Tentamen. i Neurologi Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Transkript

1 Personnummer Namn Inlämnat kl Kåravgift betald Resultat Betyg poäng/68 Tentamen = För godkänt krävs 45p = 2/3 i Neurologi Karolinska Universitetssjukhuset Solna 18 februari 2005

2 1. a) Vilken är definitionen för status epilepticus? Två eller fler anfall utan fullständigt återhämtande emellan eller ett epileptiskt anfall med minst 30 min duration b) Hur behandlas ett toniskt-kloniskt status epilepticus? (ange preparat och doser) 4p Diazepam 10 mg iv, kan ipprepas, försiktighet vid doser >30 mg, fosfenytoin iv 15 mg/kg om ej effekt sövning med Propofol, till IVA 2. Nämn tre indikationer och tre kontraindikationer för lumbalpunktion. Ind: Meningit, subarachnoidalblödning, inflammatoriska tillstånd Kontraind: Fokal expansiv process intrakraniellt, antikoagulantiabehandling, lokal infektion, blödningsrubbning 3p 3. a) Vilka är de klassiska symtomen vid Parkinsons sjukdom? 3p Rigiditet, tremor, hyperkinesi b) Beskriv skillnaden mellan essentiell tremor och tremor vid Parkinsons sjukdom: Parkinson = ff a vilotremor, grovvågig Essentiell = ff a aktionstremor testa dricka vatten ur glas) 14

3 4. Var finns patologin på bilderna? Dra pil och beskriv. (B är två bilder på samma patient) A Epiduralt blod (högattenuerande) som har dissekerat loss duran och därför får denna mer lokaliserade utbredning. Medellinjepåverkan finns men är svår att se B Medellinjeöverskjutning, sidoventrikel ihoppressad Här ligger hjärnytan Utanför finns ett kroniskt subduralhematom där blodet har börjat brytas ned (mörkt = likvor, vitare = blodet) 2

4 Nu följer två fallbeskrivningar och du skall både ange diagnos och para ihop med rätt dator- 5. tomografibild. a) 75-årig man som för tre veckor sedan ramlade och slog i huvudet. Var ej medvetslös. Han har senaste veckan haft tilltagande huvudvärk och inkommer nu akut pga pares i höger arm och ben, lätta talsvårigheter. Kroniskt subduralhematom = DT-bild B b) 30-årig man som kommer in med ambulans efter att ha krockat med cykeln och ramlat i asfalten. Har ett blödande sår i skalpen. På akuten är han initialt vaken och pratbar, men sjunker sedan i medvetande och höger pupill vidgas. Epiduralhematom = DT-bild A 6. En 45-årig kvinna insjuknar med förkylningssymtom och feber. Efter ett par dagar blir hon under loppet av några timmar slö och ter sig konfusorisk. Hon har svårt att uttrycka sig och blir medvetslös. Högersidiga muskelryckningar. Hon inkommer med ambulans, på akutrummet vakenhetssänkt och desorienterad, med en måttlig högersidig hemipares. Utredningen visar att patienten har herpesencephalit. a) Vilka diagnostiska utredningar bör ha gjorts för att fastställa diagnosen? 1,5p DT hjärna, MRT hjärna, LP, EEG b) Skall behandling mot grundsjukdomen ges och i så fall när, vilket preparat, administreras hur? Ja, så fort man fattat misstanke om diagnosen sätts Acyclovir iv, - behandla t o m om misstan- ken är säkert avskriven! c) Vårdnivå? 0,5p IVA-vård, noggrann övervakning 7

5 7. Vad karaktäriserar benign paroxysmal lägesyrsel (symptombild, behandling, prognos)? Kortvariga yrselattacker vid lägesändringar av huvudet, går oftast över spontant inom veckornågra månader, ev behandling med Epleys manöver 8. Vilken är symtomtriaden vid normaltryckshydrocephalus? Utredning och eventuell behandling? Gångsvårigheter, minnessvårigheter-demens, urininkontinens. Utredning: DT/MRT hjärna. Tapptest, ev behandling med shunt 9. a) Beskriv sannolika statusfynd samt det typiska förloppet vid Guillain-Barrés syndrom: 3p Motorisk (och sensorisk) påverkan som börjar perifert. Areflexi, perifera pareser. Ofta kranialnervssymptom, ofta ataxi m m Förlopp: Föregås ofta av infektion. Symptomen utvecklas under dagar-veckor (>8v = kronisk) därefter stationär fas. Efter detta återhämtning som kan ta månader b) Behandlingsmöjligheter? Nämn minst en. IVIG/plasmaferes c) Prognos? God men risk för sequelae 10. Vilka är de viktigaste riskfaktorerna för stroke? Hög ålder, rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes m m 11. Nämn tre kriterier för akut trombolys vid hjärninfarkt? 3p Ålder <80 år, symptomdebut <3 tim fram till behandling, ej för lindriga eller för svåra symptom, ingen medvetslöshet/kramp vid insjuknandet, DT som utesluter blödning, infarkten får ej heller överstiga 1/3 av mediaterritoriet, m m 14

