Hälsofrämjande verktyg och metoder? - Erfarenheter från Habo

Hälsofrämjande verktyg och metoder? - Erfarenheter från Habo Hans Lingfors, MD, Distriktsläkare Habo vårdcentral och Primärvårdens FoU-enhet

Ischemisk hjärtsjd, döda/10', m, 15-74 år(5-årsmv) 30 25 20 15 10 5 0 1986 /SoS Habo Riket

Ischemisk hjärtsjd, döda/10', m, 15-74 år(5-årsmv) 30 25 20 15 10 5 0 1986 1988 1990 1992 1994 /SoS Habo Riket

Ischemisk hjärtsjd, döda/10',kv, 15-74 år(5-årsmv) 12 10 8 6 4 2 0 1986 /SoS Habo Riket

Ischemisk hjärtsjd, döda/10',kv, 15-74 år(5-årsmv) 12 10 8 6 4 2 0 1986 1988 1990 1992 1994 /SoS Habo Riket

35 30 25 20 29 22 23 Men Women 15 13 10 5 8 10 6 6 0 1 1 1986 1988 1990 1992 1994 Rangposition för Habo 1984-1996 vad gäller död i ischemisk hjärtsjukdom i jämförelse med 33 jämförbara kommuner

Vad har vi gjort? Vi har arbetat: Individ- och samhällsinriktat Integrerat och riktat Primär- och sekundärpreventivt

1970-talet: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt.

Inte röka Rikligt med frukt och grönsaker Ingen eller lite alkohol Minst 3 potatisar per dag Mycket eller måttlig motion Minst 6 brödskivor per dag Odds ratio för hjärtdöd 0.36 och för total död 0.31. Rotevatn S m.fl. Preventive Medicine 1989.

Inte röka > ½ drink per dag Motion motsvarande minst 30 minuters rask promenad per dag Mat med mycket fiber, bra fettsammansättning, rik på omega-3-fettsyror, lågt glykemiskt index och BMI<25 Relativ risk för ischemisk hjärtsjukdom 0.17 Stampfer MJ m.fl. N Engl J Med 2000.

1970-talet: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 10 september 2004: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 11 september 2004: Vi känner nu till 90 % av orsakerna till hjärtinfarkt.

INTERHEART: Decreased Risk of AMI with Avoidance of Smoking; Daily Fruits/Veg, Reg Phys Activity & Alcohol 0.35 0.70 0.86 0.91 0.24 0.21 0.19 1.0 OR (99% CI) 0.5 0.25 0.125 No Sm Frt/Veg Ex Alc NoSm+FVg +Ex +Alc

Alkohol Tobak Mat Motion Umgänge Biologiska riskmarkörer Högt blodtryck Kolesterol Midjastuss-kvot BMI Blodplättar Fibrinogen Homocystein Gula fingrar Ålder Kön X, Y, Z Hjärtkärlsjukdom Hjärtinfarkt Stroke Angina pectoris Hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom Läkemedel

Hälsosamtal med uppföljning Hög risk Låg risk Hälsosamtal Hälsoundersökning

Friskfaktorer Påverkan på biologiska riskmarkörer Lägre kolesterol Bättre perifert syreutnyttjande Högre HDL-kolesterol Lägre triglycerider Förbättrad pumpförmåga Förbättrad fibrinolys Minskad trombocytaggregation Lägre blodsocker Lägre blodtryck Lägre midjastusskvot Lägre BMI Minskad insulinresistens Förbättrad glukostransport Lägre insulinnivåer

Har kosten någon betydelse?

