SNURRAN Storskalig spridning i komplexa system

SNURRAN Storskalig spridning i komplexa system Insikter om förändringsbehov Rigga för att gjord förändring upprätthålls - regler, rutiner - uppföljningssystem Synliggör gap mellan önskvärt och nuläge så att det skapar uppslutning Samla kunskap och erfarenheter och konceptualisera (visa möjliga vägar) Erfarenheten från förändringar sprids - forum - fakta, upplevelsen Designa förändringsarbetet och sätt samman förändringsteam Idéer och kunskaper testas i verkligheten 7 30 90 dagars projekt Angreppssätt för att åstadkomma hållbara förändringar i komplexa system med fokus på tidsåtgång Ulf Andersson Anders Edström Memeologen 2013

Inledning Systematiskt förändringsarbete och tidsåtgång Insikter om förändringsbehov Förbättringsmodell - T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! Rigga för att gjord förändring upprätthålls - regler, rutiner - uppföljningssystem Synliggör gap mellan önskvärt och nuläge så att det skapar uppslutning Samla kunskap och erfarenheter och konceptualisera (visa möjliga vägar) Agera Studera Planera Gör PDSA-cirkeln Agera Planera Studera Gör test! Erfarenheten från förändringar sprids - forum - fakta, upplevelsen Designa förändringsarbetet och sätt samman förändringsteam Idéer och kunskaper testas i verkligheten Ändra en rutin Ändra en process Ändra ett helt system Att genomföra en systematisk förändring behöver inte vara särskilt märkvärdigt. Till vänster i bilden ovan ses PDSA-cirkeln. I dess enklaste form innebär den att jag kommer på en idé om att jag kan göra på ett annat sätt. Då prövar jag det och ser om det fungerar. Om jag sedan berättar om mina erfarenheter för mina arbetskamrater och min idé antas av andra och lever vidare har jag gått ett varv och startat ett nytt i PDSA-cirkeln. Arbetssättet kan ytterligare systematiseras genom exempelvis daglig styrning där man på regelbundna avstämningsmöten redovisar problem som känns angelägna att ta bort eller reducera. Ett problem i taget. Om man växlar upp problemomfattningen så att det omfattar en hel patientgrupp eller en hel process och involverar flera yrkesgrupper och arbetsplatser ökar behovet av struktur. Då är de tre frågorna i nästa modell som behandlar vad vi vill åstadkomma, hur vi ska mäta och skatta samt vilka förändringar vi kan göra, underlättande. Allteftersom man uppgraderar förändringens komplexitet och omfattning ökar behovet av systematik. Till slut ligger man på en nivå där själva förändringen blir en egen process. I den följande texten beskrivs en sådan process Snurran. Dess ursprung är hämtat från Jesper Olssons doktorsavhandling angående vilka faktorer man kan se i framgångsrika förändringar 1. Förändringsarbete kan också tendera att kompliceras och dra ut på tiden av flera skäl. Förberedelser är inte gjorda, hur oförutsedda händelser ska följas upp och hanteras är inte klarlagt och själva syftet med förändringsarbetet kan vara otydligt för de som förväntas ändra sitt beteende. Genom att sätta upp en ram för hur mycket tid ett förändringsarbete kan ta i anspråk förtydligas många av de delar som behöver förberedas. Tidsåtgång blir därmed en drivkraft som kan öka handlingskraften i ett systematiskt förändringsarbete ytterligare. Sarah Fraser har skrivit om vad som behöver tas hänsyn till utifrån ett projekts tidsåtgång 2. Detta material avser att beskriva snurrans olika delar och vad en planering och ett genomförande av ett tidsbestämt projekt innebär. 1 OCM (Organizational Change Manager) prof David H Gustafson; Madison USA. SOCM (Swedish Organizational Change Manager) Jesper Olsson Chalmers 2 http://spreadgoodpractice.blogspot.se/2010/09/how-to-implement-7-30-90-day-projects.html