6 12. I vilket fall väljer du Waran som sekundärprofylax vid hjärninfarkt? Förmaksflimmer En patient med en stor infarkt i a cerebri medias försörjningsområde har ofta en typisk klinisk 13. bild. a) Beskriv denna hos en patient med vänstersidig mediainfakt: Högersidig hemipares, arm ofta mer än ben, ev sensorisk påverkan vänster sida, afasi/dysfasi (apraxi, agnosi m m) b) Förloppet vid en utbredd hjärninfarkt är ofta så att patienten kan försämras under de första dagarna efter insjuknandet och bli somnolent eller okontaktbar. Vilken är den vanligaste orsaken till detta? Utveckling av ödem, leder till stegrat intrakraniellt tryck 14. Beskriv typisk symtombild och behandling för följande huvudvärkstillstånd: 3 x a) Migrän: Kan ha aura, t ex flimmerskotom, vanligare hos kvinnor, unilateralt intensiv pulserande, försämras av ansträngning, ljud-/ljuskänslig, illamående, kräkning. Attacker 4-72 tim. Behandlingstrappa: 1) lättare analgetika, 2) NSAID + antiemetika, 3) triptaner b) Spänningshuvudvärk: Debuterar ofta åå, kvinnor överrrepresenterade. Band runt huvudet, molande. Kan vara palp-öm occipitalt. Ej attacker, mer ständig, fluktuerande. Analgeti- ka vid smärttoppar, dock försiktighet, Ffa sjukgymnastik, avslappning c) Trigeminusneuralgi: Kvinnor:män = 2:1. Debut åå + uppåt (hos yngre kan vara MS). Unilateralt i en av trigeminus grenas (oftalamus ovanligt), Känns som intensiv elektrisk stöt, varar sek-½min. Triggerpunkter. Behandling 1: Karbamazepin. Lioresal kan prövas. Neurokir urgisk handling kan bli aktuell 10

7 15. Du är jour på akuten och det kommer in en kvinna i 50-årsåldern som segnat ner på PUB och blivit okontaktbar. Tidigare frisk. Hon hade före insjuknandet klagat över plötslig, svår huvudvärk. BT 200/120, puls 76. På akutrummet får patienten allt sämre andning och behöver ventileras på mask. a) Vad gör du först? Säkrar andning och cirkulation b) Vilken diagnos misstänker du? Vidare utredning för att bekräfta denna? Subarachnoidalblödning. Akut DT hjärna c) Vilka fynd i status leter du efter när du undersöker en patient som drabbats av medvetslöshet med misstänkt neurogen orsak? Pupillstorlet/-reaktioner, smärtreaktioner? Doll s eye, korneal reflex? Muskeltonus? Babinskis tecken? Nackstelshet? 16. En 26-årig tidigare frisk medicinstuderande söker dig i din egenskap av neurologjour, efter en episod då patienten plötsligt tystnat, varit helt stilla med endast diskreta munrörelser. Inte svarat på tilltal. Efter ett par minuter var allt som vanligt igen. Du misstänker att detta rör sig om epilepsi. Vad kallas denna typ av anfall? Partiellt komplext anfall Utredning? Dt hjärna med kontraast/mrt hjärna. EEG Behandling? Ingen (en gång är ingen gång), lite beroende på utfall av utredningen Utredningen som du föranstaltat ovan har inte visat något speciellt. Efter cirka 7 månader fortsätter patienten att ha ytterligare anfall. Exakt vilka åtgärder vidtar Du då? Var så detaljerad som möjligt i Ditt svar! Förnyad utredning för att utesluta fokal process, sätter in antiepileptika

8 17. En 60-årig kvinna söker på akuten tillsammans med sin make. Hon är tidigare frisk förutom bröstcanceroperation för fem år sedan. Hon har sedan flera veckor huvudvärk, värst på morgonen, har kräkts vid något tillfälle. Den senaste veckan även en känsla av att vänster ben ej lyder riktigt. Ingen feber eller infektion i anamnesen. Akutprover u a. 10 I status ses en diskret vänstersidig pares i arm och ben samt vid ögonbottenspegling misstänkta staspapiller bilateralt. För övrigt neurologiskt u a. BT 145/80. Du beställer en akut DT hjärna med kontrast som utfaller enligt nedan. Prel-svar: Ringformad kontrastuppladdande förändring omgiven av ett uttalat ödem. Förändringen är lätt expansiv med medellinjeförskjutning. a) Vad misstänker du i första hand att förändringen utgörs av med tanke på patientens tidigare sjukhistoria? Intracerebral metastas b) Patientens aktuella symptom beror till största delen på det stora ödemet. Hur behandlar du detta farmakologiskt? Kortison. Sätter in Betapred 0,5 mg 16x2 c) Vilka behandlingsalternativ finns för att åtgärda förändringen? Om metastasen ej är för stor = gammalesion (strålkniv). Annars op alt strålning d) Nämn en viktig differentialdiagnos? Abscess! Helt annan behandling. Bör punkteras för diagnos = antibiotikabehandlas 18. Nämn tre indikationer för EMG och ENeG? Karpaltunnelsyndrom, perifer nervskada, polyneuropati. MG, ALS, GBS, myopatier m m 3p 7

9 årig kvinna kommer till neurologmottagningen med remiss från husläkaren. Hon har sedan en tid besvär med pirrningar i benen när hon lutar sig framåt, känns ungefär som elektriska stötar. Hon har för c:a tre år sedan haft en episod med nedsatt syn vänster öga och därefter något sämre färgseende på det ögat. För ungeär ett år sedan hade hon under några veckor domningskänsla i vänster arm och ben. I status hittar du en diskret nedsättning i sensoriken vänster sida, livliga reflexer generellt. För övrigt inget speciellt. a) Vilken diagnos misstänker du? MS b) Vad kallas det fenomenet med pirrningar ut i benen vid framåtböjning som patienten besväras av? Lhermitte-parestesier c) Hur utreder du patienten för att få diagnos? MRT hjärna + ryggmärg, LP med elfores (ev VEP) 4