Har kosten någon betydelse? Mat för hjärtat Fem F Lyonstudien 605 patienter med genomgången hjärtinfarkt Randomiserad, kontrollerad, single-blind, 4 år Interventionsgrupp: Medelhavskost Kontrollgrupp: Usual care

Har kosten någon betydelse? Mat för hjärtat Medelhavskost RCT Sekundär prevention Mindre av: Kött Inget: Smör Grädde Mer av: Bröd Frukt Grönsaker Fisk och fågel Rapsbaserat margarin

Har kosten någon betydelse? Mat för hjärtat Medelhavskost RCT Sekundär prevention Resultat Lyon Diet Heart Study Hjärtdöd eller icke-dödlig hjärtinfarkt efter 4 år Kontrollgrupp Medelhavskost Risk Ratio 44 14 0.28 (0.15-0.53) p<0.05 de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, MamelleN. Mediterranean diet, traditional risk factors, and rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99(6):779-85.

Har kosten någon betydelse? Effekterna av kostförändringar ses tidigt de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, MamelleN. Mediterranean diet, traditional risk factors, and rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99(6):779-85.

Har kosten någon betydelse? Lyon-studien att notera! 72 % färre hjärthändelser efter 4 år!!! Världsrekord! OBS! Ingen skillnad vid uppföljning efter 4 år med avseende på traditionella riksfaktorer som: BMI Blodtryck Totalkolesterol Triglycerider HDL-kolesterol LDL-kolesterol Mat för hjärtat Medelhavskost RCT Sekundär prevention Levnadsvanorna är värda sin egna mätvärden!!!!

Har kosten någon betydelse? Systematisk översikt med metaanalys av 12 kohortstudier avseende: Total död Kardiovaskulär död Incidens och död i cancer Incidens i Parkinsons sjukdom Incidens i Alzheimers demens Mat för hjärtat Medelhavskost Primär prevention Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casani A. Adherence to Mediterrenean diet and health status: Metaanalysis. BMJ 2008:337a1344 doi:10.1136/bmj.a1344.

Har kosten någon betydelse? Medelhavskost förlänger livet, minskar risk för hjärtkärlsjukdom, cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimerdemens Metaanalys av 12 prospektiva kohortstudier. 1 574 299 deltagare, uppföljning 3 18 år Total dödlighet, Relativ Risk i relation till följsamhet till Medelhavsmat

Har kosten någon betydelse? Medelhavskost förlänger livet, minskar risk för hjärtkärlsjukdom, cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimerdemens Metaanalys av 12 prospektiva kohortstudier. 1 574 299 deltagare, uppföljning 3 18 år Hjärtkärldödlighet, Relativ Risk i relation till följsamhet till Medelhavsmat

Har kosten någon betydelse? Medelhavskost förlänger livet, minskar risk för hjärtkärlsjukdom, cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimerdemens Metaanalys av 12 prospektiva kohortstudier. 1 574 299 deltagare, uppföljning 3 18 år Död i cancer, Relativ Risk i relation till följsamhet till Medelhavsmat

Har kosten någon betydelse? LCHF kost är kopplad till ökad dödlighet Risk att dö 2,4 1138 70-åriga män i Uppsala, följdes 12 år 7 dagars kostregistrering 3 kostmönster NNR-lik (Nordiska Näringrek) Medelshavslik Atkinslik (LCHF/low carb high fat) Justerat för rökning, BMI, s-kolesterol, blodtryck och fysisk aktivitet 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Minst lik Mellan Mest lik CI HDI Medelhav Lågkolhyd Sjögren P, et al. Läkarstämman dec 2008

Rökning Ökar risken för hjärtinfarkt 2-9 ggr Rökstopp halverar risken inom en vecka Icke-rökarens risknivå nås efter två års rökfrihet

Rökning är livsfarligt! Förkortade livet med 10 år bland brittiska läkare. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years Observations on male British doctors. BMJ. 2004 Jun 26;328(7455):1519. Dessutom 7 8 färre år av full hälsa jämfört med icke-rökare Taylor Jr DH, Hasselblad V, Henley SJ, Thun MJ, Sloan FA. Benefits of smoking cessation for longevity. Am J Public Health. 2002 Jun;92(6):990-6.