Hälso- och sjukvård och omsorg Systemförståelse och tid Ralph Stacey har skapat nedanstående berömda modell för hur sammanhang eller system beskrivs 3. Modellen består av två axlar; grad av förutsägbarhet av aktiviteters effekt och grad av samsyn kring vilken aktivitet som är lämplig. Beroende på graden av förutsägbarhet och samsyn, hög eller låg, fås olika tillstånd i det sammanhang som råder. Låg Kaos Grad av samsyn Komplicerat Komplext Hög Enkelt Hög Grad av förutsägbarhet Låg Trots glidande övergångar brukar åtminstone fyra karaktäristiska tillstånd identifieras. Det enkla tillståndet brukar beskrivas som kokboksnivån. Dvs i detalj beskrivna recept som, om de följs, leder till samma resultat varje gång. Förutsägbarheten om resultatet är hög och samsynen hög. I den här situationen är det i princip bara att bestämma sig och följa receptet eller den beskrivna arbetsrutinen för att lyckas.. Det komplicerade tillståndet brukar liknas vid att genomföra en bemannad månfärd. Här krävs större noggrannhet och färden föregås av experiment och tester i en utvecklingsprocess som kännetecknas av pröva och se. Själva färden å sin sida, kännetecknas av följsamhet till en omfattande och detaljrik standardisering. Om man gör precis på samma sätt vid andra färden är sannolikheten stor att man får precis samma resultat. Det komplexa tillståndet brukar liknas med att uppfostra barn. Det är högst osannolikt att den metodik, pedagogik och förhållningssätt som fungerade för det första barnet får samma effekt om den används på barn nummer två. I en komplex miljö är varken graden av samsyn eller förutsägbarhet särskilt stor och utvecklingen behöver därför kännetecknas av en tydlighet med ambitioner men också en öppenhet och ödmjukhet inför utfallet i verkligheten. Utrymme för korrigering allt eftersom man lär under resans gång är nödvändig. Kaostillståndet. Inget fungerar som tänkt, alla tycker olika och gör olika. Den bästa strategin är att skyndsamt ta sig härifrån. Snurran som arbetsmodell för systematiskt förändringsarbete kan appliceras i alla tillstånd utom möjligtvis kaos. Ju närmare man är det enkla och stabila hörnet med hög grad av förutsägbarhet och samsyn desto tydligare och mer genomarbetade kan planer och strategier vara. 3 Stacey RD. Strategic management and organisational dynamics: the challenge of complexity. 3rd ed. Harlow: Prentice Hall, 2002. 2

Genom att vara tydlig med hur mycket tid ett förändringsarbete har till sitt förfogande kan man öka handlingskraften i arbetet. Det har nämligen visat sig att mer tid inte nödvändigtvis behöver betyda att man får mer gjort. En avgränsad tid kan också sätta tydligare fokus på de aktiviteter som behöver genomföras och framför allt i vilken ordning saker behöver vara klara. Eftersom allt förändringsarbete baseras på en teoretisk tankekedja som börjar i aktiviteter och går via förändrade beteenden till de önskvärda resultaten, kommer en begränsning i tid också att underlätta en behållen fokusering på resultaten och snabbare peka på de tankekedjor som inte håller. Bedömning av lämplig tidsåtgång är dock inte alltid självklar. Den baseras på frågor som i vilken mån insikt om behov av att förändra finns, ett önskvärt resultat är formulerat, gap mellan önskvärt läge och nuläge är tydliggjort, lösningar utifrån evidens eller beprövad erfarenhet är sammanställda och i vilken grad resurssättning är genomförd. Därför leder en uppsatt ram för tidsåtgång alltid till frågan om hur den tillgängliga tiden ska disponeras mellan en förberedande fas då organisationen rustar sig för det som ska komma, en förverkligande fas då planen möter verkligheten i ett genomförande samt en uppföljande fas då analyser och tolkningar genomförs och framför allt, beslut om fortsättningen fattas. Tabellen visar en schematisk fördelning av tid mellan olika faserna baserat på tillgänglig tid. Förbereda Förverkliga Följ upp och justera 12 veckor (90 dagar) 4 veckor 6 veckor 2 veckor 8 veckor (60 dagar) 2 veckor 5 veckor 1 vecka 4 veckor (30 dagar) 1 vecka 2 veckor 1 vecka 1 vecka (5 dagar) 1 dag 3 dagar 1 dag Hur många förändringar som ska genomföras, deras komplexitet, vilka mål som ska uppnås