Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Symtom som ger misstanke om artros i knä Åtgärd: Diagnostisering med stöd av en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd Rad: B01.01 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-13 i PubMed med söktermer enligt bifogad dokumentation. Totalt identifierades 30 systematiska översikter (SÖ) men ingen som uppfyllde våra kriterier. Via sökning från referenslistor hittades en senare publicerad SÖ skriven av Schiphof (Epub 7 sep 2008, se ref lista) [1] som uppfyllde våra kriterier att studera reliabilitet och validitet för ofta använda diagnoskriterier för artros i knä (knä OA). Schiphof har gjort sin litteratursökning i Medline/PubMed 1966-mars 2006 och Embase 1990-mars 2006 och hittade 15 studier som uppfyllde det viktigaste inklusions kriteriet att både personer med knä OA respektive utan OA skulle ingå i studien. Detta var huvudorsak till exklusion av studier i 84 procent. Ytterligare 3 studier hittades från referenslistor och inkluderades i Schiphofs SÖ. Acceptabel metodologisk kvalitet kontrollerades vid inklusionen. Vi har valt samma MeSH termer som i Schiphofs SÖ vid denna granskning då en förnyad sökning görs i PubMed efter artiklar som publicerats från april 2006 till 2008-12-16. Ingen mer aktuell SÖ hittades. Vid vår första sökning 2008-05-13 hittades 38 RCT men ingen som uppfyllde våra kriterier. Inte heller hittades någon RCT vid sökningen 2008-12-16. Därefter så har artiklar som studerat reliabilitet och validitet av enskilda diagnoskriterier användbara i klinisk vardag sökts från referenslistor och inkluderats i vår granskning. Jämförelse av resultatet i vår granskning har gjorts mellan Schiphofs SÖ [1] mot senaste publicerade SÖ om diagnos artros i knä av Zhang et al., E-publicerad 17 september 2009 [2]. Denna SÖ ingår i EULAR projekt (17 experter från 12 länder i Europa deltog i arbetet) med uppdraget att ta fram rekommendationer för diagnos av knäartros. I detta ingår koncensus av experter via Delphi teknik, systematisk litteraturgenomgång med sökning artros i knä, diagnostiskt test och studiedesign för tidsperioden januari 1950 till januari 2008. Ytterligare sökning har även gjorts efter specifika diagnostiska test utifrån resultatet vid konsensus sammanställningen. Poolade data publicerade av Zhang stödjer resultat vid vår granskning och presenteras här i tabellen.
Tabell: Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för artros i knä har sammanställts från granskade artiklar [1], [3] och [2] som poolade data i tabellen. Poolade data publicerade av Zhang [2] stödjer vår granskning av Schiphofs SÖ [1] och Altman [3]. Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention med testmetod och referensmetod Altman 1986 Testmetod 1a:1, 1a:2 Knä OA definierat genom samlad bedömning av anamnes, symtom och status: Altman 1986 En tvärsnittsstudie (1cs) av patienter på sjukhusklinik, multicenter, målsättningen var kriterier för diagnos av idiopatisk/ primär knä OA för kliniska och epidemiologiska studier. Konsensus via Delphi teknik identifierade kriterier vilka studerades i studiepopulationen med multivariata analyser och i klassifikationsträd/ algo- 1 studie (n=237 patienter) 130 patienter med smärta lokaliserad till knäled, tillgänglig aktuell röntgenbild med artros förändring och ej konstaterad sekundär artros jämfört med 107 patienter med knäsmärta som inte har artros (55 patienter med RA + 52 patienter med andra ledsjukdomar) Testmetod 1a:1 knäsmärta + minst 3 av 6 av följande kriterier: i) ålder>50 år ii) stelhet<30 min iii) krepitationer iv) palpationsömhet över led v) breddökad led vi) ingen värmeökning Testmetod 1a:2 knäsmärta + minst 4 av 6 ovanstående kriterier i-vi Referensmetod för 1a:1 och 1a:2 Klinisk diagnos av experter och verifierad av röntgenfynd som vid artros Effektmått Effektmått Effektmått Reliabilitet ICC/Kappa (95 % CI) Sensitivitet (95 % CI) 0.95 0.84 Specificitet (95 % CI) 0.69 0.89 Likelihood ratio (LR) (95 % CI) Övrigt Utifrån resultat i tvärsnittsstudien testades validiteten av 1a på 50 patienter med annan reumatisk orsak till knäsmärta. Två olika statistiska metoder prövades för att utveckla diagnoskriteria: sensitiviteten var över 90 % med både traditionell analys av variabler och algoritm I (klassifikationsträd), specificiteten var 60-85% respektive 71-84 % vilket var till algoritmens fördel. Diagnos tidig artros i knä kan ställas även innan röntgenföränd-