Världens bästa behandling Kostnad per räddat levnadsår med olika behandlingsmetoder (enligt SBU, 2000 års penningvärde) Behandling med kolesterolsänkande medicin vid kolesterol > 6,8 (50-årig man) 1.620.000:- Behandling av hypertoni vid diastoliskt tryck > 90 mm Hg (50-årig man) 450.000:- Benmärgstransplantation vid akut leukemi 160.000:- Hälsokontroll mammografi (40 74 år) 110.000:- Råd om rökavvänjning vid läkarbesök (1% slutar) 26.000:-

Möjligen minskad risk för hjärtinfarkt efter 55 för män (1 glas vin/d) efter 65 för kvinnor (½ glas/d) men högkonsumenter som får en infarkt har sämre prognos pga ökad risk för maligna dysrytmier

2 2 1 1 7 1 1 3 1 0 6 0 8 1 7 Brita 3 6 8 0 7 5 1 5 8 3 0 1 8 2 2 1 7 4 7 2 2 7 8 0 9 6 1 4 0 9 5 6 2 0

Vid uppföljning med nytt hälsosamtal 2½ år efter genomgången Hälsokurva hade: 22% av rökarna slutat röka 75 % minskat på fettintaget. Hälften av dessa hade reducerat fettintaget med drygt en tredjedel Andelen med ingen eller låg fysisk aktivitet minskat med 43 % Deltagare som förbättrade sin mat- eller motionsvanor förbättrade även sina värden för BMI, midja-stusskvot och kolesterol

Fyra kommuner som enbart bjöd in till hälsosamtal vid 35 års ålder (kontrollkommuner) jämfördes med fyra kommuner som bjöd in vid såväl 30 som 35 års ålder (interventionskommuner). Kontrollkommunerna kan sägas representera bakgrundsbruset i Skaraborg dvs de samlade effekterna av de samhällsinriktade åtgärderna och den allmänna trenden i samhället. Genom att jämföra levnadsvanor och biologiska riskmarkörer 1994-1996 bland 35-åringar i interventionskommunerna, som tidigare bjudit in 30-åringar till hälsosamtal 1989-1991, med 35-åringar i kontrollkommunerna fås en uppfattning om eventuella tilläggseffekter av hälsosamtalet utöver bakgrundsbruset.

Medelvärden för f r biologiska riskmarkörer rer för f 35-åriga män enligt Hälsokurvan H 1989-1991. 1991. BMI Interventions- kommuner 25.1 (SD 3.3) Kontroll- kommuner 25.0 (SD 3.1) Midjastusskvot 0.88 (SD 0.06) 0.88 (SD 0.06) Serumkolesterol (mmol/l) Systoliskt BT (mm Hg) Diastoliskt BT (mm Hg) 5.37 (SD 1.06) 125.2 (SD 12.1) 79.9 (SD 9.2) 5.34 (SD 1.10) 125.0 (12.5) 80.4 (SD 9.4)

Medelvärden för f r biologiska riskmarkörer rer för f r 35-åriga kvinnor enligt Hälsokurvan H 1989-1991. 1991. BMI Interventions- kommuner 23.8 (SD 3.5) Kontroll- kommuner 23.6 (SD 3.7) Midjastusskvot 0.77 (SD 0.06) 0.76 (SD 0.05) Serumkolesterol (mmol/l) Systoliskt BT (mm Hg) Diastoliskt BT (mm Hg) 5.04 (SD 0.90) 119.2 (SD 11.2) 77.5 (SD 8.3) 5.03 (SD 0.99) 118.0 (11.0) 76.8 (SD 8.3)

Förändring av andel som äter en gynnsam mat 1994-96 96 jämfört med 1989-1991 1991 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 29% * Män 116% *** Kontrollkommuner 14% n.s. Kvinnor Interventionskommuner 72% ***

Förändring andel med BMI > 25 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 50% 40% *** 36% ** 30% 20% 10% 0% -10% -20% 24% *** n.s. -8% *** 14% n.s. Män Kvinnor Kontrollkommuner Interventionskommuner

Förändring andel med kolesterol > 5.0 mmol/l 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% 18% *** *** *** n.s. 23% *** -11% Män Kvinnor 3% n.s. Kontrollkommuner Interventionskommuner