och en mängd andra faktorer kommer att påverka det slutliga valet av tidsram. I slutet av materialet finns ett arbetsblad med ett antal strategiska frågeställningar som länkar till ovanstående. Genom att besvara dessa kan beslutet om vilken tidsram som är lämplig att sätta underlättas. Vad talar för ett 7-dagarsprojekt? När det är bråttom När problem och lösning låter sig avgränsas När en hypotes behöver testas och behov av snabb återkoppling behövs När förändringsförslag är så konkreta att de lätt kan omsättas i vardagen När det är svårt med långsiktigt engagemang Vad talar för ett 30-dagarsprojekt? När det bedöms svårt att behålla engagemang i tre månader (greppbart tidsspann) När det är möjligt att dela upp en förändring i stegvisa portioner När lösningar, trots komplexitet, inte kräver extra resurser, många beslut eller mycket samverkan Vad talar för ett 90-dagarsprojekt? När problem och/eller lösningar är mer komplexa När behovet av förankring är större När det finns personer som kan hålla ett långsiktigt fokus inblandade 3

De olika delarna av utvecklingsprocessen Insikter om förändringsbehov Rigga för att gjord förändring upprätthålls - regler, rutiner - uppföljningssystem Synliggör gap mellan önskvärt och nuläge så att det skapar uppslutning Samla kunskap och erfarenheter och konceptualisera (visa möjliga vägar) Erfarenheten från förändringar sprids - forum - fakta, upplevelsen Designa förändringsarbetet och sätt samman förändringsteam Idéer och kunskaper testas i verkligheten Bild 2. SNURRAN (the Rotating Helical) Insikter om förändringsbehov En förändringsresa börjar med att man blir uppmärksam på att saker och ting kan göras på ett annorlunda sätt och att det annorlunda sättet borde leda till förbättring. Allting är perfekt designat för att ge det resultat som ges. Är man inte tillfreds med dessa resultat måste man förändra. Som ansvarig för utveckling är det angeläget att denna insikt är på plats innan man diskuterar tänkbara förändringsarbeten. Det första steget i snurran betonar vikten av att kontinuerligt läsa av och prioritera viktiga förbättringsområden eftersom den största konstanten i modern tid är förändring. Den snabba utvecklingen och förändrade behov/krav kan hanteras bättre om man hittar en systematik där nya insikter ges utrymme och utformas. En insikt är ofta en kombination mellan externa förändringar och den interna situationen. Det kan handla om ny kunskap/forskning, erfarenheter från goda exempel, ekonomiska förändringar, politiska viljeändringar, nationella beslut, överkommelser med kommuner, nationella jämförelsetal osv. En viktig del i insikten om förändring är analysa och framför allt tolka tecken på den egna verksamhetens förmåga att förändra, faktorer (kultur, regler, beslut) som påverkar förändring och samspelet med andra aktörer för att identifiera vad som förhindrar en förbättring. En 4

diskussion om detta ökar möjligheten att höja diskussionen från vi kan inte göra något om vi inte får mer pengar till vad ska vi göra utifrån de pengar vi har. Synliggör gap mellan önskvärt och nuläge så att det skapar uppslutning Ett förbättringsarbete som utgår från att uppnå ett önskvärt tillstånd men arbetar i nuet har visat sig mycket framgångsrikt. En förutsättning för detta är att beskriva såväl den önskvärda nivån och nuläget med fakta och mätningar men också en berättande beskrivning. Peter Senge beskriver i sina resonemang om lärande organisationer och komplexa system, hur viktigt det är att man skapar aspiration 4. En utveckling som inte har en visionär styrning blir tämligen tandlös eftersom det är svårt att veta åt vilket håll man ska gå. Det är dock viktigt att tänka på att det inte är existensen av den Efter Irving Rubin. Målet skall vara tillräckligt attraktivt så att man är beredd på att ta de stötar som själva förändringsprocessen (puppstadiet) innebär. uttryckta viljeinrikningen eller visionen som är det viktiga utan det är