ritmer: I) klinisk undersökning, II) klin us + lab, III) klin us + röntgen, för att studera sensitivitet och specificitet att skilja patienter med knä OA från övriga diagnoser. ringar är synliga. Risken för förtidig död ökar, särskilt i hjärt-kärlsjukdom, vid ökande nedsättning av gångförmågan. Patienter med tidig artros kan även inkluderas i studier. Zhang SÖ 2009 med följande artiklar: Testmetod 1b:1, 1b:2, 1b:3, 1b:4, 1b:5, 1b:6 Knä OA definierat genom anamnes/riskfaktorer: Hart 1999 Srikanth 2005 Lohmander 2008 Neame 2004 Wilder 2002 Maetzel 1997 Kohort studie Metaanalys (4 kohortstudier) Kohortstudie Fallkontrollstudie Kohort Metaanalys (7 fallkontrollstudier) 1 (n=715) Ej angivet 28 675 2 466 1436 Ej angivet Testmetod 1b:1 ålder Testmetod 1b:2 kvinna Testmetod 1b:3 fetma/övervikt Testmetod 1b:4 ärftlighet Testmetod 1b:5 tidigare knäskada Testmetod 1b:6 riskarbete 2.41 (1.11, 5.24) 1.82 (1.06, 3.13) 8.1 (5.3, 12.4) 2.90 (2.30, 3.70) 7.4 (1.5, 9.4) 1.4-6 Riskfaktorer korrelerar starkt med förekomsten av artros i knä och kan vara en god hjälp för att avgöra att artros i knä är den mest sannolika diagnosen
Zhang SÖ 2009 1 fall kontroll studie (cc) 6 tvärsnittsstudier (cs) 7 studier (n=5401) Medelålder 62 år (range 40-92 år) 62 % kvinnor Testmetod 1c:1, 1c:2, 1c:3, 1c:4 och 1c:5 Knä OA definierat genom symtom: Testmetod 1c:1 Knäsmärta 0.58 (0.40, 0.77) 0.62 (0.45, 0.79) 1,57 (1,26-1,96) Intra 0,84 (0,69-1,00) Inter 0,72 (0,67-0,76) Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för knä OA poolade resultat 3 studier (3cs) (n=1505) Medelålder range 40-79 år 100 % kvinnor Testmetod 1c:2 Kronisk knäsmärta Smärta flertalet dagar i minst en månad 0.53 (0.47, 0.58) 0.71 (0.62, 0.79) 1.67 (1.44, 1.94) Zhang SÖ 2009 3 fall-kontroll, 2 tvärsnittsstudier Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för knä OA poolade resultat Zhang SÖ 2009 1 fall-kontroll, 2 tvärsnittsstudier. Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för knä OA poolade resultat 4 studier (1cc, 3cs) (n=3896) Medelålder 72 år (50-92 år) 54 % kvinnor 5 studier (n=1945) Medelålder 64 år (range 50-90 år) 54 % kvinnor 3 studier (n=3151) Medelålder 67 år (range 50-92 år) 79 % kvinnor Testmetod 1c:3 Belastningssmärta 0.95 (0.91, 0.99) Testmetod 1c:4 Nedsatt funktion 0.56 (0.27, 0.86) Testmetod 1c:5 Morgonstelhet Referensmetod för 1c:1, 1c:2, 1c:3, 1c:4 och 1c:5: Kliniska kriterier och ROA Testmetod 1d:1, 1d:2 och 1d:3 Knä OA definierat genom status: 0.88 (0.82, 0.93) 0.19 (0.11, 0.26) 0.63 (0.40, 0.87) 0.52 (0.43, 0.62) 1.16 (1.15, 1.29) 1.50 (1.23, 1.84) 1.84 (1.49, 2.27) Intra 0.90 (0.74, 1.00) Inter 0.62 (0.51, 1.73)
Zhang SÖ 2009 2 fall-kontroll, 2 tvärsnittsstudier Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för knä OA poolade resultat 4 studier (n=942) Medelålder 65 år (range 50-92 år) 72 % kvinnor Testmetod 1d:1 Krepitationer 0.89 (0.85, 0.93) 0.60 (0.54, 0.67) 2.23 (1.90, 2.63) Intra 0.78 (0.60, 0.96) Inter 0.23 (0.01, 0.45) Zhang SÖ 2009 3 fall-kontroll, 2 tvärsnittsstudier, 1 systematisk översikt Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för knä 6 studier (n=3661) Medelålder 62 år (range 50-90 år) 54 % kvinnor Testmetod 1d:2 Nedsatt rörlighet 0.17 0.96 4.4 Intra 0.73-0.79 Inter 0.48-1.00 OA poolade resultat
Zhang SÖ 2009 1 fall-kontroll, 2 tvärsnittsstudier Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för knä OA poolade resultat 3 studier (n=3108) Medelålder 59 år (range 44-74 år) 55 % kvinnor Testmetod 1d:3 Breddökad led Referensmetod för 1d:1, 1d:2 och 1d:3: Kliniska kriterier och ROA 0.55 (0.46, 0.64) 0.95 (0.91, 0.99) 11.81 (4.94, 28.22) Intra 0.91 Hög LR baseras i huvudsak på studien av Altman, sjukhusbaserad fall-kontroll studie, golden standard var klinisk diagnos av expert, validerad med ROA, och kontroller var huvudsakligen RA patienter.