Förändring andel med systoliskt BT > 140 mm Hg 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 20% 0% 0% n.s. 6% -20% n.s. n.s. -40% -60% *** -26% *** -40% -80% Män Kvinnor Kontrollkommuner Interventionskommuner

Förändring andel med diastoliskt BT > 90 mm Hg 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% ** ** * ** -29% -32% -46% n.s. -63% ** Män Kvinnor Kontrollkommuner Interventionskommuner

Förändring av andel med ogynnsam metabol profil (bukfetma, förhf rhöjt BT och förhf rhöjt kolesterol) 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% 33% -16% *** Män Kontrollkommuner 7% -58% *** Kvinnor Interventionskommuner

Sammanfattning av de viktigaste resultaten I de kommuner där man erbjudit hälsosamtal med Hälsokurvan sågs en gynnsammare utveckling avseende matvanor, vikt, bukfetma, psykosocial påverkan, blodtryck, kolesterol och metabol profil. Det antyder att hälsosamtalet och Hälsokurvan kan ha haft effekt utöver vad som kan förklaras av samhällsinriktade åtgärder och den allmänna trenden i samhället.

2 2 1 1 7 1 1 3 1 0 6 0 8 1 7 Brita 3 6 8 0 7 5 1 5 8 3 0 1 8 2 2 1 7 4 7 2 2 7 8 0 9 6 1 4 0 9 5 6 2 0 Genomgången hjärtinfarkt I 2 5 -

Sammanfattning av de viktigaste resultaten I de kommuner där man erbjudit hälsosamtal med Hälsokurvan sågs en gynnsammare utveckling avseende matvanor, vikt, bukfetma, psykosocial påverkan, blodtryck, kolesterol och metabol profil. Det antyder att hälsosamtalet och Hälsokurvan kan ha haft effekt utöver vad som kan förklaras av samhällsinriktade åtgärder och den allmänna trenden i samhället. I Habo, där man kombinerat individuella insatser (Hälsokurvan) med samhällsinriktade åtgärder (skolor, butiker, föreningsliv etc.) för såväl friska som sjuka minskade dödligheten i hjärtinfarkt snabbare än i övriga Sverige och jämförbara kommuner.

och 80 % på två år Distriktsläkaren träffar 60 % av sina invånare på ett år

När kan man fråga? I vanligt mänskligt umgänge måste man var taktfull. Taktlösa människor som bara busar på, frågar om allt och lägger sig i allt är en plåga. En taktlös sjukvård som, utan känsla för vad situationen tillåter, frågar ut folk hur de har det med det sexuella, med arbetskamrater och med alkoholen är också en plåga. Man kan också vara för taktfull och i missriktad hänsynsfullhet försumma det rätta tillfället att gripa in. Att hålla den rätta balansen mellan dessa båda ytterligheter är en svår och viktig konst som bara kan läras i den praktik som mänskligt umgänge utgör. Det hjälper inte att gå på kurs. Anna Christensen, professor i civilrätt i Lund (ur Dagens Nyheter)

FaR i vardagen FaR i vardagen

4 2 2

X X X X X X X X 5

4 X 10 0

X 15 3

10

X X X X

Mindre godis, sova bättre X X X

X

Hur har vi gjort? Våga fråga! Ask! Mät levnadsvanor och inställning! Assess! Dokumentera i journalen!

Hur arbetar vi...? Våga fråga! Ask! Mät levnadsvanor och inställning! Assess! Dokumentera i journalen! Registrera i labjournalen!

2 5 3 5 10

Hur arbetar vi? Våga fråga! Ask! Mät levnadsvanor och inställning! Assess! Dokumentera i journalen! Registrera i labjournalen! Ge råd! Advice! Stöd patienten! Assist!

Hur arbetar vi? Våga fråga! Ask! Mät levnadsvanor och inställning! Assess! Dokumentera i journalen! Registrera i labjournalen! Ge råd! Advice! Stöd patienten! Assist! Följ upp! Arrange!