genomslaget i människors känslor och tänkande som ger den dess betydelse. Den skall vara tillräckligt utmanande och locka till förändring. Orden i en vision är inte det viktiga utan den ska uttrycka det man ärligen och genuint bryr sig om. Den bör innehålla varför man vill att förändringen skall äga rum, hur man vill att det skall se ut i det önskvärda tillståndet samt en tidshorisont. Detta steg i snurran syftar alltså till att tydliggöra vikten av att aktivt arbeta för att skapa en uppslutning kring viljan att åstadkomma förändringen. Bilden nedan illustrerar att om vi kastar en sten kan vi ganska exakt tala om och förutse hur den kommer att röra sig och var den kommer att landa (om vi vet vissa förutsättningar). Om f=ma Skillnaden i att kasta en sten eller en fågel y=x 2 -b? vi i stället kastar en fågel kan vi inte veta hur den kommer att röra sig eller var den kommer att landa. Fågeln är en levande varelse vars beteende påverkas av omgivningen och vi kan inte styra och påverka fågelns rörelse. Vi kan i viss mån påverka var fågeln landar genom att lära oss om fågelns beteende och skaffa oss kunskap om vad som attraherar och lockar fågeln. Att lägga ut fågelfrö kan vara ett sätt att påverka och locka fågeln att landa där vi vill att den ska landa. I arbetet med att förändra komplexa system bör vi därför ägna mer kraft åt att hitta angelägna mål än att göra detaljerade planer om hur vi ska komma dit. Om man redan här hittar viktiga mätetal så är mycket vunnet. Det tydliggör 4 The Fifth Discipline: The Art and Practice of The Learning Organization (1990) 5

förbättringsområdet och gapet mellan nuläge och det önskvärda och mätetalet kan i ett senare skede användas när uppföljningssystemet utvecklas. Gapanalyser, olika kartläggningar, charter, värdeflödesanalys, handlingsplaner och påverkansanalyser/driverdiagram är användbara instrument. Bilden nedan beskriver de kedjor av aktiviteter som behöver komma till stånd för att den önskvärda bilden av en sammanhållen vård och omsorg ska komma till stånd. Varje nivå i trappan behöver sin egen analys av skillnaden mellan ett önskvärt tillstånd och det nuläge som råder och genom att bryta ner det visionära i dess beståndsdelar förtydligas både hur den tänkta utvecklingen ska gå till vad som ska leda till vad, samtidigt som det i bästa fall också förtydligar vilka delar som är strategiskt viktiga att fokusera på. Baklängesplaneringen kan alltså peka på hur den framlänges utvecklingen behöver se ut. VISION Den sjuke äldre ska erbjudas en sammanhållen vård och omsorg En organisation där visionen är möjlig (mål) - Ordnad process på sjukhus med fokus på utskrivning - Ordnad process i primärvård/hemsjukvård/omsorg - Särskilda insatser riktas mot mångbesökare - Förmåga att åstadkomma faktabaserade förändringar - Aktiv patient/brukarmedverkan Förändringspaket som åstadkommer en organisation där visionen är möjlig - Utskrivningsprocess (identifiering, involvering, standardutskrivning, telefonuppföljning, et c) - Processen hemma (identifiering, team, plan, uppföljning, fast kontakt, et c) - Case management (identifiering, relationsbygge, planering, samordning, et c) - Förbättringsförmåga (uppföljning, analys, ledarskap, et c) - Patient-/brukarmedverkan (kunskapsöverföring, ansvar för förståelse, delaktighet i förändringsarbete, et c) Aktivitetsplanering (vad vi kan göra idag) - Aktiviteter som leder mot målområdena - Aktiviteter som behöver göras nu - Regelbunden avstämning och justering av aktiviteter Idag! Samla befintlig kunskap och erfarenheter och konceptualisera (visa möjliga vägar) Det här steget är ofta förknippat med första steget Insikt om förändringsbehov. Dvs man blir medveten om ett förändringsbehov när man ser ny kunskap. Det som skiljer är att i detta steg samlar man och eftersträvar att tillämpa den befintliga kunskapen. Viktigt är alltså att hitta en systematik som kontinuerligt förpackar detta flöde. Ny kunskap kan komma