på axonreflexen via axonkollateraler på C-fibrerna. 22

Autonoma tester RR-intervall, SSR Undersökning av autonom funktion Autonoma nervsystemet undersöks genom registrering av hjärtfrekvensvariation (RR-intervallen) - parasympatisk innervation. Hjärtfrekvensen studeras vid normal andning och vid djupandning. svettreaktion (SSR) - sympatisk innervation Vid autonom dysfunktion uteblir de normala svaren på givna stimuli Huvudindikationer: dysautonomi neuropati-utredningar Utförande: RR- intervall: Elektroder klistras på bröstet för EKG-registrering. Patienten vilar och andas normalt. Därefter ombeds patienten att djupandas under 60 sekunder. SSR: Elektroder klistras på handflata och fotsula. Erhållna svar registreras efter stimuli som ljud, djupandning, elektrisk stimuli och mental stress. Tid: RR-intervall och SSR tar ca 30 min. Utförs av: Biomedicinsk analytiker 23

Termotest Undersökning av temperatursinnet, s.k. kvantitativ sensorisk test (QST) Med denna undersökning fastställer man subjektiva trösklar för upplevelse av värme och kyla samt subjektiva trösklar för värmesmärta och köldsmärta. Dessa trösklar ändras vid neuropatier och vid olika smärttillstånd på varierande sätt. Undersökningen syftar till att undersöka funktionen i tunna respektive omyeliniserade nervfiber och ingår som ett led i att karaktärisera smärttillstånd. Undersökninghen utgör främst ett komplement till neurografi/emg-undersökningarna. Huvudindikationer: tunnfiberneuropatier smärttillstånd Utförande: En liten metallplatta läggs över det område som ska undersökas. Metallens temperatur styrs elektroniskt. När patienten upplever värme, kyla, värmesmärta respektive köldsmärta signalerar denne och ett tröskelvärde har erhållits. Medelvärdet av flera mätningar utgör resultatet. Tid: ca 60 minuter Utförs av: Biomedicinsk analytiker Bild på det sk Peltier-elementet som utgör den stimulerande termoden 24

MSLT (Multiple Sleep Latency Test) MSLT görs vid utredning av sömnstörning. Vi mäter insomningstid och tider för patientens olika sömnstadier, samt ev. REM perioder och kan därmed registrera insomningsbenägenhet dagtid. Huvudsakliga indikationer: Narkolepsi Hypersomni Utförande: Polygrafisk registrering omfattande EEG, munbotten-emg, ögonrörelser, EKG och andningsrörelser utföres. Undersökningen utförs med ytelektroder och är inte smärtsam.patienten får under dagen 4-5 tillfällen att somna in, och varje registrering pågår i ca 20 minuter. Detta görs med 2 timmars intervall. Vi mäter insomningslatenser för de olika sömnstadierna och ev. REM perioder. Sedan räknas medelvärdet för insomningslatenserna ut för de genomgångna registreringarna. Vi sänder även en mall s.k. sömndagbok till patienten som denne får fylla i under 2 v före undersökningen. Tid: ca 8 timmar Utförs av: Biomedicinsk analytiker 25

Neuro på nätet (användbara länkar) http://www.ifcn.info/ http://en.wikipedia.org/wiki/table_of_muscles_of_the_human_body http://www.aanem.org/ http://www.teleemg.com/ http://neuromuscular.wustl.edu/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=muscular+diseases http://www.svenskneurofysiologi.se http://www.neurofys.uu.se http://www.neurophys.com http://. http://. http://. http://. http://. http://. 26

II. Presentation på basen av patientens symptom Följande beskrivningar visar vilka undersökningar som bör väljas vid vissa huvudtyper av symptom. Den remitterande läkaren kan själv begära en viss undersökning eller överlämna avgörandet om bästa metodval till sin neurofysiolog. Det skall observeras att beskrivningar av symptomen ej gör anspråk på att ge fullständiga listor på differentialdiagnoser vid det angivna symptomet. Uppställningen innehåller några vanliga orsaker till angivna symptomen som skall exemplifiera neurofysiologens strategi vid undersökningar. Avsnittet skall också peka på den typ av information man kan få från en neurofysiologisk undersökning. Se sid 5 för lista. 27