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Design Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Evidensstyrka 237 (1 studie, Altman 1986 [3]) 1 tvärsnittsstudie 1 Vissa men inte allvarliga begränsningar 2 Ingen osäkerhet, behov av att kunna ställa klinisk diagnos av symtomgivande knäartros är mycket stor inom vården för personer > 40 år Inga problem, resultatet får betydande stöd av poolade resultat från senare studier Nej - Nej 5401 (7 studier, Zhang 2009 [2]) 1 fallkontrollstudie, 6 tvärsnittsstudier Inga allvarliga begränsningar Ingen osäkerhet Inga problem Nej - Nej 1945 (5 studier, Zhang 2009 [2]) 3 fallkontrollstudie, 2 tvärsnittsstudier Inga allvarliga begränsningar Ingen osäkerhet Inga problem Nej - Nej 3151 (3 studier, Zhang 2009 [2]) 1 fallkontrollstudie, 2 tvärsnittsstudier Övervägande kvinnor Ingen osäkerhet, bedöms gälla för båda könen Inga problem Nej - Nej
942 (4 studier, Zhang 2009 [2]) 2 fallkontrollstudier, 2 tvärsnittsstudier Övervägande kvinnor, inga allvarliga begränsningar Ingen osäkerhet, bedöms gälla för båda könen Inga problem Nej Nej 3661 (6 studier, Zhang 2009 [2]) 3 fallkontroll, 2 tvärsnittsstudier, 1 systematic översikt. Inga allvarliga begränsningar Ingen osäkerhet Inga problem Nej Nej 3108 (3 studier, Zhang 2009 [2]) 1 fallkontroll, 2 tvärsnittsstudier Inga allvarliga begränsningar Ingen osäkerhet Inga problem Nej Nej 1 Enbart patienter från sjukhusmiljö. 2 I kontrollgruppen hade flertalet reumatoid artrit
Kommentarer: Förklaring av testmetoder: 1a - samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd; 1b - enbart anamnes av riskfaktorer som ålder, kön, fetma/övervikt, ärftlighet, tidigare ledskada, riskarbete; 1c enbart frågor om tre typiska symtom som belastningssmärta, nedsatt funktion och morgonstelhet; 1d enbart status med ett eller flera typiska undersökningsfynd som krepitationer, nedsatt rörlighet och breddökad led. Testmetod 1a jämförs med referensmetod klinisk diagnos av experter, verifierad med röntgen. Testmetod 1b presenterar LR (likelihood ratio) för riskfaktorer. Testmetod 1c och 1d jämförs med referensmetod kliniska klassifikationskriterier och röntgenförändringar vid artros (ROA). ACR kliniska klassifikationskriterier [3] innehåller testmetoden 1a där diagnosen knäartros sätts genom en samlad bedömning av anamnes/riskfaktorer, symtom och status. Den angivna sensitiviteten respektive specificiteten för 1a:1 på 95 respektive 69 procent och 1a:2 på 84 respektive 89 procent har höggradigt diagnostiska värden. Då resultaten är baserade på fall-kontroll studie av knä OA patienter i sjukhusmiljö, golden standard var klinisk diagnos av expert med verifierad röntgenkontroll, och kontrollerna var övervägande RA patienter, så behöver dessa resultat bekräftas av ytterligare studier och från andra populationer. Under slutfasen av granskningen publiceras en SÖ av Zhang [2] som uppfyller detta önskemål och resultat från denna stödjer vår tidigare granskning. Data från den senaste SÖ [2] tas därför med i vår redovisning. Med stöd av poolade resultat av sensitivitet och specificitet för enbart symtom (testmetod 1c) eller enbart statusfynd (testmetod 1d), från granskade studier inom både primärvård och sjukhusvård, kan det konstateras att enskilda symtom eller undersökningsfynd inte har tillräcklig sensitivitet eller specificitet för diagnos av artros i knä. Flera typiska symtom och statusfynd behöver ingå för högt diagnostiskt värde. Även vid värdering av likelihood ratio (LR) får hänsyn tas till antalet ingående studier, ingående populationer, vilken golden standard och vilka cut-off värden som valts. Detta har påverkat LR speciellt för poolningen vid knäsmärta och vid krepitationer [2]. En lägre sensitivitet och/eller specificitet