från olika källor. Ibland beskrivs tre nivåer av evidens; Det i någon form publicerade materialet som ofta beskriver hur försök renodlats för att säkerställa att en viss intervention haft en viss effekt Berättelser eller beskrivningar av levda erfarenheterna från människor som aktivt jobbat med/jobbar med en viss lösning Våra egna kreativa idéer och lösningar Ibland kan det vara av värde att beskriva och paketera lösningar på principiell nivå som koncept utan alltför specifika detaljer. Särskilt om problemet är komplext. Det gör det möjligt för var och en att ta sig an den principiella lösningen, men ändå lägga till lokala anpassningar 6

så att den fungerar i den egna miljön och de situationer som råder där. Andra gånger är det direkt olämpligt att göra om en idé för att inte så att säga kasta ut barnet med badvattnet när man gör sina anpassningar. Allt beror på graden av komplexitet i vilken mån vi kan förutsäga effekter av en viss insats och om det råder samsyn bland alla inbalandade aktörer. Designa förändringsprocessen och utse förändringsteam Ansvaret för att designa förändringsarbete åligger framförallt ledare. Ansvaret innehåller flera faktorer som delegation samt viljeinriktning mot övergripande mål. Erfarenheten visar att om man lyckas beskriva förutsättningarna samt målsättning så tydligt som möjligt så underlättas och förkortas tiden för själva förändringsarbetet. Det blir enklare att se vilka medarbetare som berörs och bör delta i förändringsteamet. Ju tydligare förutsättningarna beskrivs ju större utrymme ges för tillit till teamet. Om förutsättningarna är tydliga ökar också stödet till positiva drivkrafter. Man måste dock se upp så man inte fastnar i ett detaljplanerande som inte leder utvecklingsarbetet framåt och att öppenhet finns för lokala anpassningar när så behövs. Vi kan inte heller förutse vad som kommer att hända. I komplexa system finns alltid överraskningar. Paul Plsek 5 menar att vi har en alldeles för stor tendens att planera och kontrollera. I komplexa system kan vi inte anta att bara för att vi har en plan så kommer det att bli så. Han menar att utgångspunkten av förändring finns i ett antal enkla regler : Bestäm riktning genom att formulera mål Ge resurser och tillåtelse till medarbetare att arbeta med frågan om hur målen ska nås Formulera tydliga enkla regler och gränser för arbetet (t ex tidsramar) Det som stimulerar förändring är enkelhet, att få möjlighet att prova och att kunna se och följa det som händer. När det gäller enkelhet menas att det handlar om den konkreta förändringen i mötet med patienterna i motsats till svepande formuleringar om omstruktureringar, inrättande av funktioner - det måste gå att förstå vad som avses med förändringen. Om ansvaret för den konkreta förändringen ska ligga på den patientnära verksamheten behöver det planeras för tidsutrymme att pröva och genomföra de olika idéerna samt skapas en möjlighet att redovisa, informera och reflektera över det som händer i själva förbättringsarbetet. Inrättande av uppföljningsstrukturer, till exempel mötesformer av karaktären avstämningsmöten (Lean) och lärande möten (Genombrott) ses som hjälpmedel som ingår i designen liksom mättavlor och indikatorer så att analyser och tolkningar underlättas. Innan man lämnar den förberedande fasen behöver därför många punkter tänkas igenom. Nedan följer exempel på faktorer som, om de har tänkts igenom innan förändringsarbetet går igång, kommer att underlätta genomförandet; Är problemet beskrivet genom att gapet mellan önskvärt läge och nuläge är beskrivet? Är kunskaper och erfarenheter sammanställda så att möjliga vägar visas? Är det tydliggjort vem som behöver involveras för att förändring ska komma till stånd? Är det tydliggjort vem som behöver involveras för att ev spridning ska komma till stånd? Är resurser för förändring framtagna (verksamhet, personal, stöd, et c)? Är introduktion/utbildning planerad till de som ska göra jobbet? Är struktur för avstämning bestämd (vem, vad, på vilket sätt, hur ofta, osv)? Förberedelsearbetet kan sammanfattas i att så konkret som möjligt beskriva vem och hur många som behöver ändra vilka beteenden hur ofta för att åstadkomma en specifik effekt för 5 Plsek, Zimmerman, Lindberg. Edgeware: A Sourcebook for Managers on the Implications of Complexity Science, VHA Press, 1998 7