Smärta, domning och svaghet lokaliserad till hand, arm eller skuldra Denna grupp av patienter utgör en stor del av remissfallen till laboratoriet. Exempel på orsaker till symptomen: Karpaltunnelsyndrom Ulnariskompression Cervikal rizopati Plexus brachialis neurit Supinatorsyndrom Strålningsplexopati Amyotrofisk lateral skleros Syringomyeli MS Toraxapertur syndrom Fibromyalgi Muskuloskeletal smärta Utredningsstrategi: Karpaltunnelsyndrom: Undersökning av perifer nervfunktion i n.medianus och n. ulnaris kan med hög säkerhet fastställa eller utesluta dessa diagnoser. Symptomen är vanligen men långt ifrån alltid, typiska. Det är därför väl motiverat att göra neurofysiologisk utredning före eventuell kirurgisk behandling. Härvid kan man dels utesluta karpaltunnelsyndrom trots klinisk misstanke, dels fastställa karpaltunnelsyndrom med atypisk symptomatologi. Rizopati: Misstänks om EMG-mässig denervation föreligger i muskler som innerveras av olika nerver men från en och samma nervrot. Plexus brachialis neurit: Detta tillstånd har typisk klinisk bild med akut påkommande smärtor i axel eller armregion, sensibilitetesstörning och svaghet. Smärtorna avklingar inom 2 veckor och muskelatrofi kan utvecklas. Olika delar av plexus kan drabbas, ibland endast en mindre gren (n. suprascapularis, n. thoracius longus, n. interosseus anterior). Med neurografi och EMG kan isolerade eller multipla foci med denervation påvisas. Tillsammans med klinisk bild kan diagnosen fastställas. 28

Amyotrofisk lateralskleros och Syringomyeli: Dessa tillstånd visar relativt typiska EMG- bilder i form av denervation. Med neurografi utesluts perifer neuropati som orsak till symptomen. Diagnosen ALS skall aldrig ställas utan neurofysiologisk utredning. MS: Uppvisar abnorma svar på VEP, SEP och MEP i hög procent av fallen samtidigt som EMG och neurografi är normala. Man kan med dessa undersökningar finna tysta lesioner. Toraxapertur syndrom: Vid en speciell kombination av neurografiska fynd ( motorisk medianuspåverkan och sensorisk ulnarispåverkan) misstänker man den neurogena formen av TOS. Här kan undersökningen kompletteras med SEP. Fibromyalgi: Vid detta tillstånd ses inga patologiska förändringar vid neurografi eller EMG-undersökning. 29

Droppfot Exempel på orsaker till symptomet L4- eller L5 rizopati Peroneusskada ALS Trauma t.ex nervskada efter höftkirugi Utredningsstrategi: L4-L5 rizopati: diagnosen konfirmeras av abnormitet i muskler innerverade från dessa segment, t.ex m. biceps femoris korta huvud (enda muskeln med peroneusinnervation proximalt om knäet), m. tibialis anterior och m. tibialis posterior ( fynd i tib post utesluter lokal tryckpåverkan över fibulahuvudet.) denervation i paraspinal muskulatur ( talar starkt för rotlesion och utesluter skada i plexus eller mer distalt). muskler från L3 eller S1-segmenten visar normal EMG-bild. Peroneusskada: diagnosen konfirmeras av sänkt nervledningshastighet över fibulahuvudet denervationstecken i peroneusinnerverad muskulatur tibialisinnerverad underbensmuskulatur är normal. ALS: diagnosen konfirmeras av denervation föreligger ej enbart i symptombenet utan även i andra extremiteteter (subkliniskt). För att göra diagnosen sannolik krävs att denervationen föreligger i 3 extremiteter eller i två extremiteter och i ansiktsmuskulatur. neurografi uppvisar inga tecken på konduktionsblock. Traumatisk nervskada: diagnosen stöds av: denervation i muskler med gemensam nerv men med innervation från flera segment (obs möjligheten av multipla nervskador) normalt EMG i muskler från dessa segment men med annan perifer innervation normalt EMG paraspinalt sänkta motoriska och sensoriska amplituder 30

Smärtor i ryggen Exempel på orsaker till symptomet Diskbråck Spinal stenos Diskbråck: EMG visar denervation i muskler som innerveras från ett givet segment, inklusive dorsala grenar som innerverar paraspinal muskulatur. F-respons, som passerar motoriska roten, kan vara försenade. Spinal stenos: EMG- tecken på denervation i muskler som innerveras från olika segment. Man kan vid spinal stenos liksom vid diskbråck ha normal sensorisk neurografi distalt trots känselrubbningar. SEP kan användas för att upptäcka sensorisk rot-påverkan. Exempel på orsaker till symptomen Ansträngningsintolerans Myastenia gravis Metabola myopatier ALS MS Muskulär uttröttbarhet och svaghet Ansträngningsintolerans: EMG, neurografi och repetitiv nervstimulering visar normala fynd. Myasthenia gravis: Repetitiv nervstimulering visar successivt minskade muskelsvar, s.k decrement. Single fiber- EMG (SFEMG) visar störd transmission i individuella motorändplattor. Metabola myopatier: Myasthenitest negativa. EMG visar ibland tecken på myopati. ALS: Normal motorisk och sensorisk neurografi utesluter polyneuropati. EMG visar bild med utbredd aktiv denervation och reinnervation. MS: EMG och neurografi normalt. VEP, SEP och MEP visar störd central ledningsförmåga sensoriskt eller motoriskt. 31