per enskild testmetod under 1c och 1d gör att flera testmetoder behöver användas tillsammans för att som vid testmetod 1a nå hög precision för att ställa korrekt diagnos av symtomgivande artros i knä. Om testmetoderna 1c:3, 1c:4, 1c:5 och 1d:1, 1d:2, 1d:3 kombineras nås den högsta sannolikheten för att ställa korrekt diagnos av symtomgivande artros i knä (högsta precisionen) [2]. Om 1c:3, 1c:4, 1c:5 kombineras med positivt svar enbart för 1d:1, 1d:2 bedöms sannolikheten vara hög för artros i knä med lägre svårighetsgrad [2]. Det finns evidens för att en omfattande knäundersökning kan göras med adekvat reliabilitet [4]. För att bedöma konsekvensen av graden av artros på funktionsförmågan behövs relevanta och stabila funktionstest. Något specifikt funktionstest för artros i knä för att bedöma svårighetsgraden finns inte idag [5]. Bakgrundsprevalensen för artros i knä i populationen påverkar likelihood ratio (LR) för uppräknade kända riskfaktorer som ålder, vara kvinna, fetma/övervikt, ärftlighet, tidigare knäskada eller felställning, utlösande av arbete eller fritidsaktivitet [2]. Riskfaktorerna korrelerar starkt med förekomsten av artros i knä och kan vara en god hjälp för att avgöra att artros i knä är den mest sannolika diagnosen.
Referenser: 1. Schiphof, D, de Klerk, BM, Koes, BW, Bierma-Zeinstra, S. Good reliability, questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal. J Clin Epidemiol. 2008; 61(12):1205-15. 2. Zhang, W, Doherty, M, Peat, G, Bierma-Zeinstra, MA, Arden, NK, Bresnihan, B, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(3):483-9. 3. Altman, R, Asch, E, Bloch, D, Bole, G, Borenstein, D, Brandt, K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986; 29(8):1039-49. 4. Cibere, J, Bellamy, N, Thorne, A, Esdaile, JM, McGorm, KJ, Chalmers, A, et al. Reliability of the knee examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum. 2004; 50(2):458-68. 5. Terwee, CB, Mokkink, LB, Steultjens, MP, Dekker, J. Performance-based methods for measuring the physical function of patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of measurement properties. Rheumatology (Oxford). 2006; 45(7):890-902.
Dokumentation av informationssökning PubMed 2008-12-18 Artros- Diagnostik Uppdaterad sökning efter Schiphofs sökstrategi till översikten Good reliability, questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Osteoarthritis, Knee/diagnosis"[Mesh] OR "Osteoarthritis, Knee/epidemiology"[Mesh] OR Osteoarthritis, knee/physiopathology[mesh] 2. knee osteoarthritis[tiab] OR (knee[tiab] AND osteoarthritis[tiab]) 2716 6830 3. 1 OR 2 7787 4. Classification[MeSH] OR classification [Subheading] 5. Comparison[tiab] OR criteria[tiab] OR classification[tiab] 376506 846029 6. 6 OR 7 1155291 7. Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Radiography[MeSH] 8. MRI[tiab] OR x-ray[tiab] OR radiologic[tiab] OR radiological[tiab] OR clinical[tiab] OR symtomatic[tiab] OR symtoms[tiab] OR Signs[tiab] 628797 2095148 9. 9 OR 10 2510543 10. 3 AND 6 AND 9 773 11. 10 AND Limits: Entrez Date from 2006/03 224 12. 10 AND systematic[sb] 34 13. 10 AND RCT 35 PubMed 2008-05-13, 2008-05-21 Artros Diagnostik-knä Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. 14. "Osteoarthritis, Knee/diagnosis"[Mesh] OR "Osteoarthritis, Knee/epidemiology"[Mesh] OR Osteoarthritis, knee/physiopathology[mesh] 15. Knee Osteoarthritides[tiab] OR Knee Osteoarthritis[tiab] 2434 1625 16. 13 OR 14 3326 17. 15 AND 6 29 18. Generic model[tiab] OR structured questionnaire[tiab] OR KOOS[tiab] OR WOMAC[tiab] OR SF-36[tiab] OR Short Form- 36[tiab] OR clinical diagnosis[tiab] 33206 19. 5 OR 17 744777 20. 15 AND 18 1112 21. 19 AND systematic[sb] 30 22. 15 AND 18 AND 9 38
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)