samtliga patienter eller brukare. Ju tydligare svar som formuleras på denna matematik desto bättre förberedelser. Kunskap och idéer testas i verkligheten När viljeinriktning är utstakad, kunskap samlad och team sammansatt så kan testandet starta. I dagsläget kan få förändringsmetoder mäta sig med PDSA. Tillämpningen är väl beprövad och viktiga faktorer för framgångsrika tester är att lyckas avgränsa testen så mycket som möjligt, att hitta mätetal, att tidsutrymme för tester och reflektion avsätts och att teamet ges möjlighet att rapportera till chefer och medarbetare. Agera Studera Planera Gör Innan testandet dras igång bör alltså frågorna vad vill vi åstadkomma?, hur mäter vi? och vad skall vi testa, vara besvarade. De gånger mer fakta behövs kan värdeflödesanalyser, genomgång av onödor och andra processutvecklingskoncept (27 koncept i genombrott) med fördel göras innan en testplan upprättas. PDSA-cykeln PDSA-cykeln innehåller fyra steg. Att planera, testa, studera och utifrån att agera. Erfarenheten från gjorda tester sprids En framgångsfaktor med förändring i komplexa system är att göra förändringen stegvis. Man bör börja i någon ände för att se hur det fungerar i praktiken och skala upp eller sprida allteftersom man lär sig. För att testresultat ska spridas är det nödvändigt att tydliga beslut fattas om hur organisationen tänker agera utifrån den enskilda enhetens resultat. Forum för att kontinuerligt diskutera och sprida nya sätt att arbeta är nödvändigt. Fakta om som beskriver vad som kan uppnås med det nya sättet att arbeta samt hur upplevelsen med att arbeta på det nya sättet är grunden i dessa forum. Den kanske viktigaste frågan innan planering för spridning och uppskalning genomförs är om det genomförda förändringsarbetet löste det övergripande problemet eller om ytterligare arbete måste till för att komma åt kärnan i problematiken. Vad fungerade bra/vad fungerade inte bra och varför är relevanta punkter att diskutera eftersom de kommer att ha stor betydelse för planeringen av det fortsatta arbetet. Rent tekniskt kan man genomföra en förändring bara genom att besluta att göra en förändring och därmed informera om beslutet och ändra i eventuella upprättade manualer. That s it! Men förändringar har också en emotionell sida. Tryggheten för människor ligger många gånger i det gamla sättet att arbeta och tänka. Vill man uppnå en hållbar förändring krävs att människorna är beredda på att överge tryggheten i det gamla. Det åstadkoms lättast om man ser att vinsten är större med det nya sättet att arbeta och tänka. Människorna behöver alltså ändra sitt beteende så att man agerar utifrån det nya sättet ute i verkligheten. Förändringen är alltså en värderingsfråga. För att förändringen skall bli framgångsrik måste man helt enkelt tycka att det nya sättet är bättre. Detta gör att det kan ta tid att åastadkomma en förändring. Traditionellt är vi dock alltför upptagna med att fundera över hur vi ska hantera motståndet till förändring. Ett annat sätt är att ägna kraft till att identifiera och stimulera de medarbetare som vill pröva det nya sättet. Studier visar nämligen att spridning i ett komplext system inte är ett linjärt fenomen. Om ca 20 % av medarbetarna antar förändringen kan det vara tillräckligt för att förändringen skall få genomslag. Genom att några prövar kan man visa 8

på hur det nya sättet fungerar och därigenom öka attraktionen. Fler och fler antar nyheten och till sist uppnås ett genombrott där det nya sättet är integrerat. Kärt barn har många namn och att beskriva en utvecklingskurva kan göras på många olika sätt. I det följande visas ett par exempel. De tar sin utgångspunkt i att man dels i forskning kan se att framgångsrik utveckling sker kumulativt och liknar en S-kurva. Dels har E. Rogers beskrivning på förändring i en population fått stort genomslag. Sarah Fraser har tänkt en vända till och lägger en något annorlunda bild på händelseförloppet. Läser man i systemteoretiska studier finns det ännu mer att hämta. Kort kan man säga att spridning sker kumulativt och över tid och det är fördelaktigt att inledningsvis beakta detta när man sprider. Laggards Early majority Komma förstare Late majority Komma sistare Late majority Early adopters Hoppa påare Laggards Över min döda kroppare Early majority Innovators Hitta påare 3% 13% 34% 34% 16% Innovators Early adopters visionärer pragmatiker konservativa Early adopters Early Late majority majority skeptiker Laggards entusiaster Innovators 3% 13% 34% 34% 16% tid Efter Rogers EM. Diffusion of Innovations. 4th ed. New York, NY: Free Press; 1995. Grafen visar hur en population kan förhålla sig till en förändring; ca 3 % innovatörer, 13 % snabbt anammar förändringen, 34 % avvaktar och gärna hoppar på det som verkar fungera, 34% anammar majoritetens förändring, 16 % vill absolut inte, laggards. Vissa tester kan också påverka övergripande regler och strategier varför ständig rapportering och kommunikation är nödvändig så att övergripande ledarskap ser och förstår vilka insatser som är nödvändiga att göra. Liknande kontaktnät kan behövas i förhållande till de verksamheter som man samverkar med. Spridning kan omfatta spridning på arbetsplatsen, spridning i organisationen men också spridning till andra organisationer. Olikheten inom dessa områden som antal människor och geografin ställer olika krav på spridningens angreppssätt. Men alla olika områdena har också likheter. Alla bygger på att nå mottagarna av nyheten så att de inspireras och förstår hur förändringen kan göras utifrån deras perspektiv. Rigga för att gjord förändring upprätthålls I det här steget ingår att se över och ändra standards, regler och rutiner till den nya förutsättningen. För att förändringen ska upprätthållas är det viktig att vidhålla fokus på förändringen via uppföljningssystem och rapportering. Det känns dock lite fjuttigt och nemas problemas! Så är det också om man bara man bara stannar vid teknikaliteten i att ändra i dokumenten. Den första principen om vi skall lära av erfarenheter är att beslutsregler och 9

värderingar förändras över tid vilket leder till ett evolutionärt synsätt med en ständig översyn av standards, regler, rutiner och uppföljning. Att skapa en kultur där tryggheten ligger i det föränderliga och inte i det bestående är en förutsättning. Den största utmaningen blir då att hållbara förändringar innebär att ändra attityd och sättet att tänka. I det här skedet är ledarskapets agerande avgörande och en viss vägledning kan man få genom: dels John Övretveits studie om varför vissa satsningar är framgångsrika, dels genom Peter Senges om ledarskapets utmaningar, dels IHI s fokusering på ledarskapets betydelse i utvecklingsprocesserna Genombrott och Idealized Design m.fl. och slutligen dels i den ledningsfilosofi som beskrivs i Lean. Alla dessa punkter uttrycker betydelsen av att ledarskapet måste vara medverkande hela tiden och hela vägen i utvecklingsprocessen, så att man ser och förstår hur man skall agera så att problem, bakslag och framgångar skall kunna reduceras resp. förstärkas. Detta gäller under hela utvecklingsprocessen. Å andra sidan beskrivs i dessa punkter hur viktigt det är att berörda medarbetare i ett tidigt skede blir engagerade och med utökad egenmakt tillåts genomföra tester som man sedan ansvarar för att redovisa för övriga. Med andra ord; en förutsättning för att detta skall fungera är att det utvecklas mötesformer där reflektion och tvåvägskommunikation/dialog utgör kittet mellan olika parter. Att synliggöra problem och lösningar och upprätta en kontinuerlig dialog mellan ledare, medarbetare, förändringsteam och kringliggande samverkanspartners är en central roll för ledare i en lärande organisation. Varför lyfter vissa satsningar och vissa faller? År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Progress över tid Insats A Take off Insats B Ledarskapets utmaningar 3. Att tänka om Makt att styra/påverka de ger inte upp makten vem styr detta Diffusion vi uppfinner hjulet igen och igen Strategi och syfte var ska vi varför är vi här Genomförande / aktivitet John John Övretveit Insats C 1.Initialt Inte tillräckligt med tid Ingen hjälp coaching Det är inte viktigt Walking the talk 2. Att upprätthålla och fortsätta att förändra Rädsla, ångest Det här fungerar inte De som vill de som inte vill Bild 10. I Övertveits studie kan man se att i de satsningar som är framgångsrika, uppnås efter ett tag en viss stagnation i framgången. Konklusionen talar om att detta uppstår när man påverkar ett system och motkrafter söker efter vägar till återställande. Här har ledarskapet stor betydelse och kan genom olika sätt att agera och driva fram satsningen så att den lyfter till en ny nivå. Peter Senge ger med 3 punkter viss vägledning på vad som kan vara värt att uppmärksamma i de olika skeendena under utvecklingens gång. 10

Erfarenheten ger nya insikter Snurran är upprättad som en så kallad lärande loop. Det innebär att lära av de erfarenheter man fått under förändringsresan och att ta tillvara de nya och djupare insikterna som ett förändringsarbete oftast innebär. Under utvecklingsprocessen har en mängd förbättringar genomförts som i bästa fall också har löst det problem som det var satt att göra. Men det är också viktigt att lyfta fram lärdomarna av arbetet eftersom de i sin tur kan lyfta fram nya Lärandet är en upprepande cykel av innovation, observation, reflektion och aktion (Schön 1992). Feed back information Mental modell om verkligheten Verkligheten Strategier, struktur beslutsregler Vägval, beslut förändringsbehov med sitt nya sätt att se på verkligheten. På så sätt har loopen som snurran utgör slutits och börjar om på nytt igen. Dynamiken i system uppstår i feedbackprocesserna vilket innebär att lärandet om hur systemet fungerar och förändras baseras på feedback. Vi samlar information om verkligheten och fattar beslut som påverkar verkligheten och ny information reviderar vår kunskap om hur det fungerar/förändras vilket i sin tur reviderar beslut så att vi i verkligheten kommer närmare målen. Snurran kan därför utvecklas till ett feedbacksystem där erfarenheter fångas via dialog och uppföljning. Det i sin möjliggör korrigeringar (negativa signaler) eller förstärkning (positiva signaler) på mål, viljeinriktning baserat på verklighetens villkor och kan fungera som en förutsättning för att vision och verklighet över tid hänger ihop. 11

Strategisk planering av storskalig spridning med 7-30-90-dagars projekt Vi avser att förändra: Sätt kryss i skalan som bildas mellan de två punkterna utifrån er bedömning om vilken tid ni behöver lägga på att klargöra respektive fråga Längre Kort tid Bedömning av nuläge tid <7 7 30 60 90 >90 Behov av förändring tydliggjort och förankrat Önskvärt resultat av förändring beskrivet Nuvarande situationen är tydliggjord - gap mellan önskvärt läge och nuläge framgår Tydlighet vad som ska göras - lösningar utifrån evidens eller erfarenheter sammanställda (lokala anpassningar gjorda) Förändringens/förändringarnas komplexitet Skala på förändringen - antal verksamheter och antal personer som kommer att behöva ändra beteende Verksamheter som ska genomföra förändringen är identifierade Alternativ 1 Allt på en gång Alternativ 2 Stegvis införande Stödjande resurser finns tillgängliga Struktur för avstämning tydliggjord (på lokal och central nivå) Bedömd tidsåtgång: 7 30 90 Annan. Saker vi kan göra för att påskynda förändringsarbetet: 12